INFECCIONES RESPIRATORIAS RECURRENTES EN LA INFANCIA

“EL LÍMITE ENTRE LO NORMAL Y LO PATOLOGÓGICO”

TTE.COR.MED.CIRUJANO RET.
TOMÁS VELARDE DOMÍNGUEZ

Alergia e Inmunología Clínica

Noviembre 2019
La consulta del día…

Andrea 3 años de edad, prematura . Su mamá soltera, trabaja de tiempo

completo.

Acude a consulta porque desde hace más de un año que ingresó a

guardería, Andrea a manifestado infecciones de tracto respiratorio de
manera persistente ( promedio un evento al mes).

La consecuencia múltiples tratamientos con diversos médicos generales

y especialistas.

Aún queda un año más en el centro escolar y su mamá que es asmática

está preocupada por futuras complicaciones.

¿Como debe abordarse el problema de Andrea?

¿Cuántas infecciones son “normales” en la infancia?

! Ni idea !

La respuesta es imprecisa y difícil de responder.

Inmadurez inmunológica (Concepto fisiológico)

Antes de los 3 años puede existir una falta de respuesta ante

antígenos polisacáridos.

Inmadurez funcional de la respuesta innata y adaptativa

AUSENCIA DE LACTANCIA MATERNA

Colonización de flora patógena

Uso indiscriminado de antibióticos

Contaminación ambiental
Infección de vías respiratorias recurrentes (IVRR)

 Causa más frecuente de visita al médico

 Motivo de hospitalización

 Incremento en morbilidad y mortalidad

 Condicionan complicaciones permanentes

 Pésima calidad de vida ( niño y cuidador)

 Impacto económico (Gastos tangibles e intangibles)

 Representan un reto cuando son recurrentes ( Discriminar entre riesgo alto o bajo)
Datos
epidemiológicos

• 6 % menores de 6 años

• En zonas urbanas se presentan

con mayor incidencia:

25% < 1 año de edad

18% 1 – 4 años de edad

• Habitualmente el niño con IVRR no condicionan manifestaciones de afecciones severas.

• Esencialmente las IVRR son consecuencia de un incremento a la exposición de agentes infecciones durante los
primeros 3 años de vida.

• 10-30% hay manifestaciones de vías respiratorias inferiores.

• Existen dos picos de presentación:

Ingreso
6 -12 a la guardería
meses de edad
 Total de consultas: 12842

0 – 2 años: 1216 (9%)

3 – 9 años: 4812 (37%)
10 – 19 años : 6814 (53%)

Medicina Familiar: 73%

Pediatría: 15%
Urgencias y Med.Int: 11.5%

Diagnósticos:
Faringitis 29%
Sinusitis 23%
Bronquitis 5%
Otitis media 3%
Influenza 6%
PEDIATRICS Volume 144, number 3, September 2019 Otras IVRA 32%

Sexo:
Hombres 47%
Mujeres 53%
Infección respiratoria recurrente
(Definición)

¡Representa un problema !

• No hay consenso al respecto

• Genéricas

• Restrictivas

• Arbitrarias
 Otitis media
• 3 episodios en los últimos 6 meses
• 4 episodios en el último año

Rinitis infecciosa recurrente

• > 5 episodios por año
• Faringitis y/ amigdalitis > 3 episodios por año
 Acrónimo

P ersistente

R ecurrente

I nusual

S evera
Gruppo di Studio di Immunologia della Societá Italiana di Pediatria, 1988

 ≥ 6 infecciones respiratorias al año.

 ≥ 1 infección respiratoria al mes que involucra vías

respiratorias altas desde de Septiembre y hasta Abril.

 Hallazgos clínicos que sugieran una inmunodeficiencia.

 Signos de alarma ( Inmunodeficiencia)

 Ocho o más infecciones de oídos ( otitis media ) en los últimos 12 meses.

 2 o más infecciones severas en senos paranasales ( sinusitis en los últimos 12 meses.

 2 o más episodios de neumonía en los últimos 12 meses.

 2 o más infecciones invasivas en su historia de vida ( meningitis, celulitis, osteomielitis, septicemia).

 Falla en el crecimiento y desarrollo ± diarrea crónica.

 Infecciones recurrentes en piel y/o formación de abscesos en órganos.

 Candidiasis superficial persistente después del año de edad.

 2 o más meses con tratamiento antibiótico con poco o nulo efecto.

 Necesidad del uso de antibiótico intravenoso.

 Historia familiar de inmunodeficiencia primaria.

Morbilidad respiratoria “fisiológica”.
Niño sin patología inmunológica.
■

50% de los casos de IRR.

■

Sistema inmune inmaduro.

■

Niños de 1 a 5 años es frecuente 6

■

a 8 episodios durante (otoño) y

(invierno)

Niños 6 a 12 años es frecuente 2 a

■

4 episodios por año.

 Defecto receptor FCƔ IIIa sobre las células NK

Defecto del receptor de interleucina asociado kinasa 4 (IRAK4) I

Reducción en la producción de IL-12 N
Polimorfismo de genes CCR2, CCR5 y gen de unión manosa-lectina
M
U
Mutación en la secuencia de codificación en TLR-4
N
Defectos en la remoción de neutrófilos apoptósicos por macrófagos alveolares O
Fagocitosis patológica y producción de reactivos oxigenados intermedios de PMN L
Disminución en la quimiotáxis de neutrófilos
O
G
Disminución en el número CD4+, CD8+, CD19+ y NK
I
Alteración en la producción de citocinas: Incremento (IL-4, IL-10) Disminución (INF Ɣ, IL-2 A
Defectos en la producción de anticuerpos específicos postinfección
Factores de riesgo que contribuyen a IRR en los niños:

• Guarderías • Mascotas ( gatos y perros)

• Socialización temprana • Tabaquismo pasivo y durante embarazo

• Grandes familias en convivencia continua • Alteraciones funcionales o anatómicas de la vía

aérea superior e inferior
• Historia familiar de alergia ( línea directa )
• Alergia / Atopia
• Sibilancias en etapa escolar
• Reflujo gastroesofágico
• Prematuros
• Género masculino
• Niños de bajo peso al nacer
• Pobre condición socioeconómica y desnutrición
• Limitación al seno materno
• Intense training y estrés físico
• Factores climáticos y ambientales ( contaminantes intra y
extramuros) • Pobre esquema de vacunación

• Humedad en casa
Estancia en guardería
• 70% de niños con IRR acuden a estancias
infantiles.

• 75% sufren IRR en el primer año escolar.

• Postergar la inscripción reduce el riesgo de IRR.

• Grupos pequeños reduce el riesgo de IRR.

CLIMA Y CONTAMINANTES
INTRAMUROS
 OTROS
CONTAMINANT
ES
ESTRÉS FÍSICO Y EMOCIONAL
Historia familiar de enfermedades alérgicas
 Atopia

■ Carga genética en línea directa.

■ Prueba de alergia positiva.

■ Sensibilizado.

■ Sensibilidad no significa enfermedad

■ Atópico no es alérgico, pero el alérgico es atópico.

 Diagnóstico adecuado del niño con infecciones respiratorias recurrentes

• Revisión exigente (Historia clínica y exploración)

• Reto diagnóstico

• Discernir entre enfermedad no grave y un proceso severo

• Evitar complicaciones ( secuelas auditivas, pulmonares, polifarmacia, gastos catastróficos)

Es probable se trate de Infecciones Respiratorias Recurrentes (IRR) si:

1. Infecciones respiratorias leves con patrón de “morbilidad” similar a un niño “normal”

(gravedad, duración, ausencia de complicaciones y adecuada respuesta terapéutica).

2. Ausencia de infecciones sistémicas graves o invasivas

3. Falla en crecimiento y desarrollo.

4. Antecedentes negativos de trastornos inmunológicos en la familia.

INDICADORES DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE LA O.M.S.
 Niño normal
4- 8 INFECCIONES ANUALES

El número dependerá de factores de riesgo:

 Asistencia a guardería

 Hermanos en edad escolar

 Exposición a humo de tabaco

 Crecimiento y desarrollo es normal

 Respuesta al tratamiento es muy rápida

 Recuperación es completa

 Saludables entre una y otra infección

 Examen físico y análisis de laboratorio son normales

*Los niños con alergia respiratoria parecen más propensos a desarrollar infecciones respiratorias recurrentes
PROTOCOLO IRR
Historia clínica pediátrica

• Rinitis
• Sinusitis
• Otitis
Definir el proceso inflamatorio • Faringitis – amigdalitis
predominante • Laringotraqueítis
• Asma
• Procesos mixtos o asociado a otro órgano o sistema

Seleccionados:
No invasivos Invasivos
• Subclases IgG
 Prueba Prick Test  Biometría hemática con énfasis en diferencial
O2 nítrico • Anticuerpos postvacunación
  Inmunoglobulinas: IgA, IgG, IgA, IgM, IgE
para S pneumoniae, H
 Flujometría  Bacteriología ( cultivos y serología)
Influenzae tipo b, tétanos,
 Espirometría  Pruebas de serología viral
difteria, 4 semanas después de
 Rx SPN  Electroforesis de proteínas
la vacunación o aquellos no
( proyección  C3, C4 CH 50 complemento
vacunados
cavum)  PCR
 TAC SPN  VSG
• Prueba de sudor
 Tele tórax  Pruebas alergia ( suero)
EL PROTOCOLO DE ABORDAJE CLÍNICO LO ESTABLECE EL DIAGNÓSTICO CLÍNICO DEL MÉDIC

• ¿TOS CRONICA? = Asma, alergia, ERGE, déficit ∝1antitripsina, cilios inmóviles.

• ¿INFECCIÓN RECURRENTE MISMO SITIO? = Anomalía congénita.

• ¿INFECCIÓN DE UN CONDUCTO ANATÓMICO? = Cuerpo extraño (nariz,

oídos).

• ¿NIÑO PEQUEÑO CON MALABSORCIÓN O POLIPOS? = Fibrosis quística.

• ¿OTITIS MEDIA RECURRENTE? = Deficiencia selectiva IgA.

• ¿OTITIS MEDIA Y SINUSITIS? = Reflujo gástrico

• ¿SINDROME DE KARTAGENER? = Infecciones sinopulmonares - situs inversus -

discinecia ciliar
“ALERGIA ANTES DE LOS 3 AÑOS
ENTRA POR LA BOCA, DESPUÉS
ENTRA POR LA NARIZ”

DR. MODESTO OREA SOLANO†

(1936-2000)
 ¿Que alergenos se solicitan?

*Ideal es que le recomiende el Alergólogo

Intramuros
( Dermatophagoides, gato, perro, hongos)

Extramuros
( Malezas, árboles, pastos)

Alimentos
10 alimentos más comunes:
• Caseína,
• ∝lactoalbúmina
• ß lactoalbúmina
• soya
• Ovoalbúmina
• Ovomucoide
• Cacahuate
• Nuez
• Camarón
• Maíz
• Trigo
 Espirometría
REVERSIBILIDAD
PEF Broncodilatador

Volumen
Flujo (L/s)

FVC
FEV 1
FVC

Volumen 1 seg. Tiempo

FEV1/CVF <80% Más 12% y 200 mL

GINA 2018
EVALUACIÓN ECONÓMICA DE CADA UNA DE LAS ACCIONES GENERADAS POR EL MÉDICO TRATANTE
Tratamiento y prevención de las enfermedades respiratorias recurrentes.
Lisados bacterianos

• Utilizan desde 1970

• S. Aureus, S.viridans, Moraxella catarrhalis, H
influenzae, K. Pneumoniae, S pyogenes

• 1ª. Generación: lisados o bacterias muertas

• 2ª Generación: Ribosomas o proteoglucanos

• Inmunomoduladores no específicos.

• Estimulación del tejido linfoide ( mucosas ).

• Reducen infecciones en promedio 40%.

• Rango de seguridad alto en población infantil.

POLISACÁRIDOS
BIOLÓGICAMEN
TE ACTIVOS
( GLUCANOS)
HONGOS
INMUNOMODULADO
RES
 Propiedades antiedematosas, fibrinolíticas y
antinflamatorias.

Bromelaina
Quimiotripsina
Modifica expresión de moléculas de adhesión
Papaina y de receptores en Linfocitos T.
Tripsina
Bioflavonoides
Adyuvante en el tratamiento del asma y la
dermatitis atópica.

Reduce el promedio de infecciones

respiratorias recurrentes.

Terapia enzimática sistémica

 Isoprinosina

 Inmunomodulador sintético

 Similar a levamisol

 Efecto sobre fagocitos y células T

 Estimulante NK

 Incremento IL-1, IL-2 , INFγ

 *Dudas en cuanto efecto preventivo en IRR

Factores de transferencia
• Proteínas de bajo peso molecular

• Estabilizadores del sistema inmune

• “Transfieren” la inmunidad de donantes a

receptores no inmunes.

• Polipéptidos micromoleculares específicos de

antígenos y citocinas.

• Preventivo en infecciones respiratorias y

urinarias, herpes simple, patologías que afectan
inmunidad celular.

• Terapia complementaria
Hormonas tímicas •Polipéptido hormonal

•Lisado ácido del timo de becerro

•Modulador T,B y NK
Vitaminas y minerales

 Cuestionable el uso en sujetos “sanos”

Uso se basa :

 Desnutrición = niveles bajos de vitaminas y minerales = infección.

 Prebióticos, probióticos y nucleótidos

• LECHE MATERNA (Alto contenido en oligosacáridos)

• Oligosacáridos son bifidobacterias y lactobacilos que permiten la tolerancia del sistema

inmunológico.

• Oligosacáridos de leche no humana se conocen como PREBIÓTICOS.

• PROBIÓTICOS : Organismos vivos que se administran en cantidades adecuadas para

proporcionar salud al huésped.
Extractos de equinacea

• PAPEL INCIERTO

• RANGO SEGURIDAD DESCONOCIDO

• ACTUA RECEPTORES DE CANNABIS

• INMUNOMODULADOR INESPECÍFICO

• POBRE INFORMACIÓN CIENTÍFICA

• AMPLIO USO POPULAR ( AMERICA NORTE)

Ginseng

o Glucósidos inmunomoduladores

o Inducen la producción INF, TNF, IL-1, IL-2, IL-6

o Incrementan fagocitosis

o Estimulan células NK

o Falta estudios bajo diseño más riguroso

Astrálago
Roxas, M., & Jurenka, J. (2007). Colds and Influenza: A review of diagnosis and conventional, botanical,
and nutritional considerations. Alternative Medicine Review, Vol. 12, No. 1, (March, 2007), pp.25-48.

• Rico en polisacáridos , flavonoides, minerales y aminoácidos.

• Inmunomodulador.

• Estimulación CD4+ y CD8+

• Falta de evidencia clínica.

Propoleo
• Producto de la abeja

• Composición variable

• Flavonoides, terpens, cafeína, ácido ferúlico, ácidos y ésteres cumáricos

• Propiedades antimicrobianas y antinflamatorias

• Riesgo para el alérgico a picadura de abeja

• No se recomienda como preventivo en niños

Otros productos naturales

Sauco Te de hojas de Olivo

Ajo
50% DE LOS NIÑOS CON INFECCIONES
RESPIRATORIAS RECURRENTES SON
“INMUNOLÓGICAMENTE NORMALES”
 Conclusiones…
■ Infecciones respiratorias recurrentes son las enfermedades más comunes y recurrentes en la edad
pediátrica.
■ Infecciones virales recurrentes son parte del proceso de crecimiento del niño.
■ En general no son procesos que ponen en riesgo la vida ( 50% normal y 30% alergia).
■ Historia de inmunodeficiencia es obligado el estudio inmunológico.
■ El examen inmunológico se realiza después de excluir ERGE, Alergia, Hipertrofia de adenoides o
amígdalas ( infecciones recurrentes).
■ Prevención mediante adecuado escrutinio.
■ Terapia antibiótica adecuadamente indicada.
■ Uso racional de los Inmunomoduladores.
Construcción en el diagnóstico Inmunoalergológico.

DIAGNÓSTICO.

ANTECEDENTES

LABORATORIO
EXPLORACIÓN

EXPERIENCIA

AUXILIARES
EVOLUCIÓN
HISTORIA

OTROS
ABORDAJE DESDE EL PUNTO DE VISTA DE PEDIATRÍA-MEDICINA INTERNA
 ¿ ALGUNA PREGUNTA RELACIONADA CON EL ABORDAJE
DEL NIÑO CON INFECCIONES RESPIRATORIAS RECURRENTES?
 Análisis de sangre
Inmunoterapia
medicamentos moco Enfermería IgG2
Mariscos Histamina atopia
Sistema inmune Camarón

ronchas
Psicología
Escuela Médico Militar
Asma Seguro de gastos médicos
sibilancias Guías IgG no mediada por IgE
Anticuerpos

Reto oral
IgE Estadísticas anafilaxia
Intradérmica alergia a proteínas leche Eccema

pacientes
huevo
vacuna
IgA
Alergia Prueba al parche

inmunologia
Enfermedad celiaca

IgM
IgE mediada Prick test
cacahuate Laboratorio Ab

deficiencias nutricionales Velarde

Rinitis alérgica
Dietas de restricción
alimentos
Dermatitis atópica
Adrenalina Investigación Rinitis vasomotora
Medicina Interna
Mepolizumab

Inmunología

Anafilaxia
ISSSTE

Pediatría
sensibilizado
Samter
Espirometría abejas IgM

Sinusitis
Probióticos Omalizumab
Otitis media Salbutamol
Tos crónica
eccema urticaria
Infecciones respiratorias recurrentes