6° Clase Insuficiencia Cardiaca Octubre 2017

Farmacología
de la
Insuficiencia Cardíaca
Congestiva (ICC)
DR. F R A N C I S C O H E R N A N D E Z M A N R I Q U E
MSc.
INTRODUCCION
Epidemia del siglo 21
 550000 casos nuevos anuales USA.

 Prevalencia de 2% en América.
 Prevalencia incrementa con la edad.

50 – 70% disfunción sistólica. 75%
son Hombres.

30-50% Función sistólica
conservada. 65% son Mujeres.
Movsesian MA. Beta-adrenergic receptor agonists and cyclic nucleotide phosphodiesterase inhibitors: shifting the focus from inotropy
to cyclic adenosine monophosphate. 2010 2
INTRODUCCION
Mortalidad y morbilidad elevadas
 CF IV 50% mortalidad anual
Costo económico elevado

 2% del presupuesto de salud en España
 70% del gasto en re hospitalizaciones
 descargas Hospitalarias  159.4% (1979 -
1998)
R E C U E R D O FISIOPATOLOGICO
 La insuficiencia cardíaca (IC) es un estado

fisiopatológico en el que una anomalía de la
función cardíaca impide que el corazón
expulse la sangre necesaria para los
requerimientos metabólicos de los tejidos
periféricos.
R E C U E R D O FISIOPATOLOGICO
 El gasto cardíaco viene dado por el volumen de
sangre expulsado en sístole multiplicado por la
frecuencia cardíaca.
 Se mide por el flujo sanguíneo total a la salida de

la aorta.
 Los tres factores que determinan el gasto

cardíaco son la precarga, la contractilidad y la
postcarga.
INSUFICIENCIA CARDÍACA
En el mundo según la OMS:
♥ Su prevalencia es de un 1%.
♥ Su incidencia es de 1 a 5 casos x 1000 habitantes.
♥ La padecen 30 millones de personas.
♥ Su causa más frecuente es:
LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.
I N C A P A C I D A D C A R D Í A C A PARA SUPLIR
D E M A N D A S ME T AB ÓL IC A S E N EL
EJERCICIO O R E P O S O
CAUSAS:
 Aterosclerosis
1. Insuficiencia valvular
2. Estimulación metabólica
constante
3.
 Sobrecargas impuestas:
1. HTA pulmonar
2. HTA
3. Miocardiopatías
4. Exposición tóxica
 Fístulas AuricoVentricular
I N S U F IC I E N C I A C A R D I A C A
ETIOLOGIAS
Etiologí
2.27a 6.95
% % Desconoci
6.53 da
16.30 Idiopatica
% Valvular
Alcohólica
38.93 1.51
% % Hipertrófica
0.89
25.03 Isquémica
%
% Hipertens
iva Otras
Los síntomas más comunes de la

IC
Incluyen fatiga, edemas en abdomen y extremidades
inferiores, disnea y edema pulmonar.
 La clasificación de la New York Heart Association

(NYHA) clasifica la IC en cuatro grupos según los
síntomas clínicos:
a) clase I, pacientes que no presentan síntomas con la

actividad física ordinaria;
Los síntomas más comunes de la
a) IC II, pacientes que presentan sintomatología
clase
con la actividad física ordinaria, pero con
limitaciones mínimas en su realización;
b) clase III, pacientes con una marcada limitación en la

realización de la actividad física ordinaria, pero sin
síntomas en estado de reposo, y
c) clase IV, pacientes que presentan síntomas en

estado de reposo.
Control autonómico
Efectos del SNS y SNP sobre corazón
Simpático Parasimpático
B1 = ↑ AMPc M 2 = ↓ AMPc
Frecuencia cardíaca Aumentada Disminuida
Inotropismo Aumentada Disminuida
Automatismo Aumentada Disminuida
Conducción sobre Facilitada Inhibida

nódulo AV
Eficacia cardíaca Reducida Aumentada
11
M AN I FE STA C IONES DEL
PACIENTE
 Dificultad para respirar tras esfuerzo físico o cuando
descansa (acostado).
 Despertar del sueño con falta el aliento (aire).
 Tos seca y frecuente,especialmente cuando se
encuentra
acostado.
 Debilidad y cansancio.
 Mareos o desmayos.
 Hinchazón de pies, tobillos, y piernas (edema).
 Náuseas, con inflamación abdominal y dolor, o
dolor al
contacto.
13
Mecanismos de compensación
de la caída del GC
Reflejos extrínsecos Reflejos intrínsecos
 Activación del SS  Ventrículos:

◦ Vasoconstricción
◦ Aumento Fc ◦ Menor vaciado
◦ Aumento de post-carga ◦ Aumento de presión
 Activación SRAA
◦ Retención de Sodio
◦ Aumento de precarga
 Aumento resistencia periférica

◦ Aumenta PA
◦ Aumenta poscarga
Clasificación / Nomenclatura
ICC DERECHA: ICC IZQUIERDA:
Hipotensión  Hipotensión
Edemas periféricos  Disnea
Hepatomegalia  Edema pulmonar
Ascitis  Astenia
CAUSAS: CAUSAS:
- IAM - HTA
- Lesión pulmonar crónica  Fiebre reumática
- Hipertensión pulmonar  Ductus arterioso
- Cor pulmonale  Shunt AV
- Sobrecargas metabólicas  Lesión válvula aórtica
- I. Renal aguda
ICC AGUDA: ICC CRÓNICA:
Taquicardi HTA
a Edemas Edemas
Disnea Cardiomegalia
 tolerancia al Arritmias 15
16
17
Biomarcadores en la
insuficiencia cardiaca
18
ESTRATEGIA
T E R AP E U T I C A
En los inicios del tercer
SIGLO XXI, ha pasado a
ser: Prevenir la
Hace 6 décadas:
Tomas Lewis sentenció:
progresión para
el meollo del mejorar el
tratamiento de la IC PRONÓSTICO.
está en
TRATARLA DESDE
LOS PRIMEROS
SÍNTOMAS 19
Estrategia S. X X I
Controlar la progresión de la I C C
1. Mejorar
síntomas
2. Calidad de vida
i. Tolerancia al ejercicio
3. Prevenir:
i. Hospitalización
ii. Eventos isquémicos
iii. Deterioro en función ventricular
izquierda
 Disminuir mortalidad
Lonn & McKelvie. BMJ (320), 2009. 20
Tratamiento de la
ICC
N O FARMACOLÓGICO
 Ejercicios
 Nutrición
Soporte psicológico
Cuidado personal
TERAPIA N O F A R M A C O L Ó G I C A
MEDIDAS
GENERALES:
 Restricción sodio
 Peso diario
 Tratamiento de coomorbilidad y control de
factores de riesgo cardiovascular
to cyclic adenosine monophosphate. 2010
TERAPIA N O F A R M A C O L Ó G I C A
 Medicamentos contraindicados
 Antidepresivos tricíclicos
 Antiarrítmicos Clase I
 Bloqueadores de Calcio del tipo no dihidropiridinas
(verapamil, diltiazem) y dihidropiridinas de 1°generación
(nifedipino)
 Rosigliotazona.
 Anorexigenos ( fenfluoramina, sibutramina)
 Simpaticomiméticos (efedrina, seudoefedrina,fenilefrina)
to cyclic adenosine monophosphate. 2010
Tratamiento de la
ICC
Q U I R Ú R G I C O (quirúrgico ) y
DISPOSITIVOS Ej.: cirugía de
válvula mitral, revascularización
coronaria,
remodelación quirúrgico ventricular,
defibriladores implantables,
dispositivos ventriculares,
corazón artificial, transplante
improve outcomes nationwide in heart failure 2011

cardíaco.
Consensus recommendations for the management of chronic heart failure. On behalf of the membership of the advisory council to
24
Tratamiento de la I C C
improve outcomes nationwide in heart failure 2011 25
TRATAMIENTO
FA R M A C O L Ó G I C O
1) Diuréticos
2) Vasodilatadores
- IECA
- Antagonistas del Calcio
- ARA II
Espironolactona
3) Inotrópicos +
Betabloqueantes
4) Antiarrítmicos
5) Suplementos de calcio y
magnesio
6)
Anticoagulantes y antiagregantes
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
DE LA IC
 El tratamiento de la IC va dirigido a aumentar el gasto
cardíaco y el suministro de oxígeno a los tejidos para
mantener las funciones orgánicas vitales.
 Por la compleja fisiopatología de la IC y su carácter

progresivo, suelen utilizarse combinaciones de
fármacos, lo que permite una mejora de los síntomas
y un aumento de la supervivencia.
RECURSOS TERAPÉUTICOS
SEGÚN MEDICINA BASADA EVIDENCIA
1. Diuréticos
Mejora de
2. Inotrópicos positivos síntomas
3. Vasodilatadores
- IECA Aumento
- ARA de la
II supervivencia
4. Beta bloqueadores
5. Moduladores neurohumorales
Todos requieren titulación de la dosis y
Consensus recommendations for the management of chronic heart failur
me. Oonnbiethoarfl iozf aht ce imóenmbership of the
DIURÉTICOS
29
DIURÉTICOS
SELECCIÓN:
-- No son monoterapia.
- Titulación de dosis.
-- Solos o combinados (resistencia)
-- Evidencia de retención de líquidos, congestión pulmonar, aumento de

presión en vena yugular, edema periférico, ascitis:
◦ ICC leves = tiazidas
◦ ICC graves = Asa
◦ ICC con hiperaldosteronismo = espironolactona
DIUR ÉTI C O S
 DISMINUCIÓN
VOLEMIA:
• Menor precarga
• Compensa
acción SRAA
• Mejoran
síntomas de
congestión
• SI modifican
mortalidad
31
•
En el tratamiento se utilizan cuatro
tipos de fármacos:
1 . Diuréticos. Se emplean como terapia
inicial en la IC leve para mitigar el edema y
la congestión pulmonar.
 Aunque los diuréticos no actúan sobre el

proceso primario responsable de la
disfunción miocárdica, pueden mejorar los
síntomas del estado congestivo, actuando
directamente sobre la reabsorción de sodio,
cloro y agua y reduciendo la presión de
llenado ventricular.
En el tratamiento se utilizan
cuatro tipos de fármacos:
1 . Diuréticos. Si la función renal es normal se emplean las
tiazidas, que producen una diuresis suave (hidroclorotiazida,
clortalidona).
 Si la función renal está alterada se emplean diuréticos del asa

(furosemida, bumetadina, ácido etacrínico), solos o en
combinación con los anteriores.
 Si hay HIPOPOTASEMIA deben administrarse suplementos de

potasio para mantener los niveles séricos de potasio en el
intervalo de 4,5 a 5 mEq/l o bien se asocia un diurético ahorrador
de potasio (espironolactona ,eplerenona,triantereno,
amilorida).Detienen fibrosis cardiaca, revierten remodelación
cardiaca,mejoran la función ventricular y disminuye
hospitalizaciones y mortalidad, sobre todo espirinolactona y la
eplerenona
33
L A D O S I S Ó P T I M A D EBE AJUSTARSE PARA
C A D A PACIENTE, PERO LAS M Á S H AB IT UA LE S
SON:TIAZIDAS
 Hidroclorotiazida
Dosis adultos: 25-100 mg/día vía oral hasta un
máximo de 200 mg/día en dosis única.
 Dosis pediátricas: 2,5 mg/kg/día vía oral en dos
dosis.
Clortalidona 
 Dosis adultos: 25-200 mg/día vía oral en dosis
única.
 Dosis
pediát
ricas:
i prCoonvseensuo tucsomreecsomnamiteonndwadi to
m i enni s fhoeratrhteaf mulianer ag201 me ent of chronic heart failure. On behalf of the membership of the
34
L A D O S I S Ó P T I M A DEBE AJUSTARSE PARA
C A D A PACIENTE, PERO LAS M Á S HA BI T UAL ES
SON: D E A S A D E H E N L E O D E C I M A ELEVADA
 Furosemida
 Dosis adultos:
 Vía I.V.: 20-40 mg/día en una o más dosis.
 Vía oral: 20-80 mg/día en dosis única.
 Dosis pediátricas:
 Vía I.V.: 1-2 mg/kg/6 a 24hrs hasta un máximo de
20 mg/día.
 Vía oral: 2-6 mg/kg/día en dosis única.
 Espironolactona ( A H O R R A D O R E S D E
POTASIO)
 Dosis adultos: 50-200 mg/día vía oral en dos dosis.
 Dosis pediátricas: 1-3 mg/kg/día vía oral en varias
dosis.
35
DIURETICOS EN LA
 SeICC
utilizan en la ICC porque disminuyen
la volemia y la tensión parietal,lo que
mejora el gasto cardiaco y disminuyen la
congestion
 No se recomienda mucho en
pacientes con ICC estable , salvo que
exista congestion ,en este caso se
prefiere el uso de la Furosemida,sobre
las Tiazidas, por via parenteral
36
I N O T R O P I C O S POSITIVOS
37
I N O T R O P I C O S POSITIVOS
1. Glicósidos cardíacos –
DIGITALICOS
2. Catecolaminas
3. Inhibidores de la fosfodiesterasa
A -
DIGITÁLICOS
 obtenida de Digitalis purpurea: Digoxina, digitoxina,
ouabaína
 Estructura: Aglicona + 1-4 moléculas de carbohidrato
 Estrecho margen Candidatos

terapéutico: a
monitorización plasmática de niveles.

39
DIGITÁLICOS
 Estos fármacos actúan inhibiendo
actividadla de la bomba ATP-asa Na/K, lo
que conduce a un aumento del sodio
intracelular; con ello se facilita la entrada de
calcio al interior de la célula, lo que aumenta la
disponibilidad de este ion para las proteínas
contráctiles (efecto inotrópico positivo).
 Ello se traduce en un aumento del gasto

cardíaco, una mejora de la diuresis y una
reducción de la presión de llenado
ventricular, con la consiguiente reducción
de la congestión pulmonar.
DIGITÁLICOS
 La digoxina puede ser muy eficaz en el
tratamiento de la I C asociada a fibrilación
auricular, pero su eficacia en estados de IC con ritmo
sinusal normal ha sido cuestionada.
 Tiene un margen terapéutico estrecho (0,5-2

ng/ml), por lo que presenta problemas de toxicidad
frecuentes que pueden aparecer a pesar de que los
niveles séricos estén dentro del margen terapéutico.
 Las manifestaciones clínicas de la toxicidad por digoxina

comprenden prácticamente todos los tipos de arritmia
cardíaca.
DIGITÁLICOS
 Las interacciones medicamentosas de la
digoxina son frecuentes; la administración
concomitante de colestiramina y antiácidos
disminuyen la biodisponibilidad de la digoxina
en un 25%.
 Algunos antibióticos por vía oral, como la

eritromicina y la tetraciclina, aumentan los
niveles séricos del fármaco entre un 10-40%
por inhibición de su metabolismo intestinal.
DIGITÁLICOS
 La quinidina, el verapamilo y la amiodarona
también los aumentan de forma significativa por
disminución de su eliminación.
 Los antidiabéticos y anticoagulantes orales y el

clofibrato desplazan a la digoxina de su unión a las
proteínas plasmáticas, aumentando la fracción libre
y su difusión al tejido cardíaco.
 En todos estos casos deben reducirse las dosis de

mantenimiento a mitad,
determinándose
la posteriormente los niveles
plasmáticos lapara
individualizar
dosis.
DIGITÁLICOS
 Las dosis dependen de la enfermedad de base y de su
gravedad:
 Dosis adultos: Vía I.V.: Se administra una dosis de carga

de 0,25-0,5 mg seguidos de dosis de 0,25 mg cada 6 a
8 horas en perfusión de dos o más horas hasta
completar una dosis total de 1-1,5 mg/día.
DIGITÁLICOS
 La dosis de mantenimiento es de 0,125-0,5 mg/día.
 Vía oral: Dosis de carga de 0,5-0,75 mg
seguidos de 0,25-0,5 mg cada seis-ocho horas hasta
completar una dosis total de 1,5 mg/día.
 La dosis de mantenimiento es de 0,125-0,5

mg/día.
 En ancianos y pacientes con IR las dosis de

mantenimiento deben reducirse inicialmente a la
mitad, ajustándose después en función de los niveles
Consensus p l a s m á t i c ohe sm.anagement of chronic heart failure. On behalf of the
improve outcomes
rec omnationwide
m e nd in heart failure
atio ns 2011
f o rt
45
INDICACIONES
 ICC crónica moderada a severa
◦ Disnea, cardiomegalia y 3er ruido
◦ No modifica mortalidad
 ICC aguda: (inconvenientes de la
digitalización
rápida)
◦ ICC con Fibrilación auricular de conducción rápida
 Después de Infarto al Miocardio

◦ ICC inicial por infarto no se aconseja por
riesgo de
arritmia
◦ Extremar vigilancia
 Dilatación ventricular asociada a cuadros anteriores

que no mejora
Consensus recommendations conof chronic
for the management diuréticos, IECAS
heart failure. On behalf of they beta bloqueador
membership of the advisory council to
CARACTERÍSTICAS FISICOQUÍMICAS
Y FARMACOCINÉTICAS
DROGA Absorció Comienzo t1/2 Liposolubili % Unión a Sitio de

n de la acció (horas) dad Proteínas eliminación
G.I. I.V. plasmáticas
(%) (minutos)
Digoxina 30-80 15 -30 36 +++ 23 Renal
Digitoxin
90-100 25 - 120 540 ++++ 97 Hepática
a
Insegura
Uabaína y 5 - 10 20 + <5 Renal
baja
47
FARMACOCINÉTICA
1. Biodisponibilidad 30-80%
2. Unión a proteínas 25%
3. Vida media 36-48 horas
4. Eliminación renal (orden I)
5. Se almacena en tejido muscular
6. Inicio de acción:
1. 0.5-2 horas por vía oral
2. 5-30 minutos por vía I.V.
Digitalización y
niveles sanguíneos
Rango terapéutico 1-2 ng/ml
Dosis carga Tiempo
Digitalización requerido
Dosis VO Niveles
(mg) para Ejemplos de forma
DROGA mantenimiento Terapéuticos
digitalizac Dosificada
mg / diaria ng/ml
ión
I.V. V.O.
completa
Comp.: 0.125, 0.25, 0.5

Digoxina 0.5 -
1 -1.5 0.25 - 0.5** 8 -10 días 0.5 - 2 mg
* 1
Ampolla: 0.1, 0.25 mg/ml
Comp.: 0.125, 0.25, 0.5

Digitoxin
0.75 -1 0.8 -1.2 0.05 - 0.2 1 mes 12 - 18 mg
a
Ampolla: 0.1, 0.25 mg/ml
* Digitalización puede ser lenta o rápida.
** Debe ser una dosis menor en ancianos y en IR 49
Digitalización Lenta
hasta lograr dosis de mantenimiento (0.25 – 0.5 mg/día)
sin una dosis de cargade digoxina (Fx funcion renal
normal)
DIA DOSIS DIARIA CONCENTRACIÓN TOTAL CANTIDAD EXCRETADA: CANTIDAD
mg ACUMULADA EN EL 1/3 DE LA CONCENTRACIÓN TOTAL PERMANENTE EN EL
CUERPO (2/3) (A) CUERPO (B)
1 0.25 0.25 0.08 0.17

2 0.25 0.42 0.14 0.28
3 0.25 0.53 0.16 0.35
4 0.25 0.60 0.20 0.40
5 0.25 0.65 0.22 0.43
6 0.25 0.68 0.23 0.45
7 0.25 0.70 0.23 0.47
8 0.25 0.72 0.24 0.48
9 0.25 0.73 0.24 0.49
10 0.25 0.74 0.25 0.49
11 0.25 0.75 0.25 0.50 5
51
PRINCIPALES EFECTOS
HEMODINÁMICOS CONSEGUIDOS C O N
EL EMPLEO
DE GLUCÓSIDOS CARDIACOS
1. Aumento de la fracción de eyección cardiaca

2. Disminución de la frecuencia cardiaca
3. Disminución de la presión capilar pulmonar
4.Vasoconstricción leve, incluyendo
las arterias coronarias.
5.Disminución en los niveles plasmáticos
de noradrenalina
FACTORES DE RIESGO
AUMENTADO PARA DESARROLLAR
INTOXICACION POR DIGOXINA
1. Edad avanzada 1. Disminución de la

2. Dosis excesiva función renal
3. Disminución de la masa 2. Enfermedad pulmonar
muscular obstructiva crónica
4. Hipotiroidismo 3. Hipopotasemia
5. Hipoxemia 4. Hipomagnesemia HW
6. Hipercalcemia 5. Miocarditis
7. Acidosis HW 6. Síndrome del seno
8. Fase aguda de un infarto enfermo
del miocardio 7. Interacciones
9. Cor pulmonale medicamentosas
TOMA DE MUESTRAS PARA DETERMINAR DIGOXINEMIA : al menos 12 horas después
de última dosis VO, o al menos 6 horas después de una dosis IV.
53
MANIFESTACIONES CLINICAS
DE LA INTOXICACION DIGITALICA
SISTEMA SIGNOS Y SÍNTOMAS
DIGESTIVO Anorexia, náuseas, vómitos,
dolor abdominal, diarrea.
NERVIOSO CENTRAL Malestar general, fatiga,
confusión, insomnio, delirio.
OFTALMOLOGIC Alteración en la visión de los
O colores, halos verdes o
Amarillos alrededor de las
CARDIOVASCULA luces
Arritmias cardiacas, por
R aumento del tono vagal y
automaticidad aumentada
DIGOXINA TIENE RELACION PK / PD CON

EFECTOS TERAPEUTICOS Y 54
TRATAMIENTO D E
INTOXICACIÓN DIGITÁLICA
1. Suspender digitálico
2. Monitor ECG
3. Corregir factores desencadenantes
4. Electrolitos IV (Sodio?, Potasio?, magnesio?)
5. Atropina IV
6. Antiarrítmicos: lidocaína,fenitoína, procainamida.
1. Contraindicados: quinidina,
verapamilo,amiodarona.
7. Anticuerpos Fab
INTERACCIONES
 Menos Absorción: Colestiramina, Sulfazalasina, Fibras,
Caolin-pectina, neomicina, rifampicina, antiácidos.
 Más absorción: eritromicina, omeprazol.
 Menos Excreción:
1. Quinidina, Amiodarona,
2. Captopril
3. Verapamilo, diltiazem, nifedipina, nitrendipina
 < Metabolismo: Quinidina, Verapamilo, Amiodarona

 > Metabolismo: Barbitúricos, fenitoína
CONTRAINDICACIONES
CARDIOVASCULARES
HORMONALES/
 Bradicardia sinusal
 Cardiomiopatía
obstructiva hipertrófica
METABOLICAS
 Wolf Parkinson White
 Bloqueo A-V
:
 HTA  Tirotoxicosis
 Estenosis aórtica  EPOC, mixedema o

 Pericarditis hipoxemia aguda.
 IAM temprano Insuficiencia renal
57
CATECOLAMINAS
58
CATECOLAMINAS
ICC
AGUDA:
◦ Hay depleción de catecolaminas cardíacas
◦ Recaptación es defectuosa
◦ Niveles circulantes están aumentados
OBJETIVO TERAPÉUTICO:
◦ Disminución urgente de la presión capilar pulmonar
◦ Disminución de la presión de llenado ventricular
◦ Aumento del gasto cardíaco
◦ Uso en el soporte circulatorio a corto plazo
◦ A largo plazo generan tolerancia
DOPAMINA
beta 1, alfa
(dosis)
Dosis Receptores Efectos
μg/kg/min
<5 D1- D2 Aumento flujo sanguíneo renal +++, coronario+,

TA NORMAL mesentérico+, cerebral+
5 – 10 Se suma el estímulo Inotropico ++

beta -1 Cronotropismo ++
 10 Se suma estímulo alfa Predomina vasoconstricción periférica, hay riesgo

TA ALTA -1 de arritmias, isquemia renal, aumenta poscarga y
consumo de O2 por miocardio
Vía I.V., T1/2 corta

Indicaciones: Estados de shock, ICC aguda, IR aguda
RAM: Nauseas, vómito, taquicardia, angina, arritmias,
hipertensión
cefalea, 60
DOBUTAMINA
BETA 1, ALFA,
BETA2+
 Inotropismo
Cronotropismo +
Alteración variable de la presión (alfa – beta2)
 Aumenta postcarga y consumo de O2 por
miocardio
Indicaciones : ICC aguda
No produce vasodilatación renal
 Vía I.V., Tiempo vida media 2 minutos
 RAM::
◦ Taquicardia, hipertensión, taquifilaxia
◦ Arritmias (aumento de la conducción AV) 61
INHIBIDORES DE
FOSFODIESTERASA III
62
INHIBIDORES DE
FOSFODIESTERASA III
 Metilxantinas
 Inhibidores selectivos de la
Fosfodiesterasa
  Amrinona,
Mecanismo de Milrinona
acción:
 Inhiben la presente en miocardio
FDE
músculo lisoIII vascular,
y lo aumenta AMPc
cual vascular.
 Vasodilatación arteriolar y venosa
 Inotropismo +
 Aumenta frecuencia cardíaca
INHIBIDORES DE
FOSFODIESTERASA III
 RAM
 Hipotensión, angina, arritmias V y SV,
hipocalemia, trombocitopenia, hepatotoxicidad,

hipersensibilidad.
 T1/2 aumenta en ICC
 Usos
 Soporte circulatorio a corto plazo en
ICC GRAVE REFRACTARIA

VASODILATADORES
65
VA S O D I L ATA D O R ES
CLASIFICACION
MIXTOS
IECAS
ARA
Nitroprusiato
Bloqueantes de los canales de
calcio
VENOSOS
Nitratos
Dinitrato de isosorbide
ARTERIALES
Hi 66
Vasodilatadores
 Se emplean en pacientes con IC y actividad
compensatoria de los sistemas adrenérgico y de la renina-
angiotensina.
 Hidralazina. Actúa directamente en el músculo liso

arterial, produciendo una relajación del mismo.
 Ello conduce a un aumento del gasto cardíaco con una

ligera reducción en la presión de llenado ventricular y un
aumento en la frecuencia cardíaca.
 Se obtiene una mejor respuesta al tratamiento con

hidralazina en aquellos pacientes que presentan
cardiomegalia y aumento importante de las
resistencias vasculares periféricas.
Vasodilatadores
 Hidralazina. Los efectos adversos que
presenta con mayor frecuecia incluyen
cefaleas, náuseas, vómitos y retención de
líquidos, con edema en tratamientos largos.
 En un 15% de pacientes que perciben

dosis elevadas (alrededor de 400
mg/día) se ha observado un síndrome
semejante al lupus, más frecuente en
los acetiladores lentos.
Vasodilatadores: Hidralazina
adultos: Dosis
 Vía I.V.: Dosis inicial de 5-20 mg en inyección
lenta en 20 a 30 minutos.
 Vía oral: 25-100 mg cada 6 a 8 horas.
Dosis pediátricas:
 VÍA I.V.: 0,1-0,5 mg/kg cada 6 horas de forma
Lenta.
 Vía oral: 0,2-2 mg/kg cada 6 a 12 horas.
Vasodilatadores
 Nitroglicerina. Produce una vasodilatación
venosa y a altas dosis produce también
vasodilatación arteriolar.
 Reduce la presión de llenado ventricular y

mejora el flujo coronario en las zonas isquémicas,
lo que aumenta el suministro de oxígeno al
miocardio.
 Seemplea principalmente como antianginoso,

pero también como coadyuvante en la IC
congestiva.
70
Vasodilatadores:
 Un
Nitroglicerina
importante problema que presenta su uso
continuado, al igual que con otros nitratos, es
el desarrollo de tolerancia con la
consiguiente reducción de su eficacia
hemodinámica.
 Para evitar este problema se recurre a una

terapia intermitente que permite mantener su
eficacia a largo plazo.
Vasodilatadores:
 Dosis
Nitroglicerina
adultos
 VÍA I.V.: Las dosis son muy variables, pero
puede comenzarse con una perfusión
inicial de 5-10 μg/minuto, que puede ir
aumentándose en 10 μg/minuto cada 5
minutos hasta un máximo de 300
μg/minuto.
 Las dosis se ajustan en función de la respuesta

hemodinámica deseada.
72
IECAS
73
INHIBIDORES DE LA ENZIMA
CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
(IECA).
El sistema renina-angiotensina-aldosterona
está activado en los pacientes con IC congestiva,
estando elevados los niveles circulantes de estas
tres sustancias.
 Ello justifica la utilización por vía oral delos IECA

que producen vasodilatación arteriolar y venosa
al bloquear el paso de angiotensina I a
angiotensina II (forma activa).
 Asimismo reducen la retención de sodio por

disminución de la secreción de aldosterona.
IEC A ACCIO N
FARMACOLOGICA
 ES el TTO estelar de la ICC, incluyendo
la ICC asintomática,
 Controlan la remodelación y son
cardioprotectores
 Son vasodilatadores arteriales y venosos,
reducen las cargas sobre el corazón
 Mejoran la perfusión,potencian efectos de
diureticos y ahorran K y Mg
 Dosis bajas de inicio y minitoreo PA,
creatinina y electrolitros 75
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA
D E A N G I O T E N S I N A (IECA).
 Los IECAs se diferencian en el perfil farmacocinético

 captopril tiene un inicio de acción rápido (0,5- una hora), pero
una acción corta (2-6 horas) y no requiere activación metabólica
para actuar;
 enalaprilo presenta un inicio de acción más lento (1-2 horas), una
acción más larga (alrededor de veinticuatro horas) y requiere
activación metabólica para ser efectivo;
 lisinoprilo presenta un inicio de acción y una duración de la
misma comparables a enalaprilo, pero no requiere activación
metabólica.
I NH I B I D O R E S D E L A E N Z I M A C O N V E R T I D O R A D E
A N G I O T E N S I N A (IECA).
 Los efectos adversos más frecuentes de los

IECAs son: tos seca (incidencia 5%) y rash
cutáneo (incidencia 4,3%).
 Otros efectos menos frecuentes incluyen

neutropenia, angioedema, hipotensión y
aumento de la creatinina y el potasio
séricos.
I NH I B I D O R E S D E L A E N Z I M A C O N V E R T I D O R A D E
A N G I O T E N S I N A (IECA).
Antes de comenzar la terapia con IECAs deben

monitorizarse la función renal, el potasio sérico y
la tensión arterial y deben retirarse los
diuréticos ahorradores de potasio.
 Si el potasio sérico es superior a 5,5 mEq/l

no debe instaurarse terapia con IECAs.
 Los pacientes con insuficiencia renal requieren

una reducción de dosis si el aclaramiento de
creatinina es inferior a 30 ml/minuto (19).
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA
DE ANGIOTENSINA
(IECA).
 Están contraindicados en pacientes con
historial de angioedema y excepto
captoprilo están contraindicados en niños,
ya que no se ha establecido su seguridad.
A continuación se mencionan algunos de

ellos, benazeprilo, cilazaprilo,
fosinoprilo, perindoprilo, quinaprilo,
ramiprilo y trandolaprilo.
80
(IECA).
 Los beneficios clínicos y
IECA, así como la reducción
hemodinámicos de de la mortalidad
los
asociada a su utilización en pacientes con IC, han
sido evaluados en varios ensayos clínicos.
 El estudio Cooperative North Scandinavian

Enalapril Survival (CONSENSUS) ha sido
uno de los 1° estudios europeos
multicéntricos que demostró una
reducción de la mortalidad con enalaprilo
en pacientes con I C (clase IV de la
clasificación NYHA).
(IECA).
En este estudio doble ciego 253 pacientes fueron
aleatorizados para recibir enalaprilo (5 ó
20 mg/día) o placebo.
 Ambos grupos siguieron con el tratamiento

convencional para la IC, incluyendo diuréticos,
digitálicos y nitratos.
 Al cabo de un año la mortalidad se redujo

en un 31% en el grupo tratado con
enalaprilo frente al tratado con placebo.
i prCoonvseensuo tucsomreecsomnamiteonndwadi to
m i enni s fhoeratrhteaf mulianer ag201 me ent of chronic heart failure. On behalf of the membership of the
82
(IECA).
 Se observó además una mejora en la sintomatología en el
grupo tratado con enalaprilo (42%) frente al tratado con
placebo (22%).
 En otro ensayo doble ciego denominado SOLV D (Studies of Left

Ventricular Dysfunction) 2.569 pacientes con IC de clases II y III
que estaban siendo tratados con la terapia habitual para la IC,
fueron aleatorizados para recibir enalaprilo (2,5-20 mg/día) o
placebo.
 Al final del estudio (cuarenta y ocho meses) se observó

una reducción significativa de la mortalidad global (16%)
en el grupo tratado con enalaprilo, así como una
reducción del número de hospitalizaciones relacionadas
con la enfermedad cardiovascular.
I NH I B I D O R E S D E L A E N Z I M A C O N V E R T I D O R A
D E A N G I O T E N S I N A (IECA).
 Dosis adultos (vía oral):

 Captoprilo: 6,25-50 mg/ocho horas.
 Enalaprilo: 2,5-20 mg/doce-veinticuatro horas.
 Lisinoprilo: 5-40 mg/veinticuatro horas.
 Dosis pediátricas (vía oral):

 Captoprilo: 0,05-0,1 mg/kg/ 6 a 8 horas
en neonatos y 0,1-2 mg/kg/ 6 a 12 horas en
niños.
84
EFECTOS BENÉFICOS N E U R O H O R M O N A L E S
DE LOS IECA EN LA ICC
 Angiotensina II
 Aldosterona  Renina
 Bradiquinina:
 Adrenalina
◦ a) Efectos sobre los
 Noradrenalina siguientes sistemas y b)
su explicación celular:
 Intestino
 Vasopresina  Endotelio vascular
 Apto. Respiratorio
85
I NH I B I D O R E S D E L A E N Z I M A C O N V E R T I D O R A
D E A N G I O T E N S I N A (IECA)
Contraindicaciones Efectos Adversos

 Angioedema  Hipotensión
 Falla renal anurica  Síncope
 Embarazo
 Insuficiencia Renal
 Presón sistólica
baja  Hiperkalemia
 Aumentos de niveles  Angioedema

de cretinina y  Tos
potasio.
86
BETA BLOQUEANTES
87
BETA BLOQUEANTES
 DISMINUYEN MORTALIDAD
 Su efecto terapéutico en ICC implica una disminución del exceso de señales
beta,
produciendo:
 Bradicardia
 Protección del efecto tóxico de las catecolaminas sobre miocito.
 Recuperación de la sensibilidad del sistema de receptores previamente
sometidos a un fenómeno de regulación “a la baja” del sistema
adrenérgico, lo cual finalmente lleva a mejorar la contractibilidad
cardíaca:
 POLEMICO: Estimulación excesiva del SS induce CINASA REGULADORA DEL
RECEPTOR BETA-1 que lleva a reducir actividad contráctil, pero también
disminuye AMPc: mensajero que arritmias, sobrecarga de calcio y apoptosis.
 Antiapoptosis
 Inhibición del S R A A
BLOQUEANTES BETA EN LA
ICC
 Accion farmacológica,
 Controlan la remodelación
 Recuperacion de Densidad de receptores
beta,con control de sobreactivacion
simpática
 Disminucion de consumo de
O ,son antiarrítmicos
 Disminuye mortalidad y
hospitalizaciones
89
BETA BLOQUEANTES EN ICC
 Administración
a) Inicio con dosis bajas y aumento lento (ej. ajuste
cada
semana), observando efectos adversos.
b) Iniciar BB sólo cuando:
i. Se ha haya tratamiento (IECA; diurético
digoxina).
previo s,
ii. Hay estabilidad hemodinámica.
iii.No es una ICC de grado III grave
c)
o IV.sólo los BB con dosificación conocida para ICC:
Utilizar
carvedilol 6,25 mg. Metoprolol 12,5mg, bisoprolol.
1,25mg ,Nebivolol 1,25,recomendados en desayuno
BLOQUEANTES EN ICC
 Estudio CIBIS 1, II Y y III de la ICC y BB
,recomiendan siempre monitorear
FRACUENCIA CARDIACA , si
desciende mucho ,disminuir la dosis , se
debe subirla paulatinamente en semanas
 Alcanzar dosis de metoprolol 100 a
200mg, 50 mg de carvedilol ,
bisoprolol 10mg ,nebivolol 10 mg .
N O SUPRIMIR BRUSCAMENTE
PORQUE PUEDE AGRAVAR
CUADRO 91
BETA BLOQUEANTES
Efectos adversos y Contraindicaciones
PRECAUCION Y/O
CARDIOVASCULARES
CONTRAINDICACION:
• Bradicardia
 Combinar
• Reducen capacidad de ejercicio Bloqueantes
• Falla cardíaca del calcio (verapamilo).
• Hipotensión  ICC (con
• Bloqueo conducción nodo AV excepciones).
• Broncoconstricción (no Pacientes con bradicardia
selectivos): asmáticos, EPOC sinusal y bloqueo AV
• Hipoglicemia (SELECTIVOS VS parcial.
NO SELECTIVOS) Diabético:
hipoglicemia (b2 y b1)
92
INOTROPOS
93
IN O TRO P O S
 CATECOLAMINAS
 Constituyen el primer escalón en el tratamiento de

la IC aguda por sus propiedades farmacocinéticas y
sus efectos hemodinámicos.
 La semivida de estos fármacos es de dos o tres

minutos, lo que asegura que el estado de equilibrio
estacionario se alcanza en 10 - 15minutos.
IN O TRO P O S
 CATECOLAMINAS
 Sus efectos se deben a la estimulación de los receptores

adrenérgicos; los efectos cardíacos (cronotropismo e
inotropismo positivos) están mediados por receptores beta-
1, mientras que los efectos vasculares periféricos se
producen por estimulación de receptores alfa-1, dando lugar
a vasoconstricción o por esti mulación de receptores beta-2,
dando lugar a vasodilatación.
IN O TRO P O S
 CATECOLAMINAS
 La respuesta a las perfusiones I.V. de catecolaminas puede
disminuir por un fenómeno de contrarregulación mediante
la disminución del número de betarreceptores en la
superficie celular del miocardio, que se produce después de
una estimulación continuada del sistema simpático.
 Dosificación en el paro cardíaco: Dosis adultos (5, 12). Vía

I.V.:
0,5-1 mg (0,5-1 ml de una solución 1:1.000) cada 5 minutos.
IN O TRO P O S
 CATECOLAMINAS
 La vía intracardíaca puede utilizarse, pero sólo en caso
de
que la vía i.v. o intratraqueal sea inaccesible.
 Dosis pediátricas (10, 13). Vía I.V.: Bolus inicial de 0,01-0,02

mg/kg (0,1-0,2 ml de una solución 1:10.000).
 Continuar hasta
aumentando conuna unamáximo perfusión de 0,05 μg/kg/
de 1 μg/kg/minuto.
minuto,
Consensus recommendations for the management of chronic heart failure. On behalf of the membership of the advisory
council tooutcomes nationwide in heart failure 2011
improve 97
IN O TRO P O S
 NORADRENALINA.
 Es un potente agonista beta-1 y alfa-1,

produciendo un aumento en la frecuencia y
contractilidad cardíaca y un aumento de la presión
arterial, pero a diferencia de la adrenalina carece de
actividad beta-2.
 La taquicardia se ve mitigada por el efecto vagal

mediado por barorreceptores en respuesta al aumento
de la presión arterial, lo que origina una bradicardia.
 Aumenta el consumo de oxígeno por el

pudiendo exacerbar la isquemia.
miocardio,
IN O TRO P O S
 NORADRENALINA
 La vasoconstricción también puede

ser perjudicial porque reduce el flujo
sanguíneo en órganos vitales como el
riñón, por lo que suele combinarse
con dopamina, que mejora el flujo
i Cproonvseeonustucsomreecsomnamiteonndwaitdo
m i enisnfhoeratrhteaf muliarneag2e0m11ent of chronic heart failure. On behalf of the membership
IN O TRO P O S
 Su utilidad se limita al tratamiento del
shock cardiogénico o séptico en pacientes
con hipotensión grave (no corregida por
dopamina).
 Dosis adultos: Vía I.V.: Perfusión inicial de 1-

10
μg/kg/minuto, ajustando las dosis en función de la
 respuesta.
 Dosis pediátricas: Vía I.V.: Perfusión inicial de 0,05

μg/kg/minuto, aumentando hasta 0,5-1
μg/kg/minuto.
IN O TRO P O S
 IS O P R E N A L I N A
 Es una catecolamina sintética que se caracteriza por ser un
potente agonista de receptores beta-1 y beta-2 pero con
escasas acciones sobre los receptores alfa.
 Produce una mejora del gasto cardíaco cardíaca.
 También produce vasodilatación y una ligera reducción de la

presión arterial, pero si el volumen minuto es escaso la
vasodilatación puede provocar una grave caída de la presión
arterial.
IN O TRO P O S
 ISOPRENALINA
 Ha sido ampliamente utilizada como agente
inotrópico, pero actualmente ha disminuido su
uso por su propensión a producir isquemia
cardíaca y taquicardias excesivas.
 Seutiliza también para mantener la frecuencia y el

gasto cardíaco en pacientes a los que se les va a
implantar un marcapasos y en pacientes pediátricos
con «status asmaticus».
102
IN O TRO P O S
 ISOPRENALINA
 Dosis adultos: Vía I.V.: de 1-

Perfusión 4
μg/minuto, ajustando la dosis para alcanzar
el efecto hemodinámico deseado.
Dosis pediátricas: Vía I.V.: Perfusión de 0,05-

0,5 μg/kg/minuto (máximo 2 μg/kg/minuto).
IN O TRO P O S
 DOPAMINA
 A bajas dosis (< 2 μg/kg/minuto) activa los

receptores dopaminérgicos aumentando el flujo
plasmático renal y esplénico, la filtración
glomerular y la excreción de sodio.
 A dosis entre 2-5 μg/kg/minuto activa los receptores beta-1

con pequeños incrementos en la frecuencia cardíaca y en
la presión arterial y con mejora del gasto cardíaco.
 A dosis mayores (5-10 μg/kg/minuto) activa los receptores

alfa-1, produciendo vasoconstricción y aumento de la
presión arterial.
IN O TRO P O S
 DOPAMINA
 Actúa también por un mecanismo indirecto promoviendo la liberación de

noradrenalina.
 Es el fármaco de primera elección en el tratamiento del shock

cardiogénico y séptico, ya que ejerce un efecto inotrópico
positivo y al mismo tiempo mejora la perfusión a los órganos
vitales.
 En pacientes con I C C congestiva la dopamina puede producir

efectos beneficiosos importantes tanto hemodinámicos como
renales, pero es necesario ajustar convenientemente la dosis
para prevenir la taquicardia y un efecto inotrópico excesivo.
IN O TRO P O S
 DOPAMINA
 En la I C aguda contribuye a estabilizar a los

pacientes hipotensos, pero en la IC crónica pierde
efectividad debido a que las reservas de noradrenalina
miocárdicas están disminuidas.
 Dosis (adultos y pediátricas):

 Aumento del flujo plasmático renal:
 Perfusión I.V. de 0,5-4 μg/kg/minuto.
 Efecto inotrópico: Perfusión i.v. de 5-10
μg/kg/minuto .
IN O TRO P O S
 D OB UTA MIN A.
 Es una amina simpaticomimética sintética que

estimula los receptores beta-1, beta-2 y alfa
adrenérgicos, predominando la actividad beta-1
sobre el resto.
 Produce un aumento de la contractilidad cardíaca y una

vasodilatación periférica, sin modificar apenas la
frecuencia cardíaca.
 A diferencia de la dopamina no provoca

liberación de noradrenalina de las terminaciones
adrenérgicas ni activa los receptores
dopaminérgicos.
IN O TRO P O S
 DOB UT AM I NA.
 En pacientes con infarto de miocardio e IC

aguda sus efectos hemodinámicos son:
1. aumento del gasto cardíaco,
2. disminución de la presión capilar
pulmonar
3. y disminución de las
resistencias vasculares
periféricas.
 En la frecuencia cardíaca, menor vasoconstricción

y un aumento semejante del gasto cardíaco.
AHFS 95. Drug information. USA: American Society of Health System Pharmacists, Inc., 2010. 108
IN O TRO P O S
 D OBUTAMINA.
 En perfusiones prolongadas puede mantener

sus efectos mejor que la dopamina, ya que esta
última contribuye a disminuir las reservas de
noradrenalina miocárdicas.
 Entre los posibles efectos adversos que puede

producir la dobutamina se incluyen arritmias cardíacas
y taquicardia.
 Está indicada en pacientes con I C crónica

refractaria de bajo gasto.
109
IN O TRO P O S
 DO BUT AM I NA.
 Dosis adultos: Vía I.V.: Perfusión

I.V. inicial de 1-2
μg/kg/minuto.
 Aumentar hasta obtener la
respuesta
gradualmente deseada (8-24
μg/kg/minuto
hemodinámica) .
 Dosis pediátricas: Vía I.V.: Perfusión I.V. de 1-20

μg/kg/minuto aumentando gradualmente hasta
un máximo de 40 μg/kg/minuto.
IN O TRO P O S
 Dopexamina
 Es un agonista adrenérgico sintético que

combina los efectos renales de la dopamina con
los efectos hemodinámicos de la dobutamina.
 Además de inhibir la recaptación neuronal

noradrenalin
de actúa como agonista
a receptores dopaminérgicos
de y beta-
2
adrenérgicos.
IN O TRO P O S
 Dopexamina
 Ello se traduce en un aumento del gasto

cardíaco asociado a una disminución de la
postcarga y a un efecto inotrópico
positivo, junto a un aumento del flujo
sanguíneo a nivel renal.
 El efecto adverso más frecuente es la aparición

de náuseas y vómitos, pero también se han
descrito arritmias, taquicardia, hipertensión,
hipotensión,
etc.
IN O TRO P O S
 Dopexamina
 Ha sido aprobado su uso para

tratamiento el intravenoso a corto
plazo
en pacientes con exacerbación de la
insuficiencia cardíaca y durante la
cirugía cardíaca con el fin de
obtener una vasodilatación
periférica
un y
efecto inotrópico renal y
ligero.
IN O TRO P O S
 Dopexamina
 Dosis adultos (24).Vía I.V.:

 Perfusión de 0,5 μg/kg/minuto,
 con aumentosprogresivos de 1 μg/kg/
minuto hasta alcanzar una dosis de 6
μg/kg/minuto.
11
IN O TRO P O S
IBOPAMINA.
 Es un agonista dopaminérgico que se puede

administrar vía oral transformándose en su
metabolito activo (N-metildopamina o epinina)
que estimula los receptores
dopaminérgicos y los beta-1, beta-2 y alfa-
1 adrenérgicos.
 Mejora la función cardíaca por su efecto

vasodilatador y su leve efecto inotrópico y
reduce las resistencias vasculares
periféricas sin alterar la presión arterial.
IN O TRO P O S
 IBOPAMINA.
 A través de la de
los la
receptores dopaminérgicos aumenta
activación
perfusión renal y en consecuencia la
diuresis.
 Produce también un aumento de los niveles

plasmáticos de factor natriurético auricular, lo
que contribuye a su efecto diurético.
IN O TRO P O S
 IBOPAMINA.
Por todo ello es un fármaco útil para el

tratamiento de la IC congestiva
en combinacióncon otros fármacos
convencionales.
Dosis adultos: Vía oral: 100 mg/8 horas,

pudiendo
aumentarse hasta 200 mg/8 horas.
INOTROPOS: P R E C A U C I O N E S
 No son utilizados en el manejo del

paciente
con I C por disfunción diastólica.
 Pueden empeorar el proceso patológico

causante de la disfunción diastólica, pueden
incrementar la frecuencia cardiaca, favorecer la
aparición de arritmias, agravar la isquemia,
etc.
118
INOTROPOS: P R E C A U C I O N E S
 Cuando el paciente se presenta con edema

pulmonar puede considerarse su utilización
con precaución, y por un corto tiempo si el
contexto clínico lo justifica.

Una excepción lo constituye la fibrilación
auricular asociada a IC, en la cual está
justificado el uso de la digoxina
119
LEVOSIMENDAN EN LA
ICC
Nuevo inotrópico positivo considerado
como sensibilizantes al calcio,se unen a
la troponina C y aumentan eficacia del
Calcio disponible para la contracción
cardiaca,mas vasodilatador coronario y
periférico, probablemente por activación
de los canales de potasio
 Mejorador de fracción de eyección y
gasto cardiaco,baja PA
diastólica,precarga y postcarga
120
LEVOSIMENDAN EN ICC
 En infusión intravenosa causa mejoría y
disminuye mortalidad
 Dosis de carga 12mcg/Kg seguida de
infusión de 0,1mcg/Kg/minuto hasta
por 24 horas
 RAM: Arritmias e hipotension
121
AGENTE LUSO INOTROPICO
EN ICC ISTAROXIME
Tiene un interesante doble mecanismo de
acción,inhibición de las enzimas ATPasa
dependiente de sodio y potasio,en la
membrana celular,acoplado a la
estimulación de la bomba de calcio,del
retículo sarcoplasmico,(SERCA2),como
estimula a la SERCA2 hace que no se
acumule calcio durante la diástole,reduce
el riesgo de disfunción diastólica y
arritmias .puede elevar PA pero baja FC
122
I NH IB I D ORES
DE LA
F O S F O D IEST
ERASA
123
I NH IBI D O RE S
D E L A FOSFODIESTERASA
 Son agentes inotrópicos y vasodilatadores

(inodilatadores) que actúan inhibiendo una de las
isoenzimas de la fosfodiesterasa cardíaca (la F-III), lo
que se traduce en un aumento del AMPc intracelular.
 Este aumento del AMPc favorece la entrada de Ca en la

célula y la movilización del Ca intracelular, facilitando la
contracción muscular.
 Estos efectos se traducen en una mejora del sto

cardíaco por efecto inotrópico y una reducción de las
resistencias vasculares pulmonar y sistémica sin
aumento de la frecuencia cardíaca.
I NH IB ID O RE S
D E LA FO S FO D IEST ERA SA
 Los inhibidores de la fosfodiesterasa pueden

clasificarse en tres grupos:
1. derivados bipiridínicos (amrinona,

inamrinona y milrinona),
2. imidazólicos (enoximona y
piroximona)
3. benzimidazólicos (sulmazol y
pimobendan).
I NH IBI D O RE S
D E LA FO S FO D IEST ERA S A
 Los más utilizados y son

estudiados los a
bipiridínicos, indicados en el tratamiento
corto plazo de la IC congestiva en pacientes
donde sea ineficaz el tratamiento
convencional con digitálicos, diuréticos y/o
vasodilatadores, así como en el tratamiento
de la disminución del gasto cardíaco después
de una intervención cardíaca.
INHIBIDORES
D E LA FO S FO D I E STER A SA
 AMRINONA
 Presenta buena absorción oral, pero esta vía

se ha asociado a una elevada incidencia de
efectos adversos en tratamientos prolongados,
por lo que sólo se utiliza la vía I.V.
 Su semivida varía desde 2 a 3 horas

personas sanas hasta 8 a 12 en
situaciones
horas de insuficiencia en
cardíaca.
INHIBIDORES
 AMRINONA
 En sometidos a cirugía cardíaca

niños la todavía es mayor,
diferenci
alcanzarse pudiendo
semividas de 22 horas en
a
recién nacidos (menores de un mes).
Se excreta por orina en un 10-40% y el resto

sufre metabolismo
INH IB ID O R E S
D E LA FO S FO D IEST ERA S A
AMRINONA
 Se excreta por orina en un 10-40% y el resto

sufre metabolismo hepático, siendo el principal
metabolito la N-acetilamrinona.
 Se une a proteínas plasmáticas en un 23-35%.
 Después de una inyección intravenosa el efecto

máximo se alcanza a los 10 minutos y dura
entre 30 minutos y 2 horas.
I NH I BI D O R E S
 AMRINONA
 Los adverso más

efectos
observados s la administración
frecuentes
tras
amrinona incluyen disfunción
de hepática, fiebre,
hipotensión, aparición de arritmias
ventriculares o exacerbación de las mismas y
trombocitopenia.
I NH I B I D O R E S
DE LA FOSFODIESTERASA
 AMRINONA
TROMBOCITOPENIA es el efecto adverso

más grave, aunque es reversible y suele ser
asintomático.
 Parece ser debido a una destrucción plaquetaria

dosis dependiente producida por amrinona o por
su principal metabolito, N-acetilamrinona,
motivo por el cual el fenotipo de acetiladores
rápidos se ha asociado con un mayor riesgo de
desarrollo de trombocitopenia
INHIBIDORES
 AMRINONA
 Dosis adultos. Vía I.V. : Dosis inicial de 0,75-1 mg/kg vía I.V.
directa lenta (2 a 3minutos), seguida de una perfusión de
mantenimiento de 5-10 μg/kg/minuto.
 La dosis máxima diaria total no debe superar los 10 mg/kg.
 Dosis pediátricas (10).Vía I.V.: Dosis inicial de 1 mg/kg seguida

de una perfusión continua de 5-10 μg/kg minuto.
 En neonatos se recomienda reducir la perfusión continua a

3-5 μg/kg/minuto
INHIBIDORES
 MILRINONA
 Produce los mismos efectos farmacológicos y

hemodinámicos que la amrinona, pero es 15-20 veces
más potente.
 Al igual que la amrinona, está indicada para el

tratamiento a corto plazo de la IC vía I.V.
 Aministrada vía oral presenta una buena absorción,

pero al igual que con la amrinona, esta vía se ha
asociado a una mayor incidencia en la morbilidad y
mortalidad (28%) (29).
133
INHIBIDORES
 MILRINONA
 Tiene una semivida de aproximadamente 0,8

horas en individuos sanos y de 1,7-2,7 horas en
pacientes con IC.
 Presenta una eliminación principalmente renal

(80-85%) sin metabolizar.
 El resto se elimina conjugada con ácido

glucurónico
I NH IB ID O RE S
 MILRINONA
 Los adversos producidos por milrinon

efectos la a
incluyen:
1. arritmias ventriculares (incidencia del 12%),
que pueden conducir a un aumento en la
incidencia de
muerte súbita en pacientes sometidos a
tratamientos largos,
2. hipotensión (3%),
3. cefalea (3%),
4. hipokaliemia (1%) y
5. trombocitopenia (0,4-1%) 135
AHFS 95. Drug information. USA: American Society of Health System Pharmacists, Inc., 2010.
I NH IB ID O RE S
 M I LR I N ON A
 Dosis adultos. Vía I.V.: Dosis inicial de 50 μg/kg de

forma lenta durante 10 minutos, seguida de una
perfusión continua de 0,30-0,75 μg/kg/minuto.
 La dosis máxima diaria no debe superar 1 mg/kg.
 Dosis pediátricas. No se han establecido
NUEVOS FÁRMACOS
PARA LA
INSUFICIENCIA
CARDIACA
137
N U E V O S F Á R M A C O S PARA L A IC.
 Inhibidores de la vasopeptidasa
neutra.
 Péptidos Natriuréticos.
 Antagonistas de la endotelina.
 Metaloproteínas de la matriz.
 Agentes sensibilizadores del calcio.
 Inhibidores del factor de necrosis
tumoral.
 Omega 3
SACUBITRIL MAS VALSARTAN
El FDA acepta en el 2016 ,este producto
para la ICC ,que reduce la Tasa de
muerte cardiovascular en un 21% y
disminuyendo el porcentaje de ingresos
al hospital, en comparación con el
Enalapril ,en alrededor de 8000
pacientes , en el estudio Paradigm
139
SACUBITRIL MAS
VALSARTAN
 Mecanismo de acción
 Elnuevo fármaco es un inhibidor de la
Neprilisina,que es una endopeptidasa
neutra o NEP, a través del metabolito
LBQ657, metabolito activo del
sacubitrilo mas la acción del valsartan
 Los efectos beneficiosos, se deben al
aumento por LBQ657,de los
péptidos degradados por LA
NEPRISILINA
140
SACUBITRIL MAS
VALSARTAN
 Como los PEPTIDOS NATRIURETICOS
y la inhibición del receptor de la
AT I .Los PN ejercen su acción mediante
la activación de los receptores
presentes en la membrana celular,
acoplados a una guanilciclasa ,dando por
resultado un aumento del segundo
mensajero GMPc que da como resultado
:
 VASODILATACION
141
SACUBITRIL MAS
VALSARTAN
Natriuresis , diuresis, aumento de la tasa
de filtracion glomerular ,aumento del
FSR, inhibicion de liberacion de renina y
aldosterona ,reduccion de actividad
simpatica,efecto antihipertrofico y
antifibrotico ,mas efectos del valsartan
,que es la de bloquear los efectos de la
angiotensina 2
142
SACUBITRIL MAS
VALSARTAN
 REACCIONES ADVERSAS
MEDICAMENTOSAS
 Hipotension
 Hiperpotasemia
 Insuficiencia renal
 Angioedema ( mas que todo en población
afrodescendiente)
 DOSIS 200mg Dia
143
I NH I B I D OR E S D E L A VASOPEPTIDASA
NEUTRA: OMAPATRILATO
 Producen disminución de los niveles

deangiotensina II por inhibición enzimática,
y a su vez, al inhibir la endopeptidasa
neutral, aumentan los niveles de
vasodilatadores endógenos (péptidos
natriuréticos), por lo que se han utilizado
en pequeños estudios para el tratamiento
de la HTA e I C con muy buenos
resultados.
 La posibilidad de que sean superiores a los

IECA está siendo evaluada en ensayos clínicos
en el presente.
144
PÉPTIDOS NATRIURÉ TICOS
 Los péptidos natriuréticos (PN) tienen propiedades
natriuréticas, diuréticas y vasodilatadoras, que pueden
ser beneficiosas en pacientes con insuficiencia
cardíaca.
 Se conocen hasta el momento cuatro:

1. Péptido Natriurético Auricular (PNA).
2. Péptido Natriurético Cerebral (PNB).
3. Péptido tipo C (PNC): Sólo aislado en humanos.
4. Adrenomedulina (ADM).
Fifer MA, Molina CR, Quiroz AC, Giles TD, Herrmann HC, De Scheerder IR et al. Hemodynamic and renal effects of atrial natriuretic
peptide in congestive heart failure. 2010 145
PÉPTIDOS NATRIURÉ TICOS
 Valores de referencia:
1. PNB (cerebral)por debajo de 100 pg/ml indica que no

hay
Insuficiencia Cardíaca.
2. PNB entre 100 y 300 sugiere que hay IC.
3. PNB por encima de 300 indica IC ligera.
4. PNB por encima de 600 indica IC moderada.
5. PNB por encima de 900 indica IC grave.
A N T A GO N I S T A S D E L A E N D O T E L I N A
 la ET-1 es un vasoconstrictor muy

potente,
que produce un aumento de la RVP y efectos
proliferativos en las células del musculo liso
vascular.
 Hay dos antagonistasde los receptores

ET actualmente aprobados para su uso:
1. bosentan y ambrisentan.
2.Sitaxsentan fue retirado de la
comercialización por toxicidad
hepática.
A N T A GO N I S T A S D E L A E N D O T E L I N A -
1
 Los niveles de endotelina -1 están elevados
enpacientes con IC , y se comporta como
un potente vasoconstrictor.
 La inhibición de la enzima convertidora de

endotelina o el bloqueo del receptor, ha
producido en modelos experimentales mejoría
hemodinámica.
 El E N R A S E N T Á N y B O S E N T Á N están en la
actualidad siendo evaluados para ser utilizados
en pacientes con IC.
METALOPROTEÍNAS D E L A MATRIZ
 Existe una íntima relación entre la matriz de colágeno y los

miocitos cardíacos.
 El colágeno miocárdico asegura la integridad de los

miocitos aledaños.
 Los cambios adversos en la matriz contribuyen a la

disfunción de la contractilidad y al remodelamiento
ventricular en la insuficiencia cardíaca.
 Recientemente se ha demostrado un incremento en la

activación de las metaloproteinasas de la matriz (MPM) y
un descenso en los inhibidores tisulares de MPM en la
insuficiencia cardíaca
METALOPROTEÍNAS D E L A MATRIZ
 En un modelo animal de insuficiencia cardíaca, el

grado de dilatación y la tensión ventriculares
quedaron significativamente atenuados con el uso
del inhibidor de MPM, PD166793.

En un estudio similar, la inhibición de MPM
tuvo efectos sinérgicos cuando se coadministró
con inhibidores de la ECA.
 Se requieren estudios clínicos prospectivos para

determinar el papel de estos agentes en el
tratamiento de la insuficiencia cardíaca
150
A G E N T E S SE NSIBIL IZA D OR ES
DEL C A L C I O
El levosimedan es un nuevo sensibilizador al calcio
que interactúa con la troponina C, facilitando
la activación de proteínas contráctiles.
 La unión con la troponina C es mayor en altas

concentraciones intracelulares de calcio (sístole)
que en bajas concentraciones de calcio (diástole),
produciendo un incremento en la contractilidad
sin afectar de manera adversa a la relajación
ventricular
LEVOSIMENDÁN
MEJORA DEL EST ADO H E M O D I N Á M I C O D E L O S PACIENTES
C O N I N SU F I C I EN CI A C A R D Í A C A D E S C O M P E N S A D A
 Levosimendán es un nuevo fármaco, primer representante de una nueva

clase farmacológica denominada «INODILATADORES», que mejora el
estado hemodinámico de los pacientes con insuficiencia cardíaca
descompensada.
 Sólo debe utilizarse como tratamiento añadido en situaciones en las que

el tratamiento convencional con otros fármacos, como diuréticos,
inhibidores de la encima conversiva de la angiotensina y digitálicos, no es
suficiente y cuando es necesario soporte inotrópico
Ventanyol P, Carrillo A et al. Levosimendan en descompensación aguda de insuficiencia cardiaca. El

Farmacéutico Hospitales. Septiembre 2009 168, Suplemento 1; 3-18 152
LEVOSIMENDÁN
 Levosimendán potencia la sensibilidad al

calcio de las proteínas contráctiles mediante
la unión a la tropina C cardíaca, por un
mecanismo dependiente del calcio.
 Aumenta la fuerza decontracción, pero

sin afectar a la relajación ventricular.

LEVO SIM E N D Á N
Además, abre los canales de potasio

sensibles
al ATP en el músculo liso vascular, lo
que
propicia la vasodilatación los
de arteriales de sistémico
vasos y
resistencia así como los vasos
coronarios, s
venosos sistémicos de capacitancia.

LEVOSIMENDÁN
 In vitro, levosimendán es un inhibidor selectivo de la
fosfodiesterasa III, aunque no está clara la
importancia de este hecho en concentraciones
terapéuticas.
 En pacientes con fallo cardíaco, las acciones

inotrópica positiva y vasodilatadora de levosimendán
producen un aumento de la fuerza contráctil y una
reducción, tanto de la precarga como de la poscarga,
sin afectar de forma negativa a la función diastólica.
 Levosimendán activa el miocardio aturdido en

pacientes que han tenido angioplastia coronaria
transluminal percutánea o trombólisis.
LEVO SIM E N D Á N
 La infusión de levosimendán aumenta el flujo

sanguíneo coronario en pacientes que se recuperan de
una operación coronaria y mejora la perfusión
miocárdica en pacientes con fallo cardíaco.
 Estos beneficios se consiguen sin causar un aumento

significativo en el consumo de oxígeno del miocardio.

LEVO SIM E N D Á N
 El tratamiento con infusión de levosimendán disminuye
significativamente los valores circulantes de endotelina-1
en pacientes con fallo cardíaco congestivo.
 A las velocidades infusión recomendadas no

de se
los valores de
produce un catecolaminas
aumento plasmáticas.
157
Farmacéutico Hospitales. Septiembre 2009 168, Suplemento 1; 3-18
LEVOSIMENDÁN
 El tratamiento con infusión de levosimendán
disminuye significativamente los valores circulantes
de endotelina-1 en pacientes con fallo cardíaco
congestivo

Posología, forma de preparación y
administración
 se debe diluir antes de su administración.
 La perfusión debe realizarse exclusivamente por vía

intravenosa,
tanto por vía periférica como por vía central.
 La dosis y la duración de la terapia deben ser individualizadas de

acuerdo con la situación clínica y la respuesta del paciente.
 El tratamiento se debe iniciar con una dosis de carga de 6-

12 microgramos/kg perfundida durante 10 minutos y se
debe
 P,
Ventanyol continuar con en una
Carrillo A et al. Levosimendan perfusión
descompensación continua
aguda de insuficiencia cardiaca. Elde
159
Farmacéutico Hospitales. Septiembre 2009 168, Suplemento 1; 3-18
LEVO SIM E N D Á N
EFECTOS A D VE RSO S
 La mayoría de las reacciones adversas asociadas a la

administración de levosimendán se atribuyen a la
vasodilatación y están relacionadas con la dosis. Las
más frecuentes son cefalea, náuseas, hipotensión,
taquicardia o extrasístoles

HIDRALAZINA MAS ISOSORBIDA
 Son dos vasodilatadores ,con evidencias

de sobrevida en pacientes con
disfunción sistólica
 Allternativas
en pacientes que no toleran
IECA, ARAII o beta bloqueantes
161
Inhibición de la sintetasa inducible
de O N
 La expresión y actividad de la sintetasa
inducible de O N (iNOS) está incrementada
en la insuficiencia cardíaca.
 La producción excesiva de O N acelera la

degradación de AMPc e inhibe la entrada de
calcio a través de los canales lentos de calcio,
lo que se resume en un efecto inotrópico
negativo.
162
Inhibición de la sintetasa inducible
de O N
 La administración concomitante de
dobutamina y L-NMMA (inhibidor no
selectivo de NOS) aumenta los efectos
inotrópicos de dobutamina, sugiriendo que la
baja respuesta a la estimulación adrenérgica
se debe parcialmente al incremento en la
actividad de iNOS
 Sin embargo, la inhibición selectiva de la

iNOS no es todavía posible.
A N T A G O N I S T A S D E LAS CITOCINAS:
 Los niveles de citocinas y factor de necrosis

tumoral (TNF) están elevados en pacientes con
IC.
 El del ETA N E R C E P T (antagonista

uso
receptor delsoluble) y el I N F LI XI M AB
(anticuerpo) para el manejo de la IC se
encuentra en estudio.
A N T A GO N I S T A S D E LAS CITOCINAS:
 En un estudio clínico, la
intravenosa del receptor p75 del FNT
administración
(Etanercept) produjo una mejora significativa de
la FE y de la clase funcional en 18 pacientes con
insuficiencia cardíaca avanzada.
De forma similar, la administración subcutánea de

Etanercept durante 3 meses en 44 pacientes con
insuficiencia cardíaca se asoció con una
tendencia favorable en la regresión del
remodelamiento ventricular.
A N T A GO N I S T A S D E LA S CITOCINAS:
 La pentoxifilina parece inhibir la producción

de FNT. En un estudio clínico con un número
reducido de pacientes, la administración de
pentoxifilina tuvo efectos beneficiosos en la
función y el remodelamiento ventriculares
NUEVAS INVESTIGACIONES
 El ejercicio,la L-arginina, la vitamina C y

la
aspirina han demostrado tener un efecto
beneficioso modesto en la disfunción endotelial
en la insuficiencia cardíaca
167
TERAPIA G E N É T I C A
 La insuficiencia cardíaca se caracteriza por
múltiples anormalidades celulares, extracelulares y
metabólicas que son responsables de los síntomas
clínicos y del pronóstico adverso de esta
afección.
 En un futuro cercano, la modificación favorable de

ciertas anormalidades podría cambiar de manera
favorable el pronóstico y la calidad de vida de
pacientes con insuficiencia cardíaca, ya que la
expresión o inhibición de ciertos genes podría
mejorar o incluso curar la causa responsable de la
enfermedad.
 El éxito de la terapia genética en la

insuficiencia cardíaca requiere la combinación
de los siguientes elementos: selección del gen
responsable y obtención de un vector
apropiado para la expresión y transporte del
gen, así como de un sistema que facilite la
llegada del gen al sitio que se desea modificar.
 En este momento, la terapia genética está en
las fases iniciales de estudio en animales de
experimentación ex vivo, y es necesario un
exhaustivo trabajo para que esta terapia sea
instituida en humanos.
 Sin embargo, algunas de estas investigaciones

han demostrado resultados promisorios.
INSUFICIENCIA CARDIACA
2017
En el Hospital Willer de la Univrersidad
de N.YORK, se tratan cerca de 2500
pacientes con ICC , la Dra Ileana Piña
directora de este centro. Menciona que
en Noviembre del 2016 , se aprobaron
las nuevas guias para TTO de la ICC y
ya se incluye sacubritil junto al losartán ,
con acción bloqueante de la degradación
de bradiquinina y péptido natriurético,
mas valsartan
171
INSUFICIENCIA CARDIACA
2017
Ahora existen 3 alternativas de primera
linea ,
 1) IECA
 2)ARAII
 3)ARNI (por ahora en ICC 1.B.
 El otro aceptado en EE_UU es la
IVABRADINA inhibidor de la corriente
if
,baja FC sinusal, se usa en ICC con
LPM de 77 y fracción de eyección de 172

6° Clase Insuficiencia Cardiaca Octubre 2017

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6° Clase Insuficiencia Cardiaca Octubre 2017

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Farmacología

 550000 casos nuevos anuales USA.

Costo económico elevado

 La insuficiencia cardíaca (IC) es un estado

 Se mide por el flujo sanguíneo total a la salida de

 Los tres factores que determinan el gasto

En el mundo según la OMS:

♥ Su incidencia es de 1 a 5 casos x 1000 habitantes.

♥ La padecen 30 millones de personas.

♥ Su causa más frecuente es:

 La clasificación de la New York Heart Association

a) clase I, pacientes que no presentan síntomas con la

b) clase III, pacientes con una marcada limitación en la

c) clase IV, pacientes que presentan síntomas en

Frecuencia cardíaca Aumentada Disminuida

Inotropismo Aumentada Disminuida

Automatismo Aumentada Disminuida

Conducción sobre Facilitada Inhibida

Eficacia cardíaca Reducida Aumentada

 Activación del SS  Ventrículos:

 Aumento resistencia periférica

ICC AGUDA: ICC CRÓNICA:

improve outcomes nationwide in heart failure 2011

 Por la compleja fisiopatología de la IC y su carácter

-- Solos o combinados (resistencia)

-- Evidencia de retención de líquidos, congestión pulmonar, aumento de

◦ ICC leves = tiazidas

◦ ICC graves = Asa

◦ ICC con hiperaldosteronismo = espironolactona

 Aunque los diuréticos no actúan sobre el

 Si la función renal está alterada se emplean diuréticos del asa

 Si hay HIPOPOTASEMIA deben administrarse suplementos de

 Estructura: Aglicona + 1-4 moléculas de carbohidrato

 Estrecho margen Candidatos

monitorización plasmática de niveles.

 Ello se traduce en un aumento del gasto

 Tiene un margen terapéutico estrecho (0,5-2

 Las manifestaciones clínicas de la toxicidad por digoxina

 Algunos antibióticos por vía oral, como la

 Los antidiabéticos y anticoagulantes orales y el

 En todos estos casos deben reducirse las dosis de

 Dosis adultos: Vía I.V.: Se administra una dosis de carga

 La dosis de mantenimiento es de 0,125-0,5

 En ancianos y pacientes con IR las dosis de

 Después de Infarto al Miocardio

 Dilatación ventricular asociada a cuadros anteriores

DROGA Absorció Comienzo t1/2 Liposolubili % Unión a Sitio de

Digoxina 30-80 15 -30 36 +++ 23 Renal

Comp.: 0.125, 0.25, 0.5

Comp.: 0.125, 0.25, 0.5

1 0.25 0.25 0.08 0.17

1. Aumento de la fracción de eyección cardiaca

1. Edad avanzada 1. Disminución de la

DIGOXINA TIENE RELACION PK / PD CON

3. Corregir factores desencadenantes

4. Electrolitos IV (Sodio?, Potasio?, magnesio?)

6. Antiarrítmicos: lidocaína,fenitoína, procainamida.

 Más absorción: eritromicina, omeprazol.

 < Metabolismo: Quinidina, Verapamilo, Amiodarona

 Estenosis aórtica  EPOC, mixedema o

<5 D1- D2 Aumento flujo sanguíneo renal +++, coronario+,

5 – 10 Se suma el estímulo Inotropico ++