CASO CLINICO

DATOS DE FILIACION
 Sexo: Masculino
 Edad: 6 años
 Lugar de nacimiento: Quito
 Residencia actual: Quito, San Juan de Calderón Pio XII Y LA Cruz
 Raza: Mestizo
 Lateralidad: derecha
MOTIVO DE CONSULTA
Dificultad respiratoria

ENFERMEDAD ACTUAL
Madre refiere que hace 2 semanas presenta tos que moviliza secreciones, sin alza
térmica.
Desde hace 24 horas presenta episodios de tos que le produce cianosis y le dificulta la
respiración.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
• Neumonía hace 6 meses
• Asma diagnosticada hace 6 meses, sin tratamiento.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES
Abuelo paterno: Hipertensión arterial.
HABITOS
• Alimentarios: 3v/d
• Miccionales: 3v/d
• Defecatorios: 1v/d
• Alergias: no refiere
Inmunizaciones : Vacunas completas acorde a la edad
CONDICION SOCIO ECONOMICO
Viven en casa propia, cuenta con todos los servicios básicos, existe 4 habitaciones,
viven 4 personas.
 Animales intra-hogar: 1 perro
SIGNOS VITALES

Temperatura 37,00 º C

PA 108/72 mmHg

FC 140 lpm

FR 40 rpm

Saturación 83%

Hidratación Hidratado

Peso 23.70 Kg

Talla 1,15 metros

EXAMEN FISICO
Paciente masculino consciente, orientada en persona, tiempo y espacio, afebril,
hidratado, con dificultad respiratoria.
• Cabeza: Normocefálica, cabello de implantación adecuada.
• Ojos: Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz, escleras anictéricas,
conjuntivas rosadas.
• Nariz: fosas nasales congestivas.
• Boca: Mucosas orales húmedas, piezas dentales incompletas.
• Orofaringe: Amígdala eritematosa e hipertróficas
Oídos: Pabellones auriculares de implantación adecuada, CAE permeable
• Cuello: Movilidad conservada, no adenopatías
• Tórax: Retracciones subcostales, Corazón: ruidos cardiacos normales, no
soplos; Pulmones: crepitantes bilaterales y sibilancias de predominio en campo
derecho, disminución en la entrada de aire en campo pulmonar derecho.
• Abdomen: A la palpación suave, depresible, no doloroso, ruidos HA presentes.
• Extremidades: Simétricas, no edemas, pulsos distales presentes.
• Urinario: puño de percusión negativo.
• Estado de conciencia: Glasgow 15/15.