Coqueluche: Impacto en niños y población

general. Rol de la prevención

Dr. Juan Pablo Torres Torretti
Pediatra Infectólogo – Doctor en Ciencias Médicas (PhD)
Profesor Asociado
Depto. de Pediatría y Cirugía Infantil Oriente
Unidad de Infectología – Hospital Luis Calvo Mackenna
Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Director Académico
Clínica Las Condes

Septiembre, 2017
 Microbiología: Bordetella pertussis

• Cocobacilo gram-negativo pequeño

• Aeróbica estricta
• Generalmente se disponen como
células únicas o en pares
• Crecimiento lento y difícil de cultivar
• Afecta exclusivamente al ser humano

Ulloa, M. T. Bordetella pertussis. Rev. chil. infectol. 2008, vol.25, n.2 [citado 2013-03-18], pp. 115-115
Patogenia
• 50 millones de casos
anualmente

• 400.000 muertes al
año

• Foco: lactantes < 6

meses
 Otros adultos
(ej: abuelos)
Padres
Recién
nacidos y
lactantes
menores Adolescentes
Personal de
salud

Baron et al. Pediatric Infect Dis J 1998;17:412-18 Izurieta et al. Clin Infect Dis 1996;22:503-7
Cattaneo et al. J Infect Dis 1996;173:1256-9 Gehanno et al. Arch Pediatr 1998;5:92-3
Deen et al. Clin Infect Dis 1995;2:1211-9 Wirsing von König et al. Eur J Pediatr 1998;157:391-4
 Fuentes de Contagio

– 80% de fuente de infección de lactantes con pertussis fue miembros

del grupo familiar

– Conclusión: La transmisión de B. pertussis a los lactantes pequeños

ocurre principalmente dentro del grupo familiar, siendo los adultos,
padres y abuelos, la fuente más probable de infección.

– Es necesaria la aplicación de nuevas estrategias:

vacunación universal de adolescentes y adultos, para prevenir
el coqueluche en lactantes pequeños (USA).

FUENTE DE INFECCIÓN DE BORDETELLA PERTUSSIS EN LACTANTES HOSPITALIZADOS POR COQUELUCHE.

Perret et al.
Revista Médica de Chile, Vol 139, No 4 (2011)
 Generalidades

• Modo de transmisión:
– Por contacto directo de persona a persona, gotitas
• Transmisibilidad hasta 1,5 metros  Precauciones de gotitas!!

• Período de incubación:
– 7 a 10 días
– En raras ocasiones excede de 14 días (rango: 6 a 20)

• Período de transmisibilidad:
– Máxima durante el período catarral (5 a 7 días)
– Puede extenderse hasta 3 semanas de comenzados los paroxismos

• Reservorio:
– El hombre es su único huésped, B. pertussis en nasofaringe de personas
oligosintomáticas y asintomáticas
CDC, USA. 2017
 Factores de riesgo de coqueluche grave

• Factores de riesgo de mortalidad:

Tener menos de un año de edad
Vacunación ausente o incompleta
Neumonía, convulsiones

• Hiperleucocitosis: >100.000/mm3 es un factor independiente para

resultado fatal.

• Taquicardia sinusal inexplicada: signo precoz de alarma.

• Evolución estereotipado de los pacientes graves :

Hipoxemia grave refractaria a tratamiento
HTP
Colapso cardio-circulatorio
Muerte
 Diagnostico etiológico:
Aspirado Nasofaríngeo o Secreción bronquial

1. Cultivo : 3. Inmunología  IFD

• crecimiento lento • Sensibilidad de 60%,
• Sensibilidad < a las 2 especificidad de 83%
semanas de iniciada la tos • Operador dependiente
TRIADA:
2. Serología:
•
1. Detección
Tos en accesos, cuadro clínico
de títulos de IgG 4. RPC: Confirma presencia
e IgA de B pertussis
• 2. IgM
Linfocitosis absoluta
dificil detectar en (>10.000•xmm
Alta) S y E
3
lactantes
• Positiva: enfermo,
• Alterada por Vacunación o convalesciente o portador
3. Infección
RPC positiva
(correlación con clínica)
• S y E variable • No disponible en todos los
centros
 Año 2015

Gentileza Dr. José Cofré G.

 Tratamiento

Azitromicina tratamiento de elección en < de 1 mes

Azitromicina, eritromicina o claritromicina > o = 1 mes

Tiwari T, Murphy TV, Moran J. National Immunization Program, CDC. Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure
prophylaxis of pertussis: 2005 CDC Guidelines. MMWR Recomm Rep 2005; 54(RR-14): 1–16.
 Casos de Pertussis en USA

12,000

10,000
Casos Pertussis (N)1

8000

6000

4000

2000

0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Años

<1 año 1–9 años 10–14 años 15–19 años ≥20 años

1. CDC. MMWR 2005;54:1283–6, 2. McNabb et al. MMWR 2007;54:2–92

Pertussis en Europa y USA

• Inmunidad por
vacunas: 4 – 12 años

• Inmunidad por
infección natural: 4 –
20 años

• Mejor diagnóstico
¿ Cómo Proteger a los lactantes
menores?
 Tipos de Inmunidad y Vacunación

Inmunidad Residual: inmunidad humoral  2-3 décadas

• Las vacunas anti pertussis no impiden la colonización nasofaríngea. Difícil

erradicar la circulación de Bordetella aún en poblaciones vacunadas.

Inmunidad Transplacentaria: Transmisión de anticuerpos humorales anti pertussis

(contra pertusinógeno, hemaglutinina filamentosa y anti pertactina) al neonato

Vacunación:
- protección en el 75 a 80% de los que han recibido las tres dosis de la serie
primaria;
- no otorga adecuada inmunidad local (no evita la portación)
- las vacunas protegen contra las formas graves de enfermedad (evita
hospitalización, complicaciones , letalidad y secuelas)
- Esta protección disminuye al cabo de 8-10 años, volviendo al adolescente y adulto
joven nuevamente susceptibles a enfermar, pero sin la gravedad del lactante.
 Situación actual

“ Coqueluche, entre las enfermedades

inmunoprevenibles, es la única fuera de
control a pesar del nivel socio-económico de
las naciones, buenas coberturas de
vacunación anti-pertussis y la aparición de
vacunas acelulares”
 Estrategias de Prevención

• Adolescentes y adultos actúan como reservorio

de la enfermedad
– Fuente de infección para los NO vacunados

• Estrategia: Vacunar a Embarazada y entorno

directo

1. Embarazadas, Puérperas
2. Padres, hermanos y familia (cuidadoras) > 12 años
3. Personal de salud en contacto con RN y Lactantes
 OMS: ¿A quienes Vacunar?

• Periodo de lactante (por lo menos 3 dosis) y refuerzo

en el período escolar (Pa o Pw)
• Adolescentes y adultos:
Previene enfermedad, se recomienda refuerzo en
edad adulta.
• Trabajadores de la salud : Recomendado
• Embarazada: Recomendado
• Entorno familiar: Recomendado Adolescentes,
adultos y ancianos.
Las vacunas aP son mejor toleradas que las wP

Fiebre Hinchazón Dolor

Decker & al. Pediatrics 1995

Estrategias de Prevención
Vacunar a
lactantes
menores: 2-4-6m

¿Cómo proteger
a los <6 m?

Vacunación
embarazada

Estrategia capullo
 VACUNAS COQUELUCHE

Vacuna Vacuna Vacuna Tdap

celular acelular
Edad < 7 años < 7 años > 7 años
Reactogenicidad ++++ + ++
Disponibilidad PNI Hexaxim® PNI
Infanrix® Adacel ®
Boostrix ®
Dosis 2-4-6-18m 2-4-6-18m 7 años
Adolescentes
Adultos
Personal salud
EMBARAZADAS
 Vacunación Embarazada
• Segura
• Inmunogénica
• Eficaz
• No produciría alteraciones en RN
• Es importante el momento
 Recomendación Vacuna en
Embarazada
• 1 dosis en cada
embarazo
• Vacuna Tdap
• Idealmente
30semanas
 Recomendación CDC – ACIP Mujeres
Embarazadas (Obstet Gynecol. 2013 Jun;121(6):1411-4)
In the face of dramatic and persistent increases in pertussis disease in the
United States, the Centers for Disease Control and Prevention's Advisory
Committee on Immunization Practices has updated its guidelines for the
use of the tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular
pertussis vaccine (Tdap) for pregnant women. The new guidance was
issued based on an imperative to minimize the significant burden of
pertussis disease in vulnerable newborns, the reassuring safety data on
the use of Tdap in adults, and the evolving immunogenicity data that
demonstrate considerable waning of immunity after immunization. The
revised Advisory Committee on Immunization Practices guidelines
recommend that health care personnel administer a dose of Tdap during
each pregnancy, irrespective of the patient's prior history of receiving
Tdap. To maximize the maternal antibody response and passive antibody
transfer and levels in the newborn, optimal timing for Tdap administration
is between 27 weeks and 36 weeks of gestation, although Tdap may be
given at any time during pregnancy. However, there may be compelling
reasons to vaccinate earlier in pregnancy. There is no evidence of adverse
fetal effects from vaccinating pregnant women with an inactivated virus or
bacterial vaccines or toxoids, and a growing body of robust data
demonstrates safety of such use.
MINSAL 2017, Chile
 Pertussis: Canada, 1996 – 2006

Pentacel Years
Introduced 10-14 15-19 20+
100

80
Rates per 100,000

Adacel
Introduced

60

40

20

0
'96 '97 '98 '99 '00 '01 '02 '03* '04* '05* '06*
* Provisional data for 2003-2006
Notifiable Diseases Reporting System, Public Health Agency of Canada, available at
http://dsol-smed.hc-sc.gc.ca/dsol-smed/ndis/c_time_e.html.
Public Health Agency of Canada, Teresa Leung, personal communication, 2007.
 Conclusiones

• Coqueluche: Enfermedad inmunoprevenible

Puede ser muy grave  Vacunar!
• Vacunación es segura
• Apunta principalmente a proteger al niño más
pequeño, especialmente < 1 año
• Cobertura vacunación: indispensable para obtener el
beneficio
• Aun mucho que hacer y aprender en coqueluche
• En Chile: disponible en PNI vacuna para lactantes,
niños, adolescentes y proximamente embarazadas