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NEUMONIA ADQUIRIDA

EN LA COMUNIDAD EN
NIÑOS

Dr. Pablo Albuquerque Fernández


Caso 1
 Lactante de 2 meses con tos y fiebre de 3
días de evolución.
 Tiene antecedentes de conjuntivitis y otorrea.
Está vacunado con dos dosis de hexavalente
y BCG.
 Ex Fis: No luce grave . FR:70 r/min. Hma.:
Leucocitos 7000xml con predominio de
neutrófilos. Anemia. Proteina C reactiva (+).

 Radiografía de Tórax: infiltrado perihiliar.


Caso No 2
 Paciente de 6 años, con 7 días de enfermedad
antecedentes de 3 días de síntomas de resfriado
común. Al 4º día tos exigente, fiebre, exantema
polimorfo vesícula ,pápula y costra morbiliforme.
 Antecedentes: Contacto hace 14 días en
escuela de niño con varicela. Vacunas del
programa Nacional de inmunizaciones
completas. Eutrófico . asma bronquial.
 Al exámen rash,FR:50 r/min.Sat O2
80%.Crepitantes,sibilantes y disminución del
pasaje del murmullo vesicular en hemitórax
derecho.
 Radiografía:Velamiento de HTD y seno
costodiafragmático ocupado.
Caso No3
 Paciente de 10 años atendido en Centro de
salud de I nivel. 7 días de tos, fiebre y dolor
torácico izquierdo. Antecedentes de
herpangina hace 3 días.

 Al ex .FR: 50r/min. Respiración soplante y


disminución del pasaje del murmullo vesicular
en HTI. No hay equipo de rayos X en el CS.
Recibe penicilina clemizólica por 3 días
seguidos sin mejoría

 Referido Rx de tórax : cardiomegalia.


Neumonía en niños: peculiaridades
1. Definición de neumonía
2. Edad
3. Epidemiología: Contacto, vacunas
4. Estado nutricional
5. Enfermedades congénitas y asma.
6. Infecciones virales de la infancia.
7. Dificultad para procedimientos invasivos.
8. Abuso de antibacterianos.
NAC:Definición
1. INFECCIÓN RESPIRATORIA
2. Taquipnea:60-50-40
3. Radiografía de tórax
4. Crepitantes y/o Síndrome de
consolidación
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)
DEFINICIÓN

 En menores de 5 años con tos y/o dificultad para respirar,


acompañadas o no de fiebre, la neumonía se diagnostica
por la presencia de taquipnea (respiración rápida) o tiraje
subcostal (depresión o retracción de la parte inferior del
tórax durante la inspiración, cuando en las personas sanas
el tórax se produce una expansión). Las sibilancias son más
frecuentes en las infecciones víricas.(OMS 2015)

 PERCH:2012 incorpora saturación de oxígeno y otros


criterios de severidad para mejorar especificidad de la
definición de OMS
Taquipnea (WHO guidelines (<2 meses >o =60/min], 2 a 12
meses > or =50], 1 a 5 años > o =40

1622niños menores de 5 años .

.Media de frecuencia respiratoria no difiere entre grupos con y sin


neumonía por radiografía FR39/min VS 38/min).

20% de niños con taquipnea vs 12% tuvieron neumonía por radiografía(p


< 0.001).

Niños según taquipnea por OMS tienen mayor ´probabilidad de tener


neumonía que los sin taquipnea.

Pediatr Infect Dis J. 2010 May;29(5):406-9. doi: 10.1097/INF.0b013e3181cb45a7.


Lack of predictive value of tachypnea in the diagnosis of pneumonia in children.
Shah S1, Bachur R, Kim D, Neuman MI.
Neumonía en niños :Tipos
 Adquirida

 Nosocomial

 Por procedimientos

 Asociada a exantemas de la infancia.

 Asociada a enfermedades congénitas.


EPIDEMIOLOGIA

 La neumonía es la principal causa


individual de mortalidad infantil en todo
el mundo. Se calcula que la neumonía
mató a unos 922 000 niños menores de 5
años en 2015, lo que supone el 15% de
todas las defunciones de niños menores
de 5 años en todo el mundo.

OMS.Noviembre 2015
EPIDEMIOLOGIA

 La tasa del número de episodios de neumonías, en el 2015.


Se incrementó en un 11,9% comparado con el mismo
periodo del año 2014. Esta tasa se ha ido reduciendo
progresivamente en los últimos 5 años (13,3 en el 2011 a 9,5
en el 2015).
 Los departamentos que han notificado el mayor número de
neumonía en el país son Lima (763), Loreto (333), Piura
(233), Junín (139), Cusco (120) y Ucayali (115).

 Fuente: MINSA
Edad
 Neonato: 0-7 días coliformes, estreptococo
Listeria,Hinfluenzae no tip
 Neonato 7-28 días neumonía nosocomial
Estafilococo,oportunistas.
 1-5 meses: virus, clamidia tracomatis S.pneu
 5 meses-4 años: VRS- S.pneumoniae-Hinflue
 >4 años :Mycoplasma-clamidia p –S. pneu
,

• EN EUA 2010- 2012 : 2638 NIÑOS DE 2 MESES A 18 AÑOS CON


RADIOGRAFÍA Y ETIOLOGÍA

• 2222 NIÑOS CON RXC DE NEUMONÍA..(81%), VIRUS… 8% BACTERIA


7%BACTERIAS MÁS VIRUS

• INCIDENCIA ANUAL NEUMONIA 15.7 CASOS POR 10,000 NiIÑOS ,62.2


CASOS POR 10,000 EN MENORES DE 2 AÑOS.

• VRS MÁS COMÚN MENORES DE 5 AÑOS.(adenovirus y metapneumovirus


humano.

• MYCOPLASMA PNEUMONIAE MÁSCOMUN EN 5 AÑOS O MÁS

N Engl J Med. 2015 Feb 26;372(9):835-45. doi: 10.1056/NEJMoa1405870.


Community-acquired pneumonia requiring hospitalization among U.S. children.
Jain S1
Neumonía
Adquirida en la
Pediatría
Comunidad

Defensas Pulmonares :
1
No Inmunologic

Inmunes
2
5 3

Mecanismos de defensa no inmunológicos e inmunológicos del tracto respiratorio, Neumología pediátrica 5ta ED 2006.
Vacunaciones
 Lavacuna a Hemofilus influenzae ha
disminuido neumonías y otras IRA.

 La vacuna a sarampión, influenza, triple


viral, varicela ha disminuido neumonías
bacterianas y virales.

 Lavacuna a neumococo heptavalente y


a 23 serotipos ha disminuido neumonías a
neumococo.
La vacuna heptavalente
disminuye hospitalizaciones a
neumococo pero no neumonías
ambulatorias en niños entre 0 y 18
años .entre los años 1994-2007 en
EUA a pesar de introducción de
vacuna el 2000.
Kronman y cols
Pediatrics 2011 ;127(3):411-18
Vacuna Hib conjugada es altamente
eficaz en prevenir neumonía.
Dos dosis es tan bueno como tres
dosis.
Thumburu . Two or three primary dose regime for Haemophilus
influenzae type b conjugate vaccine: meta-analysis of randomized
controlled trials. Ther Adv Vaccines. 2015 Mar;3(2):31-40.
Validez y confiabilidad de Rx
torax-Trujillo
 Sensibilidad= (27/40) 100= 67.5%
 Especificidad= (5/10 ) 100 =50 %
 Valor predictivo positivo= (27 /32) 100 =
84.37%
 Valor predictivo negativo= (5/18)100 =
27.7%
 Kappa 0.138 entre 2 pediatras y 2
radiólogos
Alva,Albuquerque 2009
Estado nutricional

 Lactancia materna exclusiva disminuye


frecuencia y severidad de NAC.

 Desnutrición aumenta estancia


hospitalaria y mortalidad por NAC

 Desnutrición asociada a etiología


bacteriana, oportunistas y sepsis.
Zinc y neumonía
 610 niños 2 a 35 meses con neumonía severa
OMS

 Zn (10 mg En 2-A 11-meses 20 mg en niños


mayores o placebo por 14 días

 CONCLUSIONES: zinc adyuvante reduce


levemente la duración de neumonía severa y
la falla del tratamiento.

Basnet y cols. Pediatrics 2012;129:701–708


Enfermedades Congénitas
 Fibrosisquística: Neumonía recurrente en
niños pequeños

 VIH :Neumonías severas con oportunistas


y TBC MDR.

 Cardiopatías congénitas:
Mayor frecuencia de neumonías y riesgo
de endocarditis
Asma y neumonía

 Causa más frecuente de neumonía


recurrente en el Perú y en Trujillo.

 Motivo de abuso de antibióticos y


severidad de neumonía.

 Aumenta dificultad diagnóstica.


Virus vs Bacterias
 Además clamidia ,micoplasma y otros.
 ¿Cómo los virus preparan el camino para
las bacterias? Mixtas.
 Presencia de sibilancias sugestivo.
 Virus que hacen o no viremia.
 Evidencia: Clínica, laboratorio y Rx no es
concluyente para diferenciar.
PLoS One. 2016 Mar 10;11(3)Viruses as Sole Causative Agents of Severe Acute Respiratory
Tract Infections in Children. van
Moesker FM1, van Kampen JJ1, van Rossum AM2, de Hoog M3, Koopmans MP1, Osterhaus AD1,4, Fraaij PL1,2.
TRATAMIENTO
 Vacunaciones.
 Lactancia materna.
 Hospitalizar si grave y oxígenoterapia
 Palvizumav
 Recordar herpes en neumonía neonatal.
 Si SOB corticoides +beta 2 agonistas
 Hidratación y nutrición.
CRITERIOS DE ADMISION HOPITALARIO

•Desnutricion grave.
•Dificultad para ingerir.
• Depresión de conciencia y/o Convulsiones
• SaO2 ≤ 92%.Cianosis.Apnea
Familia .
Edad < 6 meses.
Enfermedad grave asociada.
Signos de deshidratación.
Neumonía complicada.
Edad/Hallazgos Clínicos Hospitalario Ambulatorio
Recién Nacidos Ampicilina + Gentamicina / Cefotaxima -
3 Sem a 3 meses (Infiltrado Inst. No Macrólidos Macrólidos
toxico, Afebril)
4 meses a 4 años Descartar bacteria: ..PENICILINA o Amoxicilina
Ampicilina. Amoxicilina/+ Inh de BL o Cefuroxime
Añadir macrólidos si hay Fuerte sosp. o cefproxil
macrólidos si hay Fuerte sosp.
Apariencia Tóxica o EMG. Cefotaxime o Ceftriaxona
Con efusión Pleural, o complicada Cefuroxima, u Oxacilina + Ceftriaxona o
ampic- Sulbactam o…Clindamicina+
ceftriaxona.
Vancomicina en casos de S, aureus
meticilino resistente o Neumococo
resistente.
5 años o más
Infiltrado alveolar Penicilina Macrólido; (Claritromicina,
Sin efusión Pleural, infiltrado lobar o Añadir macrólidos por sospecha o no azitromicina)
lobular. respuesta .
Apariencia Tóxica / Lobar Cefotaxime o Ceftriaxona.
Amoxicilina
Con efusión Pleural, o complicada Oxacilina + Cefotaxime o ceftriaxona o
ampic/ sulbactam…Clindamicina +
Ceftriaxona.
Vancomicina en casos de S, aureus
meticilino resistente o Neumococo
resistente.
5 años o más Macrólidos …+ betalactámicos. Macrólidos
Infiltrado Intersticial
RESISTENCIA DEL NEUMOCOCO

 Las aminopenicilinas, como la amoxicilina la ampicilina,cefuroxima-


axetilo,y cefproxil presentan una actividad similar o ligeramente
inferior a la de la penicilina.
 La menor actividad corresponde a las cefalosporinas de primera
generación, como la cefalotina y cefaloxina .

 La cefotaxima y la ceftriaxona son más activas, pues sus respectivas


CMI suelen ser 1-2 veces inferiores a las de la penicilina.
 Las cefalosporinas de cuarta generación, como la cefpiroma y la
cefepima, presentan una actividad similar a la cefotaxima o la
ceftriaxona.
 Los carbapenemes como el imipenem y el meropenem suelen tener
CMI de 2 a 4 veces más bajas a las de la penicilina
1247 niños. Uso de Ampicilina aumentó
de 2% a 6% después del empleo de las
guías y 44% después de difusión de
guías.
Uso de Ceftriaxona se incrementa
levemente 56% a 59% después de
elaboración de guías pero disminuye a
28% después de difusión de guías.
Smith y cols.
Pediatrics Vol. 129 No. 5
May 1, 2012
pp. e1326 -e1333
Meta-analysis

HEMOCULTIVO POSITIVO 5.14% (95% IC 3.61-7.28).


Más frecuente neumococo (76.7%) Haemophilus
influenzae (3.1%) y Staphylococo aureus (2.1%).
Contaminantes 14.7%.

Hosp Pediatr. 2015 Jun;5(6):324-336.


Blood Culture in Evaluation of Pediatric
Community-Acquired Pneumonia:
A Systematic Review and Meta-analysis.
Iroh Tam PY1, Bernstein E2, Ma X3, Ferrieri P4
 M,ETATANÁLISIS 18 ESTUDIOS
 TAQUIPNEA OMS sensibilidad 0·62, 95% CI 0·26-
0·89; especificidad 0·59 0·29-0·84) y TIRAJES 0·48,
0·16-0·82; 0·72, 0·47-0·89)
 VPP ALTO :Frecuencia respiratoria superior a 50
respiraciones por min (1·90, 1·45-2·48), QUEJIDO
(1·78, 1·10-2·88), TIRAJES (1·76, 0·86-3·58) y
ALETEO NASAL (1·75, 1·20 2·56).
 VPN más bajo combinado fueron TOS (0·30, 0·09-
0·96), FIEBRE (0·53, 0·69 0·41) y frecuencia
respiratoria mayor que 40 respiraciones por minuto
(0·43, 0·83 0·23)
Lancet Infect Dis. 2015 Apr;15(4):439-50.
Rambaud Clinical features for diagnosis of pneumonia
in children younger than 5 years:
a systematic review and meta-analysis.
.
• COHORTE RETROSPECTIVA NIÑOS 2 MESES A 5
AÑOS :
• NIÑOS SIN NEUMONÍA POR RADIOGRAFÍA ERAN
MENORES QUE CON NEUMONÍA RX (MEDIANA
14 [7-28 MESES VERSUS 21 MESES [12-44]; P =
0,001).
• NINGUNO MURIÓ.
• FIEBRE P = 0.004) .
• TIRAJE P = 0.027 .
Differences upon admission and in hospital course of children hospitalized with community-acquired
pneumonia with or without radiologically-confirmed pneumonia: a retrospective cohort study.
Simbalista R1, BMC Pediatr. 2015 Oct 23;15:166.
Metaanálisis 50 estudios de NAC.
Prevalencia
-M pneumoniae 10.1% (95% CI, 7.1%-13.1%)
-C pneumoniae 3.5% (95% CI, 2.2%-4.9%).
M pneumoniae en niños de 6-años.
L pneumophila raro in children, with only 1 case in 1,765.
-Con tos prolongada B pertussis en niños (17.6%; 95% CI,
3.4%-31.8%).
Prevalence of Atypical Pathogens
in Patients With Cough
and Community-AcquiredPneumonia
: A Meta-Analysis.
Marchello C, Dale AP, Thai TN, Han DS, Ebell MH.
Ann Fam Med. 2016 Nov;14(6):552-566.
237/3539 (6.7%) de neumonía severa van a UCI.
162/237 (68.4%) necesitan ventilación mecánica
32/237 (13.5%) fallecieron
82/237 (34.6%) tienen etiología conocida
48/237 (20.1%) bacteria y virus 41/237 (17.9%)
Virus > SDRA en niño (7/41[17.1%] vs 8/196 [4.0%];
P = 0.006).
Absceso pulmonar > en bacterias (4/48 [8.3%] vs 2/189
[1.5%]; P = 0.016).Neumonia necrorizante > bacterias (18/48
[37.5%] vs 15/189 [7.9%]; P < 0.001
Factores de riesgo de muerte neumonia nococomial (aOR:
2.92 [95%CI 1.15, 7.40] P = 0.024) y bacteriemia (aOR: 5.03
[95%CI 1.77, 14.35]; P = 0.003).

Risk factors for mortality in children


with pneumonia admitted to the pediatric intensive care unit
.Koh JW, Wong JJ, Sultana R, Wong PP, Mok YH, Lee JH
.Pediatr Pulmonol. 2017 Apr 3.