6) Farmacología de La Icc

Farmacología
de la
Insuficiencia Cardíaca Congestiva
(ICC)
DR. F R A N C I S CO HER N A N DEZ M A N R I Q UE MSc.

INTRODUCCION
Epidemia del siglo 21
▪ 550000 casos nuevos anuales USA.

▪ Prevalencia de 2% enAmérica.
▪ Prevalencia incrementa con la edad.
▪ 50 – 70% disfunción sistólica. 75% son
Hombres.
▪ 30-50% Función sistólica conservada.
65% son Mujeres.
Movsesian MA. Beta-adrenergic receptor agonists and cyclic nucleotide phosphodiesterase inhibitors: shifting the focus from inotropy
to cyclic adenosine monophosphate. 2010 2
INTRODUCCION
Mortalidad y morbilidad elevadas
▪ CF IV 50% mortalidad anual
Costo económico elevado
▪ 2% del presupuesto de salud en España
▪ 70% del gasto en re hospitalizaciones
▪ descargas Hospitalarias  159.4% (1979 - 1998)
R E C U E R DO FISIOPATOLOGICO
La insuficiencia cardíaca (IC) es un estado

fisiopatológico en el que una anomalía de la
función cardíaca impide que el corazón
expulse la sangre necesaria para los
requerimientos metabólicos de los tejidos
periféricos.
R E C U E R DO FISIOPATOLOGICO
El gasto cardíaco viene dado por el volumen de
sangre expulsado en sístole multiplicado por la
frecuencia cardíaca.
Se mide por el flujo sanguíneo total a la salida de

la aorta.
Los tres factores que determinan el gasto

cardíaco son la precarga, la contractilidad y la
postcarga.
INSUFICIENCIA CARDÍACA
En el mundo según la OMS:
♥ Su prevalencia es de un 1%.
♥ Su incidencia es de 1 a 5 casos x 1000 habitantes.
♥ La padecen 30 millones de personas.
♥ Su causa más frecuente es:
LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.
I N C A P A C I D A D C A R D Í A C A PAR A SU P L IR
D E M A N D A S MET ABÓ L IC AS E N EL EJERCICIO
O R EPO SO
CAUSAS:
▪ Aterosclerosis
1. Insuficiencia valvular
2. Estimulación metabólica constante
3.
▪ Sobrecargas impuestas:
1. HTA pulmonar
2. HTA
3. Miocardiopatías
4. Exposición tóxica
▪ Fístulas Atrioventricular
IN S U F IC IE N C IA C A R D I A C A
ET IO L O GIAS
Etiología
2.27%
6.95%
6.53 Desconocida
Idiopatica Valvular
16.30%
38.93% 1.51% Alcohólica

0.89% Hipertrófica
25.03% Isquémica
Hipertensiva
Otras
Los síntomas más comunes de la IC
▪ Incluyen fatiga, edemas en abdomen y extremidades
inferiores, disnea y edema pulmonar.
▪ La clasificación de la New York Heart Association

(NYHA) clasifica la IC en cuatro grupos según los
síntomas clínicos:
a) clase I, pacientes que no presentan síntomas con la

actividadfísica ordinaria;
Los síntomas más comunes de la IC
a) clase II, pacientes que presentan sintomatología con
la actividad física ordinaria, pero con limitaciones
mínimas en su realización;
b) clase III, pacientes con una marcada limitación en la

realización de la actividad física ordinaria, pero sin
síntomas en estado de reposo, y
c) clase IV, pacientes que presentan síntomas en

estado de reposo.
Control autonómico
Efectos del SNS y SNP sobre corazón
Simpático Parasimpático
B1 = ↑AMPc M2 = ↓AMPc
Frecuencia cardíaca Aumentada Disminuida
Inotropismo Aumentada Disminuida
Automatismo Aumentada Disminuida
Conducción sobre Facilitada Inhibida

nódulo AV
Eficacia cardíaca Reducida Aumentada
11
M AN IF E S T AC IO N E S D E L PACIENTE
▪ Dificultad para respirar tras esfuerzo físico o cuando descansa

(acostado).
▪ Despertar del sueño con falta el aliento (aire).

▪ Tos seca y frecuente, especialmente cuando se encuentra
acostado.
▪ Debilidad y cansancio.
▪ Mareos o desmayos.
▪ Hinchazón de pies, tobillos, y piernas (edema).
▪ Náuseas, con inflamación abdominal y dolor, o dolor al
contacto.
13
Mecanismos de compensación
de la caída del GC
Reflejos extrínsecos
Reflejos intrínsecos
Activación del SS
◦ Vasoconstricción Ventrículos:
◦ Aumento Fc
◦ Aumento de post-carga ◦ Menor vaciado
◦ Aumento de presión
Activación SRAA
◦ Retención de Sodio
◦ Aumento de precarga
Aumento resistencia periférica

◦ Aumenta PA
◦ Aumenta poscarga
Clasificación / Nomenclatura
ICC DERECHA: ICC IZQUIERDA:
Hipotensión ▪Hipotensión
Edemas periféricos ▪ Disnea
Hepatomegalia ▪Edema pulmonar
Ascitis ▪Astenia
CAUSAS: CAUSAS:
- IAM - HTA
- Lesión pulmonar crónica ▪ Fiebre reumática
- Hipertensión pulmonar ▪ Ductus arterioso
- Cor pulmonale ▪ Shunt AV
- Sobrecargas metabólicas ▪ Lesión válvula aórtica
- I. Renal aguda
ICC AGUDA: ICC CRÓNICA:
Taquicardia HTA
Edemas Edemas
Disnea Cardiomegalia
 tolerancia al ejercicio Arritmias 15
16
17
Biomarcadores en la insuficiencia
cardiaca
18
ESTRATEGIA TERAPEUTICA
En los inicios del tercer

SIGLO XXI, ha pasado a
ser: Prevenir la
Hace 6 décadas:
progresión para
Tomas Lewis sentenció:
el meollo del tratamiento mejorar el
de la IC está en PRONÓSTICO.
TRATARLA DESDE
LOS PRIMEROS
SÍNTOMAS
19
Estrategia S. X X I
Controlar la progresión de la I C C
1. Mejorar síntomas
2. Calidad de vida
i. Tolerancia al ejercicio
3. Prevenir:
i. Hospitalización
ii. Eventos isquémicos
iii. Deterioro en función ventricular izquierda
Disminuir mortalidad
Lonn & McKelvie. BMJ (320), 2009. 20

Tratamiento de la ICC
N O FA R M A C O L Ó G I C O
• Ejercicios
• Nutrición
• Soporte psicológico
• Cuidado personal
TERAPIA N O F AR M AC O LÓ G IC A
MEDIDAS GENERALES:
Restricción sodio
Peso diario
Tratamiento de coomorbilidad y control de
factores de riesgo cardiovascular
to cyclic adenosine monophosphate. 2010
TERAPIA N O F AR M AC O LÓ G IC A
▪ Medicamentos contraindicados
▪ Antidepresivos tricíclicos
▪ Antiarrítmicos Clase I
▪ Bloqueadores de Calcio del tipo no dihidropiridinas
(verapamil, diltiazem) y dihidropiridinas de 1°generación
(nifedipino)
▪ Rosigliotazona → ya retirado del mercado

▪ Anorexigenos ( fenfluoramina, sibutramina)
▪ Simpaticomiméticos (efedrina,seudoefedrina,fenilefrina)
to cyclic adenosine monophosphate. 2010
Tratamiento de la ICC
Q UI R ÚR G I C O (quirúrgico ) y DISPOSITI VO S
Ej.: cirugía de válvula mitral,
revascularización coronaria,
remodelación quirúrgico ventricular,
defibriladores implantables,
dispositivos ventriculares,
corazón artificial,
transplante cardíaco.
Consensus recommendations for the management of chronic heart failure. On behalf of the membership of the advisory council to
improve outcomes nationwide in heart failure 2011 24
Tratamiento de la I C C
TRATAMIENTO
FARM AC O L Ó G I C O
1) Diuréticos
2) Vasodilatadores
- IECA
- Antagonistas del Calcio
- ARA II
3) Inotrópicos + Betabloqueantes
4) Antiarrítmicos
5) Suplementos de calcio y magnesio
6) Anticoagulantes y antiagregantes
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
DE LA IC
El tratamiento de la IC va dirigido a aumentar el gasto
cardíaco y el suministro de oxígeno a los tejidos para
mantener las funciones orgánicas vitales.
Por la compleja fisiopatología de la IC y su carácter

progresivo, suelen utilizarse combinaciones de
fármacos, lo que permite una mejora de los síntomas
y un aumento de la supervivencia.
R E C U R S O S T E R AP É U T I C O S
S E G Ú N M E D IC IN A B AS AD A E V I D E N C I A
1. Diuréticos
Mejora de
síntomas
2. Inotrópicos positivos
3. Vasodilatadores
- IECA
Aumento
- ARA II
de la
supervivencia
4. Beta bloqueadores
5. Moduladores neurohumorales
Todos requieren titulación de la dosis y
monitorización
28
DIURÉTICOS
29
D I U R ÉT I C O S
SELECCIÓN:
-- No son monoterapia.
- Titulación de dosis.
-- Solos o combinados (resistencia)
-- Evidencia de retención de líquidos, congestión pulmonar, aumento de

presión en vena yugular, edema periférico, ascitis:
◦ ICC leves = tiazidas → más utilizados en Hipertensión
◦ ICC graves = Asa
◦ ICC con hiperaldosteronismo = espironolactona
D I U R ÉT I C O S
DISMINUCIÓN
VOLEMIA:
• Menor precarga
• Compensa acción SRAA
• Mejoran síntomas de
congestión
• SI modifican mortalidad
• Dieta baja en sal y líquidos
En el tratamiento se utilizan cuatro
tipos de fármacos:
1 . Diuréticos. Se emplean como terapia
inicial en la IC leve para mitigar el edema y
la congestión pulmonar.
Aunque los diuréticos no actúan sobre el

proceso primario responsable de la
disfunción miocárdica, pueden mejorar los
síntomas del estado congestivo, actuando
directamente sobre la reabsorción de sodio,
cloro y agua y reduciendo la presión de
llenado ventricular.
En el tratamiento se utilizan cuatro
tipos de fármacos:
1 . Diuréticos. Si la función renal es normal se emplean las
tiazidas, que producen una diuresis suave (hidroclorotiazida,
clorotiazida y clortalidona).
Si la función renal está alterada se emplean diuréticos del asa

(furosemida, bumetadina, ácido etacrínico), solos o en
combinación con los anteriores.
3. Si hay HIPOPOTASEMIA deben administrarse suplementos de

potasio para mantener los niveles séricos de potasio en el intervalo
de 4,5 a 5 mEq/l o bien se asocia un diurético ahorrador de potasio
(espironolactona, eplerenona, triamtereno,
amilorida).Detienen fibrosis cardiaca, revierten remodelación
cardiaca, mejoran la función ventricular y disminuye hospitalizaciones
y mortalidad, sobre todo espirinolactona y la eplerrenona
33
L A D OS I S ÓP T I M A D E BE AJUSTARSE PARA C A D A
PACIENTE, P E R O L AS M Á S H ABI T U AL E S
S ON: T I AZI D AS
Hidroclorotiazida
Dosis adultos: 25-100 mg/día vía oral hasta un
máximo de 200 mg/día en dosis única.
Dosis pediátricas: 2,5 mg/kg/día vía oral en dos
dosis.
Clortalidona
Dosis adultos: 25-200 mg/día vía oral en dosis
única.
Dosis pediátricas: 2 mg/kg/día vía oral en dosis
única.
imprCoonvseensuotucsomreecsomnamie
t onndwaidtioenins fhoeratrhef miluanreag2011me ent of chronic heart failure. On behalf of the membership of the advisory council3t4o
ta
L A D OS I S ÓP T I M A D E BE AJUSTARSE PARA C A D A
PACIENTE, P E R O L AS M Á S H ABI T U AL E S SON: D E
A S A D E H E NL E O D E C I M A E L E VAD A
Furosemida
Dosis adultos:
Vía I.V.: 20-40 mg/día en una o más dosis.
Vía oral: 20-80 mg/día en dosis única.
Dosis pediátricas:
Vía I.V.: 1-2 mg/kg/6 a 24hrs hasta un máximo de 20
mg/día.
Vía oral: 2-6 mg/kg/díaen dosis única.
Espironolactona ( A H O R R A D O R E S D E POTASIO)
Dosis adultos: 50-200 mg/día vía oral en dos dosis.
Dosis pediátricas: 1-3 mg/kg/día vía oral en varias dosis.
35
DIURETICOS EN LA ICC
Se utilizan en la ICC porque disminuyen la
volemia y la tensión parietal,lo que mejora
el gasto cardiaco y disminuyen la
congestion
No se recomienda mucho en pacientes
con ICC estable ,salvo que exista
congestion ,en este caso se prefiere el
uso de la Furosemida,sobre las Tiazidas,
por via parenteral
36
I N O T R O PI C O S POSITIVO S
37
I N O T R O P I C O S POSITIVOS
1. Glicósidos cardíacos –
DIGITALICOS
2. Catecolaminas
3. Inhibidores de la fosfodiesterasa
A -D IG ITÁL ICOS
obtenida de Digitalis purpurea: Digoxina,digitoxina,
Ouabaína (solo por vía IV)
Estructura: Aglicona + 1-4 moléculas de carbohidrato
Estrecho margen terapéutico: Candidatos a

monitorización plasmática de niveles.
39
D I GI T Á L I C O S
Estos fármacos actúan inhibiendo la
actividad de la bomba ATP-asa Na/K, lo
que conduce a un aumento del sodio
intracelular; con ello se facilita la entrada de
calcio al interior de la célula, lo que aumenta la
disponibilidad de este ion para las proteínas
contráctiles (efectoinotrópico positivo).
Ello se traduce en un aumento del gasto

cardíaco, una mejora de la diuresis y una
reducción de la presión de llenado
ventricular, con la consiguiente reducción
de la congestión pulmonar.
La digoxina puede ser muy eficaz en el
tratamiento de la IC asociada a fibrilación
auricular, pero su eficacia en estados de IC con ritmo
sinusal normal ha sido cuestionada.
Tiene un margen terapéutico estrecho (0,5-2

ng/ml), por lo que presenta problemas de toxicidad
frecuentes que pueden aparecer a pesar de que los
niveles séricos estén dentro del margen terapéutico.
Las manifestaciones clínicas de la toxicidad por digoxina

comprenden prácticamente todos los tipos de arritmia
cardíaca.
Las interacciones medicamentosas de la
digoxina son frecuentes; la administración
concomitante de colestiramina y antiácidos
disminuyen la biodisponibilidad de la digoxina
en un 25%.
Algunos antibióticos por vía oral, como la

eritromicina y la tetraciclina, aumentan los
niveles séricos del fármaco entre un 10-40%
por inhibición de su metabolismo intestinal.
La quinidina, el verapamilo y la amiodarona también
los aumentan de forma significativa por
disminución de su eliminación.
Los antidiabéticos y anticoagulantes orales y el

clofibrato desplazan a la digoxina de su unión a las
proteínas plasmáticas, aumentando la fracción libre
y su difusión al tejido cardíaco.
En todos estos casos deben reducirse las dosis de

mantenimiento a la mitad, determinándose
posteriormente los niveles plasmáticos para
individualizar la dosis.
Las dosis dependen de la enfermedad de base y de su
gravedad:
Dosis adultos: Vía I.V.: Se administra una dosis de carga

de 0,25-0,5 mg seguidos de dosis de 0,25 mg cada 6 a 8
horas en perfusión de dos o más horas hasta completar
una dosis total de 1-1,5 mg/día.
La dosis de mantenimiento es de 0,125-0,5 mg/día.
Vía oral: Dosis de carga de 0,5-0,75 mg seguidos de
0,25-0,5 mg cada seis-ocho horas hasta completar
una dosis total de 1,5 mg/día.
La dosis de mantenimiento es de 0,125-0,5

mg/día.
En ancianos y pacientes con IR las dosis de

mantenimiento deben reducirse inicialmente a la
mitad, ajustándose después en función de los niveles
Consensus recp
omlm
aesndm
atioá
nstfioc
r to
he s
m.anagement of chronic heart failure. On behalf of the membership of the advisory council to
INDICACIONES
ICC crónica moderada a severa
◦ Disnea, cardiomegalia y 3er ruido
◦ No modifica mortalidad
ICC aguda: (inconvenientes de la digitalización

rápida)
◦ ICC con Fibrilación auricular de conducción rápida
Después de Infarto al Miocardio

◦ ICC inicial por infarto no se aconseja por riesgo de
arritmia
◦ Extremar vigilancia
Dilatación ventricular asociada a cuadros anteriores

que no mejora con diuréticos, IECAS y beta bloqueador
C AR AC T ER ÍST IC AS F ISIC O Q U ÍMIC AS
Y F AR MAC O C INÉT IC A S
DROGA Absorció Comienzo t1/2 Liposolubili % Unión a Sitio de

n de la acció (horas) dad Proteínas eliminación
G.I. I.V. plasmáticas
(%) (minutos)
Digoxina 30-80 15 -30 36 +++ 23 Renal
Digitoxin
90-100 25 - 120 540 ++++ 97 Hepática
a
Insegura
Uabaína y 5 - 10 20 + <5 Renal
baja
47
FARMACOCINÉTICA
1. Biodisponibilidad 30-80%
2. Unión a proteínas 25%
3. Vida media 36-48 horas
4. Eliminación renal (orden I)
5. Se almacena en tejido muscular
6. Inicio de acción:
1. 0.5-2 horas por vía oral
2. 5-30 minutos por vía I.V.
Digitalización y niveles
sanguíneos
Rango terapéutico 1-2 ng/ml
Dosis carga Tiempo
Digitalización requerido
(mg) Dosis VO Niveles
para Ejemplos de forma
DROGA mantenimiento Terapéuticos
digitalizac Dosificada
mg / diaria ng/ml
I.V. V.O. ión
completa
Comp.: 0.125, 0.25, 0.5

Digoxina 0.5 -
1 -1.5 0.25 - 0.5** 8 -10 días 0.5 - 2 mg
* 1
Ampolla: 0.1, 0.25 mg/ml
Comp.: 0.125, 0.25, 0.5

Digitoxin
0.75 -1 0.8 -1.2 0.05 - 0.2 1 mes 12 - 18 mg
a
Ampolla: 0.1, 0.25 mg/ml
* Digitalización puede ser lenta o rápida.

** Debe ser una dosis menor en ancianos y en IR 49
Digitalización Lenta
hasta lograr dosis de mantenimiento (0.25 – 0.5 mg/día)
sin una dosis de carga de digoxina (Fx funcion renal normal)
DIA DOSIS DIARIA CONCENTRACIÓN TOTAL CANTIDAD EXCRETADA: CANTIDAD

mg ACUMULADA EN EL 1/3 DE LA CONCENTRACIÓN TOTAL PERMANENTE EN EL
CUERPO (2/3) (A) CUERPO (B)
1 0.25 0.25 0.08 0.17

2 0.25 0.42 0.14 0.28
3 0.25 0.53 0.16 0.35
4 0.25 0.60 0.20 0.40
5 0.25 0.65 0.22 0.43
6 0.25 0.68 0.23 0.45
7 0.25 0.70 0.23 0.47
8 0.25 0.72 0.24 0.48
9 0.25 0.73 0.24 0.49
10 0.25 0.74 0.25 0.49
11 0.25 0.75 0.25 0.50 50
51
PRINCIPALES EFECTOS H E M O D I N Á M I C O S
C O N S E G U I D O S C O N EL EMPLEO
D E G L UC Ó SI D O S C A R D I A C O S
1. Aumento de la fracción de eyección cardiaca

2. Disminución de la frecuencia cardiaca
3. Disminución de la presión capilar pulmonar
4.Vasoconstricción leve, incluyendo las
arterias coronarias.
5.Disminución en los niveles plasmáticos de
noradrenalina
FACTORES DE RIESGO
AUMENTADO PARA DESARROLLAR
INTOXICACION POR DIGOXINA
1. Edad avanzada 1. Disminución de la

2. Dosis excesiva función renal
3. Disminución de la masa 2. Enfermedad pulmonar
muscular obstructiva crónica
4. Hipotiroidismo 3. Hipopotasemia
5. Hipoxemia 4. Hipomagnesemia HW
6. Hipercalcemia 5. Miocarditis
7. Acidosis HW 6. Síndrome del seno
8. Fase aguda de un infarto enfermo
del miocardio 7. Interacciones
9. Cor pulmonale medicamentosas
TOMA DE MUESTRAS PARA DETERMINAR DIGOXINEMIA : al menos 12 horas después
de última dosis VO, o al menos 6 horas después de una dosis IV.
53
MANIFESTACIONES CLINICAS
DE LA INTOXICACION DIGITALICA
SISTEMA SIGNOS Y SÍNTOMAS
DIGESTIVO Anorexia, náuseas, vómitos,
dolor abdominal, diarrea.
NERVIOSO CENTRAL Malestar general, fatiga,
confusión, insomnio, delirio.
OFTALMOLOGICO Alteración en la visión de los
colores, halos verdes o
Amarillos alrededor de las luces
CARDIOVASCULAR Arritmias cardiacas, por
aumento del tono vagal y
automaticidad aumentada
DIGOXINA TIENE RELACION PK / PD CON EFECTOS

TERAPEUTICOS Y TOXICOS???? 54
TRATAMIENTO D E
IN T O XIC AC I Ó N D IG IT ÁLI C A
1. Suspender digitálico
2. Monitor ECG
3. Corregir factores desencadenantes
4. Electrolitos IV (Sodio?, Potasio?,magnesio?)
5. Atropina IV
6. Antiarrítmicos: lidocaína,fenitoína,procainamida.
I. Contraindicados: quinidina,verapamilo,amiodarona.
7. Anticuerpos Fab
INTERACCIONES
▪ Menos Absorción: Colestiramina, Sulfazalasina, Fibras,
Caolin-pectina, neomicina, rifampicina, antiácidos.
▪ Más absorción: eritromicina, omeprazol.
▪ Menos Excreción:
1. Quinidina, Amiodarona,
2. Captopril
3. Verapamilo, diltiazem, nifedipina, nitrendipina
▪ < Metabolismo: Quinidina, Verapamilo, Amiodarona

▪ > Metabolismo: Barbitúricos, fenitoína
CONTRAINDICACIONES
CARDIOVASCULARES HORMONALES/
▪ Bradicardia sinusal
METABOLICAS:
▪ Cardiomiopatía
obstructiva hipertrófica ▪ Tirotoxicosis
▪ Wolf Parkinson White
▪ EPOC, mixedema o
▪ Bloqueo A-V
hipoxemia aguda.
▪ HTA
▪Insuficiencia renal
▪ Estenosis aórtica
(monitorizar niveles )
▪ Pericarditis
▪ IAM temprano
57
CATECOLAMINAS
58
CATECOLAMINAS
ICC AGUDA:
◦ Hay depleción de catecolaminas cardíacas
◦ Recaptación es defectuosa
◦ Niveles circulantes están aumentados
OBJETIVO TERAPÉUTICO:
◦ Disminución urgente de la presión capilar pulmonar
◦ Disminución de la presión de llenado ventricular
◦ Aumento del gasto cardíaco
◦ Uso en el soporte circulatorio a corto plazo
◦ A largo plazo generan tolerancia
DOPAMINA
beta 1, alfa (dosis)
Dosis Receptores Efectos
μg/kg/min
<5 D1- D2 Aumento flujo sanguíneo renal +++, coronario+,

TA NORMAL mesentérico+, cerebral+
5 – 10 Se suma el estímulo Inotropico ++

beta -1 Cronotropismo ++
➢ 10 Se suma estímulo alfa Predomina vasoconstricción periférica, hay riesgo

TA ALTA -1 de arritmias, isquemia renal, aumenta poscarga y
consumo de O2 por miocardio
Vía I.V., T1/2 corta

Indicaciones: Estados de shock, ICC aguda, IR aguda
RAM: Nauseas, vómito, taquicardia, angina, arritmias, cefalea,
hipertensión 60
DOBUTAMINA
BETA 1, ALFA, BETA2
Inotropismo +
Cronotropismo +
Alteración variable de la presión (alfa – beta2)
Aumenta postcarga y consumo de O2 por miocardio
Indicaciones :ICC aguda
No produce vasodilatación renal
Vía I.V., Tiempo vida media 2 minutos
RAM::
◦ Taquicardia, hipertensión, taquifilaxia
◦ Arritmias (aumento de la conducción AV)
61
INHIBIDORES DE
FOSFODIESTERASA III
62
INHIBIDORES DE
FOSFODIESTERASA III
✓ Metilxantinas
✓ Inhibidores selectivos de la Fosfodiesterasa
✓ Amrinona, Milrinona
◼ Mecanismo de acción:
◼ Inhiben la FDE III presente en miocardio y
músculo liso vascular, lo cual aumenta AMPc
vascular.
◼ Vasodilatación arteriolar y venosa
◼ Inotropismo +
◼ Aumenta frecuencia cardíaca
INHIBIDORES DE
FOSFODIESTERASA III
◼ RAM
◼ Hipotensión,angina,arritmias V y SV,hipokalemia,
trombocitopenia, hepatotoxicidad,
hipersensibilidad.
◼ T1/2 aumenta en ICC
◼ Usos
◼ Soporte circulatorio a corto plazo en ICC
GRAVE REFRACTARIA
VA SODILA TA DORES
65
VA S O D I L ATA D O R ES
C L A S I F IC A CI O N
MIXTOS
IECAS
ARA II
Nitroprusiato
Bloqueantes de los canales de calcio
VENOSOS
Nitratos
Dinitrato de isosorbide
ARTERIALES
Hidralazina
Minoxidil 66
Vasodilatadores
Se emplean en pacientes con IC y actividad
compensatoria de los sistemas adrenérgico y de la renina-
angiotensina.
Hidralazina. Actúa directamente en el músculo liso

arterial, produciendo una relajación del mismo.
Ello conduce a un aumento del gasto cardíaco con una

ligera reducción en la presión de llenado ventricular y un
aumento en la frecuencia cardíaca.
Se obtiene una mejor respuesta al tratamiento con

hidralazina en aquellos pacientes que presentan
cardiomegalia y aumento importante de las
resistencias vasculares periféricas.
Vasodilatadores
Hidralazina. Los efectos adversos que

presenta con mayor frecuecia incluyen
cefaleas, náuseas, vómitos y retención de
líquidos, con edema en tratamientos largos.
En un 15% de pacientes que perciben

dosis elevadas (alrededor de 400
mg/día) se ha observado un síndrome
semejante al lupus, más frecuente en los
acetiladores lentos.
Vasodilatadores: Hidralazina
Dosis adultos:
Vía I.V.: Dosis inicial de 5-20 mg en inyección
lenta en 20 a 30 minutos.
Vía oral: 25-100 mgcada 6 a 8 horas.
Dosis pediátricas:
VÍA I.V.:0,1-0,5 mg/kg cada 6 horas de forma
Lenta.
Vía oral: 0,2-2 mg/kg cada 6 a 12 horas.
Vasodilatadores
Nitroglicerina. Produce una vasodilatación
venosa y a altas dosis produce también
vasodilatación arteriolar.
Reduce la presión de llenado ventricular y mejora

el flujo coronario en las zonas isquémicas, lo que
aumenta el suministro de oxígeno al miocardio.
Se emplea principalmente como antianginoso,

pero también como coadyuvante en la IC
congestiva.
70
Vasodilatadores: Nitroglicerina
Un importante problema que presenta su uso
continuado, al igual que con otros nitratos, es
el desarrollo de tolerancia con la consiguiente
reducción de su eficacia hemodinámica.
Para evitar este problema se recurre a una

terapia intermitente que permite mantener su
eficaciaa largoplazo.
Vasodilatadores: Nitroglicerina
Dosis adultos
VÍA I.V.: Las dosis son muy variables, pero
puede comenzarse con una perfusión
inicial de 5-10 μg/minuto, que puede ir
aumentándose en 10 μg/minuto cada 5
minutos hasta un máximo de 300
μg/minuto.
Las dosis se ajustan en función de la respuesta

hemodinámica deseada.
I EC AS
73
INH IB ID OR ES D E LA E N Z I M A
C O N V E RT I D O R A D E A N G I O T E N S I N A (IECA).
El sistema renina-angiotensina-aldosterona
está activado en los pacientes con IC congestiva,
estando elevados los niveles circulantes de estas
tres sustancias.
Ello justifica la utilización por vía oral delos IECA

que producen vasodilatación arteriolar y venosa
al bloquear el paso de angiotensina I a
angiotensina II (forma activa).
Asimismo reducen la retención de sodio por

disminución de la secreción de aldosterona.
IEC A ACCIO N
FARMACOLOGICA
ES el TTO estelar de la ICC, incluyendo la
ICC asintomática,
Controlan la remodelación y son
cardioprotectores
Son vasodilatadores arteriales y venosos,
reducen las cargas sobre el corazón
Mejoran la perfusión,potencian efectos de
diureticos y ahorran K y Mg
Dosis bajas de inicio y minitoreo PA,
creatinina y electrolitros 75
INH IB ID OR ES D E LA E N Z I M A C O N V E R T I D O R A
D E A N G I O T E N S I N A (IECA).
Los IECAs se diferencian en el perfil farmacocinético

captopril tiene un inicio de acción rápido (0,5- una hora), pero una
acción corta (2-6 horas) y no requiere activación metabólica para
actuar;
enalaprilo presenta un inicio de acción más lento (1-2 horas), una
acción más larga (alrededor de veinticuatro horas) y requiere
activación metabólica para ser efectivo;
lisinoprilo presenta un inicio de acción y una duración de la misma
comparables aenalaprilo, pero no requiere activación metabólica.
INHIBID O R ES D E L A E N Z I M A C O N V E RT I D O R A D E
A N G I O T E N S I N A (IECA).
Los efectos adversos más frecuentes de los

IECAs son: tos seca (incidencia 5%) y rash
cutáneo (incidencia 4,3%).
Otros efectos menos frecuentes incluyen

neutropenia, angioedema, hipotensión y
aumento de la creatinina y el potasio
séricos.
INHIBID O R ES D E L A E N Z I M A C O N V E RT I D O R A D E
A N G I O T E N S I N A (IECA).
Antes de comenzar la terapia con IECAs deben

monitorizarse la función renal, el potasio sérico y
la tensión arterial y deben retirarse los diuréticos
ahorradores de potasio.
Si el potasio sérico es superior a 5,5 mEq/l

no debe instaurarse terapia con IECAs.
Los pacientes con insuficiencia renal requieren

una reducción de dosis si el aclaramiento de
creatinina es inferior a30 ml/minuto (19).
INHIBID O R ES D E L A E N Z I M A C O N V E RT ID O R A
Están contraindicados en pacientes con

historial de angioedema y excepto
captoprilo están contraindicados en niños,
ya que no se ha establecido su seguridad.
A continuación se mencionan algunos de

ellos, benazeprilo, cilazaprilo, fosinoprilo,
perindoprilo, quinaprilo, ramiprilo y
trandolaprilo.
80
Los beneficios clínicos y hemodinámicos de los
IECA, así como la reducción de la mortalidad
asociada a su utilización en pacientes con IC, han
sido evaluados en varios ensayos clínicos.
El estudio Cooperative North Scandinavian

Enalapril Survival (CONSENSUS) ha sido
uno de los 1° estudios europeos
multicéntricos que demostró una
reducción de la mortalidad con enalaprilo
en pacientes con IC (clase IV de la
clasificación NYHA).
En este estudio doble ciego 253 pacientes fueron

aleatorizados para recibir enalaprilo (5 ó 20
mg/día) o placebo.
Ambos grupos siguieron con el tratamiento

convencional para la IC, incluyendo diuréticos,
digitálicos y nitratos.
Al cabo de un año la mortalidad se redujo

en un 31% en el grupo tratado con
enalaprilo frente al tratado con placebo.
imprCoonvseensuotucsomreecsomname
ti onndwad t familuanreag2011me ent of chronic heart failure. On behalf of the membership of the advisory council8t2o
i tioenins fhoeratrhe
C O N V E R T I D O R A D E A N G I O T E N S I N A (IECA).
Se observó además una mejora en la sintomatología en el
grupo tratado con enalaprilo (42%) frente al tratado con
placebo (22%).
En otro ensayo doble ciego denominado SOLV D (Studies of Left

Ventricular Dysfunction) 2.569 pacientes con IC de clases II y III
que estaban siendo tratados con la terapia habitual para la IC,
fueron aleatorizados para recibir enalaprilo (2,5-20 mg/día) o
placebo.
Al final del estudio (cuarenta y ocho meses) se observó

una reducción significativa de la mortalidad global (16%)
en el grupo tratado con enalaprilo, así como una
reducción del número de hospitalizaciones relacionadas
con la enfermedad cardiovascular.
INHIBID O R ES D E L A E N Z I M A C O N V E RT ID O R A
▪ Dosis adultos (vía oral):

Captoprilo: 6,25-50 mg/ocho horas.
Enalaprilo: 2,5-20 mg/doce-veinticuatrohoras.
Lisinoprilo: 5-40 mg/veinticuatro horas.
▪ Dosis pediátricas (vía oral):

▪ Captoprilo: 0,05-0,1 mg/kg/ 6 a 8 horas en
neonatos y 0,1-2 mg/kg/ 6 a 12 horas en niños.
EFECTOS B ENÉFICOS N E U R O H O R M O N A L E S
D E L O S IECA E N LA I C C
Angiotensina II
Aldosterona Renina
Adrenalina Bradiquinina:
◦ a) Efectos sobre los
Noradrenalina siguientes sistemas y b)
su explicación celular:
Intestino
Vasopresina Endoteliovascular
Apto.Respiratorio
85
INHIBID O R ES D E L A E N Z I M A C O N V E RT I D O R A
D E A N G I O T E N S I N A (IECA)
Contraindicaciones Efectos Adversos

Angioedema
◼ Hipotensión
Falla renal anurica
◼ Síncope
Embarazo
◼ Insuficiencia Renal
Presón sistólica baja
◼ Hiperkalemia
Aumentos de niveles de
cretinina y potasio. ◼ Angioedema
Estenosis de arteria renal ◼ Tos
86
BETA BLOQUEANTES
92
BETA BLOQUEANTES
DISMINUYEN MORTALIDAD
Su efecto terapéutico en ICC implica una disminución del exceso de señales beta,
produciendo:
▪ Bradicardia
▪ Protección del efecto tóxico de las catecolaminas sobre miocito.
▪ Recuperación de la sensibilidad del sistema de receptores previamente
sometidos a un fenómeno de regulación “a la baja” del sistema
adrenérgico, lo cual finalmente lleva a mejorar la contractibilidad
cardíaca:
▪ POLEMICO: Estimulación excesiva del SS induce CINASA REGULADORA DEL
RECEPTOR BETA-1 que lleva a reducir actividad contráctil, pero también disminuye
AMPc: mensajeroquearritmias,sobrecargadecalcioy apoptosis.
▪ Antiapoptosis
▪ Inhibición del S R A A
BLOQUEANTES BETA EN LA ICC
Accion farmacológica,
Controlan la remodelación
Recuperacion de Densidad de receptores
beta,con control de sobreactivacion
simpática
Disminucion de consumo de O ,son
antiarrítmicos
Disminuye mortalidad y hospitalizaciones
89
BETA BLOQUEANTES EN ICC
Administración
a) Inicio con dosis bajas y aumento lento (ej. ajuste cada
semana), observando efectos adversos.
b) Iniciar BB sólo cuando:
i. Se ha haya tratamiento previo (IECA; diuréticos,
digoxina).
ii. Hay estabilidad hemodinámica.
iii. No es una ICC de grado III grave o IV.
c) Utilizar sólo los BB con dosificación conocida para ICC:
carvedilol 6,25 mg. Metoprolol 12,5mg, bisoprolol.
1,25mg ,Nebivolol 1,25,recomendados en desayuno
BLOQUEANTES EN ICC
Estudio CIBIS 1, II Y y III de la ICC y BB
,recomiendan siempre monitorear
FRACUENCIA CARDIACA ,sidesciende
mucho ,disminuir la dosis ,se debe subirla
paulatinamente en semanas
Alcanzar dosis de metoprolol 100 a
200mg, 50 mg de carvedilol ,bisoprolol
10mg ,nebivolol 10 mg .N O SUPRIMIR
BRUSCAMENTE PORQUE PUEDE
AGRAVAR CUADRO
96
BETA BLOQUEANTES
Efectos adversos y Contraindicaciones
PRECAUCION Y/O
CARDIOVASCULARES
CONTRAINDICACION:
• Bradicardia
▪ Combinar Bloqueantes
• Reducen capacidad de ejercicio
del calcio (verapamilo).
• Falla cardíaca
▪ ICC (con excepciones).
• Hipotensión
▪Pacientes con bradicardia
• Bloqueo conducción nodo AV
sinusal y bloqueo AV
• Broncoconstricción (no
parcial.
selectivos): asmáticos, EPOC
▪Diabético: hipoglicemia
• Hipoglicemia (SELECTIVOS VS
(b2 y b1)
NO SELECTIVOS)
97
INOTROPOS
98
IN O TRO P O S
C AT E C O LAM I N AS
Constituyen el primer escalón en el tratamiento de la
IC aguda por sus propiedades farmacocinéticas y
sus efectos hemodinámicos.
La semivida de estos fármacos es de dos o tres

minutos, lo que asegura que el estado de equilibrio
estacionario se alcanza en 10 - 15minutos.
IN O TRO P O S
C AT E C O L A MI N A S
Sus efectos se deben a la estimulación de los receptores

adrenérgicos; los efectos cardíacos (cronotropismo e
inotropismo positivos) están mediados por receptores beta-
1, mientras que los efectos vasculares periféricos se
producen por estimulación de receptores alfa-1, dando lugar
a vasoconstricción o por esti mulación de receptores beta-2,
dando lugar a vasodilatación.
IN O TRO P O S
La respuesta a las perfusiones I.V. de catecolaminas puede
disminuir por un fenómeno de contrarregulación mediante
la disminución del número de betarreceptores en la
superficie celular del miocardio, que se produce después de
una estimulación continuada del sistema simpático.
Dosificación en el paro cardíaco: Dosis adultos (5, 12). Vía I.V.:

0,5-1 mg (0,5-1 ml de una solución 1:1.000) cada 5 minutos.
IN O TRO P O S
La vía intracardíaca puede utilizarse, pero sólo en caso de

que la vía i.v. o intratraqueal sea inaccesible.
Dosis pediátricas (10, 13). Vía I.V.: Bolus inicialde0,01-0,02

mg/kg (0,1-0,2 ml de una solución 1:10.000).
Continuar con una perfusión de 0,05 μg/kg/minuto,

aumentando hasta una máximo de 1 μg/kg/minuto.
IN O TRO P O S
N O R A D R EN A L I N A .
Es un potente agonista beta-1 y alfa-1,

produciendo un aumento en la frecuencia y
contractilidad cardíaca y un aumento de la presión
arterial, pero a diferencia de la adrenalina carece de
actividad beta-2.
La taquicardia se ve mitigada por el efecto vagal

mediado por barorreceptores en respuesta al aumento
de la presión arterial,lo que origina una bradicardia.
Aumenta el consumo de oxígeno por el miocardio,

pudiendo exacerbar la isquemia.
IN O TRO P O S
NORADRENALINA
La vasoconstricción también puede ser

perjudicial porque reduce el flujo
sanguíneo en órganos vitales como el
riñón, por lo que suele combinarse con
dopamina, que mejora el flujo renal.
i Cproonvseeonustucsomreecsomname
m ti onndwatd
io li arneag2e0m11entof chronic heart failure. On behalf of the membership of the advisory council9t9o
i ensi n fhoeratrhtefamu
IN O TRO P O S
Su utilidad se limita al tratamiento del
shock cardiogénico o séptico en pacientes
con hipotensión grave (no corregida por
dopamina).
Dosis adultos: Vía I.V.: Perfusión inicial de 1-10

μg/kg/minuto, ajustando las dosis en función de la
respuesta.
Dosis pediátricas: Vía I.V.: Perfusión inicial de 0,05

μg/kg/minuto, aumentando hasta 0,5-1
μg/kg/minuto.
IN O TRO P O S
I S O PRE N A LI N A
Es una catecolamina sintética que se caracteriza por ser un
potente agonista de receptores beta-1 y beta-2 pero con escasas
acciones sobre los receptores alfa.
Produce una mejora del gasto cardíaco cardíaca.
También produce vasodilatación y una ligera reducción de la

presión arterial, pero si el volumen minuto es escaso la
vasodilatación puede provocar una grave caída de la presión
arterial.
IN O TRO P O S
I SO P R EN A L I N A
Ha sido ampliamente utilizada como agente
inotrópico, pero actualmente ha disminuido su
uso por su propensión a producir isquemia
cardíaca y taquicardias excesivas.
Se utiliza también para mantener la frecuencia y el gasto

cardíaco en pacientes a los que se les va a implantar un
marcapasos y en pacientes pediátricos con «status
asmaticus».
102
IN O TRO P O S
I S O P R E NALI NA
Dosis adultos: Vía I.V.: Perfusión de 1-4
μg/minuto, ajustando la dosis para alcanzar
el efecto hemodinámico
deseado.
Dosis pediátricas: Vía I.V.:Perfusión de 0,05-0,5

μg/kg/minuto (máximo 2 μg/kg/minuto).
IN O TRO P O S
D O PA M I N A
A bajas dosis (< 2 μg/kg/minuto) activa los

receptores dopaminérgicos aumentando el flujo
plasmático renal y esplénico, la filtración
glomerular y la excreción de sodio.
A dosis entre 2-5 μg/kg/minuto activa los receptores beta-1

con pequeños incrementos en la frecuencia cardíaca y en la
presión arterial y con mejora del gasto cardíaco.
A dosis mayores (5-10 μg/kg/minuto) activa los receptores

alfa-1, produciendo vasoconstricción y aumento de la
presión arterial.
IN O TRO P O S
DO PA M I N A
Actúa también por un mecanismo indirecto promoviendo la liberación de

noradrenalina.
Es el fármaco de primera elección en el tratamiento del shock

cardiogénico y séptico, ya que ejerce un efecto inotrópico
positivo y al mismo tiempo mejora la perfusión a los órganos
vitales.
En pacientes con I C C congestiva la dopamina puede producir

efectos beneficiosos importantes tanto hemodinámicos como
renales, pero es necesario ajustar convenientemente la dosis para
prevenir la taquicardia y un efecto inotrópico excesivo.
IN O TRO P O S
D O PA M I N A
En la I C aguda contribuye a estabilizar a los

pacientes hipotensos, pero en la IC crónica pierde
efectividad debido a que las reservas de noradrenalina
miocárdicas están disminuidas.
Dosis (adultos y pediátricas):

Aumento del flujo plasmático renal:
Perfusión I.V. de 0,5-4 μg/kg/minuto.
Efecto inotrópico: Perfusión i.v. de 5-10 μg/kg/minuto .
IN O TRO P O S
DOB UTAM IN A.
Es una amina simpaticomimética sintética que

estimula los receptores beta-1, beta-2 y alfa
adrenérgicos, predominando la actividad beta-1
sobre el resto.
Produce un aumento de la contractilidad cardíaca y una

vasodilatación periférica, sin modificar apenas la
frecuencia cardíaca.
A diferencia de la dopamina no provoca

liberación de noradrenalina de las terminaciones
adrenérgicas ni activa los receptores
dopaminérgicos.
IN O TRO P O S
D OB UTAM IN A.
En pacientes con infarto de miocardio e IC

aguda sus efectos hemodinámicos son:
1. aumento del gasto cardíaco,
2. disminución de la presión capilar
pulmonar
3. y disminución de las resistencias
vasculares periféricas.
En la frecuencia cardíaca, menor vasoconstricción

y un aumento semejante del gasto cardíaco.
AHFS 95. Drug information. USA: American Society of Health System Pharmacists, Inc., 2010. 108
IN O TRO P O S
D OBUTA M I NA .
En perfusiones prolongadas puede mantener

sus efectos mejor que la dopamina, ya que esta
última contribuye a disminuir las reservas de
noradrenalina miocárdicas.
Entre los posibles efectos adversos que puede

producir la dobutamina se incluyen arritmias cardíacas
y taquicardia.
Está indicada en pacientes con I C crónica

refractaria de bajo gasto.
109
IN O TRO P O S
D OB UTAM IN A.
Dosis adultos: Vía I.V.: Perfusión I.V. inicial de 1-2

μg/kg/minuto.
Aumentar gradualmente hasta obtener

respuesta hemodinámica la deseada
μg/kg/minuto ) . (8-24
Dosis pediátricas: Vía I.V.: Perfusión I.V. de 1-20

μg/kg/minuto aumentando gradualmente hasta
un máximo de 40 μg/kg/minuto.
IN O TRO P O S
Dopexamina
Es un agonista adrenérgico sintético que combina

los efectos renales de la dopamina con los
efectos hemodinámicos de la dobutamina.
Además de inhibir la recaptación neuronal de

noradrenalina actúa como agonista de
receptores dopaminérgicos y beta-2
adrenérgicos.
IN O TRO P O S
Dopexamina
Ello se traduce en un aumento del gasto

cardíaco asociado a una disminución de la
postcarga y a un efecto inotrópico
positivo, junto a un aumento del flujo
sanguíneo a nivel renal.
El efecto adverso más frecuente es la aparición de

náuseas y vómitos, pero también se han descrito
arritmias,taquicardia, hipertensión,
hipotensión, etc.
IN O TRO P O S
Dopexamina
Ha sido aprobado su uso para el

tratamiento intravenoso a corto plazo
en pacientes con exacerbación de la
insuficiencia cardíaca y durante la
cirugía cardíaca con el fin de obtener
una vasodilatación periférica y renal y
un efecto inotrópico ligero.
IN O TRO P O S
Dopexamina
Dosis adultos (24).Vía I.V.:

Perfusión de 0,5 μg/kg/minuto,
con aumentos progresivos de 1 μg/kg/minuto
hasta alcanzar una dosis de 6 μg/kg/minuto.
114
IN O TRO P O S
IBOPAMINA.
Es un agonista dopaminérgico que se puede

administrar vía oral transformándose en su
metabolito activo (N-metildopamina o epinina)
que estimula los receptores
dopaminérgicos y los beta-1, beta-2 y alfa-
1 adrenérgicos.
Mejora la función cardíaca por su efecto

vasodilatador y su leve efecto inotrópico y
reduce las resistencias vasculares
periféricas sin alterar la presión arterial.
IN O TRO P O S
IB OPAMIN A.
A través de la activación de los

receptores dopaminérgicos aumenta la
perfusión renal y en consecuencia la
diuresis.
Produce también un aumento de los niveles

plasmáticos de factor natriurético auricular, lo
que contribuye a su efecto diurético.
IN O TRO P O S
IB OPAMINA.
Por todo ello es un fármaco útil para el

tratamiento de la IC congestiva en
combinación con otros fármacos
convencionales.
Dosis adultos:Vía oral:100 mg/8 horas, pudiendo

aumentarse hasta 200 mg/8 horas.
INOTROPOS: P R E C AU C IO N E S
No son utilizados en el manejo del paciente

con I C por disfunción diastólica.
Pueden empeorar el proceso patológico

causante de la disfunción diastólica, pueden
incrementar la frecuencia cardiaca, favorecer la
aparición de arritmias, agravar la isquemia, etc.
123
INOTROPOS: P R E C AU C IO N E S
Cuando el paciente se presenta con edema

pulmonar puede considerarse su utilización
con precaución, y por un corto tiempo si el
contexto clínico lo justifica.
Una excepción lo constituye la fibrilación

auricular asociada a IC, en la cual está
justificado el uso de la digoxina
124
LEVOSIMENDAN EN LA ICC
Nuevo inotrópico positivo considerado
como sensibilizantes al calcio,se unen a la
troponina C y aumentan eficacia del
Calcio disponible para la contracción
cardiaca,mas vasodilatador coronario y
periférico, probablemente por activación
de los canales de potasio
Mejorador de fracción de eyección y
gasto cardiaco,baja PA diastólica,precarga
y postcarga
125
LEVOSIMENDAN EN ICC
En infusión intravenosa causa mejoría y
disminuye mortalidad
Dosis de carga 12mcg/Kg/min seguida
de infusión de 0,1mcg/Kg/min hasta
por 24 horas
RAM: Arritmiase hipotension
126
AGENTE LUSO INOTROPICO EN
ICC ISTAROXIME
Tiene un interesante doble mecanismo de
acción,inhibición de las enzimas ATPasa
dependiente de sodio y potasio,en la
membrana celular,acoplado a la
estimulación de la bomba de calcio,del
retículo sarcoplasmico,(SERCA2),como
estimula a la SERCA2 hace que no se
acumule calcio durante la diástole,reduce
el riesgo de disfunción diastólica y
arritmias .puede elevar PA pero bajaFC
127
I N H I BI D ORES
DE LA
F O S F O D IESTE RAS A
128
INHIBID O R ES
D E L A F O SF O D IEST ER ASA
Son agentes inotrópicos y vasodilatadores

(inodilatadores) que actúan inhibiendo una de las
isoenzimas de la fosfodiesterasa cardíaca (la F-III), lo que
se traduce en un aumento del AMPc intracelular.
Este aumento del AMPc favorece la entrada de Ca en la

célula y la movilización del Ca intracelular, facilitando la
contracción muscular.
Estos efectos se traducen en una mejora del sto

cardíaco por efecto inotrópico y una reducción de las
resistencias vasculares pulmonar y sistémica sin
aumento de lafrecuencia cardíaca.
INHIBID O R ES
D E L A FO SFO D IEST ERA SA
Los inhibidores de la fosfodiesterasa pueden

clasificarse en tres grupos:
1. derivados bipiridínicos (amrinona,

inamrinona y milrinona),
2. imidazólicos (enoximona y piroximona)
3. benzimidazólicos (sulmazol y pimobendan).
INHIBID O R ES
Los más utilizados y estudiados son los

bipiridínicos, indicados en el tratamiento a
corto plazo de la IC congestiva en pacientes
donde sea ineficaz el tratamiento
convencional con digitálicos, diuréticos y/o
vasodilatadores, así como en el tratamiento
de la disminución del gasto cardíaco después
de una intervención cardíaca.
INHIBID O R ES
D E L A FO SFO D I E ST ER ASA
AMRINONA
Presenta buena absorción oral, pero esta vía se

ha asociado a una elevada incidencia de
efectos adversos en tratamientos prolongados,
por lo que sólo se utiliza la vía I.V.
Su semivida varía desde 2 a 3 horas en

personas sanas hasta 8 a 12 horas en
situaciones de insuficiencia cardíaca.
INHIBID O R ES
AMRINONA
En niños sometidos a cirugía cardíaca la

diferencia todavía es mayor, pudiendo
alcanzarse semividas de 22 horas en recién
nacidos (menores de un mes).
Se excreta por orina en un 10-40% y el resto

sufre metabolismo
INHIBID O R ES
AMRINONA
Se excreta por orina en un 10-40% y el resto

sufre metabolismo hepático, siendo el principal
metabolito la N-acetilamrinona.
Se une a proteínas plasmáticas en un 23-35%.
Después de una inyección intravenosa el efecto

máximo se alcanza a los 10 minutos y dura
entre 30 minutos y 2 horas.
INHIBID O R ES
AMRINONA
Los efectos adversos más frecuentes

observados tras la administración de
amrinona incluyen disfunción hepática, fiebre,
hipotensión, aparición de arritmias
ventriculares o exacerbación de las mismas y
trombocitopenia.
INHIBID O R ES
AMRINONA
T R OM B O CI TO PE N IA es el efecto adverso
más grave, aunque es reversible y suele ser
asintomático.
Parece ser debido a una destrucción plaquetaria

dosis dependiente producida por amrinona o por
su principal metabolito, N-acetilamrinona, motivo
por el cual el fenotipo de acetiladores rápidos se
ha asociado con un mayor riesgo de desarrollo
de trombocitopenia
INHIBID O R ES
AMRINON A
Dosis adultos. Vía I.V. : Dosis inicial de 0,75-1 mg/kg vía I.V.
directa lenta (2 a 3minutos), seguida de una perfusión de
mantenimiento de 5-10 μg/kg/minuto.
La dosis máxima diaria total no debe superar los 10 mg/kg.
Dosis pediátricas (10).Vía I.V.: Dosis inicial de 1 mg/kg seguida

de una perfusión continua de 5-10 μg/kg minuto.
En neonatos se recomienda reducir la perfusión continua a

3-5 μg/kg/minuto
INHIBID O R ES
MILRINONA
Produce los mismos efectos farmacológicos y

hemodinámicos que la amrinona, pero es 15-20 veces
más potente.
Al igual que la amrinona, está indicada para el

tratamiento a corto plazo de la IC vía I.V.
Aministrada vía oral presenta una buena absorción,

pero al igual que con la amrinona, esta vía se ha
asociado a una mayor incidencia en la morbilidad y
mortalidad (28%) (29).
133
INHIBID O R ES
M ILRIN ON A
Tiene una semivida de aproximadamente 0,8

horas en individuos sanos y de 1,7-2,7 horas en
pacientescon IC.
Presenta una eliminación principalmente renal

(80-85%) sin metabolizar.
El resto se elimina conjugada con ácido

glucurónico
INHIBID O R ES
MILRINONA
Los efectos adversos producidos por la milrinona

incluyen:
1. arritmias ventriculares (incidencia del 12%), que

pueden conducir a un aumento en la incidencia de
muerte súbita en pacientes sometidos a tratamientos
largos,
2. hipotensión (3%),
3. cefalea (3%),
4. hipokaliemia (1%) y
5. trombocitopenia (0,4-1%)
INHIBID O R ES
M ILRIN ON A
Dosis adultos. Vía I.V.: Dosis inicial de 50 μg/kg de

forma lenta durante 10 minutos, seguida de una
perfusión continua de 0,30-0,75 μg/kg/minuto.
La dosis máxima diaria no debe superar 1 mg/kg.
Dosis pediátricas. No se han establecido
NUEVOS FÁRMACOS
PARA LA INSUFICIENCIA
CARDIACA
137
N U E V O S F ÁR M AC O S PARA LA IC.
 Inhibidores de la vasopeptidasa neutra.

 Péptidos Natriuréticos.
 Antagonistas de la endotelina.
 Metaloproteínas de la matriz.
 Agentes sensibilizadores del calcio.
 Inhibidores del factor de necrosis tumoral.
 Omega 3
SACUBITRIL MAS VALSARTAN
El FDA acepta en el 2016 ,este producto
para la ICC ,que reduce la Tasa de muerte
cardiovascular en un 21% y disminuyendo
el porcentaje de ingresos al hospital, en
comparación con el Enalapril ,en
alrededor de 8000 pacientes ,en el
estudio Paradigm
144
Mecanismo de acción
El nuevo fármaco es un inhibidor de la
Neprilisina,que es una endopeptidasa
neutra o NEP, a través del metabolito
LBQ657, metabolito activo del sacubitrilo
mas la acción del valsartan
Los efectos beneficiosos, se deben al
aumento por LBQ657,de los péptidos
degradados por LA NEPRISILINA
145
Como los PEPTIDOS NATRIURETICOS
y la inhibición del receptor de la AT I .Los
PN ejercen su acción mediante la
activación de los receptores presentes en
la membrana celular, acoplados a una
guanilciclasa ,dando por resultado un
aumento del segundo mensajero GMPc
que da como resultado :
VASODILATACION
146
Natriuresis ,diuresis, aumento de la tasa
de filtracion glomerular ,aumento del FSR,
inhibicion de liberacion de renina y
aldosterona ,reduccion de actividad
simpatica,efecto antihipertrofico y
antifibrotico ,mas efectos del valsartan
,que es la de bloquear los efectos de la
angiotensina 2
147
REACCIONES ADVERSAS
MEDICAMENTOSAS
Hipotension
Hiperpotasemia
Insuficiencia renal
Angioedema ( mas que todo en población
afrodescendiente)
DOSIS 200mg/día
148
INHIBID O R ES D E L A VASO PEPT ID ASA
NEU T R A: O MAPATR ILATO
Producen disminución de los niveles de

angiotensina II por inhibición enzimática,
y a su vez, al inhibir la endopeptidasa
neutral, aumentan los niveles de
vasodilatadores endógenos (péptidos
natriuréticos), por lo que se han utilizado
en pequeños estudios para el tratamiento
de la H TA e I C con muy buenos
resultados.
La posibilidad de que sean superiores a los IECA

está siendo evaluada en ensayos clínicos en el
presente.
149
PÉPTID O S N ATRIU RÉTICO S
Los péptidos natriuréticos (PN) tienen propiedades
natriuréticas, diuréticas y vasodilatadoras, que pueden
ser beneficiosas en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Se conocen hasta el momento cuatro:

1. Péptido Natriurético Auricular (PNA).
2. Péptido Natriurético Cerebral (PNB).
3. Péptido tipo C (PNC): Sólo aislado en humanos.
4. Adrenomedulina (ADM).
Fifer MA, Molina CR, Quiroz AC, Giles TD, Herrmann HC, De Scheerder IR et al. Hemodynamic and renal effects of atrial natriuretic
peptide in congestive heart failure. 2010 150
PÉPTID O S N ATRIU RÉTICO S
Valores de referencia:
1. PNB (cerebral)por debajo de 100 pg/mlindica que no hay

Insuficiencia Cardíaca.
2. PNB entre 100 y 300 sugiere que hay IC.
3. PNB por encima de 300 indica IC ligera.
4. PNB por encima de 600 indica IC moderada.
5. PNB por encima de 900 indica IC grave.
AN TAG O N IS TAS D E LA E N D O T E LIN A
la ET-1 es un vasoconstrictor muy potente,

que produce un aumento de la RVP y efectos
proliferativos en las células del musculo liso
vascular.
Hay dos antagonistas de los receptores ET

actualmente aprobados para su uso:
1. bosentan y ambrisentan.
2.Sitaxsentan fue retirado de la
comercialización por toxicidad hepática.
AN TAG O N IS TAS D E LA E N D O T E LIN A -1
Los niveles de endotelina -1 están elevados en

pacientes con IC , y se comporta como un
potente vasoconstrictor.
La inhibición de la enzima convertidora de

endotelina o el bloqueo del receptor, ha
producido en modelos experimentales mejoría
hemodinámica.
El E N R A S E N T Á N y B O S E N T Á N están en la
actualidad siendo evaluados para ser utilizados en
pacientescon IC.
M E T ALO P R O T E ÍN AS D E LA MATRIZ
Existe una íntima relación entre la matriz de colágeno y los

miocitos cardíacos.
El colágeno miocárdico asegura la integridad de los

miocitos aledaños.
Los cambios adversos en la matriz contribuyen a la

disfunción de la contractilidad y al remodelamiento
ventricular en la insuficiencia cardíaca.
Recientemente se ha demostrado un incremento en la

activación de las metaloproteinasas de la matriz (MPM) y un
descenso en los inhibidores tisulares de MPM en la
insuficiencia cardíaca
M E T ALO P R O T E ÍN AS D E LA MATRIZ
En un modelo animal de insuficiencia cardíaca, el

grado de dilatación y la tensión ventriculares
quedaron significativamente atenuados con el uso
del inhibidor de MPM, PD166793.
En un estudio similar, la inhibición de MPM tuvo

efectos sinérgicos cuando se coadministró con
inhibidores de la ECA.
Se requieren estudios clínicos prospectivos para

determinar el papel de estos agentes en el
tratamiento de la insuficiencia cardíaca
150
AG E N T E S S E N S IB ILIZ AD O R E S
DEL C ALC IO
El levosimedan es un nuevo sensibilizador al calcio
que interactúa con la troponina C, facilitando la
activación de proteínas contráctiles.
La unión con la troponina C es mayor en altas

concentraciones intracelulares de calcio (sístole)
que en bajas concentraciones de calcio (diástole),
produciendo un incremento en la contractilidad
sin afectar de manera adversa a la relajación
ventricular
L E V O S I M E ND Á N
MEJORA DEL ESTADO H E M O D I N Á M I C O D E L O S PACIENTES
C O N INSUFICIENCIA C A R D Í A C A D E S C O M P E N S A D A
Levosimendán es un nuevo fármaco, primer representante de una nueva

clase farmacológica denominada «INODILATA DORES», que mejora el
estado hemodinámico de los pacientes con insuficiencia cardíaca
descompensada.
Sólo debe utilizarse como tratamiento añadido en situaciones en las que el

tratamiento convencional con otros fármacos, como diuréticos,
inhibidores de la encima conversiva de la angiotensina y digitálicos, no es
suficiente y cuandoes necesariosoporte inotrópico
Ventanyol P, Carrillo A et al. Levosimendan en descompensación aguda de insuficiencia cardiaca.El

Farmacéutico Hospitales. Septiembre 2009 168, Suplemento 1; 3-18 157
L E V O S I ME ND Á N
Levosimendán potencia la sensibilidad al calcio

de las proteínas contráctiles mediante la
unión a la tropina C cardíaca, por un
mecanismo dependiente del calcio.
Aumenta la fuerza de contracción, pero sin

afectar a la relajación ventricular.

LEVO S IM E N D Á N
Además, abre los canales de potasio sensibles

al ATP en el músculo liso vascular, lo que
propicia la vasodilatación los vasos
de arteriales sistémicos y
coronarios,
de así como los vasos venosos
resistencia
sistémicos de capacitancia.

LE V O S IM E N D ÁN
In vitro, levosimendán es un inhibidor selectivo de la
fosfodiesterasa III, aunque no está clara la importancia
de este hecho en concentraciones terapéuticas.
En pacientes con fallo cardíaco, las acciones inotrópica

positiva y vasodilatadora de levosimendán producen
un aumento de la fuerza contráctil y una reducción,
tanto de la precarga como de la poscarga, sin afectar
de forma negativa ala función diastólica.
Levosimendán activa el miocardio aturdido en

pacientes que han tenido angioplastia coronaria
transluminal percutáneao trombólisis.
La infusión de levosimendán aumenta el flujo sanguíneo

coronario en pacientes que se recuperan de una
operación coronaria y mejora la perfusión miocárdica
en pacientes con fallo cardíaco.
Estos beneficios se consiguen sin causar un aumento

significativo en el consumo de oxígeno del miocardio.

El tratamiento con infusión de levosimendán disminuye

significativamente los valores circulantes de endotelina-1
en pacientes con fallo cardíaco congestivo.
A las velocidades de infusión recomendadas no se

produce un aumento los valores de catecolaminas
plasmáticas.
LE V O S IM E N D ÁN
El tratamiento con infusión de levosimendán
disminuye significativamente los valores circulantes
de endotelina-1 en pacientes con fallo cardíaco
congestivo

Posología, forma de preparacióny
administración
se debe diluir antes de su administración.
La perfusión debe realizarse exclusivamente por vía intravenosa,

tanto por vía periférica como por vía central.
La dosis y la duración de la terapia deben ser individualizadas de

acuerdo con la situación clínica y la respuesta del paciente.
El tratamiento se debe iniciar con una dosis de carga de 6-12

microgramos/kg perfundida durante 10 minutos y se debe
continuar con una perfusión continua de 0,1
microgramos/kg/min.
EFECTOS AD V E R S O S
La mayoría de las reacciones adversas asociadas a la

administración de levosimendán se atribuyen a la
vasodilatación y están relacionadas con la dosis. Las
más frecuentes son cefalea, náuseas, hipotensión,
taquicardia o extrasístoles

HIDRALAZINA MAS ISOSORBIDA
Son dos vasodilatadores ,con evidencias

de sobrevida en pacientes con disfunción
sistólica
Allternativas en pacientes que no toleran

IECA,ARAII o beta bloqueantes
166
Inhibición de la sintetasa inducible de
ON
La expresión y actividad de la sintetasa
inducible de O N (iNOS) está incrementada
en la insuficiencia cardíaca.
La producción excesiva de O N acelera la

degradación de AMPc e inhibe la entrada de
calcio a través de los canales lentos de calcio,
lo que se resume en un efecto inotrópico
negativo.
167
Inhibición de la sintetasa inducible de
ON
La administración concomitante de
dobutamina y L-NMMA (inhibidor no
selectivo de NOS) aumenta los efectos
inotrópicos de dobutamina, sugiriendo que la
baja respuesta a la estimulación adrenérgica
se debe parcialmente al incremento en la
actividad de iNOS
Sin embargo, la inhibición selectiva de la iNOS

no es todavía posible.
AN T AG O N IS T AS D E LAS C IT O C IN AS :
Los niveles de citocinas y factor de necrosis

tumoral (TNF) están elevados en pacientes con
IC.
El uso del ETAN E RCE PT (antagonista del

receptor soluble) y el IN FLIXIM AB
(anticuerpo) para el manejo de la IC se encuentra
en estudio.
AN TAG O N IS TAS D E LAS C ITO C IN AS :
En un estudio clínico, la administración

intravenosa del receptor p75 del FNT
(Etanercept) produjo una mejora significativa de
la FE y de la clase funcional en 18 pacientes con
insuficiencia cardíaca avanzada.
De forma similar, la administración subcutánea de

Etanercept durante 3 meses en 44 pacientes con
insuficiencia cardíaca se asoció con una tendencia
favorable en la regresión del remodelamiento
ventricular.
AN T AG O N IS T AS D E LAS C IT O C IN AS :
La pentoxifilina parece inhibir la producción de

FNT. En un estudio clínico con un número
reducido de pacientes, la administración de
pentoxifilina tuvo efectos beneficiosos en la
función y el remodelamiento ventriculares
NUEVAS INVESTIGACIONES
El ejercicio, la L-arginina, la vitamina C y la
aspirina han demostrado tener un efecto
beneficioso modesto en la disfunción endotelial
en la insuficiencia cardíaca
167
TERAPIA G E N É T I C A
La insuficiencia cardíaca se caracteriza por
múltiples anormalidades celulares, extracelulares y
metabólicas que son responsables de los síntomas
clínicos y del pronóstico adverso de esta afección.
En un futuro cercano, la modificación favorable de

ciertas anormalidades podría cambiar de manera
favorable el pronóstico y la calidad de vida de
pacientes con insuficiencia cardíaca, ya que la
expresión o inhibición de ciertos genes podría
mejorar o incluso curar la causa responsable de la
enfermedad.
El éxito de la terapia genética en la insuficiencia

cardíaca requiere la combinación de los
siguientes elementos: selección del gen
responsable y obtención de un vector
apropiado para la expresión y transporte del
gen, así como de un sistema que facilite la
llegadadel gen al sitio que se desea modificar.
En este momento, la terapia genética está en

las fases iniciales de estudio en animales de
experimentación ex vivo, y es necesario un
exhaustivo trabajo para que esta terapia sea
instituida en humanos.
Sin embargo, algunas de estas investigaciones

han demostrado resultados promisorios.
INSUFICIENCIA CARDIACA 2017
En el Hospital Willer de la Univrersidad
de N.YORK, se tratan cerca de 2500
pacientes con ICC ,la Dra Ileana Piña
directora de este centro. Menciona que
en Noviembre del 2016 ,se aprobaron las
nuevas guias para TTO de la ICC y ya se
incluye sacubritil junto al valsartán ,con
acción bloqueante de la degradación de
bradiquinina y péptido natriurético, mas
valsartan
176
INSUFICIENCIA CARDIACA 2017
Ahora existen 3 alternativas de primera linea ,
1) IECA
2)ARAII
3)ARNI (por ahora en ICC 1.B.
El otro aceptado en EE_UU es la
IVABRADINA inhibidor de la corriente if (de
sodio)
,baja FC sinusal, se usa en ICC con LPM de 77
y fracción de eyección de 35%, resultado solo
baja reingresos no
177

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Farmacología

DR. F R A N C I S CO HER N A N DEZ M A N R I Q UE MSc.

▪ 550000 casos nuevos anuales USA.

▪ CF IV 50% mortalidad anual

Costo económico elevado

▪ 2% del presupuesto de salud en España

▪ 70% del gasto en re hospitalizaciones

▪ descargas Hospitalarias  159.4% (1979 - 1998)

La insuficiencia cardíaca (IC) es un estado

Se mide por el flujo sanguíneo total a la salida de

Los tres factores que determinan el gasto

En el mundo según la OMS:

♥ La padecen 30 millones de personas.

♥ Su causa más frecuente es:

38.93% 1.51% Alcohólica

▪ La clasificación de la New York Heart Association

a) clase I, pacientes que no presentan síntomas con la

b) clase III, pacientes con una marcada limitación en la

c) clase IV, pacientes que presentan síntomas en

Frecuencia cardíaca Aumentada Disminuida

Inotropismo Aumentada Disminuida

Automatismo Aumentada Disminuida

Conducción sobre Facilitada Inhibida

▪ Dificultad para respirar tras esfuerzo físico o cuando descansa

▪ Despertar del sueño con falta el aliento (aire).

Aumento resistencia periférica

ICC AGUDA: ICC CRÓNICA:

En los inicios del tercer

Lonn & McKelvie. BMJ (320), 2009. 20

▪ Rosigliotazona → ya retirado del mercado

Por la compleja fisiopatología de la IC y su carácter

-- Solos o combinados (resistencia)

-- Evidencia de retención de líquidos, congestión pulmonar, aumento de

◦ ICC leves = tiazidas → más utilizados en Hipertensión

◦ ICC graves = Asa

◦ ICC con hiperaldosteronismo = espironolactona

• Compensa acción SRAA

• Dieta baja en sal y líquidos

Aunque los diuréticos no actúan sobre el

Si la función renal está alterada se emplean diuréticos del asa

3. Si hay HIPOPOTASEMIA deben administrarse suplementos de

Estructura: Aglicona + 1-4 moléculas de carbohidrato

Estrecho margen terapéutico: Candidatos a

Ello se traduce en un aumento del gasto

Tiene un margen terapéutico estrecho (0,5-2

Las manifestaciones clínicas de la toxicidad por digoxina

Algunos antibióticos por vía oral, como la

Los antidiabéticos y anticoagulantes orales y el

En todos estos casos deben reducirse las dosis de

Dosis adultos: Vía I.V.: Se administra una dosis de carga

La dosis de mantenimiento es de 0,125-0,5

En ancianos y pacientes con IR las dosis de

ICC aguda: (inconvenientes de la digitalización

Después de Infarto al Miocardio

Dilatación ventricular asociada a cuadros anteriores

DROGA Absorció Comienzo t1/2 Liposolubili % Unión a Sitio de

Digoxina 30-80 15 -30 36 +++ 23 Renal

Comp.: 0.125, 0.25, 0.5

Comp.: 0.125, 0.25, 0.5

* Digitalización puede ser lenta o rápida.

DIA DOSIS DIARIA CONCENTRACIÓN TOTAL CANTIDAD EXCRETADA: CANTIDAD

1 0.25 0.25 0.08 0.17

1. Aumento de la fracción de eyección cardiaca