INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

HOSPITAL GENERAL DE ZONA No. 33

MONTERREY , NUEVO LEÓN

HEMORRAGIA TUBO DIGESTIVO BAJO

DR. LUIS ROGELIO LUNA MORALES R3CDYE
 DEFINICIÓN
PÉRDIDA RECTAL DE SANGRE DE COLOR ROJO BRILLANTE U OSCURO
DEBIDO A UNA LESIÓN SITUADA DISTAL AL ÁNGULO DE TREIZ.

OTROS
- DISTAL A LA VÁLVULA ILEOCECAL
- NUEVA ENTIDAD : SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO MEDIO.

Strate, L. L., & Gralnek, I. M. (2016). ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. American Journal of Gastroenterology, 111(4), 459–474. https://doi.org/10.1038/ajg.2016.41

Campos, C. S. F. (2012). Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo (4.a ed.). Editorial El Manual Moderno.

Autores, V. (2016). Tratado de cirugía general. Vol. 1 - 2 (3.a ed.). El Manual Moderno.
 HEMORRAGIA HEMORRAGIA HEMORRAGIA
DIGESTIVA DE DIGESTIVA DE DIGESTIVA
ORIGEN OSCURO ORIGEN OCULTO MASIVA

• SANGRADO • SANGRADO • SANGRADO

INTERMITENTE O CRÓNICO PERSISTENTE
IMPERCEPTIBLE DURANTE LAS
CONTINUO DE PRIMERAS 24 HRS
ORIGEN PARA EL DE ADMISIÓN
DESCONOCIDO PACIENTE . HOSPITALARIA
DESPUÉS DE CANTIDAD QUE PRODUCE
REALIZAR UNA INSUFICIENTE INESTABILIDAD
PANENDOSCOPIA PARA HEMODINAMICA
Y UNA MANIFESTARSE • REQUIERE 2 O MÁS
COLONOSCOPIA CLINICAMENTE PG
(< 50 ML/DÍA) • DISMINUCIÓN DEL
HEMATOCRITO EN
UN 20% O MÁS
Campos, C. S. F. (2012). Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo (4.a ed.). Editorial El Manual Moderno.
Autores, V. (2016). Tratado de cirugía general. Vol. 1 - 2 (3.a ed.). El Manual Moderno.
 DISTRIBUCIÓN
EPIDEMIOLOGÍA POR EDAD

63 A 77 AÑOS

INCIDENCIA
GÉNERO
21 A 27 CASOS / 100, 000
HOMBRES
30-40% DE TODAS LAS
HEMORRAGIAS DIGESTIVAS.
MORTALIDAD
85% ORIGINADAS EN COLON.
2–4%

Strate, L. L., & Gralnek, I. M. (2016). ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. American Journal of Gastroenterology, 111(4), 459–474. https://doi.org/10.1038/ajg.2016.41
Campos, C. S. F. (2012). Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo (4.a ed.). Editorial El Manual Moderno.
Autores, V. (2016). Tratado de cirugía general. Vol. 1 - 2 (3.a ed.). El Manual Moderno.
 EPIDEMIOLOGÍA
• RECURRENCIA
- 13 % A LOS 14 DÍAS
- 19 % AL AÑO

• FACTORES DE RIESGO
- MALIGNIDAD - USO DE AINES
- DOBLE ANTIPLAQUETARIO - MAYOR A 65 AÑOS
Strate, L. L., & Gralnek, I. M. (2016). ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. American Journal of Gastroenterology, 111(4), 459–474. https://doi.org/10.1038/ajg.2016.41

Campos, C. S. F. (2012). Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo (4.a ed.). Editorial El Manual Moderno.

Autores, V. (2016). Tratado de cirugía general. Vol. 1 - 2 (3.a ed.). El Manual Moderno.
 ETIOLOGÍA
COLON
ENFERMEDAD 15 - 48%
DIVERTICULAR DEL
COLON
ANGIODISPLASIAS 6 - 30 %
INTESTINALES
NEOPLASIAS 9 - 36 %
COLITIS (CUALQUIER 6 - 22 %
TIPO)
ENFERMEDAD 1-9%
ANORECTAL
OTRAS 1- 25%
INTESTINO DELGADO
DIVERTICULO DE
MECKEL 2–9%
NEOPLASIAS

Campos, C. S. F. (2012). Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo (4.a ed.). Editorial El Manual Moderno.

Cameron, J. L., & Cameron, A. M. (2019). Current Surgical Therapy (13th ed.). Elsevier.
 EVALUACIÓN DE ACUERDO A LA GRAVEDAD

Cameron, J. L., & Cameron, A. M. (2019). Current Surgical Therapy (13th ed.). Elsevier.

 CUADRO CLÍNICO

Cameron, J. L., & Cameron, A. M. (2019). Current Surgical Therapy (13th ed.). Elsevier.

 FISIOPATOLOGÍA DE CAUSAS
FRECUENTES
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON
• Adelgazamiento de las ramas intramurales de la arteria marginal
- Domo del divertículo O borde antimesentérico

• Factor traumático (estercoráceo)

• Frecuencia 3-7%
• 75% pacientes deja de sangrar de forma espontánea
• 30-40% hemorragia recurrente
Campos, C. S. F. (2012). Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo (4.a ed.). Editorial El Manual Moderno.
Autores, V. (2016). Tratado de cirugía general. Vol. 1 - 2 (3.a ed.). El Manual Moderno.
 • EL 40% ATRAVIESA LAS FIBRAS MUSCULARES DEL BORDE
ANTIMESENTÉRICO

Campos, C. S. F. (2012). Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo (4.a ed.). Editorial El Manual Moderno.

PHILIP H. GORDON. SANTHAT NIVAGVONGS. PRINCIPLES AND PRACTICE OF SURGERY FOR THE COLON, RECTUM AND ANUS. 4TH EDITION. THIEME 2019.

Autores, V. (2016). Tratado de cirugía general. Vol. 1 - 2 (3.a ed.). El Manual Moderno.

 ANGIODISPLASIAS

• Malformaciones vasculares del instestino

- Proceso degenerativo de los vasos submucosos del colon (tipo
I)
- Angiogénesis (tipo II)
- Secundarias a alteración genética (tipo III)

• Degenerativa:
- 50% de la población > 50 años
- Resultado de estasis sanguinea crónica por cierre
temporal de las vénulas
- Formación de ovillo vascular submucoso y fístula
arteriovenosa
Campos, C. S. F. (2012). Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo (4.a ed.). Editorial El Manual Moderno.
Autores, V. (2016). Tratado de cirugía general. Vol. 1 - 2 (3.a ed.). El Manual Moderno.
 NEOPLASIAS
• Cáncer colorrectal o pólipos
• Sangrado intestinal de baja intensidad
• Síndrome anémico
• Gran lesión intraluminal con ulceración en la mucosa

Campos, C. S. F. (2012). Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo (4.a ed.). Editorial El Manual Moderno.

Autores, V. (2016). Tratado de cirugía general. Vol. 1 - 2 (3.a ed.). El Manual Moderno.
Cameron, J. L., & Cameron, A. M. (2019). Current Surgical Therapy (13th ed.). Elsevier.
COLITIS
• Ocasionan 6-30%
• Enfermedad de Crohn
• CUCI
• Infecciosas: proceso inflamatorio de la
pared  lesiones ulcerosas
- E. coli. Shigellosis, cmv, amibiasis intestinal

• Radioterapia pélvica: ectasia vascular y

neovascularización de la pared
- Sangrado intermitente, no masivo y doloroso

Campos, C. S. F. (2012). Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo (4.a ed.). Editorial El Manual Moderno.

Cameron, J. L., & Cameron, A. M. (2019). Current Surgical Therapy (13th ed.). Elsevier.
 CAUSAS VASCULARES
• Colitis isquémica
- Ateroesclerosis de los vasos mesentéricos
- Compromiso hemoddinámico en un paciente grave (bajo flujo en colon)

• Vasculitis: poliarteritis nudosa, vasculitis reumatoide

Campos, C. S. F. (2012). Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo (4.a ed.). Editorial El Manual Moderno.

Autores, V. (2016). Tratado de cirugía general. Vol. 1 - 2 (3.a ed.). El Manual Moderno.
Cameron, J. L., & Cameron, A. M. (2019). Current Surgical Therapy (13th ed.). Elsevier.
 ENFERMEDAD ANORRECTAL

• Hemorroides
- Engrosamiento o debilitamiento de
cojinetes fibrovasculares del canal
anal

- Mucosa engrosada y friable

 aumento de vascularidad
 sangrado rojo brillante

Campos, C. S. F. (2012). Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo (4.a ed.). Editorial El Manual Moderno.

Autores, V. (2016). Tratado de cirugía general. Vol. 1 - 2 (3.a ed.). El Manual Moderno.
Cameron, J. L., & Cameron, A. M. (2019). Current Surgical Therapy (13th ed.). Elsevier.
 INTESTINO DELGADO

• Causa 8-13%

• Divertículo de Meckel

- Origen más frecuente en el adulto joven

- Mucosa gástica ectopica  ulceración
de mucosa intestinal circunvecina

• Neoplasias: adenocarcinoma y pólipos

Campos, C. S. F. (2012). Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo (4.a ed.). Editorial El Manual Moderno.
Autores, V. (2016). Tratado de cirugía general. Vol. 1 - 2 (3.a ed.). El Manual Moderno.
Cameron, J. L., & Cameron, A. M. (2019). Current Surgical Therapy (13th ed.). Elsevier.
 ANOSCOPIA

• METODO RÁPIDO PARA OBSERVAR

CONDUCTO ANAL / RECTO DISTAL

• HEMORROIDES , FISURAS ANALES ,

IMPACTACIÓN FECAL ,
TRAUMATISMO LOCAL

Campos, C. S. F. (2012). Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo (4.a ed.). Editorial El Manual Moderno.

Autores, V. (2016). Tratado de cirugía general. Vol. 1 - 2 (3.a ed.). El Manual Moderno.
Cameron, J. L., & Cameron, A. M. (2019). Current Surgical Therapy (13th ed.). Elsevier.
 SIMOIDOSCOPIO RÍGIDO
• VISUALIZACIÓN DE ANO , RECTO Y
SIGMOIDES DISTAL

• INCOMODIDAD PARA EL PACIENTE

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Cameron, J. L., & Cameron, A. M. (2019). Current Surgical Therapy (13th ed.). Elsevier.
 COLONOSCOPÍA
• SUELE SER EL PUNTO DE PARTIDA

• DIAGNÓSTICO EN EL 48-90%

• PREPARACIÓN INTESTINAL
- POLIETILENGLICOL 4-6 LTS

• RIESGO DE PERFORACIÓN EN
DIVERTICULITIS AGUDA
Autores, V. (2016). Tratado de cirugía general. Vol. 1 - 2 (3.a ed.). El Manual Moderno.
Cameron, J. L., & Cameron, A. M. (2019). Current Surgical Therapy (13th ed.). Elsevier.
 ANGIOGRAFÍA POR TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA
• HEMORRAGIA ACTIVA

• VELOCIDAD MAYOR DE 0.5 ML/MIN

• ÚTIL EN PACIENTES CON INESTABILIDAD HEMODINÁMICA QUE

APENAS RESPONDEN A REANIMACIÓN

• INCONVENIENTES : ALERGIA AL CONTRASTE , NEFROTOXICIDAD

, DIFICULTAD PARA LOCALIZAR CON PRECISIÓN EL SANGRADO.
Autores, V. (2016). Tratado de cirugía general. Vol. 1 - 2 (3.a ed.). El Manual Moderno.
Cameron, J. L., & Cameron, A. M. (2019). Current Surgical Therapy (13th ed.). Elsevier.
 GAMMAGRAFÍA CON TECNECIO 99M
• VISUALIZACIÓN RADIOGRÁFICA

• DETECCIÓN DE HEMORRADIAS DE 0.1 ML/MIN

• ÚTIL EN SANGRADOS INTERMITENTES

• MÁS SENSIBLE QUE LA ANGIOTAC

• MENOS PRECISA QUE LA ANGIOTAC

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Cameron, J. L., & Cameron, A. M. (2019). Current Surgical Therapy (13th ed.). Elsevier.
 ANGIOGRAFÍA
• HEMORRAGIA ACTIVA
• SENSIBILIDAD DEL 87%
• DETECTA HEMORRAGIAS DE 0.5 ML/MIN
• PACIENTES CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA
• EMBOLIZACIÓN DE VASO
• INCONVENIENTES : PERFORACIÓN VASCULAR , ALERGIA AL CONTRASTE ,
NEFROTOXICIDAD , PSEUDOANEURISMA

ANGIOGRAFÍA DE PROVOCACIÓN
• ADMINISTRACIÓN DE ANTICOAGULANTE PARA PROVOCAR SANGRADO
Campos, C. S. F. (2012). Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo (4.a ed.). Editorial El Manual Moderno.
Autores, V. (2016). Tratado de cirugía general. Vol. 1 - 2 (3.a ed.). El Manual Moderno.
Cameron, J. L., & Cameron, A. M. (2019). Current Surgical Therapy (13th ed.). Elsevier.
 ENDOSCOPIA POR CÁPSULA
• HEMORRAGIA CRÓNICA O EPISÓDICA
• ÚTIL EN PACIENTES ESTABLES
• CAPAZ DE VISUALIZAR INTESTINO
DELGADO
• SENSIBILIDAD DEL 90%

Campos, C. S. F. (2012). Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo (4.a ed.). Editorial El Manual Moderno.

Autores, V. (2016). Tratado de cirugía general. Vol. 1 - 2 (3.a ed.). El Manual Moderno.
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 PACIENTE HEMODINAMICAMENTE
INESTABLES
• FLUIDOTERAPIA CON SOLUCIÓN HARTMANN

• TRANSFUSION
- 1:1:1
- HB < 7 GR/DL SIN COMORBILIDADES CARDIOVASCULARES
- HB < 9 GR/DL CON COMORBILIDADES CARDIOVASCULARES

• INR < 1.5

- USAR PFC
Campos, C. S. F. (2012). Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo (4.a ed.). Editorial El Manual Moderno.
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Cameron, J. L., & Cameron, A. M. (2019). Current Surgical Therapy (13th ed.). Elsevier.
Strate, L. L., & Gralnek, I. M. (2016). ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. American Journal of Gastroenterology, 111(4), 459–474. https://doi.org/10.1038/ajg.2016.41
Strate, L. L., & Gralnek, I. M. (2016). ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. American Journal of Gastroenterology, 111(4), 459–474. https://doi.org/10.1038/ajg.2016.41
 TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
LESIONES CON SANGRADO ACTIVO
• Hemostasia endoscópica: lesiones focales con sangrado activo o
coágulo adherente
• Sonda de calor y sonda bipolar

• LESIONES VASCULARES
• Control de hemorragia grave 87%
• Cauterización primero en vasos periféricos que alimentan a la vena
central
• Sondas de calor o bipolares, plasma de argón o láser Nd:YAG
Autores, V. (2016). Tratado de cirugía general. Vol. 1 - 2 (3.a ed.). El Manual Moderno.
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 TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO
ENFERMEDAD DIVERTICULAR

- EPINEFRINA 1:10,000 O 1:20,000

- ACOMPAÑAR DE OTRO METODO ( CLIPS O LIGADURA )

- MARCAJE PARA POSTERIOR IDENTIFICACIÓN O TX QUIRÚRGICO

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Autores, V. (2016). Tratado de cirugía general. Vol. 1 - 2 (3.a ed.). El Manual Moderno.
 TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

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Autores, V. (2016). Tratado de cirugía general. Vol. 1 - 2 (3.a ed.). El Manual Moderno.
 TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

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 TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

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 FORMALINA

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 HEMOSPRAY

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 ANGIOTERAPIA
• Infusión intraarterial selectiva de vasopresina
- Efectiva 47-92%
- Recurrencia 50%

• Embolización transcatéter
- Éxito hasta 90-93% sin infarto intestinal

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 TRATAMIENTO QUIRURGICO
• RESECCIÓN DEL SEGMENTO DE INTESTINO QUE DIO ORIGEN AL SANGRADO
- MEJORÍA DE CONDICIONES HEMODINÁMICAS
- AGOTAMIENTO DE OTROS RECURSOS TERAPEUTICOS

• IDEALMENTE ESTABLECER SITIO DE ORIGEN

• INDICACIONES QUIRURGICAS
- SANGRADO CONTINUO DESPUÉS DE 72 HRS
- TRANSFUSIÓN DE 3-5U SANGRE EN 24 HRS
- HEMORRAGIA MASIVA
- SANGRADO RECURRENTE DESPUÉS DE TRATAMIENTO INICIAL EXITOSO

• RESECCIONES SEGMENTARIAS “CIEGAS” TIENEN TASA ELEVADA DE RECURRENCIA

Cameron, J. L., & Cameron, A. M. (2019). Current Surgical Therapy (13th ed.). Elsevier.
Cameron, J. L., & Cameron, A. M. (2019). Current Surgical Therapy (13th ed.). Elsevier.
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Cameron, J. L., & Cameron, A. M. (2019). Current Surgical Therapy (13th ed.). Elsevier.
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Cameron, J. L., & Cameron, A. M. (2019). Current Surgical Therapy (13th ed.). Elsevier.
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CONCLUSIÓN
• 85% RESUELVE ESPONTANEAMENTE

• TÉCNICAS ENDÓSCOPICAS E INTRAVASCULARES DEBERÍAN SER LA

PRIMERA LÍNEA

• LA CIRUGÍA SE RESERVA PARA LOS CASOS REFRACTARIOS A

TRATAMIENTO