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Universidad Privada Antenor Orrego

Facultad de Medicina Humana

Autor: José Luis Guevara Arrascue


DEFINICIÓN
Presencia de fiebre, síntomas respiratorios agudos, o ambos, más
evidencia de infiltrados parenquimatosos en la radiografía de tórax.

McIntosh K. Community Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb.


346(6): 429-35. Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf

La Neumonía Adquirida de la Comunidad (NAC) es una infección aguda


del parénquima pulmonar, adquirida fuera del ambiente hospitalario. El
diagnóstico usualmente requiere del antecedente o hallazgo físico, de un
proceso infeccioso agudo con fiebre y signos o síntomas de dificultad
respiratoria o evidencia radiológica de un infiltrado pulmonar.
Sociedad Peruana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales- Organización Panamericana de la
Salud. Guía de práctica clínica: neumonía adquirida en la comunidad en niños.2009. Lima-Perú.
EPIDEMIOLOGÍA
 Aprox. 150 millones de episodios anuales entre menores
de 5 años en países en desarrollo (95% del total mundial).
 11-20 millones requerirán hospitalización.
 Más de 2 millones morirán (1 de cada 5 niños).

 Mata a un mayor número de niños y niñas que cualquier


otra enfermedad.

 Más de 50% de casos y 84% del total de muertes a nivel


mundial ocurren en Asia Meridional y África Sub-Sahariana
CAUSAS DE MUERTE EN NIÑOS
MENORES DE 5 AÑOS
Neumonía

EDA

Infecciones severas neonatales


2% (Neumonía, Sepsis)
3% 12% Parto prematuro
3% 19%
3% Asfixia de nacimiento
4% Malaria
18%
8%
Sarampión
8% 10%
10% Anomalías congénitas

SIDA

En 53% de casos está implicada la desnutrición. Accidentes

Tétanos neonatal

World Health Organization. Pneumonia. The forgotten killer of Children. Otros


Geneva: The United Nations Children’s Fund (UNICEF)/World Health
Organization (WHO); 2006.
ETIOLOGÍA
 En el Perú, los virus son responsables de la
mayoría de casos de NAC.
 Streptococcus pneumoniae es la bacteria que
con mayor frecuencia causa neumonía en niños
(5) (B)
 Streptococcus pneumoniae: 20-37% de NAC
con consolidación alveolar a la Rx de tórax.
[1++] (A).
McIntosh K. Community Acquired Pneumonia in
Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35.
Disponible en:
http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf
Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical
Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics®. 2004 Apr; 113
(4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701
McIntosh K. Community Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35.
Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf
McIntosh K. Community Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35.
Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf
Bacteriana* (sola) Bacteriana* (múltiple)
Bacteriana* y viral Viral (sola)
Viral (múltiple) Patógeno desconocido
21%
34%
3%

16%

23%
3%

Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical
Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics®. 2004 Apr; 113
(4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701
Influenza A
24% 25% VSR
2% Parainfluenza 1-3
2%
5%
18%
Adenovirus
9% Rinovirus
15%
Influenza B
Enterovirus
Multiples virus*

Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical
Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics®. 2004 Apr; 113
(4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701
Michelow I, Olsen K, Lozano J, Rollins NK, Duffy L, Ziegler T, Kauppila J. Epidemiology and Clinical
Characteristics of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Children. Pediatrics®. 2004 Apr; 113
(4): 701-4. Disponible en: http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/4/701
La resistencia a Neumococo en
nuestro medio parece ser cada vez
mayor
 En un estudio llevado a cabo en 4 hospitales de Lima, en
lactantes sanos de 2 meses a 2 años, se encontró que el
28% eran portadores nasofaríngeos de neumococo.
 De estos:
 47% eran resistentes a la penicilina.
 55% al cotrimoxazol.
 35% a la azitromicina.
 El porcentaje de portadores nasofaríngeos de
neumococo, se correlaciona con el nivel de enfermedad
causada por estas cepas (resistencia a:
eritromicina, macrólidos y Cefalosporinas).
Ochoa TJ, Rupa R, Guerra H, Hernandez H, Chaparro E, Tamariz J. Penicillin resistance and
serotypes/serogroups of Streptococcus pneumoniae in nasopharyngeal carrier children younger than 2
years in Lima, Peru., Diagn Microbiol Infect Dis. 2005 May;52(1):59-64. Disponible en:
 Estudio de vigilancia llevado a cabo en 16 centros hospitalarios de
Lima durante 2 años
 Se identificaron 101 episodios de enfermedad neumocócica
invasiva, de los cuales 48% correspondió a casos de neumonía.
 23% eran resistentes a la penicilina,
 76% a cotrimoxazol,
 25% a eritromicina,
 12% a cloramfenicol, y
 12% a la ceftriaxona
 Existe relación en el consumo de
antibióticos, individualmente y en la comunidad, con
presencia de neumococos resistentes a la penicilina
(Portadores nasofaríngeos).

Ochoa TJ, Egoavil M, Castillo ME, Reyes I, Chaparro E, Hernadez R, et al.


Invasive pneumococcal diseases in hospitalized children in Lima, Perú 2008. (En
Prensa)
DIAGNÓSTICO
 Historia o evidencia física de proceso infeccioso
agudo.
 Fiebre, tos y signos o síntomas de dificultad respiratoria
MÁS
 Evidencia radiológica de un infiltrado pulmonar agudo o
 Hallazgos auscultatorios consistentes con neumonía
(disminución del MV y/o crepitantes localizados)
DIAGNÓSTICO
OMS (niños de 2-59 meses con tos y/o DR):

 Neumonía:
 Tos o dificultad respiratoria MÁS taquípnea.
 Signos auscultatorios de neumonía
(crepitantes, disminución del MV o respiración soplante)

 Neumonía grave:
 Tos o dificultad respiratoria y al menos uno de los
siguientes signos:
 Tiraje subcostal; aleteo nasal; quejido respiratorio.
 Además, algunos o todos los otros signos de neumonía
pueden estar también presentes.
DIAGNÓSTICO
 Neumonía muy grave:
 Tos o dificultad respiratoria y al menos
uno de los siguientes signos:
 Cianosis central; incapacidad para
alimentarse o beber, vómitos;
convulsiones, letargia o coma; dificultad
respiratoria severa.
 Además puede presentar algunos o todos
los otros signos de neumonía o neumonía
grave.
Valoración Clínica
 Considerar posibilidad de NAC en cualquier niño con
inicio agudo de fiebre y síntomas respiratorios
(tos, taquipnea o DR).
 HC inicial debería incluir:
 Edad del niño
 Estación del año
 Inmunización previa(vacuna contra Hib y Neumococo).
 Antibióticoterapia previa.
 Exposición a tuberculosis
Valoración Clínica
 Examen físico deberá incluir:
 Apariencia general del niño.
 Frecuencia respiratoria: siendo su
rendimiento menor en fases tempranas de
enfermedad (<3d) y en niños >36 meses.
○ Taquipnea: S 74% y E 67%
○ Retracciones costales: S 71 % y E 59 %.
 Esfuerzo espiratorio (retracciones, aleteo
nasal) y signos auscultatorios.
Valoración Clínica
MEJOR VPP MEJOR VPN
Aleteo nasal (<12 Taquipnea sola o
meses)
SatO2 < 94% Todos los otros signos
Taquipnea clínicos (frecuencia
respiratoria,
Tirajes
auscultación y esfuerzo
Retracción subcostal respiratorio).
Ningún hallazgo clínico solo es útil en determinar si el niño tiene o
no tiene neumonía; las combinaciones de hallazgos clínicos son
más predictivos
Valoración Clínica
 Evaluar al niño con el concepto de que:
Un pequeño porcentaje de pacientes menores de 5
años puede presentarse sin signos de enfermedad
respiratoria.

 En niños sin evidencia sugestiva de neumonía u


otro foco, con fiebre alta y leucocitosis, se
encontró neumonía en el 26 %.
 Puede presentarse como dolor referido al
abdomen o como fiebre sin foco.
Bachur R, Perry H, Harper MB. Occult pneumonias: empiric chest radiographs in
febrile children with leukocytosis. Ann Emerg Med. 1999; 33(2): 166-73. Disponible
en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9922412
Valoración Radiológica
 La radiografía de tórax no es útil para
diferenciar la etiología viral de la
bacteriana:
 Muchas neumonías neumocócicas tienen
infiltrado multilobar.
 En una revisión de 257 episodios de
neumonía neumococica* (cultivo
positivo), 85% tenían infiltrado lobar (75%
de estas multilobar) y 29% cursaban con
efusión pleural.
* Finnegan OC, Fowles SJ, White RJ. Radiographic appearances of mycoplasma
pneumonia. Thorax 1981; 36: 469. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC471536/?tool=pubmed
Neumonías virales: Patrón Neumonías bacterianas:
intersticial Patrón alveolar
Valoración Radiológica
 En niños con evidencia clínica de neumonía se
indica radiografía de tórax cuando:
 Los hallazgos clínicos no son concluyentes,
 Sospecha de complicación (efusión pleural), o
 Neumonía no sigue un curso habitual o no hay
respuesta al tratamiento inicial.
 Sospecha de TBC pulmonar y/o contacto con
sintomático respiratorio (tos persistente por más de 2
semanas)
 Niños que van a ser hospitalizados.
 Su disponibilidad no debe retardar el inicio del
tratamiento
Puntaje radiológico de Khamapirad y Glezen (1978)

Torres F, Chiolo M, González N, Durán P. Capacidad para predecir etiología


con la radiografía de tórax en niños hospitalizados con neumonía. Archivos
argentinos de pediatría. 2006 Abr. 104(2):
Neumatoceles

Infiltrados
lobulares
Valoración Radiológica
 Considerar Rx de tórax en < de 5 años con:
 Fiebre alta: > 39 ºC.
 Leucocitosis : > 20,000/mm3, sin foco aparente.
 26% pueden tener evidencia Rx de neumonía.
 Otros autores la recomiendan en lactantes febriles
únicamente en presencia de dificultad respiratoria.

 Se recomienda no solicitar radiografías laterales


de rutina:
 Excepto en sospecha de TBC.
Exámenes de Laboratorio
 Reactantes de fase aguda no distinguen
etiología bacteriana y viral en niños
(baja S y E).
 No deben ser medidos de rutina.
 Hm (leucocitos y fórmula leucocitaria):
decidir uso de ATB en los que requieren
hospitalización o cuya evaluación clínica no
es concluyente
 Proteína C Reactiva >35–60 mg/L es más
frecuente en etiología bacteriana.
Exámenes de Laboratorio
 Se recomienda que los cultivos de sangre
no sean rutinariamente obtenidos:
 sólo 5% - 10% de hemocultivos serían positivos en
niños con neumonía
 Excepto en paciente que requiere hospitalización.
 Cultivos, estudios virales rápidos o
exámenes serológicos para patógenos
específicos, no deben ser de
rutina, porque los resultados, usualmente
NO afectan las decisiones del tratamiento
inicial.
Exámenes de Laboratorio
 PPD y otras pruebas (BK en esputo inducido o
lavado gástrico) sean dirigidas a niños con
historia de contacto con sintomático
respiratorio:
 PPD tiene valor si se solicita 2 meses después de la
aplicación de BCG (PPD>15mm)
Neumonía Bacteriana vs
DATOS Atípica
BACTERIANA VIRICA O
MYCOPLASMATICA
Comienzo Brusco Progresivo
Epidemiolgía Esporádica “Epidémica”
Facies Tóxica Normal
Tos Blanda Paroxistica
Temperatura 38-39ºC Menos de 38ºC
Consolidación Frecuente Rara
(Ausc.) PMN, cocos MN, flora mixta
Expectoración Condensación Condensación
(GRAM) alveolar intersticial alveolar
Anatomía Patológica
Neumonía Bacteriana vs
Atípica
DATOS BACTERIANA VIRICA O
MYCOPLASMICA
Corresp. CLIN-Rx Proporcionada Desproporcionada
Radiología Patrón alveolar Patrón Intesrticial
Leucocitosis Más de 15. Menor de 15.000/mm3
Recuento 000/mm3 Normal
Diferencial Neutrofilia Inferior a 30mm/1h
VSG Superior a 30 Inferior a 35 ug/ml
PCR mm/1h
Superior a 35 ug/ml
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Smyth A, Carty H, Hart CA. Clinical predictors of hypoxaemia in children with


pneumonia. Ann Trop Paediatr. 1998; 18(1):31–40. Disponible en:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17006034
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Ámbito hospitalario:
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Ámbito primario:

Los pacientes clasificados como neumonía


severa y neumonía muy severa requieren
hospitalización.
 Se recomienda el uso de oxímetro de pulso
en casos de NAC.
 Si no se dispone de oxímetro el examen
clínico tiene cierto valor para predecir
hipoxemia.
 Incapacidad para beber, comer o llorar.
 FR ≥ 70/min.
 Retracciones torácicas.
TRATAMIENTO
MEDIDAS DE SOSTÉN
 Mantener alimentación si es posible. Líquidos a requerimiento.
 Permeabilizar fosas nasales.
 Tratamiento de la fiebre (Acetaminofen si T° >38,5°)
 Vigilar signos de agravamiento o de alarma.
 Pulsoximetría de rutina. Y monitorear FR, FC.
 Oxigeno para pacientes con saturación <92%.
 Líquidos IV y electrolitos restringidos . Solo si son necesarios.
 Terapia respiratoria: Aseos nasales, posición
semisentada, motivación de tos.
Coote NMA, Craig J, Heath PT, McKenzie AS, Saul P, Smyth R, Thomson AH, for Pneumonia in Childhood Guideline Development Group of BTS
Standards of Care. BTS guidelines for the management of community-acquired pneumonia in childhood. Thorax 2002; 57: i1–i24.
McIntosh K. Community Acquired Pneumonia in Children. N Engl J Med. 2002 Feb. 346(6): 429-35.
Disponible en: http://content.nejm.org/cgi/reprint/346/6/429.pdf
EVOLUCIÓN
 Se recomienda reevaluación de manejo inicial:
 48 luego de Dx de NAC y/o inicio ATB.
 Evaluar:
○ Persistencia de fiebre, taquipnea, disnea, o hipoxemia.
○ Deterioro: neumotórax, neumatocele, efusión pleural, falla
respiratoria y sepsis.
 Considerar:
○ Diagnóstico alternativo
○ Tratamiento antibiótico ineficaz por pérdida de
cobertura u organismos resistentes a penicilinas y
macrólidos.
○ Complicaciones.
○ Etiología viral.
EVOLUCIÓN
 Radiografía de control debe ser
tomada sólo luego de:
 Colapso lobar.
 Aparente neumonía redonda.
 Persistencia de síntomas.
EVOLUCIÓN
 Criterios de alta:
 Tolera vía oral.
 Hidratado.
 Afebril mayor de 24 hr.
 No taquipnea.
 SatO2 > 90% con FiO2 21%
 Buen estado general.
 Confiabilidad en cumplir el tratamiento por
parte de los familiares.
PREVENCIÓN
 Vacuna antineumocócica polisacárida
conjugada heptavalente (VCN 7-v):
 Dosis de 0.5 ml IM (3,5 y 12 meses).

 Vacuna contra H. influenzae tipo b (HiB):


 Dosis de 0.5ml IM (2,4 y 6 meses).
 Indicar lactancia materna: Disminuye incidencia de
neumonía hasta en 32%.
 Reducir exposición al humo de cigarrillo y de
combustible extra e intradomiciliario.
 En familiares: Lavado de manos (exposición a
personas con enf. resp), limitar la exposición a otros
niños.
 Suplementación: Zn 70mg/semana por 12 meses
en pacientes de 2-12 meses, disminuyó la
incidencia y mortalidad de neumonía*.

Brooks WA, Santosham M, Naheed A, Goswami D, Wahed MA, Diener-West M, et al. Effect of
weekly zinc supplements on incidence of pneumonia and diarrhoea in children younger than
2 years in an urban, low-income population in Bangladesh: randomised controlled trial.
Lancet. 2005; 366(9490): 999-1004. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez