Diabetes Gestacionalclasesgine

DIABETES
GESTACIONAL
Dr. Rafael Domínguez Aguilera

Ginecología y Obstetricia
Definición
• Diabetes gestacional:
▫ Intolerancia a los carbohidratos de severidad variable que inicia o se
reconoce por primera vez durante el embarazo
ACOG Practice Bulletin No. 30 Gestational Diabetes. VOL. 98, NO. 3, SEPTEMBER 2001.
incidencia
• Es directamente proporcional a prevalencia de la Diabetes Mellitus
tipo 2, en cierta población y grupo étnico.
• En Estados Unidos:
▫ 2- 5 % de los embarazos
▫ 7% de los embarazos según la ADA
• Prevalencia:
▫ 1990: 4.9%
▫ 1999: 6.9%
Factores de riego
• Edad > 30 años
• Obesidad
• Antecedentes familiares de Diabetes
• Antecedentes Personales de DG en embarazos previos
• Latinos, Nativos Americanos, Afroamericanos.
• Otros :
▫ Multiparidad
▫ Hijos con elevado peso al nacimiento
▫ Pérdidas perinatales inexplicables
▫ Hijos malformados
▫ Talla baja
▫ Menarquia tardía
▫ Sd. de ovarios poliquísticos.
Fisiopatología
• 2do trimestre
▫ Aumento de la resistencia a la insulina.
▫ Disminución de tolerancia a la glucosa
▫ Aumento en el consumo de nutrientes.
▫ Aumento de hormonas diabetógenas
 Progesterona
 Cortisol
 Prolactina
 Lactógeno placentario
clasificación
Williams Obstetrics. Chapter 52. Diabetes. Copyright ©2007 The McGraw-Hill
Companies.
clasificación
• Hiperglucemia en ayunas antes de las 24 semanas tuvieron resultados
similares a los que el embarazo para las mujeres en las clases B.
• La hiperglucemia en ayunas al comienzo del embarazo

▫ Diabetes pregestacional.
• Bartha y colaboradores (2000) también encontraron que las mujeres

diagnosticadas de diabetes gestacional al inicio del embarazo son un
subgrupo de alto riesgo.
Williams Obstetrics. Chapter 52. Diabetes. Copyright ©2007 The McGraw-Hill Companies.
clasificación
Companies.
Detección de diabetes gestacional
Companies.
screening
• Esta evaluación se realiza generalmente en dos etapas:

▫ GLUCOSA POST CARGA (Test O’Sullivan)
 50 g de glucosa
▫ CURVA DE TOLERANCIA
 100 gr de glucosa
 75 gr de glucosa
SCREENING
Diagnóstico
• Glucosa Postcarga
▫ (Test O ´ Sullivan)
▫ Sensibilidad: 79-87 %
▫ Administración de 50 gr glucosa vía oral (en ayuno) se extrae
plasma venoso a la 1 hr.
▫ Valores: >= 140 mg/dl (+)

CURVA DE
 Identifica al 80% de las Diabéticas Gestacionales
TOLERANCIA
▫ Valores: >= 130 mg/dl (+)
 Identifica al 90% de las Diabéticas Gestacionales
▫ Valores: >= 200 mg /dl

 DIABETES GESTACIONAL
Lois Jovanovic, MD. UpToDate Screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus. 2006
Monitoreo
• ¿A quién si y a quién no?
▫ UNIVERSAL
▫ Mujeres con riego bajo:
 Menor de 25 años
 Peso normal antes del embarazo
 No pertenecer a un grupo étnico de mayor incidencia
 No familiares de primer grado con DM tipo 2
Monitoreo
• Cuando realizar y empezar el monitoreo?

▫ Durante la semana 24 a las semana 28.
▫ Cuando se tienen factores de riesgo, en la consulta más temprana.
Diagnóstico
• Curva de Tolerancia a la glucosa
▫ Se realiza por la mañana

▫ Ayuno de 8 – 14 hrs en px sin limitaciones físicas
▫ Se aplica 100 gr glucosa VO diluidos en agua al 25% y se realizan
extracciones a las: 0 , 1 ,2 , 3 hrs de la ingesta.
▫ La paciente permanecerá sentada y sin fumar durante todo el periodo
▫ 2 valores alterados confirman el diagnostico:
 DIABETES GESTACIONAL
▫ 1 valor alterado se clasifica como:
 Intolerancia a la glucosa y se repetirá test en 3 semanas
▫ Ambos test se realizan entre la 24 – 28 sdg o hasta la 32 sdg
diagnóstico
 CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA DE 100 GRAMOS
ACOG 2001 Criteria for Diagnosis of Gestacional Diabetes using

100 g Oral Glucose Tolerance Test
STATUS CARPENTER and National Diabetes

COUSTAN (ADA) Data Group
FASTING 95 mg/dl 105 mg/dl

1 HR 180 mg/dl 190 mg/dl
diagnóstico
 CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA DE 75 GRAMOS
ADA
STATUS American Diabetes Association
FASTING 60 -100 mg/dL

1 HR less than 200 mg/dL
2 HR less than 140 mg/dL
Between 140 - 200 mg/dL is considered impaired glucose tolerance
(sometimes called "prediabetes").
This group is at increased risk for developing diabetes.
Greater than 200 mg/dL is a sign of diabetes mellitus.
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes -- 2009. Diabetes Care. 2009;32:S13-S61.
complicaciones
Complicaciones
• Preeclampsia
• Polihidramnios
• Macrosomía
• Trauma fetal
• Mayor índice de cesárea
• Mayor mortalidad perinatal
• Morbilidad fetal a largo plazo
▫ Mayor índice de obesidad infantil
▫ Mayor índice de Déficit de atención/Hiperactividad
Efectos en la madre y el feto
• Las anomalías fetales no se incrementaron en comparación con la
diabetes pre-gestacional
• Riesgo de muerte fetal:

▫ A1: no existe riesgo
▫ A2: el riesgo es similar a la diabetes pre-gestacional
 Hiperglucemias: > 105 mg/dl
 Riesgo de MUERTE FETAL: Últimas 4-8 semanas
MACROSOMÍA
• DISTOCIA: Problema principal
• Hijos de Madre Diabética:
▫ Mayor depósito de grasa en hombros y
tronco
▫ Mayor diámetro biacromial.
▫ Hipoglucemia materna=
Hiperinsulinemia fetal
 Incrementa en crecimiento somático y
la adiposidad.
Williams Obstetrics. Chapter 52. Diabetes. Copyright

©2007 The McGraw-Hill Companies.
aborto
• Asociado al un mal control glucémico en el primer trimestre
• Estudios muestran 24% de abortos espontáneos.
Companies.
Parto pretérmino
• Sibai y cols (2000)

▫ 461 madres diabéticas pregestacionales
▫ 9% presentó un parto espontáneo antes de las 34 semanas
comparado:
▫ 4.5% de las madres no diabéticas
Companies.
Malformaciones fetales
• Incidencia de malformaciones en diabéticas pregestacionales : 5-

10%.
• Tambien asociado a un mal control glucémico.
Malformaciones fetales
MALFORMACIONES CONGÉNITAS DE LOS RECIÉN NACIDOS
DE MADRES DIABÉTICAS
ANOMALIA RELACIÓN DE
INCIDENCIA
Regresión caudal 252
Situs inversus 84
Espina bífida, hidrocefalia, u otro del 2
SNC
Anencefalia 3
Anomalías cardíacas 4
Atresia anal y rectal 3
Anomalías renales 5

Companies.
Muerte fetal “inexplicable”
• Idiopática
• Los lactantes se caracterizan por ser grandes para su edad, y mueren
antes del parto, alrededor de la semana 35 o después.
• La incidencia es de aprox: 1%.
Muerte fetal “inexplicable”
• Investigaciones mediante cordocentesis:
▫ Descenso del pH fetal
▫ Aumento del PCO2
• Teoría:
▫ Alteraciones crónicas mediadas por la hiperglucemia afectan el
transporte de oxigeno y los metabolitos fetales.
polihidramnios
• Con frecuencia los embarazos de madres diabéticas se complican

con polihidramnios.
• Teoría:
▫ La poliuria fetal producida por la hiperglucemia
Efectos neonatales
Companies.
Distrés respiratorio
• Finales de 80’s se creía que la maduración pulmonar estaba
retrasada en los en los embarazos diabéticos.
• Pero actualmente se creé que esté relacionado mas con la edad

gestacional a la hora del nacimiento.
hipoglucemia
• La hiperplasia de células B de los islotes del páncreas fetal,

secundaria a la hiperglucemia materna crónica.
hipocalcemia
• Calcio sérico inferior a 7mg/dl

• Idiopática
• Teoría:
▫ alteraciones en el intercambio de magnesio y calcio
 Característica del embarazo de la diabética.
• Incidencia:
▫ 25% de los hijos de madre diabética
hipebilirrubinemia
• Policitemia con hemólisis

• Incidencia:
▫ 40% de los neonatos
prenatal
Companies.
Control Prenatal
• Control habitual hasta la 28 sdg
• Cada 2 semanas hasta la 34 sdg
• Semanal hasta la interrupción del embarazo
▫ Fondo uterino
▫ Peso fetal
▫ ILA
▫ TA
• RCTG (PSS) a las 34 sdg y semanal hasta el termino
• Monitorización de movimientos fetales hasta el termino
Diagnóstico Prenatal
• Objetivo:
▫ Detectar malformaciones congénitas
▫ La DG no se relaciona con el aumento en el # de alteraciones cromosómicas por lo tanto
no se recomiendan técnicas invasivas como : Amniocentesis o Biopsia corial
▫ ECO entre las 18 – 20 sdg
▫ 1era causa: Defectos del tubo neural
▫ Malformaciones cardiacas: si son pequeñas habitualmente pasan desapercibidas:
 Defectos del tabique IV
 Anomalías de manos y pies
 Agenesia renal
 Labio y paladar hendido
tratamiento
Companies.
Tratamiento
• Identificar y diagnosticar a madres con diabetes

gestacional, puede reducir la morbi- mortalidad
fetal y materna. Principalmente de macrosomía.
Lois Jovanovic, MD. UpToDate Treatment and course of gestational diabetes mellitus. 2006
Tratamiento
• El régimen efectivo para el tratamiento consiste en:
▫ Terapia nutricional
▫ Monitoreo de glucosa sérica
▫ Insulina, si con dieta no es controlable.
Terapia nutricional
▫ Objetivos :
 Normoglicemia
 Aumento de peso materno adecuado
 Contribuir al bienestar fetal
Terapia nutricional
REPARTICIÓN DE CALORÍAS
40 kcal/kg IMC < 22.
30 kcal/kg IMC 22 a 27.
24 kcal/kg IMC 27 a 29
12-15 kcal/kg IMC > 30
Terapia nutricional
• Distribución:
▫ 40% ingesta de carbohidratos
▫ 40% ingesta de grasas
▫ 20% ingesta de proteínas
• Con esto las mayoría de las pacientes lograran, en

un alto porcentaje: Normoglicemia
Ejercicio
• Aumenta el consumo de Glucosa y mejora la sensibilidad a la insulina.
• Aeróbico de bajo-moderado impacto
• El ejercicio regular (3-4 sesiones de 20-30 minutos por semana) y no de forma
intermitente o discontinua.
Ejercicio
• Evitar ejercicio físico a intensidades elevadas
• Si se realiza ejercicio algo intenso:
▫ No se debe prolongar durante más de 15 minutos
▫ Ni practicarlo en clima caluroso y húmedo por el riesgo de deshidratación e hipertermia
• Evitar los deportes de contacto, saltos, choques o contragolpes.

• Hay que evitar: La posición estática durante periodos prolongados. Los cambios
bruscos de posición
CONTROL METABÓLICO
Companies.
Control Metabólico
• Glicemias diarias ( 4) pre y postprandiales 1 o 2 hrs después de la ingesta.
• Determinación de Hgb glicosilada:

▫ indicador tardíos de buen o mal pronostico.
• Objetivos :
▫ Glicemias preprandiales:
 < 90 mg/dl
▫ Glicemias postprandiales a las 2 horas:
 < 120 mg/dl
Control metabólico
NOMBRE: FECHA DE INGRESO:
PISO: TALLA:
DIETA DE ______________ CALORIAS POR DÍA DE ACUERDO A LA SIGUIENTE DISTRIBUCIÓN:
DISTRIBUCIÓN CALÓRICA CALORIAS CHO’S

07:00 HRS DESAYUNO 20% 10%
09:00 HRS SNACK5% 5%
12:00 HRS COMIDA 25% 30%
14:00 HRS SNACK5% 10%
18:00 HRS CENA 25% 30%
20:00 HRS SNACK5% 5%
23:00 HRS SNACK15% 10%
ESQUEMA DE DESTROTIX DE ACUERDO AL SIGUIENTE HORARIO:

DIA DIA
6:45 HRS ____________ ____________
09:00 HRS ____________ ____________
11:45 HRS ____________ ____________
14:00 HRS ____________ ____________
17:45 HRS ____________ ____________
20:00 HRS ____________ ____________
23:00 HRS ____________ ____________
(VALORES NORMALES: AYUNO: <95 MG/DL POSTPANDRIAL: <120 MG/DL)

INDICACIONES:
•DIETA PARA DIABÉTICO DE ACUERDO A LA DISTRIBUCIÓN CALÓRICA
•DESTROTIX CON GLUCÓMETRO SEGÚN ESQUEMA
•PESO DIARIO EN AYUNAS
•GLUCOCETONURIAS POR MICCIÓN
•VIGILIAR ACTIVIDAD UTERINA, FCF Y PERDIDAS TRANSVAGINALES
•SVT Y CGE
Hemoglobina glicosilada
• HbA1c
• “Glucosa que se une a la cadena beta de la hemoglobina”
• Control glucémico de 4-6 semanas anteriores
Hemoglobina glicosilada
• IDEAL: < de 6%
• Riesgo de malformaciones fetales: > 10%
Hemoglobina
Media de glucemias glucosilada
80 mg/dL - 120 mg/dL 5% - 6%
120 mg/dL - 150 mg/dL 6% - 7%
150 mg/dL - 180 mg/dL 7% - 8%
180 mg/dL - 210 mg/dL 8% - 9%
210 mg/dL - 240 mg/dL 9% - 10%
240 mg/dL - 270 mg/dL 10% - 11%
270 mg/dL - 300 mg/dL 11% - 12%
300 mg/dL - 330 mg/dL 12% - 13%
Tratamiento
• Cuando no es suficiente con la terapia nutricional y ejercicio,
necesitará tratamiento médico. Que pueden ser:
▫ Insulina
▫ Hipoglucemiantes orales
Insulina
• Hasta un 15% de la mujeres diagnosticadas con Diabetes gestacional,
necesitaran de tratamiento con insulina, para un adecuado control
glicémico.
• Las dosis de insulina dependerán del tipo de anormalidad glicémico

durante el monitoreo.
Insulina
• Si esta alterado el control glicémico en una prueba al azar
(preprandial):
▫ Insulina de acción intermedia
▫ NPH a razón de 0.2 U/ kg de peso
• Si esta alterado el control glicémico en la prueba postpandrial :

▫ Insulina regular
Insulina
• Si ambas están alteradas se seguirá el siguiente régimen:

▫ 0.7 U/ kg hasta la semana 18
▫ 0.8 U/kg de la semana 18 a la 26
▫ 0.9 U/kg de la semana 26 a la 36
▫ 1 U/kg de la semana 36 al termino.
Insulina
UpToDate Materno Infantil
• Es dividida de acuerdo al siguiente • Es dividida de acuerdo al siguiente
esquema: esquema:
▫ 55% Insulina regular (preprandial) • 2/3 mañana (insulina)
 22% antes del desayuno ▫ 2/3 NPH
 16.5% antes de la comida ▫ 1/3 Rápida
 16.5% antes de la cena • 1/3 noche (insulina)
▫ ½ NPH
▫ 45% Insulina NPH ▫ ½ Rápida
 30% antes del desayuno
 15% antes de acostarse.
Lois Jovanovic, MD. UpToDate Treatment and course of gestational diabetes

mellitus. 2006
metformin
• Clasificación tipo B
• Riesgo de embriopatía (1.7%) igual que en la población general
• 500 mg hasta 2 gr al día
▫ Predial
▫ Glucophage
▫ Dabex
metformin
• En SOP:
▫ Reduce el riesgo de Diabetes Gestacional:
 (31% al 3%)
▫ Reduce el riesgo de aborto recurrente:
 (58% al 11%)
▫ *No hay evidencia de defectos congénitos*
▫ Son muy seguros.
Finalización de la Gestación
• Diabetes Gestacional:
▫ inicio de parto espontáneo
• Diabetes pregestacional :
▫ lo mas cercano al termino
• Se decide finalización en 3 circunstancias :
1. Cuando la causa es aguda y la situación grave ( pble SFA ,
Eclampsia)
2. Como medida profiláctica en caso de mala evolución ( Macrosomía
evolutiva , preclampsia leve, RCIU)
3. Circunstancias ajenas al proceso ( cesáreas anteriores tensión psicológica
por embarazos fallidos previos)
Puerperio
• Al caer bruscamente las hormonas que actuaban

como hiperglicemiantes.
▫ Las necesidades de insulina caen bruscamente por
lo que hay tendencia a presentar hipoglicemias.
Puerperio
• Curva de tolerancia a la glucosa 6 semanas después, con
75 gr de glucosa
ACOG
STATUS SIN DIABETES INTOLERANCIA A DIABETES
LA GLUCOSA
FASTING < 115 mg/dL < 140 mg/dl > 140 mg/dl
1 HR < 200 mg/dL >200 mg/dL >200 mg/dL
2 HR < 140 mg/dL 140-200 mg/dL >200 mg/dL
** Más del 50% desarrollará Diabetes Mellitus tipo 2 en los próximos

20 años. **
Conclusiones
Conclusiones
• Diabetes gestacional:
▫ Intolerancia a los carbohidratos de severidad variable que inicia o se
reconoce por primera vez durante el embarazo
• La ACOG recomienda monitoreo a todas las pacientes, para rastreo
de DG.
• El monitoreo debe comenzar a entre la semana 24 y 28, pero si tiene
factores de riesgo, en la consulta mas temprana.
…
• Se sugiere la prueba de O´Sullivan, para
monitoreo inicial, tomando como valor anormal:
> 130 mg/dl
• En la prueba de curva de tolerancia a la glucosa,
dos o más valores anormales, se hace el
diagnostico de DG:
STATUS ADA
Ayuno 95 mg/dl
1hr 180 mg/dl
2hr 155 mg/dl
3hr 140 mg/dl
…
• Se recomienda que todas las mujeres con diagnostico de DG reciban
tratamiento:
▫ Terapia nutricional
▫ Monitoreo de glicemia sérica
▫ Insulina, cuando se necesite
• Se recomienda ejercicio aeróbico como plan de tratamiento
…
• Terapia con insulina, a todas aquellas pacientes que no tengan
buen control glicémico a pesar de la terapia nutricional y ejercicio.
• Se recomienda administrar insulina cuando:
▫ Toma de glicemia al azar: >90 mg/dl
▫ Toma de glicemia una dos horas postprandial: > 120 mg/dl
…
• Durante el trabajo de parto y durante el parto,
mantener cifras de glicemias:
▫ 70-90 mg/dl
• Mujeres que presentan Diabetes Gestacional,
tienden a desarrollar diabetes posteriormente, por
lo que se sugiere monitoreo glicémico.
Bibliografía
• ACOG Practice Bulletin No. 30 Gestational Diabetes. VOL. 98, NO. 3, SEPTEMBER 2001.
• Danforth´s. Obstetrics and Gynecology. 9 edition. 2003.
• Lois Jovanovic, MD. UpToDate Screening and diagnosis of gestational diabetes mellitus. 2006.
• Lois Jovanovic, MD. UpToDate Treatment and course of gestational diabetes mellitus. 2006

Diabetes Gestacionalclasesgine

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DIABETES

Dr. Rafael Domínguez Aguilera

• La hiperglucemia en ayunas al comienzo del embarazo

• Bartha y colaboradores (2000) también encontraron que las mujeres

• Esta evaluación se realiza generalmente en dos etapas:

▫ Valores: >= 140 mg/dl (+)

▫ Valores: >= 200 mg /dl

• Cuando realizar y empezar el monitoreo?

▫ Se realiza por la mañana

ACOG 2001 Criteria for Diagnosis of Gestacional Diabetes using

STATUS CARPENTER and National Diabetes

FASTING 95 mg/dl 105 mg/dl

FASTING 60 -100 mg/dL

Greater than 200 mg/dL is a sign of diabetes mellitus.

• Riesgo de muerte fetal:

Williams Obstetrics. Chapter 52. Diabetes. Copyright

• Asociado al un mal control glucémico en el primer trimestre

• Estudios muestran 24% de abortos espontáneos.

• Sibai y cols (2000)

• Incidencia de malformaciones en diabéticas pregestacionales : 5-

• Tambien asociado a un mal control glucémico.

Williams Obstetrics. Chapter 52. Diabetes. Copyright ©2007 The McGraw-Hill

• Con frecuencia los embarazos de madres diabéticas se complican

• Pero actualmente se creé que esté relacionado mas con la edad

• La hiperplasia de células B de los islotes del páncreas fetal,

• Calcio sérico inferior a 7mg/dl

• Policitemia con hemólisis

• Identificar y diagnosticar a madres con diabetes

40 kcal/kg IMC < 22.

30 kcal/kg IMC 22 a 27.

12-15 kcal/kg IMC > 30

• Con esto las mayoría de las pacientes lograran, en

• Evitar los deportes de contacto, saltos, choques o contragolpes.

• Determinación de Hgb glicosilada:

DISTRIBUCIÓN CALÓRICA CALORIAS CHO’S

ESQUEMA DE DESTROTIX DE ACUERDO AL SIGUIENTE HORARIO:

(VALORES NORMALES: AYUNO: <95 MG/DL POSTPANDRIAL: <120 MG/DL)

• Las dosis de insulina dependerán del tipo de anormalidad glicémico

• Si esta alterado el control glicémico en la prueba postpandrial :

• Si ambas están alteradas se seguirá el siguiente régimen:

Lois Jovanovic, MD. UpToDate Treatment and course of gestational diabetes

• Al caer bruscamente las hormonas que actuaban

1 HR < 200 mg/dL >200 mg/dL >200 mg/dL

2 HR < 140 mg/dL 140-200 mg/dL >200 mg/dL

** Más del 50% desarrollará Diabetes Mellitus tipo 2 en los próximos

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