1 Insuficiencia Cardíaca y Diuréticos 2014 - Lore (Modificado)

FARMACOLOGÍA DE LA
INSUFICIENCIA CARDIACA
DIURÉTICOS
JUAN CARLOS ALEGRE

GRACIELA BOTVINIK
MARIANO NUÑEZ
ENRIQUE PARAFIORITI
JOSE TORRES
2014
UNIVERSIDAD DE
BUENOS AIRES
Facultad de Medicina
III Cátedra de Farmacología Profesor Titular Dr. R. P. Rothlin
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INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardíaca debe interpretarse actualmente, como una compleja interacción de múltiples factores, que
abarcan desde la genética molecular, hasta la disfunción celular miocárdica, que finalmente provoca hipertrofia o
dilatación cardíaca. La clave para la interpretación de la insuficiencia cardíaca se encuentra en la lesión del miocito.
Esto genera una reducción en la contractilidad, y un deterioro en la relajación, que altera la dinámica ventricular, y la
perfusión tisular.
En la estrategia terapéutica, además de reducir los síntomas de la insuficiencia cardíaca, la identificación precoz de los
pacientes con alteración hemodinámica y hormonal resulta crucial para atenuar la morbilidad, y reducir la mortalidad.
Finalmente, ante la sospecha de un paciente con insuficiencia cardíaca, debemos asegurar un correcto diagnóstico,
determinar la causa principal, disminuir los factores precipitantes, y adecuar el mejor criterio terapéutico.
BASES DE LA FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
Por un lado, la agresión miocitaria producida por isquemia, toxinas o sobrecarga de volumen o presión, y por otro, la
perturbación genética, a través de enfermedades hereditarias o mutación, crean el medio ideal, para la iniciación de la
insuficiencia cardíaca.
Los distintos disparadores de la insuficiencia cardíaca estimulan una respuesta del miocardio, como lo son el
crecimiento y la hipertrofia miocitaria, la fibrosis intersticial, la apoptosis, el deslizamiento de sarcómeros y el
agrandamiento de cavidades. Este proceso de remodelado, caracterizado por un aumento de la masa cardíaca y
dilatación de cavidades, está generado por una activación de receptores de membrana de los miocitos, que responden a
un aumento de la carga miocitaria, y de la función contráctil.
Son muchos los factores relacionados con la estimulación de los miocitos cardíacos, plenamente diferenciados hacia la
hipertrofia, mediante la regulación activadora del genotipo fetal. Los receptores de estiramiento, las hormonas
adrenérgicas, activación del sistema renina- angiotensina-aldosterona, y diversos factores de crecimiento, actúan a
través de distintas señales biológicas de membrana, quinasas y fosfatasas, activando genes de respuesta inmediata y
generando síntesis proteica (contráctil, colágeno, citoesqueleto). Esta síntesis de proteínas produce un crecimiento
celular que generará hipertrofia, con mala adaptación (desajuste de poscarga).
Finalmente, el proceso de remodelado resulta nocivo para la función cardíaca, ya que la hipertrofia altera la energética
celular (aporte/demanda de oxígeno), los miocitos fetales se contraen con menor fuerza, y es prematura la iniciación de
la muerte celular programada o apoptosis. Así, la insuficiencia cardíaca tiende a autoperpetuarse.
Estadío 1- hipertrofia compensadora

Estadío 2- hipertrofia mal adaptada
Estadío 3- dilatación
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Fisiopatología de la Insuficiencia Cardíaca
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ESTADIFICACIÓN DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
De acuerdo al American College of Cardiology y la American Heart Association, se recomienda estadificar la

insuficiencia cardiaca en:
1. Estadio A: Pacientes con alto riesgo de falla cardiaca, sin sintomatología o alteración estructural.
(hipertensos, diabéticos, enfermedad coronaria)
2. Estadio B: Pacientes con enfermedad estructural miocárdica, sin síntomas de falla cardiaca. (IAM previo,
disfunción sistólica)
3. Estadio C: Pacientes con enfermedad estructural conocida y síntomas de insuficiencia cardiaca. Los
síntomas se clasifican según NYHA en:
*Clase I: sin limitaciones durante la actividad ordinaria.
*Clase II: limitación leve durante la actividad ordinaria.
*Clase III: limitación pronunciada a las actividades habituales, sin síntomas en
reposo.
*Clase IV: incapacidad de realizar actividad física sin síntomas. Síntomas de
reposo.
4. Estadio D: Pacientes con sintomatología refractaria a la máxima terapia farmacológica convencional,
hospitalizados y que requieren intervenciones
Estadios de la Insuficiencia cardíaca
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FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACA
 INOTRÓPICOS
a) Digitálicos (digoxina, digitoxina)
b) Simpaticomiméticos (dopamina, dobutamina, ibopamina, isoproterenol, adrenalina, noradrenalina)
c) Inhibidores de la fosfodiesterasa III (amrinona, milrinona)
 VASODILATADORES
a) -Arteriales (hidralazina)
-Venosos (nitroglicerina intravenosa)
- Mixtos (nitroprusiato de sodio y nitroglicerina)
b) Neurohumorales (IECA, antagonistas de angiotensina II)
 DIURÉTICOS
a) Tiazidas (hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida)
b) De asa (furosemida)
c) Ahorradores de potasio (espironolactona)
 BETABLOQUEANTES (carvedilol, bucindolol, bisoprolol, metoprolol)
 NUEVOS AGENTES (Levosimendan)
Fármacos utilizados en el tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca
DIURÉTICOS
Introducción
El agua es el principal constituyente del cuerpo humano; corresponde al 60% del peso corporal. El agua corporal se
halla distribuida en dos compartimientos principales: volumen extracelular (VLEC) y el intracelular (VLIC); dos
tercios del agua está en el VLIC y un tercio está en el VLEC.
El gradiente de presión osmótica entre ambos compartimientos es la fuerza impulsora del movimiento de agua. La
membrana plasmática de las células es permeable al agua, por lo tanto, los dos compartimientos están en equilibrio
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osmótico.
El VLEC está dividido en un compartimiento vascular (plasma) y un compartimiento intersticial; el intercambio de
fluido entre ambos está determinado por las fuerzas de Starling a través de los capilares.
El sodio es el principal catión de VLEC y el potasio es el principal catión del VLIC; esta distribución asimétrica de
cationes es mantenida por la bomba de Na+-K+.
Una alteración del balance del Na+, y por lo tanto en el volumen del LEC, está presente en diversos estados
fisiopatológicos; un balance positivo de sodio origina expansión del VLEC (sobrecarga hídrica; ejemplo: insuficiencia
cardíaca congestiva, síndrome nefrótico; cirrosis con ascitis; etc.).
Un balance negativo de sodio origina contracción del VLEC (ejemplo: pérdidas gastrointestinales, diuresis osmótica,
etc.).
Se denomina diuréticos a los fármacos que aumentan la tasa de flujo urinario. Los fármacos útiles en terapéutica
logran este efecto interfiriendo la reabsorción de sodio y agua en diferentes sitios de la nefrona.
Los diuréticos se utilizan, principalmente, en el tratamiento de los cuadros con expansión del VLEC cuando otras
medidas terapéuticas son insuficientes.
Debe mencionarse también su utilidad terapéutica en cuadros no relacionados con la expansión del VLEC, ejemplo:
hipercalcemia, hipertensión arterial (HTA), diabetes insípida nefrogénica, etc.
La utilización de diuréticos produce un déficit neto de sodio corporal total pero la natriuresis es finita; ello se debe a la
activación de mecanismos compensadores que determinan el “fenómeno de frenado diurético”.
Con una ingesta diaria de sal fija, al recibir un diurético, se desarrolla un balance negativo de sal, hay una pérdida de
peso durante los primeros días de administración del fármaco a medida que disminuye el VLEC; con el transcurso de
los días, la cantidad de sal que aparece en la orina disminuye progresivamente; en una semana, la pérdida de sal es
igual a la ingesta de sal: punto de equilibrio de sal (figura nº 1). En este momento la reabsorción fraccional de sodio en
los segmentos tubulares no afectados directamente por el fármaco ha aumentado en forma suficiente como para anular
la acción salurética del diurético.
El fenómeno de frenado se debe a mecanismos compensadores que inducen
activación del sistema nervioso autónomo (SNA), sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), disminución de la
presión arterial (alteración de la curva natriuresis – presión), cambios morfológicos del epitelio tubular y alteraciones
del túbulo renal.
TRATAMIENTO CON DIURÉTICO

INGESTA o EXCRECIÓN DE SAL
INGESTA DE SAL
EXCRECIÓN DE SAL
PESO
PESO
-2 0 2 4 6 8 10 12
Figura 1: Fenómeno de frenado.

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Clasificación de los diuréticos
En la actualidad, el esquema de clasificación de diuréticos se basa en su mecanismo de acción:

• Inhibidores de la anhidrasa carbónica: Acetazolamida.
• Diuréticos osmóticos: Manitol.
• Inhibidores del cotransporte de NA-K-CI: Furosemida, bumetanida, torsemida.
• Inhibidores del cotransporte de NaCI: Tiazidas y similares.
• Inhibidores del canal epitelial de sodio (ENAC) del túbulo renal (diuréticos ahorradores de potasio): Amilorida.
Triamtireno.
• Antagonistas de los receptores de aldosterona (diuréticos ahorradores de potasio): espironolactona.
 DIURÉTICOS INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA
 Droga patrón: Acetazolamida
 Estructura química:
La acetazolamida es un derivado sulfonamínico y su estructura química se representa a continuación:
N
N
CH C
3
N
O S
SO2NH2
 Farmacodinamia
 Mecanismo de acción:
En los túbulos proximales, parte del sodio filtrado se reabsorbe mediante el intercambiador NA+-H+. El gradiente de
sodio, establecido por la bomba de Na+ basolateral, permite el uso del intercambiador NA+-H+ en la membrana luminar
para transportar hidrogeniones hacia la luz tubular en intercambio por sodio.
En la luz tubular, el hidrogenión reacciona con bicarbonato filtrado para formar ácido carbónico, que se descompone
rápidamente a anhídrido carbónico y agua en presencia de anhidrasa carbónica tipo IV, en el borde en cepillo. El
anhídrido carbónico es lipófilo y difunde hacia la célula tubular, donde reacciona con agua para formar ácido
carbónico, reacción catalizada por la anhidrasa carbónica tipo II.
El intercambiador NA+-H+ mantiene una concentración baja de hidrogeniones en el medio intracelular; así el ácido
carbónico se ioniza, espontáneamente, para formar hidrogenión y bicarbonato en la membrana baso lateral. El efecto
neto de este proceso es el transporte de bicarbonato de sodio desde la luz tubular hacia el intersticio, seguido de agua
(reabsorción isotónica); la reabsorción de agua concentra el cloro en la luz tubular y esto permite la difusión por su
gradiente de concentración hacia el intersticio a través de la vía paracelular.
La acetazolamida inhibe los tipos IV y II de anhidrasa carbónica, que produce la supresión casi completa de la
reabsorción de bicarbonato.
La anhidrasa carbónica también participa en la secreción de hidrogeniones en los conductos colectores; este es un sitio
de acción secundario de la acetazolamida (figura nº 2).
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 Efectos en la excreción urinaria:
La acetazolamida aumenta la excreción urinaria de bicarbonato, llegando hasta un 35% de la carga filtrada. El efecto
anterior, sumado a la inhibición de la
secreción distal de protones, con disminución de la secreción de acidez titulable y amonio, produce acidosis
metabólica.
La inhibición de la reabsorción de bicarbonato aumenta la liberación de Na+ y CI- hacia el asa de Henle, con gran
capacidad de reabsorción para ambos iones. La llegada de mayor cantidad de sodio a la neurona distal estimula la
secreción de potasio (efecto caliurético). La excreción fraccional de sodio es de 3-5 % y la de K de hasta el 70%.
La acetazolamida aumenta la excreción de fósforo; el mecanismo de este efecto es desconocido. Tiene efectos
autolimitados sobre la excreción renal; ello se debe a que con la acidosis metabólica la carga filtrada de bicarbonato
disminuye hasta el grado
en que no se requiere reacción catalizada por la anhidrasa carbónica para la reabsorción del bicarbonato.
 Efectos sobre la hemodinamia renal:

La acetazolamida desencadena la retroalimentación túbuloglomerular que aumenta la resistencia en la arteriola
aferente y disminuye el flujo sanguíneo renal y el filtrado glomerular.
 Farmacocinética
La acetazolamida se administra por vía oral; presenta una excelente biodisponibilidad (aproximadamente de 100%).
Tiene una elevada unión a proteínas plasmáticas (90-95%).
Se elimina, sin modificación, por vía renal; debido a su elevada unión a proteínas, la filtración glomerular es escasa y
es secretado por el sistema de transporte de ácidos orgánicos del túbulo proximal (segmento S2).
 Usos terapéuticos
- La acetazolamida se utiliza como diurético junto a otras drogas de acción más distal para producir bloqueo tubular
secuencial; la dosis efectiva en adultos es de 250-500 mg /día.
- La acetazolamida alcaliniza la orina y acelera la excreción de ácidos orgánicos; esto permite su utilización en casos
de intoxicación con fenobarbital o salicilatos.
- Este fármaco reduce la formación de humor acuoso (45-60 %) con disminución de la presión intraocular; este
efecto permite su utilización para el tratamiento del glaucoma de ángulo agudo y crónico.
- La acetazolamida se utiliza para prevención y tratamiento de la enfermedad aguda de montaña (apunamiento) y en
la parálisis periódica familiar; su efecto estaría relacionado a la producción de acidosis metabólica.
- Existen datos aislados de la utilización de acetazolamida en epilepsia y para corregir alcalosis metabólica.
Figura 2: mecanismo de acción de

los inhibidores de la anhidrasa
carbónica. AC: anhidrasa
carbónica. (para explicación ver
texto).
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 Efectos adversos
Los principales efectos adversos son:
• Alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base:
- Hipopotasemia.
- Acidosis metabólica.
• Reacciones de hipersensibilidad:
- Fiebre.
- Eritema.
• Mielodepresión.
• Nefritis tubulointersticial aguda.
• Debe recordarse su estructura sulfonamídica y la posibilidad de alergia cruzada con sulfas.
• Disgeusia.
• Alteraciones del sistema nervioso: Somnolencia. Parestesias.
• Efectos teratógenos en animales por lo que está contraindicada en el embarazo.
 DIURÉTICOS OSMÓTICOS
 Droga patrón: Manitol.
El manitol es un hidrato de carbono simple; es una hexosa metabólicamente inerte y con escasa permeabilidad celular.
 Farmacodinamia
El manitol, administrado por vía intravenosa, aumenta la osmolaridad plasmática, extrae agua del compartimiento
intracelular, con expansión del VLEC, disminución de la viscosidad sanguínea e inhibición de la liberación de renina.
Se produce aumento del flujo sanguíneo renal, con aumento del flujo medular que elimina cloruro de sodio y urea del
intersticio medular, esto disminuye la tonicidad de la médula.
Dicha disminución de la toxicidad medular produce disminución de la extracción de agua desde la rama delgada
descendente, lo que a su vez limita la concentración de cloruro de sodio del líquido tubular que entra a la rama delgada
ascendente.
El manitol, de esta manera, aumenta la liberación de sodio y agua fuera del asa de Henle, principal sitio de acción.
El manitol inhibe la reabsorción de magnesio, que ocurre principalmente en la rama gruesa del asa de Henle,
sugiriendo su acción a este nivel.

El manitol aumenta el flujo urinario con la excreción de sodio, potasio, Ca+, Mg+, bicarbonato y fosfato.
 Efecto sobre la hemodinamia renal:

El manitol aumenta el flujo sanguíneo renal; produce dilatación de la arteriola aferente con aumento de la presión
hidrostática del capilar glomerular, disminución de la presión coloidosmótica en los capilares glomerulares y aumento
de la presión hidrostática en la cápsula de Bowman. Se aprecia aumento de la filtración glomerular por nefrona única
superficial, pero hay poco cambio de la filtración glomerular total.
El manitol se administra por vía intravenosa. Su vida media de eliminación es de 1,7-2,25 hs. Se elimina a nivel de la
vía renal (80%) y a través del metabolismo hepático y vía biliar, sin metabolizar.
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El manitol es eficaz en la profilaxis de la insuficiencia renal aguda por necrosis tubular aguda (NTA) en pacientes
ictéricos que tendrán cirugía.
Este fármaco es eficaz en el tratamiento del síndrome de desequilibrio por diálisis.
Al aumentar la osmolaridad del LEC, extrae agua del ojo y del cerebro; esto permite su utilización para tratar crisis
aguda de glaucoma; reducción de la presión intraocular pre y postoperatoria en intervenciones quirúrgicas oculares, y
para reducir el edema cerebral y en intervenciones neuroquirúrgicas.
- En pacientes con insuficiencia cardíaca puede precipitar edema agudo de pulmón.
- Hiponatremia, por dilución, al extraer líquido del intracelular, que genera cefalea, náuseas y vómitos.
- Hipernatremia y deshidratación.
 Contraindicaciones
El manitol está contraindicado en hemorragia cerebral activa y en pacientes anúricos.
 INHIBIDORES DEL COTRANSPORTE DE NA-K-CL (DIURÉTICOS DE ASA O TECHO ALTO)
 Droga patrón: Furosemida.

Otras drogas: bumetamida; torasemida.
Asociaciones medicamentosas: furosemida/amiloride; furosemida/espironolactona.
La furosemida es un derivado del ácido antranílico, con una mitad sulfonamida, cuya estructura química es la
siguiente:
CI
NH-CH2
O
H2NO2S COOH
 Farmacodinamia
En la rama ascendente gruesa del asa de Henle, el flujo de sodio, potasio y cloro desde la luz hacia la célula tubular
está mediado por un cotransporte de Na+-K+-Cl- (“cotransporte de secreción”); el mismo utiliza el gradiente
electroquímico del sodio, creado por la bomba de sodio baso lateral, y permite el transporte contragradiente de potasio
y cloro al interior celular. El potasio egresa de la célula tubular a través de canales específicos de la membrana luminar
(canales ROMK) y el cloro egresa a través de canales específicos de la membrana baso lateral. La membrana luminar
del túbulo contiene sólo canales de potasio; el voltaje de esta membrana está determinado por el potencial de equilibrio
para el potasio.
La membrana basolateral presenta canales para el potasio y el cloro; así el potencial de membrana baso lateral es
menor que el potencial de equilibrio para el potasio; esto origina una diferencia de potencial transepitelial de
aproximadamente 10mV, positivo en la luz con respecto al intersticio; esta diferencia de potencial positivo repele
cationes (sodio, calcio y magnesio) y es la fuerza impulsora para el flujo paracelular hacia el intersticio.
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La furosemida bloquea al cotransporte de Na+-K+-Cl- uniéndose al sitio de fijación del Cloro. Al suprimir la diferencia
de potencial transepitelial, también inhibe la reabsorción de calcio y magnesio (Figura 3).
La furosemida al actuar sobre la rama ascendente gruesa del asa de Henle se denomina “diurético de asa”.

La furosemida produce aumento en la excreción de sodio y cloro (hasta el 25% de la carga filtrada de sodio). Al
suprimir la diferencia de potencial transepitelial, aumenta la excreción de calcio y magnesio.
Debido a la acción inhibidora sobre la anhidrasa carbónica, la furosemida aumenta la excreción de bicarbonato y
fosfato.
El aumento de la liberación de sodio a la nefrona distal aumenta la excreción de potasio y acidez titulable. La
furosemida interfiere con los mecanismos de dilución y concentración de orina; al inhibir la reabsorción de cloruro de
sodio en la rama ascendente gruesa del asa de Henle permite la llegada de más sal al túbulo distal y reduce la
depuración positiva de agua libre; por la misma acción, reduce la hipertonicidad medular, que es la fuerza para la
reabsorción de agua por acción de la HAD, disminuyendo la depuración negativa de agua libre.
Figura 3: Mecanismo de acción de los diuréticos de asa. 1: bloqueo del cotransporte Na+ / K+ / 2 Cl-; 2: disminución de la
excreción del potasio (reciclado); 3: inhibición del pasaje paracelular por pérdida del gradiente transepitelial positivo.
 Efectos en la hemodinamia renal:

Los efectos sobre el flujo sanguíneo renal son variables; si se quita la disminución de volumen mediante el reemplazo
de las pérdidas de líquido, la furosemida aumenta el flujo sanguíneo renal total y lo redistribuye hacia la parte media
de la corteza; este efecto sobre el flujo sanguíneo estaría mediado por prostaglandinas ya que los AINE la atenúan.
Este diurético bloquea la retroalimentación túbuloglomerular y no se produce la caída del filtrado glomerular asociado
al aumento del aporte distal de fluido; ello se debe a la inhibición del flujo de cloro en la mácula densa.
La furosemida se puede administrar por vía oral y parenteral, intramuscular o intravenosa. La bumetamida y la
torasemida se pueden administrar por vía oral.
Luego de la administración bucal de furosemida, en promedio, la mitad de la dosis es absorbida, pero con un amplio
rango (10-100%); clínicamente esto indica la necesidad de individualizar la dosis oral apropiada para cada paciente.
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La absorción de bumetamida y torasemida es esencialmente completa (80-100%).
En estados edematosos, la absorción de diuréticos de asa es lenta pero la cantidad total absorbida es la misma que en
individuos sanos; las implicancias clínicas de esta modificación son inciertas.
La vida media plasmática de la bumetanida es de 1 hora; la de torasemida es de 3-4 horas y de la furosemida es de 1,5-
2 horas.
El intervalo interdosis tradicional de los diuréticos de asa excede la duración del tiempo en que la droga se halla en su
sitio de acción; durante este tiempo, la neurona reabsorbe ávidamente sodio (retención de sodio de rebote o frenado);
esta retención puede ser suficiente para neutralizar la natriuresis previa; esto es importante si la respuesta es modesta,
el intervalo interdosis es prolongado y/o la ingesta de sodio es alta.
Los diuréticos de asa alcanzan su sitio de acción (rama ascendente gruesa del Asa de Henle) al ser secretados
activamente, desde la sangre, en el túbulo proximal. La alta unión a la albúmina (>95%) minimiza la filtración
glomerular; esta unión “atrapa” el diurético en el plasma y lo transporta al sitio secretor de ácidos orgánicos, en el
túbulo proximal; esta bomba secretora tiene gran avidez por los diuréticos, los que son transportados a través de las
células hacia la luz tubular para ganar acceso a sus sitios de acción.
Cincuenta por ciento de la dosis de furosemida es excretada en forma activa por la orina; el resto es conjugada con
ácido glucurónico en el riñón.
En pacientes con insuficiencia renal, la vida media plasmática de esta droga esta prolongada porque la excreción
urinaria y la conjugación renal están disminuidas.
La bumetamida y la torasemida tienen metabolismo hepático sustancial (50% y 80% respectivamente); en
consonancia, sus vidas medias plasmáticas no se prolongan en pacientes con insuficiencia renal ya que el hígado
provee una vía de eliminación alternativa; en pacientes con enfermedad hepática, la vida media plasmática de la
bumetamida y torasemida están prolongadas, aumentando la secreción tubular, efecto que puede mejorar su respuesta.
En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva y función renal normal, la entrega de diuréticos al fluido tubular es
normal; la velocidad de absorción intestinal es más lenta, pero la cantidad total es la misma que en individuos
normales; la respuesta máxima se retarda a 4 horas o más, aunque si estos cambios son clínicamente importantes no ha
sido establecido.
Debido a la farmacocinética esencialmente normal en pacientes con Insuficiencia cardiaca, mecanismos
farmacodinámicos explicaran la respuesta disminuida (reabsorción proximal y/o distal incrementadas).
Los principales usos terapéuticos de la furosemida son:
- Tratamiento del edema de origen cardíaco, hepático y renal.
- Tratamiento del edema agudo de pulmón; la furosemida i.v. produce aumento de la capacitancia venosa; por ende
disminuye la presión de llenado del ventrículo izquierdo; este efecto aparece antes que la diuresis.
- Tratamiento de hipercalcemia.
- Inducción de diuresis forzada; esto favorece la eliminación de fármacos en situaciones de sobredosis.
- Usos discutidos en la prevención y tratamiento de la insuficiencia renal aguda. En esta indicación se han utilizado
dosis mayores de 1 g de furosemida en Infusión continua.
- La dosis habitual se encuentra en el rango de los 40 – 80 mg / día dividida en dos dosis, pudiendo llegarse a 40 mg
cada 6 horas.
La furosemida puede producir:
1) Alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base:
- Depleción del volumen del líquido extracelular: Los pacientes con predisposición a esta complicación son
aquellos con alteraciones digestivas (vómitos, diarrea) que no pueden ingerir cantidades apropiadas de sal y
agua para reponer la mayor parte de las pérdidas urinarias. Esta complicación es subyacente a la génesis y
mantenimiento de una alcalosis metabólica.
- Depleción de potasio (hipokalemia): La pérdida urinaria de potasio se debe a varios factores: aumento del flujo
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tubular distal; mayor aporte de cloruro de sodio a la nefrona distal y niveles elevados de aldosterona; todos estos
factores estimulan la secreción distal de potasio.
Este efecto adverso se evita con el uso de suplementos de potasio, vía bucal, o con asociaciones
medicamentosas (furosemida/amiloride; furosemida/espironolactona); la segunda indicación presenta mayor
eficacia terapéutica.
- Hiponatremia: Este diurético altera el mecanismo de dilución de la orina; por lo tanto, si el paciente ingiere
agua libre con mayor rapidez con la cual la rama ascendente puede generar una orina diluida, se produce
hiponatremia.
- Depleción de magnesio.
- Depleción de calcio (raramente llega a la tetania).
- Alcalosis metabólica: La génesis de esta alteración es variada; la depleción de potasio estimula la secreción de
hidrogeniones, junto con mayor excreción renal de amoníaco hacia la orina; en consecuencia, por cada
equivalente de amonio excretado aparece un equivalente de bicarbonato en el compartimiento extracelular.
Debido a la contracción de volumen del LEC, la alcalosis metabólica se mantiene por una mayor reabsorción de
bicarbonato de sodio.
La furosemida puede producir una alcalosis por contracción (se elimina más agua que bicarbonato y la
concentración de este aumenta).
2) Alteraciones metabólicas:
- Hiperuricemia: la furosemida interfiere con la secreción de ácido úrico por el túbulo proximal al competir por
el sistema de transporte de ácidos orgánicos. También hay evidencias de una mayor reabsorción tubular de ácido
úrico secundaria a la contracción del espacio extracelular.
- Hiperglucemia: se considera relacionada con la alteración de la liberación de insulina por hipokalemia.
3) Ototoxicidad: la producción de hipoacusia, reversible en general, se debe a alteraciones de la composición
electrolítica de la endolinfa.
4) Reacciones de hipersensibilidad: se manifiestan como erupciones cutáneas, leucopenia, trombocitopenia,
vasculitis necrotizantes y neumonitis alérgicas.
 Interacciones farmacológicas
• Amikacina: la administración conjunta de furosemida y antibióticos aminoglucósidos aumenta el riesgo de
ototoxicidad y nefrotoxicidad. Monitorear la capacidad auditiva del paciente y la función renal.
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA): la administración conjunta de diuréticos del asa
e inhibidores de la ECA puede causar severa hipotensión postural. Se recomienda retirar el diurético 2-3 días antes
de la administración de un inhibidor de la ECA. Si esto no fuera posible, comenzar a administrar el inhibidor de la
ECA en bajas dosis, monitoreando la presión arterial. Se recomienda monitorear la presión arterial, el equilibrio
hidroelectrolítico y el peso corporal regularmente durante las dos primeras semanas luego de una modificación en
la dosis.
• Aspirina: la aspirina compite en su eliminación con la furosemida, disminuyendo su efecto diurético. Este efecto
es más pronunciado con altas dosis de aspirina, por lo cual se recomienda no administrar dosis diarias mayores a
los 650 mg de aspirina a pacientes que también reciben furosemida.
• Colestiramina: la administración conjunta de furosemida con colestiramina disminuye marcadamente la
concentración sérica de la furosemida por interacción con la resina. Se recomienda administrar la colestiramina 4
horas luego de la administración del diurético y monitorear el efecto de la furosemida. Puede requerirse ajustar la
dosis del diurético.
• Clofibrato: la administración conjunta de furosemida y clofibrato genera una competencia de ambos por la unión a
proteínas plasmáticas y el consecuente aumento en la concentración plasmática libre de las dos drogas. Esta
combinación puede generar dolor muscular, diuresis marcada y aumento de las concentraciones séricas de
transaminasas y creatinina fosfoquinasa. Si se requiere administrar estas drogas conjuntamente, se recomienda,
monitorear al paciente por los efectos adversos indicados. En pacientes con hipoalbuminemia, se recomienda que la
dosis de clofibrato no supere los 0.5 g por cada gramo de albúmina en 100ml.
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• Colestipol: la administración conjunta de furosemida con colestipol disminuye la biodisponibilidad de la
furosemida por unión a la resina. Se recomienda administrar el diurético al menos 4 horas antes que el colestipol.
Ajustar la dosis de furosemida si es necesario.
• Cortisona: la administración conjunta de diuréticos y corticoides puede resultar en una excesiva pérdida de
potasio. Se recomienda monitorear cuidadosamente el balance de potasio para evitar la hipokalemia.
• Digoxina: la administración conjunta de diuréticos del asa y digitálicos aumenta el riesgo de toxicidad por
digitálicos (náuseas, vómitos y arritmias cardíacas) secundaria a la hipokalemia y probable hipomagnesemia.
Monitorear frecuentemente las concentraciones séricas de potasio y magnesio y educar al paciente la importancia
de mantener una dieta adecuada en la ingesta de potasio.
• Fludrocortisona: la administración conjunta de diuréticos y corticoides puede resultar en una excesiva pérdida de
• Gentamicina: la administración conjunta de furosemida y antibióticos aminoglucósidos aumenta el riesgo de
ototoxicidad y nefrotoxicidad. Monitorear la capacidad auditiva del paciente y la función renal.
• Hidralazina: la hidralazina aumenta la eliminación renal de la furosemida y su consecuente efecto diurético. Se
recomienda monitorear la respuesta del paciente al diurético. Monitorear la concentración sérica de electrolitos y el
clearance de creatinina. Ajustar la dosis del diurético si es necesario.
• Hidrocortisona: la administración conjunta de diuréticos y corticoides puede resultar en una excesiva pérdida de
• Litio: la furosemida puede disminuir la eliminación del litio, aumentando su concentración plasmática y
consecuente toxicidad (debilidad, temblor, sed excesiva y confusión). Monitorear los niveles séricos de litio
durante los primeros 5-7 días al comenzar o finalizar la terapia con furosemida. Puede ser necesario disminuir la
dosis de litio durante la administración conjunta de furosemida.
• Metformina: la administración conjunta de metformina y furosemida puede aumentar las concentraciones séricas
de la metformina y el consecuente riesgo de hipoglucemia. Se recomienda monitorear los niveles de glucosa en
sangre y signos o síntomas de hipoglucemia (irritabilidad, temblores, diaforesis, taquicardia, confusión).
• Agentes antiinflamatorios no esteroideos: la administración conjunta de agentes antiinflamatorios no esteroideos
y diuréticos puede disminuir el efecto diurético y la eficacia antihipertensiva. Se recomienda monitorear la presión
arterial, la diuresis, aparición de edema y peso.
• Pancuronio: la furosemida en bajas dosis puede potenciar el bloqueo neuromuscular producido por la tubocurarina
o la succinilcolina. Mientras que altas dosis (1-4 mg/kg) pueden antagonizar el efecto. Puede requerirse realizar
modificaciones en las dosis cuanto estas drogas se administran de manera conjunta.
• Fenitoína: la administración conjunta de furosemida y fenitoína puede disminuir la eficacia terapéutica de la
furosemida por disminución en su absorción gastrointestinal. Se recomienda monitorear la respuesta clínica a la
furosemida y ajustar su dosis si es necesario.
• Propranolol: la administración conjunta de propranolol y furosemida puede aumentar la concentración plasmática
del propranolol y la consecuente hipotensión y/o bradicardia.
• Sotalol: la hipokalemia e hipomagnesemia que pueden generar ciertos diuréticos, aumenta el riesgo de toxicidad
por sotalol (cardiotoxicidad: prolongación del intervalo QT, torsades de pointes, para cardíaco). Monitorear al
paciente por signos de toxicidad por sotalol.
• Succinilcolina: la furosemida en bajas dosis puede potenciar el bloqueo neuromuscular producido por la
tubocurarina o la succinilcolina. Mientras que altas dosis (1-4 mg/kg) pueden antagonizar el efecto. Puede
requerirse realizar modificaciones en las dosis cuanto estas drogas se administran de manera conjunta.
• Teofilina: la administración conjunta de teofilina y furosemida puede alterar las concentraciones plasmáticas de
teofilina. Se recomienda monitorear la concentración plasmática de teofilina, al inicio y al finalizar la terapia con
furosemida, así como también si se realizan modificaciones en la dosis del diurético.
• Tubocurarina: la furosemida en bajas dosis puede potenciar el bloqueo neuromuscular producido por la
tubocurarina o la succinilcolina. Mientras que altas dosis (1-4 mg/kg) pueden antagonizar el efecto. Puede
requerirse realizar modificaciones en las dosis cuanto estas drogas se administran de manera conjunta.
• Vecuronio: la furosemida en bajas dosis puede potenciar el bloqueo neuromuscular producido por la tubocurarina
14
o la succinilcolina. Mientras que altas dosis (1-4 mg/kg) pueden antagonizar el efecto. Puede requerirse realizar
modificaciones en las dosis cuanto estas drogas se administran de manera conjunta.
• Yohimbina: se recomienda evitar el uso concurrente de yohimbina y furosemida. Esta combinación puede reducir
la eficacia del diurético, resultando en un inadecuado control de la presión arterial en pacientes hipertensos.
• Alimentos: se recomienda administrar furosemida en ayunas, ya que los alimentos disminuyen la biodisponibilidad
de ésta.
 INHIBIDORES DEL COTRANSPORTE DE NA-CL: TIAZIDAS Y SIMILARES
 Estructura química
Las tiazidas incluyen compuestos sintéticos, estructuralmente derivados de tipo sulfonamídicos; ejemplo: clorotiazida
e hidroclorotiazida.
Junto a las tiazidas se describen fármacos similares desde el punto de vista farmacológico pero con diferentes
estructuras químicas: diuréticos parecidos a tiazidas: clortalidona; metolazona; indapamida.
Asociaciones medicamentosas: hidroclorotiazida/amiloride; isobutilhidroclorotiazida/espironolactona.
A continuación se representan las estructuras químicas de tres diuréticos de este grupo:
H H
CH I
CI N CI N CH3
4
CI 3
5
N
NH H2NO2S
H2N-O2S NH2-SO 2 1 N-H

O
S
O H 3C
O O
Hidroclorotiazida
Clortalidona
Metolazona
Figura 4: estructura química de las tiazidas y análogos
 Farmacodinamia
Las tiazidas actúan primariamente en el túbulo contorneado distal. En este segmento, el gradiente electroquímico para
el sodio proviene de la bomba de sodio localizada en la membrana basolateral y es aprovechada por el cotransporte
Na+-Cl- de la membrana luminal, que mueve cloro contra su gradiente electroquímico; el cloro sale de la célula tubular
a través de un canal específico, localizado en la membrana basolateral.
Las tiazidas y similares inhiben el cotransporte Na+-Cl- al competir por el sitio de fijación para el cloro (figura 5).
En el túbulo contorneado distal se regula la reabsorción de calcio; este catión ingresa a la célula tubular a través de un
canal apical de Ca+ (tvpv5), a favor de un gradiente electroquímico; el catión se une a una proteína ligadora de
Ca++(CALBINDIN-D 28k) (calcitriol dependiente) y difunde a la membrana basolateral; el egreso de calcio se realiza
por medio de una bomba de calcio (ATPasa-Ca+)(PM CA 1b) y de un intercambiador Na+-Ca++( NCX1); este último
mecanismo es favorecido por una menor concentración de sodio intracelular ya que favorece el ingreso de sodio y la
salida de calcio.
Las tiazidas y similares, al inhibir el cotransporte de Na-CL, estimulan indirectamente la reabsorción de calcio y
disminuyen la calciuria (figura 5).

Las tiazidas y similares aumentan la excreción de sodio y cloro, con moderada eficacia ya que la excreción máxima de
la carga filtrada de sodio es del 5%.
Algunos fármacos tiazídicos son inhibidores débiles de la anhidrasa carbónica del túbulo proximal y aumentan la
excreción de bicarbonato y fosfato.
15
Este grupo aumenta la excreción de potasio y de acidez titulable debido a la liberación de sodio a los túbulos distales.
Estos diuréticos disminuyen la calciuria, por estimular la reabsorción de este catión, y producen hipermagnesuria
(mecanismo desconocido).
Las tiazidas y similares, al inhibir el cotransporte de Na+-Cl- en el segmento diluyente cortical, atenúan la capacidad
para excretar orina diluida, es decir que disminuyen el aclaramiento de agua libre.
Por el contrario, las tiazidas y similares no alteran el mecanismo de generación del medio hipertónico medular y no se
altera la capacidad de concentración urinaria.

Las tiazidas y similares no afectan el flujo sanguíneo renal; puede disminuir, en forma variable, el filtrado glomerular,
por aumento de la presión intratubular.
Estos diuréticos no afectan la retroalimentación túbuloglomerular.
Los diuréticos tiazídicos y similares se absorben bien del intestino delgado; comienzan a actuar en 1-2 hs. La duración
de acción y sus vidas medias de eliminación varían ampliamente en relación con los distintos grados de unión a
las proteínas plasmáticas y al grado de reabsorción tubular de los mismos (tabla 1).
A nivel renal, se eliminan principalmente por secreción, utilizando el sistema de transporte de ácidos orgánicos del
túbulo proximal (segmento S2).
Algunas tiazidas se eliminan principalmente por metabolización (ejemplo: politiazida). La clortalidona presenta una
vida media de eliminación prolongada; ello se atribuye a la fuerte unión con los eritrocitos; se excreta por riñón sin
modificaciones.
Tabla 1: potencia, duración de acción y dosis de las tiazidas y análogos.

Duración de la
Potencia acción Dosis (v. oral)
diurética (horas) mg/día
Fármaco
Clorotiazida 1 6-12 500-2.000
Hidroclorotiazida 10 12-24 25-100
Meticlotiazida 100 24-48 5-10
Clortalidona 10 24-72 25-100
Metolazona 1.000 18-24 2,5-5
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Figura 5: mecanismo de acción de los tiazídicos. 1: inhibición del cotransporte Na+ - Cl-; 2: estímulo de la reabsorción de calcio
por estímulo de la bomba Na+-Ca++ a favor del gradiente de sodio (3).
Las tiazidas y similares se utilizan en el tratamiento del edema de origen cardíaco, hepático y renal. Son menos
eficaces que la furosemida y presentan menor propensión a producir desequilibrios hidroeléctricos severos.
Este grupo de diuréticos se utiliza en el tratamiento de la HTA esencial; se utilizan solos o en combinación con otros
antihipertensivos.
Tienen utilidad terapéutica en la diabetes insípida nefrogénica; reducen el volumen urinario hasta un 50%; ello se
debería a la contracción del volumen intravascular, con disminución del índice de filtración glomerular y aumento de
la reabsorción proximal de la carga filtrada, con disminución del volumen urinario.
Las tiazidas y similares reducen la excreción urinaria de calcio y se utilizan en la hipercalciuria idiopática.
Las tiazidas y similares pueden producir:
1) Alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base:
- Depleción del volumen del líquido extracelular.
- Depleción de potasio, con hipocalemia; este efecto adverso se evita con el uso de suplemento de potasio por
vía bucal o con asociaciones medicamentosas (amiloride); esto último presenta mayor eficacia terapéutica.
- Hiponatremia.
- Alcalosis metabólica, relacionada con la hipokalemia y la contracción de volumen.
2) Alteraciones metabólicas:
- Hiperuricemia, por mecanismos idénticos a la furosemida.
- Hiperglucemia, por mecanismos idénticos a la furosemida.
- Hiperlipidemia: producen aumento del colesterol total, colesterol de VLDL y LDL y de los triglicéridos. Los
mecanismos son desconocidos y la magnitud de estos se relaciona con las dosis.
- -Reacciones de hipersensibilidad: Se describen erupciones cutáneas, leucopenia, vasculitis necrotizante, etc.
- -Disfunción sexual: disminución de la líbido; impotencia.
17
 INHIBIDORES DEL CANAL EPITELIAL DE SODIO (DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO)
 Droga patrón: amilorida.

Produce un incremento pequeño en la excreción de sodio y se lo utiliza por su efecto anticaliurético a fin de compensar
los efectos caliuréticos de otros diuréticos, por ejemplo asociado a tiazidas.
 Propiedades químicas
La amilorida es un derivado de la pirazinoilguanidina; es una base orgánica y llega a la luz tubular mediante el
mecanismo secretor de bases orgánicas en el túbulo proximal.
La estructura química correspondiente se representa a continuación:
CI N
C
NH
HCI
C
H2N HN NH2
N
Amilorida
 Farmacodinamia
Las células principales en el túbulo contorneado distal, parte final, y en los conductos colectores presentan en su
membrana luminal un canal de sodio (canal epitelial de sodio, ENAC) que permite el ingreso de dicho catión a favor
de un gradiente electroquímico creado por la bomba de sodio basolateral.
El ingreso de sodio despolariza la membrana luminar, creando una diferencia de potencial transepitelial negativo en la
luz tubular a través de canales de potasio (ROMK).
Los diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica, los del asa de Henle y las tiazidas y similares aumentan la
liberación de sodio hacia la parte final del túbulo distal y conducto colector; esto aumenta la despolarización de la
membrana luminar y la diferencia del potencial transepitelial negativo en la luz, lo que facilita la secreción de potasio.
Los conductos colectores también tienen células intercaladas tipo A que secretan hidrogeniones hacia la luz tubular
mediante una bomba de protones (ATPasa-H); la misma es ayudada por la diferencia de potencial transepitelial
negativo en la luz.
La amilorida bloquea los canales de sodio en la membrana luminar de la células principales; se hiperpolariza la
membrana luminal, reduciendo la diferencia de potencial transepitelial negativo en la luz, con disminución de la
secreción de potasio e hidrogeniones (figura 6).

La amilorida produce un leve aumento en la excreción de sodio y cloro (hasta el 2% de la carga filtrada).
Al disminuir la diferencia de potencial transepitelial, disminuye la excreción de potasio e hidrogeniones.

La amilorida no afecta la hemodinamia renal ni la retroalimentación túbuloglomerular.
La amilorida se administra por vía oral; tiene una fracción biodisponible que oscila entre el 15- 25%; su vida media
beta es de 21 hs y se elimina por riñón (secreción de bases orgánicas en el túbulo proximal).
18
La amilorida se utiliza en combinación con diuréticos de asa o tiazídicos; ello aumenta la respuesta diurética y
antihipertensiva, pero reduce los efectos caliuréticos de dichos diuréticos, lo que determina valores normales de
kalemia.
La amilorida se utiliza en el Síndrome de Liddle (hipertensión hiporreninémica con expansión de volumen, producida
por aumento de la actividad del canal epitelial de sodio (ENAC).
Este diurético es útil para tratar la diabetes insípida nefrogénica inducida por el litio ya que bloquea la reabsorción de
litio en el túbulo colector.
La amilorida en aerosol mejora la depuración mucociliar en pacientes con fibrosis quística. La dosis habitual es de 5 -
10 mg /día en una o dos tomas.
La amilorida produce hiperkalemia; se halla contraindicada en pacientes con riesgo de ésta: insuficiencia renal,
tratados con IECA, suplemento de potasio y uso simultáneo con antiinflamatorios no esteroides (AINE). También
produce náuseas, vómitos, diarrea y cefalea.
 ANTAGONISTA DEL RECEPTOR DE LA ALDOSTERONA (DIURÉTICOS AHORRADORES DE

POTASIO)
 Droga patrón: espironolactona. Otras: Eplerenona. O
La espironolactona es un análogo esteroide de la aldosterona. CH CH
Su estructura química se presenta a continuación:

S C
CH3
Figura 6: mecanismo de
acción de los diuréticos
ahorradores de potasio
(para explicación ver
texto).
19
 Farmacodinamia
Las células tubulares distales, porción final, y las células colectoras contienen receptores de mineralocorticoides
citoplasmáticos, con gran afinidad por la aldosterona. La misma ingresa a las células a través de la membrana
basolateral, por difusión pasiva y se une a los receptores de mineralocorticoides; el complejo hormona-receptor se
transloca al núcleo y se une a secuencias específicas del ADN (elementos de respuesta a la aldosterona) y regula la
expresión de los genes de las proteínas inducidas por aldosterona (AIP); el efecto neto de estas proteínas es aumentar
la conductancia del sodio de la membrana luminar y la actividad de la bomba de sodio de la membrana basolateral. El
transporte de cloruro de sodio transepitelial está aumentado; ello incrementa el voltaje transepitelial negativo en la luz
tubular y esto favorece la secreción de potasio e hidrogeniones.
La espironolactona y la eplerenona inhiben en forma competitiva la unión de la aldosterona a receptores de
mineralocorticoides (figura 5). La Eplerenona presenta mayor especificidad por los receptores mineralocorticoides que
la espironolactona, por ello la diferencia en sus efectos adversos endocrinos.
 Efectos sobre la excreción urinaria:

La eficacia clínica de la espironolactona está en función de la concentración endógena de aldosterona, a mayor nivel,
más efecto sobre la excreción urinaria.

La espironolactona no afecta la hemodinamia renal y no altera la retroalimentación túbuloglomerular.
La espironolactona se administra por vía oral; se absorbe en un 65%; presenta un importante efecto de primer paso
hepático y tiene recirculación enterohepática. Su vida media beta es de 1,6 hs sin embargo, la canrenona, metabolito
activo, tiene una vida media beta de 16,5 hs.
La espironolactona no requiere su ingreso a la luz tubular para producir diuresis.
La eplerenona tiene buena biodisponibilidad oral, se metaboliza en hígado a través del citocromo P450 3A4, pudiendo
haber múltiples interacciones a este nivel, con una vida media de 5 horas.
La espironolactona se utiliza en el tratamiento del hiperaldosteronismo primario y en el edema asociado a
hiperaldosteronismo secundario (cardíaco, hepático y renal).
La espironolactona y la eplerenona disminuyen la morbi-mortalidad de pacientes con insuficiencia cardíaca (estudio
Rales y Ephesus), por bloquear los efectos tróficos de la aldosterona a nivel cardíaco.
Las dosis habituales en insuficiencia cardíaca 25 mg/día. En hipertensión 25 -50 mg /día en una o dos dosis. Para
edemas o hipokalemia 25 -200 mg /día en uno o dos tomas. Hiperaldosteronismo 100 – 400 mg/día en una o dos
tomas.
La eplerenona se ha utilizado en el tratamiento de la hipertensión arterial.
La Espironolactona puede producir:
- Hiperkalemia, por lo que está contraindicada en situaciones de riesgo para ello (pacientes con insuficiencia
renal o fármacos que producen hiperkalemia: IECA, AINE, suplemento de potasio).
- Alteraciones endocrinológicas: por su estructura esteroidea, la espironolactona produce: ginecomastia,
impotencia, disminución de la líbido, hirsutismo, irregularidades menstruales, profundización de la voz.
- Alteraciones gastrointestinales: diarrea; gastritis; hemorragia gástrica y úlcera péptica.
- Alteraciones neurológicas: somnolencia; letargia; ataxia; confusión y cefalea.
- Exantemas cutáneos.
- Discrasias sanguíneas.
20
EPLERENONA:
La gran diferencia de la Eplerenona radica en su mayor especificidad bloqueante de la aldosterona, por lo que no
produce las alteraciones endocrinológicas de la espironolactona. También puede producir hiperkalemia, debiendo
controlarse estrechamente este catión durante el tratamiento.
INOTRÓPICOS
Tradicionalmente este grupo de drogas se dividían en aquellas que aumentaban o no el consumo de oxígeno. En el
primer grupo se encontraban los simpaticomiméticos: dopamina, dobutamina, isoproterenol, noradrenalina y
adrenalina. En el segundo grupo se incluían la digoxina (y la digitoxina de la cual no se hará mención por no utilizarse
más en nuestro país), y los inhibidores de la fosfodiesterasa III (amrinona y milrinona).
Vale decir que no hace muchos años los inotrópicos eran, junto con los diuréticos, las principales drogas que se
conocían para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. En líneas generales la ecuación era sencilla, ante un corazón
insuficiente había que aumentar el inotropismo para mejorar el volumen minuto, o disminuir el volumen plasmático
para disminuir la sobrecarga de trabajo del ventrículo izquierdo, o ambos tratamientos concomitantemente. Con el
tiempo y los nuevos conocimientos acerca de la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca, el tratamiento de esta
patología se ha modificado sustancialmente. Hoy en día el tratamiento de la insuficiencia cardíaca es bastante más
complejo y el mismo varía ya sea por la causa desencadenante o por el estadío evolutivo en el cual se encuentre el
paciente. Así se utiliza, como primera línea de tratamiento en la insuficiencia cardíaca compensada, drogas que
modifican el sistema renina angiotensina (como los inhibidores de la enzima convertidora) o drogas del grupo de los
betabloqueantes. En pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada, se preferirá utilizar diuréticos y quizás
inotrópicos como tratamiento inicial.
A los fines didácticos, haremos hincapié en el presente módulo sobre los inotrópicos, ya que es en este capítulo el
único en el cual serán tratados. Al final de éste, nos referiremos a otras drogas utilizadas en el tratamiento de la
insuficiencia cardíaca tanto o más importantes que los inotrópicos. Estas drogas serán estudiadas con más profundidad
en otros capítulos. En el presente módulo, discutiremos desde un punto de vista farmacológico, la utilidad de estas en
el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
 DIGITÁLICOS:
Es un conjunto de principios activos obtenidos de distintos vegetales, y representados fundamentalmente por la
digoxina y la digitoxina. Su estructura química básica consta de un núcleo esteroideo, al cual se une un anillo de
lactona en el carbono 17, estos dos elementos se denominan aglicona o genina, y es la responsable de la actividad
cardiotónica. La adición de residuos de azúcares a dicha estructura determina su hidrosolubilidad y sus diferentes
propiedades farmacocinéticas.
La principal diferencia en la estructura entre digoxina y digitoxina es un grupo hidroxilo, el cual le confiere a la
digoxina alta solubilidad en agua, mientras que la digitoxina presenta alta solubilidad en lípidos.
 Mecanismo de acción:
El mecanismo de acción de los glucósidos cardiotónicos (GC) es la inhibición selectiva de la enzima Na+/K+/ ATPasa
de la membrana celular, uniéndose específicamente a la subunidad alfa de la cara extracitoplasmática.
Esta inhibición se caracteriza por ser reversible y de alta afinidad. La afinidad tiene una relación directa con la previa
fosforilación de la enzima a la unión con el cardiotónico. El potasio extracelular tiene un rol importante en este paso,
ya que predispone a la desfosforilación de la ATPasa, posibilitando la reversión de efectos tóxicos producidos por
estas drogas.
21
La enzima Na+/K+/ ATPasa es la responsable de mantener el gradiente electroquímico del Na+, a través del
sarcolema, expulsando con gasto energético dicho catión al exterior celular. Luego de la inhibición de este sistema
activo por los digitálicos, se produce un significativo incremento del sodio intracelular y posteriormente, una mayor
disponibilidad de calcio citosólico durante la diástole, responsable directo del incremento de la fuerza contráctil de la
fibra muscular cardíaca
Figura 7. Mecanismo de acción de la Digoxina
LOS CAMBIOS INTRACELULARES DEL SODIO Y EL CALCIO LUEGO DE LA INHIBICIÓN DE LA

ATPasa
Regularmente, durante la despolarización, el calcio ingresa a través de sus respectivos canales (tipo L), generando una
liberación importante del retículo sarcoplásmico, de más calcio intracitoplasmático, indispensable para la contracción
muscular.
El sodio, por otro lado, ingresa por la apertura de sus canales rápidos. En la repolarización, el calcio es removido por
tres mecanismos:
• El primero, por la actividad de la ATPasa del calcio (estimulada por la fosfolamban), regresa al retículo
endoplásmico liso.
• En el segundo interviene una ATPasa-Ca++ sarcolémica, expulsándolo al exterior celular.
• El tercero, clave para la interpretación del mejoramiento contráctil de los digitálicos, por medio de un
intercambiador sarcoplásmico Na+/ Ca++.
Todo indica que la normal función del intercambiador sarcoplásmico depende de la concentración del sodio
intracelular. Con la inhibición de la ATPasa Na+-K+ se produce un significativo incremento intracitoplasmático del
Na+, el que impacta negativamente sobre la actividad del intercambio catiónico. Esto impide la salida del calcio
intracelular, con la consecuente ganancia del catión en el interior del miocito. Así, parte de este calcio es utilizado para
lograr una mejor actividad contráctil, y parte se incorpora al retículo sarcoplásmico liso, quedando a disponibilidad del
nuevo ciclo cardíaco.
CAMBIOS SOBRE LAS PROPIEDADES CARDIACAS

1) Inotropismo
Los digitálicos representan, desde hace siglos, a las drogas inotrópicas. Funcionalmente, estas drogas mejoran el gasto
cardíaco; sobre el ventrículo izquierdo reducen la presión de fin de diástole, también disminuyen la presión
intraauricular izquierda y la presión capilar pulmonar. A nivel de cavidades derechas, caen las presiones mejorando
globalmente el circuito menor. Estos beneficios se evidencian sintomáticamente con la mejoría de la disnea, por la
reabsorción del edema intersticial pulmonar, y por la disminución de la ingurgitación yugular, de la hepatomegalia y
de los edemas periféricos.
22
Curva de Frank Starling de un corazón normal
Esta curva representa la relación entre la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo, y el gasto cardiaco o
volumen sistólico.
Se observa que, a medida que aumenta la presión de fin diástole, aumenta el gasto cardiaco, hasta un punto en el cual
la fibra miocárdica claudica.
Curva de Frank Starling en un corazón con insuficiencia cardíaca
En esta curva puede observarse que el deterioro de la función de contracción del miocardio ventricular desplaza la
curva hacia abajo y a la derecha, a valores patológicos.
Cambios de los síntomas ante el tratamiento con digitálicos y digitálicos + vasodilatadores
23
2) Cronotropismo
Los digitálicos gozan de una propiedad exclusiva de las drogas que incrementan la fuerza de contracción, y es el
producir descenso de la frecuencia cardíaca. La actividad sobre el nodo sinusal se manifiesta por los mecanismos
descriptos a continuación:
· Los digitálicos incrementan la actividad vagal, mediante el estímulo directo sobre este reflejo.
· Sensibilización de la fibra sinusal auricular a la acetilcolina.
· Reducción de la actividad y de la sensibilidad simpáticas.
3) Batmotropismo
Administrados a dosis terapéuticas, los digitálicos aumentan la excitabilidad de aurículas y ventrículos ya que elevan
el potencial de transmembrana, acercándolo al potencial umbral.
En cambio, a dosis supraterapéuticas, disminuyen la excitabilidad, comenzando por las aurículas, luego por la unión
A-V, y en última instancia en las fibras de Purkinje y en las fibras ventriculares. Este fenómeno dependería a nivel
celular, de la inactivación directa de los digitálicos sobre el canal rápido de sodio voltaje dependiente.
4) Dromotropismo
Sobre las fibras especializadas del sistema de conducción, los digitálicos ejercen un efecto mixto, directo e indirecto.
El efecto directo se observa a nivel del nodo sinoauricular y del nodo auriculoventricular, principalmente a dosis
elevadas, disminuyendo la generación de impulsos así como la velocidad de conducción.
El efecto indirecto, es aquel que se produce por el incremento de la actividad parasimpática.
Sobre las fibras sódicas específicas de conducción intraventricular (His-Purkinje) el efecto se observa a dosis tóxicas,
provocando un franco enlentecimiento de la conducción. Este efecto es de gran importancia, ya que en situaciones de
intoxicación por digitálicos, al efecto mencionado anteriormente se le suma el incremento del automatismo del
miocardio ventricular, generando focos de micro-reentrada, siendo el gatillo inicial para el desarrollo de la fibrilación
ventricular.
 Digitálicos y síndrome de Wolff-Parkinson White

En pacientes con síndrome de preexcitación, existen haces musculares compuestos por fibras miocárdicas funcionales,
fuera del tejido de conducción especializado, que conectan aurículas con ventrículos y se denominan vías o conexiones
A-V accesorias. Los digitálicos pueden disminuir el período refractario efectivo del haz anómalo, de manera que un
número importante de impulsos son conducidos al ventrículo, por medio de los mencionados fascículos, pudiendo
generar arritmias ventriculares rápidas. Por esto, los digitálicos están contraindicados en esta patología.
 Cambios electrocardiográficos
Los cambios electrocardiográficos producidos por el uso crónico y a dosis habituales de los digitálicos son:
· Intervalo PR: prolongación.
· Intervalo QT: acortamiento.
· Segmento ST: depresión (cubeta digitálica).
· Onda T: disminución de su amplitud o inversión.
 Efectos sobre el consumo de oxígeno

Tres son las variables que regulan el consumo de oxígeno por el miocardio, a saber: la frecuencia cardíaca, la fuerza de
contracción y la tensión parietal o estrés miocárdico.
24
Según la Ley de LAPLACE TENSIÓN = presión x radio
2 x espesor
En el corazón enfermo, los digitálicos aumentan la fuerza de contracción, disminuyen la frecuencia cardíaca y la
presión de fin de diástole, disminuyendo el diámetro y, por lo tanto, la tensión parietal. De esta forma, cae o se
mantiene igual el consumo de oxígeno; mientras que en el corazón sano, aumenta porque aumenta el inotropismo y no
se modifica ni la frecuencia ni el estrés parietal.
* Los digitálicos son los únicos inotrópicos que presentan una propiedad relevante:
la de incrementar la fuerza de contracción, sin elevar la frecuencia cardíaca.
 Farmacocinética:
Las principales características farmacocinéticas de la digoxina se presentan en la Tabla 1.
La digoxina puede administrarse por vía oral, por vía intravenosa o, muy raramente, por vía intramuscular (la
absorción es errática e incompleta). Cuando la digoxina se administra por vía oral, presenta una gran variación
interindividual en su absorción, con valores que pueden fluctuar entre el 60 % y el 80 % de la misma dosis,
administrada por vía intravenosa.
Algunas patologías como la insuficiencia cardíaca y las enfermedades tiroideas, así como también los alimentos y la
colestiramina, disminuyen la fracción biodisponible de la droga. En un 10 % de los pacientes, una cepa bacteriana
intestinal convierte la digoxina en dihidrodigoxina, esto motiva que en los casos donde se inhibe la flora intestinal,
como son el tratamiento concomitante con macrólidos, tetraciclinas o neomicina, se observen niveles plasmáticos
elevados de digoxina (hasta un 40% superiores a los controles).
Los digitálicos se distribuyen en forma generalizada en los tejidos, fijándose fundamentalmente en músculo estriado
(tanto cardíaco como esquelético), y en otros órganos como hígado o riñón. La unión tisular de la digoxina con el
tejido cardíaco es la causa de múltiples interacciones con distintas drogas, (amiodarona y verapamilo entre otras). El
volumen de distribución aparente es, aproximadamente, de 4 a 7 L/Kg., y depende fundamentalmente del grado de
masa muscular del paciente, y no del peso corporal total. Como se describirá posteriormente, esto es de suma
relevancia, junto con el clearance de creatinina, para individualizar las dosis en cada paciente.
La digoxina cruza la barrera placentaria, así como también llega al líquido cefalorraquídeo, y a los líquidos de derrame
pleural. El grado de unión a proteínas plasmáticas es bajo, y es de alrededor del 20 %.
La eliminación de digoxina se produce fundamentalmente por vía renal, vía filtración glomerular. El volumen de
distribución y el clearance de creatinina, determinan la dosis a administrar de este digitálico. Para ello existen cuadros
indicativos aproximados:
Clearance de Creatinina Dosis aproximada de digoxina
10 – 25 mL/ min 0.125 mg / día
26 – 49 mL/ min 0.185 mg / día
50 – 79 mL/ min 0.25 mg / día
La cinética de la digoxina es dosis dependiente dentro del rango terapéutico, y tiene una vida media beta de 36 horas.
En los pacientes con insuficiencia renal crónica se observa una disminución de la eliminación, con prolongación de la
vida media beta.
 Rango terapéutico:
Las concentraciones de digoxina que se correlacionan con niveles terapéuticos de la droga en plasma son superiores a
25
los 0,8 ng/mL.
A medida que se incrementan estas concentraciones, se elevan las probabilidades de arritmias cardíacas como se
muestra en el siguiente cuadro.
Incidencia de arritmias Concentraciones séricas
Digoxina ng/mL
10 % 1.7
50 % 2.5
90 % 3.3
Tabla 1: Características farmacocinéticas de digoxina.

Digoxina
Vía de administración Oral/Intravenosa
Absorción 60 al 80 %
Biodisponibilidad Variable
Volumen de distribución 4 a 7 L/Kg.
Vida media 39 ± 13 horas
Unión de proteínas plasmáticas 25 ± 5 %
Metabolismo hepático 20 %
Eliminaci6n total 100 % Renal
Concentraciones > 0.8 ng/mL
eficaces
Concentraciones > 1.7 ng/mL
toxicas
 Dosificación
El concepto farmacológico de digitalización representa la dosis de digitálicos que se debe administrar, para generar
una concentración plasmática semejante a la que se desarrollaría en la meseta, (estado estacionario, droga eliminada
igual a la administrada).
Esta digitalización puede implementarse en forma rápida, o bien en forma lenta.
Dosis Recomendada para la Digitalización
Droga Digitalización Rápida Digitalización Lenta Parenteral (i.v.)

(24 hs)
Digoxina 0,50 mg más 0,125 mg hasta hora 0: 0,5 mg

0,25 mg cada 4 horas 0,5 mg al día hora 1: 0,25mg
hora 6: 0,25 mg
Los digitálicos tienen un bajo índice de seguridad, así como terapéutico. Es importante tener en cuenta esta
característica ya que pueden observarse efectos adversos con bastante frecuencia y los con no poca frecuencia, pueden
26
ser de gravedad.
Cabe recordar que un deterioro leve de la función renal, (como ocurre con la deshidratación), puede llevar fácilmente a
concentraciones tóxicas del fármaco. Cuando se disponía de digitoxina, esta era reservada exclusivamente, para
pacientes con insuficiencia renal, y bajo monitoreo estricto de sus concentraciones.
 Contraindicaciones
Las contraindicaciones de los digitálicos se pueden dividir en formales y relativas. Entre las primeras se encuentran:
• Miocardiopatía obstructiva hipertrófica (estenosis subaórtica hipertrófica) debido a que el efecto
inotrópico positivo, genera una obstrucción mayor al flujo eyectivo aórtico.
• Síndrome de Wolff Parkinson White (WPW). Al acortar el período refractario efectivo de la vía
anterógrada, aceleran sustancialmente la conducción aurículo- ventricular, pudiendo precipitar arritmias
ventriculares con amenaza de vida.
• Disfunción Diastólica Severa del Ventrículo Izquierdo. Se observa en la hipertrofia concéntrica del
ventrículo izquierdo (como en la hipertensión o en la estenosis aórtica), con una función eyectiva normal.
• Bloqueo Aurículo Ventricular de III grado. Debido a que podrían generar crisis de Adams-Stokes.
Las contraindicaciones relativas son:

• Gasto Cardíaco Elevado. En estados hipertiroideos, o en corazón pulmonar crónico.
• Infarto Agudo de Miocardio. En estadios precoces, por la posibilidad de arritmias postinfarto.
• Enfermedad del Nodo Sinusal. Por la eventualidad de pausas sinusales sintomáticas.
• Miocarditis Aguda Severa. Por la predisposición para generar arritmias.
• Cardioversión eléctrica. Debe evitarse administrar digoxina a pacientes que van a ser sometidos a una
cardioversión eléctrica. Asimismo, en lo posible debe evitarse realizar la misma en pacientes digitalizados.
Este procedimiento produce una importante descarga vagal. Si a esta, sumamos el efecto vagotónico que
posee la digoxina sobre la conducción a nivel del corazón, existe un mayor riesgo que el paciente presente
asistolia luego de la cardioversión.
 Interacciones
Los niveles séricos de digoxina pueden ser alterados significativamente por un número importante de drogas, debido a
modificaciones a nivel de la absorción, distribución y excreción. El desbalance electrolítico como la hipokalemia,
hipomagnesemia e hipercalcemia, también generan cambios en la actividad de los digitálicos, aumentando la
sensibilidad a los efectos tóxicos. Algunos estados patológicos, como la insuficiencia renal, la caquexia, el mixedema
y la hipoxemia aguda, elevan también de manera sustancial, las posibilidades de toxicidad por digitálicos.
Drogas que alteran los niveles séricos de digoxina
 Drogas que aumentan los niveles séricos

- Antifúngicos
- Inhibidores de la enzima convertidora
- Amiodarona.
- Ciclosporina
- Quinidina
- Reserpina
- Benzodiacepinas
- Drogas antinflamatorias no esteroides
- Propafenona
- Bloqueantes de los canales de calcio
27
- Flecainida
- Tetraciclinas
- Eritromicina
 Drogas que disminuyen los niveles séricos

- Antiácidos
- Rifampicina
- Colestiramina
- Sucralfato
- Sulfamidas
- Pectina
- Colestipol
- Metoclopramida
FÁRMACO MECANISMO CAMBIO DE LA TRATAMIENTO

CONCENTRACIÓN CLÍNICO SUGERIDO
SANGUÍNEA DE
DIGOXINA*
Farmacocinética
Colestiramina, caolín- Decremento de la absorción Decremento de 25% Se administra la digoxina
pectina, neomicina, ocho horas antes del
sulfasalazina fármaco, o se utiliza una
forma de digoxina en
solución o gel
Antiácidos Desconocido Disminución de 25% Dispersión temporal de la
dosis
Salvado Disminución de la absorción Decremento de 25% Dispersión temporal de la
dosis
Propafenona, quinidina, Decremento de la depuración Incremento de 70 a 100% Decremento de la dosis de
verapamilo, amiodarona renal, del volumen de digoxina hacia 50% y
distribución, o de ambos, de vigilancia de las cifras
la digoxina plasmáticas de la misma
según se requiera
Tiroxina Incremento del volumen de Disminuciones variables de Vigilancia de las
distribución y de la las concentraciones concentraciones plasmáticas
depuración renal sanguíneas de digoxina de digoxina
Eritromicina, omeprazol, Aumento de la absorción de Incremento de 40 a 100% Vigilancia de las
tetraciclina digoxina concentraciones plasmáticas
de digoxina
Albuterol Incremento del volumen de Decremento de 30% Vigilancia de las cifras
distribución plasmáticas de digoxina
Captopril, diltiazem, Decremento moderado Aumento variable de las Vigilancia de las cifras
nifedipina, nitrendipina variable de la depuración, o cifras sanguíneas plasmáticas de digoxina
del volumen de distribución,
o de ambos, de la digoxina
Ciclosporina Puede haber disminución de Incremento variable de las Vigilancia más frecuente de
la función renal y, de manera concentraciones sanguíneas las concentraciones
indirecta, de la depuración de plasmáticas de digoxina si
digoxina hay alteración de la función
renal
Farmacodinámica
Antagonistas de los Decremento de la Vigilancia del ECG por si
receptores beta-adrenérgicos, conducción o de la aparecieran datos de bloqueo
verapamilo, diltiazem, automaticidad sinoauricular SA o AV
flecainida, disopiramida, (SA) o de la unión
bepridil auriculoventricular (AV)
28
Diuréticos caliuréticos El K+ plasmático e hístico Vigilancia del ECG para
disminuido incrementa la buscar arritmias congruentes
automaticidad y favorece la con toxicidad por digoxina
inhibición de la NA+/K*
ATPasa por la digoxina
Simpaticomiméticos Automaticidad aumentada Vigilancia del ECG para
buscar arritmias
Verapamilo, diltiazem, Estado contráctil cardíaco Se suspende o disminuye la
antagonistas de los disminuido dosis de bloqueador de los
receptores beta-adrenérgicos canales del Ca2+ o del
antagonista de los receptores
beta-adrenérgicos
Figura 8. Interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas de la digoxina
 Indicaciones
Actualmente, los usos terapéuticos de los digitálicos comprenden a la fibrilación auricular y a la insuficiencia cardiaca.
 Fibrilación Auricular:
En esta arritmia se genera una macro-reentrada la cual produce una actividad eléctrica a nivel auricular con una
frecuencia de aproximadamente 600 veces por minuto, con pérdida de la actividad mecánica auricular. De estos 600
impulsos generados no todos pasan al ventrículo debido al período refractario efectivo del nódulo aurícula-ventricular.
Según sea la duración de este, variará el pasaje de impulsos al ventrículo y en consecuencia la frecuencia ventricular.
Si este se acorta aumenta el pasaje de impulsos al ventrículo y en observará un incremento de la frecuencia cardíaca.
En caso de que este se prolongue sucederá lo contrario. La racionalidad del uso de digitálicos en esta patología se
comprende porque producen un incremento del tono vagal, resultando una prolongación del período refractario
efectivo del nodo aurículo-ventricular, enlenteciendo así la conducción, disminuyendo la frecuencia ventricular y
mejorando la mecánica cardiaca.
En la fibrilación auricular crónica es de utilidad cuando se desea controlar la frecuencia ventricular. En esta situación
los digitálicos son una de las drogas más comúnmente utilizadas. La eficacia disminuye en pacientes con tono
simpático elevado, y en estos casos es conveniente indicar antagonistas del calcio o bloqueantes beta.
En la fibrilación auricular aguda en general no se utiliza. En esta situación en general se prefiere intentar la reversión a
ritmo sinusal, efecto que no posee la digoxina. Algunos autores sugieren, que el porcentaje de reversión de la
fibrilación auricular aguda por digoxina es el mismo que el producido por placebo, (aproximadamente 50%). Debe
tenerse en cuenta además, el mayor riesgo de asistolia luego de una cardioversión eléctrica en pacientes digitalizados.
 Insuficiencia Cardiaca:
Actualmente, la digoxina demuestra ser el único inotrópico positivo por vía oral, que produce una disminución de los
síntomas congestivos de la insuficiencia cardiaca, y mejora de la función sistólica, (Estudios PROVED y
RADIANCE) además brinda una mejoría de la tolerancia al ejercicio físico y disminuye el número de reinternaciones,
pero sin disminuir la mortalidad (Estudio DIG). De esta forma, los digitálicos son drogas muy útiles en el tratamiento
de la insuficiencia cardiaca con fibrilación auricular crónica, si no existen contraindicaciones para su uso y para la
insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) clase funcional IV con tratamiento médico optimizado.
Actualmente, en insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) sin FA su uso es más discutido. Dentro de los subgrupos de la
insuficiencia cardíaca, cabe mencionar que su máxima eficacia se observa en las insuficiencias sistólicas, o con baja
fracción de eyección, y no es efectiva en la insuficiencia cardíaca de alto volumen minuto, (beriberi, tirotoxicosis,
fístulas A-V, miocarditis} ni en la insuficiencia cardiaca con restricción diastólica, (estenosis subaórtica dinámica,
amiloidosis, etc).
29
Intoxicación digitálica
La frecuencia de pacientes intoxicados con digitálicos en la década del '70 era, aproximadamente, del 20 % y
actualmente se acerca al 5 %. Esta disminución se debe, probablemente, a un mejor conocimiento de las causas
predisponentes así como al uso de dosis menores de droga y, en menor medida, a un monitoreo de las concentraciones
séricas.
Los factores predisponentes, para la generación de intoxicación con glucósidos cardiacos son:
o Desbalance electrolítico (hipokalemia, hipomagnesemia e hipercalcemia).
o Insuficiencia renal.
o Tipo y severidad de la enfermedad cardiaca.
o Hipoxemia.
o Ancianidad.
o Hipertiroidismo.
o Interacciones medicamentosas.
 Manifestaciones Clínicas:
a) Extracardíacas:
Son por lo general previas a las cardíacas, y premonitoras de una intoxicación digitálica. Junto con los trastornos
electrocardiográficos precoces, se suelen observar con concentraciones apenas superiores, a las del rango terapéutico.
 Gastrointestinales:
Anorexia, náuseas y vómitos. Son las manifestaciones más precoces de toxicidad.
Si un paciente digitalizado desarrolla síntomas digestivos tales como náuseas, vómitos o

anorexia, debe sospecharse intoxicación digitálica
 Visuales:
Discromatopsias: visión color amarillo o verde. Visión con halos blancos.
Visión borrosa, ambliopía, diplopía.
 Neurológicos:
Cefalea. Somnolencia. Insomnio.
Confusión.
Neuralgia del trigémino.
Convulsiones.
 Otros:
Ginecomastia.
Alergia.
b) Cardíacos:
Los digitálicos pueden originar cualquier tipo de

arritmia cardíaca
La arritmia cardiaca más frecuente es la extrasístole ventricular monofocal.

o Las arritmias cardiacas más patognomónicas, son las taquicardias auriculares multifocales con bloqueo AV
variable, la taquicardia de la unión AV, y la fibrilación auricular de baja respuesta ventricular.
30
o La arritmia cardiaca más grave asociada al uso de digitálicos es la fibrilación ventricular.
 Diagnóstico:
El diagnóstico es clínico, basado en la presencia de síntomas gastrointestinales, y arritmias cardiacas. La digoxinemia
no hace diagnóstico, (tiene falsos positivos y negativos) aunque si es mayor de 2 ng/ml (rango terapéutico: 0,8 a 1,2
ng/ml) en presencia de signos clínicos y electrocardiográficos, lo apoya fuertemente.
 Control y Tratamiento de la intoxicación digitálica:

Existen distintos aspectos a considerar, para seleccionar la terapéutica que se implementará ante la intoxicación
digitálica, y esto dependerá de la severidad del cuadro:
- Internación en una unidad coronaria, para un mejor control hemodinámico.
- Control y monitoreo del ion Potasio.
- Eventual tratamiento de las arritmias inducidas, mediante su antagonista fisiopatológico que es la
fenitoína.
- Administración de fragmentos Fab. de anticuerpos contra digoxina.
 SIMPATICOMIMÉTICOS
El incremento del AMPc intracelular en los miocitos cardíacos genera un incremento sustancial del Ca++ libre
intracelular, por lo que aumentan las propiedades cardíacas. Por este mecanismo, muchas drogas agonistas de los
receptores betaadrenérgicos aumentan el inotropismo.
Dentro de estas drogas consideraremos algunas con franco efecto inotrópico positivo y por lo tanto pueden ser
utilizadas en la insuficiencia Cardíaca descompensada como son:
- Dopamina.
- Dobutamina.
- Isoproterenol.
- Ibopamina.
También nos referiremos a la adrenalina y noradrenalina como drogas vasoactivas y que son utilizadas en distintos
tipos de shock además del cardiogénico.
 Dopamina
 Actividad Farmacológica:
La dopamina es un precursor de la noradrenalina y libera fisiológicamente los depósitos de noradrenalina en los
terminales nerviosos cardiacos. La característica más sobresaliente de la dopamina, por la cual difiere de otros
simpaticomiméticos, es la de actuar sobre dos subtipos de receptores dopaminérgicos, los receptores D1 y los
receptores D2.
Los primeros están localizados en los vasos renales, mesentéricos, coronarios y cerebrales, por lo tanto el estímulo de
estos receptores genera vasodilatación en estos territorios vasculares. En cambio, los receptores D2, se ubican en
sinapsis postganglionares simpáticas y en ganglios autonómicos, siendo su actividad más relevante la de inhibir la
liberación de noradrenalina del terminal sináptico. Estos receptores también se encuentran en el lóbulo anterior de la
hipófisis, inhibiendo la liberación de prolactina, y en el centro del vómito, provocando emesis y náuseas.
La dopamina tiene actividad además, sobre receptores alfa y betaadrenérgicos. De esta manera, se observa un
incremento en la fuerza contráctil miocárdica, y del resto de las propiedades cardíacas por efecto dual: estimulo directo
beta y liberación de simpaticomiméticos. Mediante la acción alfa 1 y 2 adrenérgica, la dopamina provoca
vasoconstricción periférica arterial y venosa.
 Aplicaciones Clínicas:
31
La dopamina tiene distintos efectos según la dosis utilizada. En bajas dosis, los efectos son predominantemente Dl
(diuresis y vasodilatación periférica). El efecto observado será aumento del ritmo diurético secundariamente a la mejor
perfusión renal. La presión arterial en general no se modifica. Últimos estudios han comprobado que existe un efecto
vasoconstrictor alfa sobre el riñón, que resultaría deletéreo para la función renal. Queda relegado su uso en bajas dosis,
para pacientes que se encuentran oligoanúricos y no responden al tratamiento intravenoso con diuréticos. Por lo
comentado antes, su utilización a dosis diurética se reserva para casos extremos.
A dosis moderadas, la dopamina actúa sobre los mencionados receptores beta-1 adrenérgicos, además de los receptores
D1. Sus efectos son predominantemente cardíacos, provocando un aumento del volumen sistólico, sin disminución
sustancial de la resistencia periférica.
La dopamina administrada a altas dosis estimula los receptores alfa 1 y se utiliza para incrementar la resistencia
periférica. De acuerdo a la situación del paciente se elegirá una determinada dosis. Ya se comentó cuando se utilizan
bajas dosis. En pacientes con insuficiencia cardíaca que presentan una caída importante del volumen minuto se pueden
utilizar dosis moderadas. En casos con severa hipotensión arterial y en el shock refractario se utilizan dosis altas para
lograr aumentar la presión arterial. Debe recordarse al utilizar dopamina a altas dosis, su efecto perjudicial sobre
órganos blanco, debido a la gran vasoconstricción que ésta genera, facilitando la hipoperfusión renal y esplácnica.
 Dosificación:
Esta droga se utiliza por vía intravenosa en infusión continua. Dosis bajas de dopamina: se refiere a dosis de 3 a 5
µg/Kg/min.
Dosis moderadas de dopamina: son dosis de 5 a10 µg/Kg/min. Dosis elevadas de dopamina; Entre 10 a 15 µg/Kg/min.
Los límites de dosis no son exactos, sino que marcan una predominancia en cuanto al tipo de receptor estimulado.
 Precauciones:
Durante su administración debe controlarse estrictamente la presión arterial y de ser posible, realizar monitoreo
hemodinámico invasivo (con catéter de Swan-Ganz).
En casos de extravasación o de infusión intraarterial errónea debe administrarse fentolamina. Está contraindicada en
pacientes con feocromocitoma.
 Efectos adversos.
Es una droga muy arritmogénica. Los efectos adversos más frecuentes son las arritmias cardíacas.
 Dobutamina
 Acciones farmacológicas:
La dobutamina media efectos sobre los receptores adrenérgicos beta l, beta 2 y alfa; y a diferencia de la dopamina no
provoca liberación de neurotransmisores adrenérgicos. Esta distinción tiene un relevancia clínica, porque por este
motivo presenta una menor incidencia de arritmias cardíacas que la dopamina, y además por no provocar depleción de
noradrenalina, podría tener un beneficio adicional en estados donde las reservas de este neurotransmisor están
disminuidas, (insuficiencia cardíaca y en pacientes bajo tratamiento antihipertensivo con drogas depletoras de aminas).
Por su acción estimulante beta 2 puede producir hipotensión arterial. Tiene efecto hemodinámico beneficioso a corto
plazo, pero a largo plazo aumenta el tono simpático, deletéreo para la ICC.
 Aplicaciones clínicas:
Los usos de esta droga son:
o Insuficiencia Cardiaca Congestiva Crónica, produce un beneficio hemodinámico evidenciado en una
disminución de la presión capilar pulmonar, disminución de la resistencia periférica, incremento del
volumen sistólico, con un muy discreto aumento de la frecuencia cardiaca.
o Falla Ventricular Izquierda, mejora la contractilidad con un aumento del gasto cardíaco (debe
32
correlacionarse con los riesgos de provocar un aumento en el consumo de oxígeno, porque esto podría ser
contraproducente en ciertos estados fisiopatológicos, como por ejemplo la insuficiencia cardiaca
izquierda secundaria a infarto agudo de miocardio, o isquemia cardiaca). Se utiliza en la insuficiencia
cardiaca refractaria o shock cardiogénico, administrada en pulsos. Se infunde durante 72 hs hasta llegar a
la dosis máxima. Se utiliza para extender el tiempo previo al trasplante cardiaco.
o Falla miocárdica por otras causas, como la mejoría que produce sobre la función ventricular durante la
acidosis severa, y además resulta terapéuticamente útil en pacientes con tromboembolismo pulmonar, y
shock.
 Dosificación:
La dobutamina se infunde en forma segura por vena periférica, a dosis de 2.5 a 15 µg/Kg/min. Cabe aclarar, que como
cualquier otra dosificación, esta debe ajustarse a las respuestas individuales de cada paciente.
 Precauciones:
Debe administrarse cuidadosamente en pacientes con antecedentes de arritmias cardíacas. Entre los efectos adversos
más comunes, se destacan la taquicardia sinusal, aumento de la tensión arterial, y el aumento de latidos ectópicos.
Las contraindicaciones para su uso serían la estenosis subaórtica hipertrófica, y otras miocardiopatías hipertróficas.
 Isoproterenol
 Mecanismo de acción
Es un agonista potente de los receptores betaadrenérgicos, con muy baja afinidad por los receptores alfa adrenérgicos.
Los efectos a nivel cardiovascular se resumen en:
• Aumento de la contractilidad cardíaca (inotropismo)
• Aumento de la frecuencia cardíaca (cronotropismo)
• Disminución de la resistencia periférica (marcada a nivel renal y mesentérico)
 Aplicación Clínica
Esta droga sería la más apropiada, para situaciones donde el músculo cardíaco se encuentra deficiente en su
contractilidad, y con frecuencias cardíacas bajas (bloqueo Aurículo-ventricular).
 Farmacocinética
Dosis: 0.5 a 10ug/minuto Duración en plasma: 2 minutos Vía de administración: intravenosa
Metabolismo: hepático y en otros sitios donde actúe la enzima COMT
 Efectos Adversos
• palpitaciones
• taquicardia
• cefalea
• isquemia cardíaca
• arritmias
• temblores
• sudoración
 Ibopamina
Es una droga análoga a la dopamina, que presenta una actividad equipotente frente a los receptores dopaminérgicos y
actividad inotrópica débil, pero a diferencia de la dopamina puede ser utilizada por vía oral (prodroga), convirtiéndose
33
en su metabolito activo, la epinina.
En el Estudio PRIME II, se observó que los pacientes con insuficiencia cardíaca leve y moderada, tratados con
ibopamina aumentó la mortalidad.
Esto ha impactado negativamente en la expectativa de la utilización de este fármaco en la insuficiencia cardíaca.
 Noradrenalina
Tiene efecto estimulante principalmente alfa 1 adrenérgico y a mayores dosis también efecto beta 1 adrenérgico. Es
por esto por lo que con su uso se produce un importante aumento de la presión arterial sin aumentar, al menos no
significativamente, la frecuencia cardíaca. Por esto, muchas veces se prefiere utilizar esta droga en el shock con
volumen minuto normal o alto (como puede ser el shock séptico) ya que mejora sustancialmente la presión arterial sin
aumentar la frecuencia Cardíaca.
 Dosis
La dosis endovenosa es de 0,01 a 0,1 mcg/Kg/min. La vida media es de 3 minutos. Gracias a su corta vida media, en
caso de observarse un aumento marcado de la presión arterial, al suspender la infusión el efecto desaparece en pocos
minutos.
 Reacciones adversas:
- Cefalea
- Taquicardia
- Hipotensión
- Necrosis por extravasación.
 Adrenalina
La adrenalina produce estimulación mixta beta 1 y 2, y a dosis elevadas efecto alfa. Tiene efecto cronotrópico e
inotrópico positivos. Debido al efecto beta aumentará el inotropismo y el volumen sistólico. Por el efecto alfa aumenta
la resistencia vascular periférica.
 Dosis
La dosis varía de acuerdo a la forma de infusión:
En bolo: 0,5 mg a 1 mg con vida media de 2 min. Se utiliza durante las maniobras de resucitación cardiopulmonar en
el paro cardiorrespiratorio. Esta es su principal indicación.
También puede utilizarse por esta vía o por vía subcutánea, en casos de shock anafiláctico con obstrucción de la vía
aérea.
Infusión: 0,005 mcg/kg/min hasta 0,1 mcg/kg/min. Se utiliza en shock séptico refractario aunque, en general, en esta
situación se prefiere el uso de la noradrenalina antes que la adrenalina.
 Reacciones adversas: Taquicardia Arritmias Ansiedad

Dolor de cabeza Extremidades frías Hemorragia cerebral Edema pulmonar
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DIFERENCIAS ENTRE AGONISTAS ADRENÉRGICOS
Propiedades Dopamina Dobutamina Ibopamina Isoproterenol
Receptor B1 Inotropismo +++ ++++ + ++

Cronotropismo ++ + + ++
Batmotropismo ++ + + +
Dromotropismo ++ + - +
Receptor B2 Vasodilatación + ++ ++ +
Receptor alfa1 Vasoconstricción ++ + +- + -
Receptor D1 Diuresis ++ - +++ -
Indicaciones Oliguria y shock. Falla cardíaca Oliguria y Falla Cardíaca

Shock séptico y aguda. shock. Con Bloqueo
cardiogénico. Shock Shock A-V
Hipotensión severa. cardiogénico. séptico.
Dosis 3-5: renal 2-15 0,01-0,1

(mcg/Kg/min) 5-10: inotrop
10-15:
aumenta RVP
 INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III

Estas drogas disminuyen la degradación del AMPc, al inhibir la enzima responsable de su metabolismo,
(fosfodiesterasa III). Las drogas más representativas de este grupo son la amrinona, milrinona y vesnarinona. A estas
de suman el sulmazol y el pimobendán que aumentan la sensibilidad de los miofilamentos a iguales dosis de calcio.
Amrinona y Milrinona: en pacientes con insuficiencia cardiaca izquierda, produce un incremento del gasto cardiaco
con caída de la presión ventricular, disminuyendo también la resistencia vascular pulmonar.
Estas son drogas con cierto beneficio a corto plazo, cuando se administran en la insuficiencia cardiaca crónica, o
resistente a otros inotrópicos. Provocan a menudo intolerables efectos adversos, como por ejemplo hipotensión severa,
inhibición de la agregación plaquetaria, arritmias cardíacas, cefaleas. y por último trombocitopenia en el 2 % de los
pacientes. Es importante destacar que estas drogas producen un incremento en la mortalidad, en pacientes con
insuficiencia cardiaca crónica. (Estudio PROMISE)
Ambas drogas pueden resultar efectivas, utilizadas como agentes únicos o en combinación con otras drogas
inotrópicas, durante cortos períodos, en insuficiencia cardíaca severa. Para la terapéutica con amrinona, se suele
recomendar una dosis de 0.5 ug. /Kg. en bolo intravenoso, seguido de una infusión de 2 a 20 ug. /Kg. /min.
La milrinona se indica a una dosis de 50 ug. /Kg. en bolo y luego a infusión continua de 0.25 a 1 ug. /Kg. /min. Su
utilización se reserva para los postoperatorios de cirugía cardiaca en las primeras 12 horas, o para el tratamiento de la
ICC aguda por 48 horas.
35
Por otro lado, si bien un estudio clínico indicaba que la vesnarinona reducía la mortalidad en pacientes con
insuficiencia cardíaca; el Estudio VEST, demostró al igual que amrinona y milrinona, el aumento de la mortalidad y
de otras variables, (calidad de vida, hospitalización y empeoramiento de la enfermedad).
Efectos hemodinámicos de drogas inotrópicas.
FC GC PCP RVS Consumo O2

Digoxina
↓ ↑ ↔ ↔ ↔
Dopamina
↑↑ (*) ↑ ↔ ↓↑ (*) ↑↑
Dobutamina
↑ ↑↑ ↓ ↓↓ ↑
Isoproterenol
↑ ↑ ↓ ↓ ↑
Amrinona
↔ ↑ ↓ ↓ ↔
Milrinona
↔ ↑ ↓ ↓ ↔
Levosimendán
—ó↑ ↑↑ ↓ ↓↓ ↔
FC Frecuencia Cardíaca, GC Gasto Cardíaco, PCP presión capilar pulmonar, RVS Resistencia vascular sistémica. ↔
No se modifica. (*) La respuesta será variable de acuerdo a la dosis administrada.
Inhibidores de la Fosfodiesterasa III
 Disminuyen la sobrevida.
 Inotrópicas- vasodilatadoras.
 Beneficio a corto plazo.
NUEVOS FÁRMACOS
 Levosimendan
Es una droga inotrópica con actividad dual. Dentro del miocito sensibiliza la troponina C al calcio iónico disponible,
mejorando la contractilidad; y en forma periférica, a nivel vascular, activa los canales de potasio ATP sensibles,
generando mayor relajación, disminuyendo la carga sobre el miocardio. El efecto vascular es sobre el árbol arterial,
venoso y coronario.
Su indicación es en el tratamiento de corto plazo, en la descompensación de la insuficiencia cardiaca crónica. Se
utiliza cuando la terapéutica convencional, resulta insuficiente, y se requiere de apoyo inotrópico.
En el Estudio LIDO, se utilizó levosimendan en la insuficiencia cardiaca grave con bajo gasto cardiaco. Se infunde a
una dosis de 0,1 mcg/kg/min durante 24 horas tras una dosis de carga de 24 mcg/kg en 10 min. Esto logró mejor
control hemodinámico que la dobutamina, con reducción de la mortalidad a 180 días. En contra tiene el elevado costo
que posee esta droga en comparación con otros inotrópicos.
36
 Nesiritida
Posee acción similar al péptido natriurético cerebral.
Péptido natriurético tipo B (BPN): neurohormona cardiaca secretada por unos gránulos de membrana que se localizan
en ambos ventrículos en respuesta a la expansión del volumen ventricular y a la presión de la poscarga.
El péptido permite al corazón participar en la regulación del tono vascular, así como del volumen extracelular.
El BNP actúa en forma opuesta al sistema renina-angiotensina sobre la regulación de la presión arterial. Las acciones
fisiológicas del péptido se median a través de un receptor unido a la guanilato ciclasa (Receptor del péptido
natriurético tipo A (NPR-A).
El BNP produce vasodilatación venosa y arterial.
Actualmente se encuentra en desarrollo, en varios protocolos de investigación.
VASODILATADORES
Estos grupos de drogas volverán a ser tratados en futuros módulos. Como algunas de estas son drogas de primera
elección en la insuficiencia Cardíaca, se comentarán a continuación algunos aspectos de éstas.
 NEUROHUMORALES
 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

 Inhibidores de los receptores de angiotensina II. (receptores AT 1)
 ARTERIALES, VENOSOS Y MIXTOS
SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA
Introducción y consideraciones fisiopatológicas

En los años 70, una serie de observaciones demostraron que la angiotensina II (AII) tenía efectos deletéreos sobre el
corazón y riñón y que los pacientes con altos niveles de actividad de renina plasmática (ARP) tenían mayor riesgo de
desarrollar stroke o un infarto de miocardio que aquellos con ARP bajos; así el desarrollo de pruebas farmacológicas
que bloquean el sistema renina- angiotensina ayudaron a definir la contribución de este sistema en el control de la
presión arterial y en la patogénesis de enfermedades tales como hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca congestiva
(ICC) e insuficiencia renal crónica (IRC). La visión del sistema renina-angiotensina (SRA) es la de un sistema
circulante, endócrino, que interviene en la regulación del volumen minuto y de la presión arterial; su
sobreestimulación es uno de los elementos del llamado mosaico fisiopatológico de la hipertensión arterial esencial. El
SRA está involucrado en distintos procesos mórbidos como: hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, remodelado e
hipertrofia vascular y cardíaca, esclerosis glomerular renal y la aterosclerosis.
Distintos modelos experimentales han probado la existencia de SRA locales y tisulares, y se han descubierto vías
enzimáticas alternativas para la generación de AII a nivel tisular, además de su generación vía enzima convertidora de
angiotensina I (ECA). Los nuevos enfoques consideran a la AII como una sustancia autacoide (no exactamente como
una hormona), con funciones autocrinas y paracrinas. Basada en nuevas investigaciones, se desarrolló una posición
intermedia entre la visión clásica de considerar al SRA como un sistema endocrino y la perspectiva de considerarlo
como un sistema autoparácrino: la síntesis de AII, aun iniciándose con renina de origen renal, genera AII también en
niveles locales. Esto implica considerar a la renina como “hormona circulante” (mensajera del riñón), iniciando el
proceso en las células blanco o cerca de ellas.
La renina se produce principalmente en las células del aparato yuxtaglomerular del riñón. Fue la primera sustancia
37
aislada del extracto de corteza renal, donde su efecto presor se produjo luego de la inyección intravenosa. Han sido
identificados receptores de renina en riñón y en los vasos sanguíneos. La unión de la renina a su receptor no sólo
aumenta su eficiencia catalítica en la formación de angiotensina I, sino que convierte una prorenina inerte en una
forma activa. Sin embargo la interacción entre renina y prorenina con su receptor lleva a la activación de una vía
potencialmente protogénica vía mitógeno proteínquinasa activado, en ausencia de la formación del péptido
angiotensina. La renina no sólo cataliza el paso limitante en la formación de angiotensina II sino también tiene como
sustrato específico al angiotensinógeno.
El SRA circulante es responsable de un control rápido de las homeostasis del volumen sanguíneo circulatorio o de la
suficiencia cardíaca, así cuando es necesario se activa instantáneamente produciendo vasoconstricción, retención de
sodio y agua, y por estimulación central aumenta la sensación de sed.
El SRA tisular, por sus efectos autocrinos y paracrinos, ejerce una regulación lenta, a largo plazo, y es responsable de
las modificaciones estructurales atribuidas a AII, como el remodelado e hipertrofia cardíacos, por ejemplo.
La inhibición crónica del SRA produce a largo plazo una elevación de la excreción de agua y salina, además de efectos
antiproliferativos y cardioprotectores; secundarios al bloqueo del sistema tisular o local.
La saralasina, antagonista peptídico, no selectivo de AII fue la primera droga utilizada sola o en combinación con
depleción de sal que mostró un descenso de la presión arterial en pacientes hipertensos y una mejoría en la
hemodinamia sistémica en pacientes con ICC. Sin embargo, la saralasina tenía muchas desventajas, porque es un
péptido de uso intravenoso.
Esta característica limitó su uso a unas pocas horas o algunos días como máximo. Y a su vez, en dosis más altas, la
saralasina tenía un efecto agonista parcial, tipo AII. El segundo paso fue el descubrimiento de los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA) que se podían utilizar por vía oral y más tarde, el advenimiento de los
bloqueantes selectivos del receptor AT1 de la AII.
Aspectos fisiológicos de la formación de Angiotensina II

El SRA participa en la remodelación ventricular del infartado y del hipertenso, así como en la remodelación vascular.
La renina es producida en las células yuxtaglomerulares renales a partir de un precursor, la pro-renina. La renina actúa
sobre su sustrato, el angiotensinógeno, glucoproteína de familia de las alfa-2-globulinas, sintetizada en el hígado.
Los estímulos principales de secreción de renina son:
1) la disminución de flujo de la arteria aferente del glomérulo renal.
2) la disminución de Na+ plasmático (censada por la mácula densa, que es parte del aparato yuxtaglomerular
renal).
3) estímulos simpáticos (estimulación beta-1-adrenérgica de las células yuxtaglomerulares).
4) factores locales como prostaglandinas, dopamina, adenosina, y óxido nítrico.
El Angiotensinógeno es un tetradecapéptido que por acción de la renina es clivado perdiendo 4 aminoácidos y

transformándose en Angiotensina I, decapéptido. Sobre éste actúa una enzima dipeptidil-carboxipeptidasa ubicada en
la membrana de las células endoteliales, llamada convertasa o enzima de conversión de la Angiotensina (ECA),
transformándolo en Angiotensina II (octapéptido). En el organismo (sobre todo en los glóbulos rojos) existen
aminopeptidasas, que inactivan a la Angiotensina II, haciendo que la misma tenga una vida media muy corta (entre
uno y dos minutos). Estas peptidasas convierten a la Angiotensina II en Angiotensina III que mantiene un 50 % de la
actividad presora y en Angiotensina i.v., considerado inactivo. La Angiotensina II ejerce una retroalimentación
negativa sobre la liberación de renina.
También, se ha identificado a la ECA-2, que convierte a la Angiotensina I en Angiotensina 1-9 y no interviene en la
degradación de bradiquinina. La Angiotensina 1-9 no tiene acción vascular, pero puede ser convertida por la ECA en
Angiotensina 1-7, que posee acción vasodilatadora, estimula la liberación de vasopresina, prostaglandinas y ON e
inhibe el crecimiento del músculo liso vascular. A diferencia de la angiotensina II, no estimula la liberación de
aldosterona.
Estudios experimentales en animales de insuficiencia cardíaca de origen isquémico muestran que la Angiotensina 1-7
tiene efectos protectores cardíacos, preservando la función ventricular, manteniendo el flujo coronario basal y
38
revirtiendo la disfunción endotelial.
Además de los mecanismos descriptos anteriormente, hay caminos alternativos de transformación de la Angiotensina I
en Angiotensina II, que no requieren la presencia de la ECA, a través de otras enzimas como la CAGE (Chymostatin-
sensitive Angiotensin II Generating Enzyme), la catepsina G y la quinasa. Esta última, es una serino proteinasa que ha
sido detectada en el ventrículo y se postula que jugaría un papel en la remodelación cardíaca al aumentar la formación
de Angiotensina II y regular la expresión del gen del colágeno I.
 INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA)

Los IECA (enalapril, lisinopril, perindopril, ramipril) inhiben la acción de ECA y disminuyen la formación de AII,
bloqueando las acciones de esta última. La ECA es pluripotente y cataliza la conversión de angiotensina I (AI) a AII,
la degradación de la bradicinina (efecto quininasa) y de otros péptidos, como el factor liberador de LH, encefalinas y
sustancia P. De acuerdo con la cinética de la enzima, el efecto quininasa es el más potente. La ECA es una
metaloenzima dependiente del zinc y del ion cloro; la reacción AI-AII es clorodependiente. Reducir la formación de
AII parece ser el mecanismo de IECA relacionado con sus efectos hemodinámicos. Con la administración crónica de
IECA se produce un fenómeno de escape de AII, por vías alternativas (quinasas). Al actuar un IECA y formarse menos
AII, la retroalimentación negativa sobre la renina cae y esta aumenta, entonces también aumenta la AI, la cual es
utilizada por las vías alternativas mencionadas.
En consecuencia y como parte de su mecanismo de acción se produce:
• Dilatación arteriolar, la cual causa una caída de la resistencia periférica, de la tensión arterial y de la poscarga.
• Atenuación de la potenciación de la angiotensina II sobre la actividad simpática, y disminución de la síntesis de
noradrenalina. Esto provoca una mayor vasodilatación, con reducción adicional de la poscarga y precarga. Por
este efecto simpaticolítico y vagal indirecto, es que la frecuencia cardíaca, no es aumentada por los IECA
• Disminución de la secreción de aldosterona, favoreciendo la excreción de sodio y retención de potasio
• Disminución de la liberación de ADH, causando pérdida de agua libre, la cual es una protección contra la
hiponatremia
• Aumento del nivel de bradiquinina, la cual estimula la síntesis de óxido nítrico y prostaciclina, contribuyendo a
la dilatación arteriolar.
Los efectos útiles sobre la insuficiencia cardiaca de los IECA se focalizan en el bloqueo que estos fármacos producen
sobre la cascada neurohumoral, la que produce efectos deletéreos sobre los pacientes en falla miocárdica. Además, se
ha demostrado una importante reducción, tanto en la morbilidad como mortalidad, con disminución efectiva de la
hospitalización, (Estudio CONSENSUS), para insuficiencia cardiaca avanzada, y evidenciado por el Estudio
SOLVD Treatment, para insuficiencia cardiaca moderada.
En pacientes con disfunción sistólica asintomática, el enalapril alargó el tiempo de aparición de los síntomas de la
insuficiencia cardiaca, (Estudio SOLVD Prevention), y disminuyó la hospitalización.
Finalmente en el tratamiento con IECA, debe evaluarse la tensión arterial y la función renal, así como el seguimiento
de la aparición de efectos adversos, como hipotensión arterial, edema angioneurótico, tos e hiperkalemia.
En pacientes sin ICC pero con función ventricular moderadamente disminuida, los IECA detienen la progresión de la
insuficiencia cardiaca y el tamaño ventricular, comparativamente con diuréticos como monodroga. A largo plazo, se
ha comprobado que los IECA prolongan la vida.
 INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II (receptores AT1) EN LA

INSUFICIENCIA CARDIACA
Son drogas de reciente utilización en la terapéutica de la insuficiencia cardíaca. Los estudios realizados hasta la fecha
han demostrado que las acciones de estos fármacos en la insuficiencia cardiaca son, en líneas generales, similares a las
de los IECA, pero con un bloqueo más específico y más completo de la actividad de la angiotensina II, por parte de
los bloqueantes AT1.
39
Los bloqueantes de los AT1 (losartán, irbesartán, candesartán) tienen estos efectos beneficiosos:
o Aumentan la tolerancia al ejercicio en pacientes sintomáticos o asintomáticos.

o Disminuyen todas las causas de muerte, inclusive la tasa de muerte súbita asociadas a falla cardíaca.
(Estudio ELITE I y II)
o Disminuyen las hospitalizaciones.
o Reducen la dilatación auricular.
o Detienen la progresión del remodelado patológico del ventrículo izquierdo.
o Evitan la depresión de la contractilidad miocárdica total.
La combinación de los ARA y los IECA otorga un mayor control neurohumoral y hemodinámico, incluyendo una
reducción en los niveles circulantes de aldosterona. Si existen síntomas progresivos con la utilización de los IECA, la
adición de losartán produce una mayor tolerancia al ejercicio.
 VASODILATADORES ARTERIALES, VENOSOS Y MIXTOS

Tienen indicación, especialmente los nitratos de acción prolongada, en pacientes con insuficiencia cardiaca y
valvulopatía mitral. Los síntomas como la ortopnea y la disnea paroxística nocturna se reducen significativamente con
los nitratos en administración crónica. En combinación con hidralazina, fue el primer tratamiento vasodilatador, que
disminuyo la mortalidad en la insuficiencia cardiaca. (Estudio V-HEFT1)
La nitroglicerina constituye un pilar fundamental en el tratamiento del edema agudo de pulmón cardiogénico. Actúa
principalmente disminuyendo la precarga.
En cuanto al nitroprusiato de sodio, su indicación se reserva para las siguientes situaciones:
• Reagudización severa en insuficiencia cardiaca crónica, especialmente con enfermedad valvular
regurgitante.
• Falla de bomba severa, con IAM.
• Caída de fracción de eyección, post cirugía cardíaca.
BETABLOQUEANTES
A pesar de la depresión miocárdica generada por el bloqueo de los receptores beta, la compensación fisiológica del
miocardio, y la protección de la estructura vascular a la prolongada descarga adrenérgica, resultaron claves para
mostrar con clara evidencia, los efectos beneficiosos de los betabloqueantes, en el tratamiento crónico de la
insuficiencia cardiaca.
 Propiedades farmacodinámicas
La primera droga que produjo un bloqueo selectivo probado de los receptores betaadrenérgicos fue el
Dicloroisoproterenol, en 1958, y los estudios con este fármaco fueron una contribución importante para el
conocimiento de los efectos mediados por los receptores beta, pero no se lo utilizó en el hombre por sus acciones
agonistas parciales. El propranolol fue el primer antagonista betaadrenérgico que se usó ampliamente en la clínica y
sigue siendo en la actualidad el fármaco tipo de estos compuestos. Es un potente antagonista betaadrenérgico, no
selectivo y sin actividad simpaticomimética intrínseca, pero por su capacidad para bloquear los receptores
betaadrenérgicos del músculo bronquial y estriado esquelético, el propranolol interfiere en la broncodilatación
producida por la epinefrina y otras aminas simpaticomiméticas, y en la glucogenólisis que se produce generalmente
durante la hipoglucemia. Así este fármaco no se utiliza en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y
debe emplearse con cautela en pacientes diabéticos insulinodependientes o tratados con hipoglucemiantes orales.
40
De esta manera, existen varios fármacos bloqueantes de los receptores betaadrenérgicos, que poseen acciones
farmacológicas variables, muchas veces dosis dependientes, pero que deben ser conocidas para su uso racional y evitar
efectos adversos, muchos de ellos severos. Así, el bloqueo de los receptores beta tiene poco efecto sobre el corazón
normal con el sujeto en reposo, pero puede tener efectos significativos cuando el control simpático del corazón es
elevado, como ocurre durante el ejercicio. La respuesta total a un fármaco betabloqueante puede también modificarse
debido a otras propiedades de estos fármacos, así la estimulación parcial de los receptores beta (actividad
simpaticomimética intrínseca o actividad agonista parcial) es una propiedad farmacológica importante de ciertos
betabloqueantes como el pindolol y el acebutolol; estos fármacos no producen bradicardias ni efectos inotrópicos
negativos tan pronunciados en reposo. Algunos de estos fármacos tienen acciones directas sobre las membranas
celulares, que se describen comúnmente como estabilización de membrana, anestesia local o acción tipo quinidina. Así
el propranolol tiene una acción estabilizante de membrana similar a la lidocaína; otros tienen la mitad de esta potencia
y otros compuestos de este grupo están casi desprovistos de esta propiedad.
De esta manera, y según sus características farmacológicas de los fármacos bloqueantes betaadrenérgicos, se los puede
clasificar de varias formas (Figura 1), según sean bloqueantes selectivos de los receptores beta 1 adrenérgicos
(cardioselectivos) o no, tengan propiedades bloqueantes de los receptores alfa adrenérgicos, posean agonismo parcial o
actividad simpaticomimética intrínseca y presenten acción estabilizante de membrana, en diferentes grupos:
BLOQUEANTES BETAADRENÉRGICOS
Clasificación
CARDIOSELECTIVOS NO CARDIOSELECTIVOS
Atenolol Propranolol
Metoprolol Nadolol
Bisoprolol Pindolol
Esmolol Sotalol
Timolol
Caredilol
Labetalol
Pembutolol
ACTIVIDAD ANTAGONISTA alfa 1 ADICIONAL
Carvedilol
Labetalol
Bucindolol
Cabe destacar que la cardioselectividad de este grupo de fármacos es relativa, ya que sólo es vista en dosis bajas y en
dosis terapéuticas, pero cuando la dosis es alta la selectividad por los receptores beta 1 adrenérgicos es relativa o
incluso puede perderse.
41
También la actividad simpaticomimética o agonismo parcial es importante en algunos de estos compuestos como el
Pindolol y de menor envergadura con el Acebutolol y el Bucindolol. Lo mismo ocurre con la actividad estabilizante de
membrana; así el Propranolol y el Carvedilol poseen un importante efecto estabilizante de membrana; un efecto
modesto el Acebutolol y no poseen esta acción el Atenolol, el Metoprolol, el Bisoprolol, el Sotalol ni el Pindolol.
Efectos sobre la insuficiencia cardíaca congestiva:

Muchos betabloqueantes han demostrado su utilidad en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, pero el
bisoprolol y en especial el carvedilol han demostrado su efecto beneficioso en este grupo de pacientes.
En varios estudios correctamente controlados que se han publicado, se han observado mejorías de la clasificación de la
NYHA de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Otros, en cambio, han comunicado mejorías de la función
ventricular izquierda pero no de la capacidad al ejercicio del grupo de NYHA a los 12 meses. En la mayoría de los
estudios bien controlados el carvedilol ha producido efectos beneficiosos sobre la progresión de la enfermedad.
El carvedilol se ha asociado a mejorías de la función miocárdica, particularmente a mejoras de las poscarga (fracción
de eyección ventricular izquierda) y a una reducción de los volúmenes del ventrículo izquierdo en pacientes con severa
disfunción ventricular izquierda, así como a la regresión de la hipertrofia del ventrículo izquierdo en pacientes con
hipertensión arterial leve a moderada.
El carvedilol inhibe la toxicidad cardíaca directa producida por la elevación crónica de las catecolaminas. El bloqueo
de los receptores betaadrenérgicos podría mejorar la respuesta submáxima al ejercicio por una disminución reversible
de los receptores adrenérgicos beta 1 y, al mismo tiempo, mejorar la función ventricular izquierda al reducir el trabajo
cardíaco, la precarga, poscarga (es decir la impedancia a la eyección ventricular izquierda) y la toxicidad por
catecolaminas. Realmente en la insuficiencia cardíaca congestiva, tanto en la miocardiopatía dilatada idiopática como
en la coronaria, el carvedilol ha demostrado mejorar la función ventricular izquierda determinada por la fracción de
eyección del ventrículo izquierdo.
El carvedilol, al igual que otros betabloqueantes, reduce la actividad de la renina plasmática y, también la
concentración de norepinefrina. Por otra parte, los efectos terapéuticos del carvedilol en los pacientes con insuficiencia
cardíaca congestiva se asocian a una marcada reducción de los niveles circulantes de endotelina-1, un potente
vasoconstrictor y factor humoral del remodelado ventricular implicado en la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca
congestiva. El carvedilol, también es un potente vasodilatador que actúa mediante un bloqueo directo de los receptores
alfa 1 adrenérgicos. Por el contrario, el carvedilol no posee actividad simpaticomimética intrínseca sobre los receptores
beta 1 ni beta 2; por lo que la vasodilatación provocada por el carvedilol provoca una reducción significativa de las
resistencias periféricas totales, con lo que aumenta el funcionalismo cardíaco, sin aumentar el consumo de oxígeno por
el miocardio. Este fármaco no causa una bradicardia marcada, ni tiene un gran efecto inotrópico negativo como los
otros betabloqueantes sin actividad vasodilatadora. Sin embargo, el bloqueo de los receptores alfa adrenérgicos
producido por el carvedilol no sería el único mecanismo responsable de la reducción de la mortalidad observada en
los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, dado que en varios estudios, que han utilizado un antagonista alfa
1 adrenérgico, como el prazosín, la mortalidad de los pacientes tratados no se ha visto reducida.
Varios estudios han demostrado que los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva presentan un aumento de las
lesiones por la peroxidación lipídica y radicales de oxígeno, como se ha comprobado al observar una reducción de los
niveles de los compuestos antioxidantes endógenos en la circulación de estos pacientes, junto a una elevación de los
niveles de los peróxidos lipídicos. Aunque todavía no se conocen con exactitud los mecanismos celulares involucrados
en la aparición del estrés oxidativo observado en los pacientes con insuficiencia cardíaca, es probable que los radicales
de oxígeno producidos por el miocardio isquémico contribuyan a la toxicidad y a la lesión de las fibras miocárdicas, al
igual que a su apoptosis. El carvedilol es un betabloqueante que posee propiedades antioxidativas, que no poseen otros
fármacos similares, además los metabolitos del carvedilol poseen una actividad antioxidante todavía más marcada, lo
que sugiere que también contribuyen a la acción antioxidante sistémica de este fármaco. Las propiedades
antiarrítmicas del carvedilol incrementan su valor como fármaco pleiotrópico dirigido hacia los múltiples aspectos de
la disfunción orgánica que se producen en la insuficiencia cardíaca congestiva.
Las propiedades del carvedilol se relacionan con su actividad intrínseca de los fármacos antiarrítmicos de la clase II
asociado al bloqueo betaadrenérgico y a su efecto anti-isquémico que reduce la demanda de oxígeno por el miocardio
42
al disminuir la frecuencia cardíaca, la contractilidad y la tensión de la pared ventricular, además de la posible
inhibición del funcionamiento de los neutrófilos. Los efectos anti-isquémicos del carvedilol son particularmente
interesantes dado que la isquemia es un inductor potente de arritmias. Su actividad antioxidante también contribuye a
sus efectos terapéuticos, ya que se ha comprobado que numerosos fármacos antioxidantes reducen las arritmias
secundarias a isquemia en los modelos de experimentación animal.
Todas las múltiples acciones farmacológicas del carvedilol mencionadas anteriormente tienden a romper el “círculo
vicioso” de los mecanismos compensadores de la insuficiencia cardíaca congestiva, que conducen a un deterioro
hemodinámico y a la aparición de procesos deletéreos neuroendócrinos, inflamatorios y de remodelado tisular, que
contribuyen en gran medida a la mortalidad observada en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.
Se debe iniciar el tratamiento con betabloqueantes en el paciente que se encuentra estable hemodinámicamente, en
peso seco y libres de signos clínicos de insuficiencia Cardíaca. Se inicia con dosis bajas que se van aumentando
lentamente.
Nunca se deben suspender en forma brusca ya que, debido a la regulación en más que se producirá sobre los receptores
betaadrenérgicos con el uso crónico de estas drogas, existe el riesgo de hipertensión rebote, taquicardia, isquemia e
infarto.
Efectos beneficiosos evidenciados:

o Mayor indicación con antecedentes de infarto agudo de miocardio.
o Indicación en pacientes clase funcional II III y IV según la NYHA.
o Mayor eficacia de los betabloqueantes con efecto vasodilatador (Carvedilol).
o Mejora la sobrevida en pacientes con insuficiencia cardiaca, ya que disminuye de un 33% a un 49% la mortalidad,
de acuerdo a los resultados de los siguientes estudios clínicos: MERIT-HF, CIBIS II, PRECISE, MOCHA.
o Mejora los síntomas clínicos y disminuye la hospitalización. (Estudio CIBIS I)
o Disminución del riesgo de deterioro celular (apoptosis)
o Disminuye mortalidad total en pacientes con disfunción ventricular izquierda asintomática. (Estudio
CAPRICORN)
o Disminución de las hospitalizaciones (Estudio US CARVEDILOL; CIBIS II)
o Se ha comprobado que la combinación de un betabloqueante y un IECA tiene una reducción de la mortalidad con
un riesgo relativo de 0,68 mientras que el IECA en administración única presenta un riesgo relativo de 0,83
o El uso del betabloqueante en ICC tratada y estabilizada compensa el tono adrenérgico aumentado.
Criterios de exclusión para su indicación

• Pacientes en shock cardiogénico
• Severa hipoperfusión sistémica
• Tensión arterial sistólica menor a 85 mmHg
• Sobrecarga de volumen
• Bloqueo AV de segundo o tercer grado
• Bradicardia sintomática
43
INDICACIONES SEGÚN EL ESTADIO DE ICC
IECA, IRA y Betabloqueantes indicados en la disfunción leve del VI

Droga Dosis inicial diaria Dosis máxima
IECA
Captopril 6.25 mg 3 veces 50 mg 3 veces
Enalapril 2.5 mg 2 veces 10 a 20 mg 2 veces
Fosinopril 5 a 10 mg 1 vez 40 mg 1 vez
Lisinopril 2.5 a 5 mg 1 vez 20 a 40 mg 1 vez
Perindopril 2 mg 1 vez 8 a 16 mg 1 vez
Quinapril 5 mg 2 veces 20 mg 2 veces
Ramipril 1.25 a 2.5 mg 1 vez 10 mg 1 vez
Trandolapril 1 mg 1 vez 4 mg 1 vez
Inhibidores del R
angiotensina
Candesartan 4 a 8 mg 1 vez 32 mg 1 vez
Losartan 25 a 50 mg 1 vez 50 a 100 mg 1 vez
Valsartan 20 a 40 mg 2 veces 160 mg 2 veces
Antagonistas de
aldosterona
Espironolactona 12.5 a 25 mg 1 vez 25 mg o 2 veces
Eplerenona 25 mg 1 vez 50 mg 1 vez
Betabloqueantes
Bisoprolol 1.25 mg 1 vez 10 mg 1 vez
Carvedilol 3.125 mg 2 veces 25 mg 2 veces
(50 mg 2 veces para
Pacientes _85 Kg.)
Metoprolol succinato de lib
12.5 a 25 mg 1 vez 200 mg 1 vez
prolongada
(metoprolol CR/XL)
DIURÉTICOS
La terapéutica de la insuficiencia cardiaca con diuréticos es generalmente simultánea a la indicación de drogas

inotrópicas y/o vasodilatadores, siendo el objetivo hemodinámico más importante, la disminución del volumen de fin
de diástole, además de disminuir la presión venosa pulmonar y sistémica.
En estudios de mediano plazo, se observó que los efectos hemodinámicos y el alivio sintomático, se mantienen.
Debe controlarse en su uso, las alteraciones hidroelectrolíticas y la disfunción renal, además de observar el
comportamiento de la tensión arterial.
Espironolactona
En pacientes con insuficiencia cardiaca grado III-IV y fracción de eyección menor a 35%, en tratamiento con
diferentes combinaciones de drogas (IECA, diuréticos, digitálicos y vasodilatadores), se asoció espironolactona en
dosis de 25mg/día, a diferentes grupos de pacientes, (Estudio RALES), demostrándose a mediano y largo plazo,
44
disminución de mortalidad de origen cardiaco en un 30%, debido a la disminución de la progresión de la ICC y de la
muerte súbita. Produce además disminución de la hospitalización, y disminución de progresión de la insuficiencia
cardiaca. El beneficio terapéutico se observó a partir de los tres meses.
El valor de Kalemia mayor a 5 mEq/L es un criterio de exclusión para la utilización de la espironolactona.
CONCLUSIONES:
El objetivo más importante es la necesidad de prevenir la insuficiencia cardíaca. La enfermedad coronaria es la

primera causa de insuficiencia cardiaca congestiva; una disminución de la enfermedad coronaria llevará eventualmente
a producir un impacto positivo en la disminución del número de pacientes que desarrollarán esta enfermedad. Se
destaca que el 50% de los pacientes fallecen por muerte súbita. La síntesis de nuevas drogas antiarrítmicas, mejorarán
potencialmente la sobrevida, (Estudio GESICA). Actualmente, el correcto tratamiento de la insuficiencia cardíaca
genera una mejora en la calidad de vida, con reducción de la mortalidad, cumpliéndose estos objetivos clínicos en
aquellos pacientes tratados en forma precoz, y libres de efectos adversos.
PRINCIPIOS GENERALES EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
1) ESTABLECER EL DIAGNOSTICO APROPIADO.
2) DETERMINAR LA GRAVEDAD DEL SÍNDROME.
3) TRATAR LAS ENFERMEDADES SUBYACENTES.
4) SUSPENDER LOS FÁRMACOS QUE PUEDAN AGRAVAR LA INSUFICIENCIA CARDIACA Y LOS DE

BENEFICIO NO DEMOSTRADO.
5) INICIAR PAUTAS TERAPÉUTICAS DE EFICACIA PROBADA.
6) PRESCRIBIR RACIONALMENTE.
7) REHABILITACIÓN Y REINSERCIÓN DEL PACIENTE
“Gold standards" en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
1. mejorar la capacidad al ejercicio

2. buena tolerancia oral
3. proveer beneficio clínico
4. prolongar la sobrevida
5. mejorar la calidad de vida
45
ELECCIÓN DEL FÁRMACO
1) Prevenir el deterioro funcional:

 Inhibidores de los receptores At 1
 IECA
 Betabloqueantes
2) Reducir la mortalidad:
 IECA
 Betabloqueantes
 Hidralazina/ Dinitrato de Isosorbide
3) Controlar los síntomas:

 Diuréticos
 Digoxina
 IECA
 Hidralazina/Dinitrato de Isosorbide
 Betabloqueantes
CORRELACIÓN CLÍNICA CARDIACA
46

1 Insuficiencia Cardíaca y Diuréticos 2014 - Lore (Modificado)

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1 Insuficiencia Cardíaca y Diuréticos 2014 - Lore (Modificado)

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FARMACOLOGÍA DE LA

JUAN CARLOS ALEGRE

BASES DE LA FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

Estadío 1- hipertrofia compensadora

De acuerdo al American College of Cardiology y la American Heart Association, se recomienda estadificar la

Estadios de la Insuficiencia cardíaca

 BETABLOQUEANTES (carvedilol, bucindolol, bisoprolol, metoprolol)

 NUEVOS AGENTES (Levosimendan)

Fármacos utilizados en el tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca

TRATAMIENTO CON DIURÉTICO

Figura 1: Fenómeno de frenado.

En la actualidad, el esquema de clasificación de diuréticos se basa en su mecanismo de acción:

 DIURÉTICOS INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA

 Droga patrón: Acetazolamida

 Efectos sobre la hemodinamia renal:

Figura 2: mecanismo de acción de

 Droga patrón: Manitol.

 Efectos en la excreción urinaria:

 Efecto sobre la hemodinamia renal:

 INHIBIDORES DEL COTRANSPORTE DE NA-K-CL (DIURÉTICOS DE ASA O TECHO ALTO)

 Droga patrón: Furosemida.

 Efectos en la excreción urinaria:

 Efectos en la hemodinamia renal:

 INHIBIDORES DEL COTRANSPORTE DE NA-CL: TIAZIDAS Y SIMILARES

H2N-O2S NH2-SO 2 1 N-H

Figura 4: estructura química de las tiazidas y análogos

 Efectos en la excreción urinaria:

 Efectos en la hemodinamia renal:

Tabla 1: potencia, duración de acción y dosis de las tiazidas y análogos.

Clorotiazida 1 6-12 500-2.000

Hidroclorotiazida 10 12-24 25-100

Meticlotiazida 100 24-48 5-10

Clortalidona 10 24-72 25-100

Metolazona 1.000 18-24 2,5-5

 Droga patrón: amilorida.

 Efectos en la excreción urinaria:

 Efectos en la hemodinamia renal:

 ANTAGONISTA DEL RECEPTOR DE LA ALDOSTERONA (DIURÉTICOS AHORRADORES DE

 Droga patrón: espironolactona. Otras: Eplerenona. O

Su estructura química se presenta a continuación:

 Efectos sobre la excreción urinaria:

 Efectos en la hemodinamia renal:

Figura 7. Mecanismo de acción de la Digoxina

LOS CAMBIOS INTRACELULARES DEL SODIO Y EL CALCIO LUEGO DE LA INHIBICIÓN DE LA

CAMBIOS SOBRE LAS PROPIEDADES CARDIACAS

Curva de Frank Starling en un corazón con insuficiencia cardíaca

Cambios de los síntomas ante el tratamiento con digitálicos y digitálicos + vasodilatadores

 Digitálicos y síndrome de Wolff-Parkinson White

· Intervalo PR: prolongación.

· Intervalo QT: acortamiento.

· Segmento ST: depresión (cubeta digitálica).

· Onda T: disminución de su amplitud o inversión.

 Efectos sobre el consumo de oxígeno

Clearance de Creatinina Dosis aproximada de digoxina

10 – 25 mL/ min 0.125 mg / día

26 – 49 mL/ min 0.185 mg / día

50 – 79 mL/ min 0.25 mg / día

Incidencia de arritmias Concentraciones séricas

Tabla 1: Características farmacocinéticas de digoxina.

Dosis Recomendada para la Digitalización

Droga Digitalización Rápida Digitalización Lenta Parenteral (i.v.)

Digoxina 0,50 mg más 0,125 mg hasta hora 0: 0,5 mg

Las contraindicaciones relativas son:

Drogas que alteran los niveles séricos de digoxina