Universidad Privada

San Juan Bautista

CICATRIZACIÓN de HERIDAS

Dr. Alberto Casas Lucich

Doctor en Medicina
Dr. Omar Almeyda Castro
Dra. Maritza Vargas Salas
Reseña historica
• Hipocrates : cicatrizacion primaria (heridas por cortes
limpios en gladiadores); se tenia costumbre de dejarlas
abiertas para cicatrizacion tardia
• Edad media : pus laudable (herida no cicatrizará si no
supura) aplicacion de emplastos y aceite para que
aparezca la pus digna de alabanza
• Ambrosio Pare : deja de usar aceite
• Pasteur, Lister , Halsted : nuevos conocimientos , se
introduce la asepcia , mejora la cicatrizacion
• Actualmente : nociones bioquimicas en el manejo de la
cicatrizacion
Clasificación de Heridas
Por el Espesor

• Erosión: dermo epidérmica, cierre por reepitelización.

• H. Superficial: Piel y TCSC.
• H. Profunda: incluye aponeurosis, músculos, tendones, vasos,
nervios, huesos.
• H. Penetrante: Llega a cavidades naturales cerradas.
• H. Perforante: Involucra vísceras huecas.
Por el Mecanismo de Producción
• Abrasivas
• Contusas
• Punzantes
• Cortantes
• Laceración
• Avulsión
• Amputación
• Atricción
• Quemaduras
• Mordeduras
• Arma blanca o de fuego
BIOLOGÍA DE LA
CICATRIZACIÓN

Proceso de Reparación:
• Inflamación
• Fibroblástica o Proliferativa
• Remodelación y Maduración
INFLAMACIÓN , SUSTRATO ,
EXUDATIVA O RETARDANTE
• Ocurre desde el día 1 al 4.
• Tiene 2 etapas:

a) VASCULAR
b) CELULAR
a) VASCULAR

• Vaso Constricción periférica

• Aumento de la permeabilidad celular, formación de trombo
• Hemostasia
• Aumento de la permeabilidad vascular (exudación de
proteinas, edema).
b) CELULAR
Ocurre entre las 12 y 16 hrs. de producida la
herida.
Está mediada por Los PMN:
• Neutrófilos
• Macrófagos
• Linfocitos
Proliferación o Fibroblástica:
• Del día 1 al 20: Se forma una matriz provisional
1-Epitelización: Cel. basales marginales se transforman y
migran cruzando el defecto por puentes de fibrina y
colágeno.
• Guía por bandas de fibrina e inhibición por contacto
2-Contracción: la lesión se contrae por proliferación de
fibroblastos, se cubre la superficie dentro de las 48 hrs.
Proliferación o Fibroblástica:

• 3-Reparación: el interior de defecto relleno por migración

de fibroblastos, que van a poblar la herida usando
hialuronidadsas y cel. Inflamatorias.
• Depósito de colágeno tipo I y III (este último predomina al
inicio).
• Angiogénesis.
Remodelación
• Del día 21, dura varios meses
• 4ta - 5ta sem disminuyen fibroblastos de herida.
• Sólo quedan capilares definidos.
• Reorganización de las fibras de colágeno es la característica
entre las 1ras horas y el 4to ó 5to día de ésta etapa.
• Fenómeno de remodelado es básico para funcionamiento.
• Fibras cambian con lentitud en meses.
• Tejido cicatricial no tiene las mismas características que el
tejido original.
Tipos de colágena

• I : en todo tej. Conjuntivo excepto cartilago hialino y

memb.basales
• II : en cartilago
• III : tejido conj. Distendible
• IV: memb. Basal y capa basal de piel
• V : en casi todos los tejidos
 Factores que influyen en la cicatrización
• Locales
• Técnica quirúrgica:
• asepcia y antisepcia
• elementos de sutura
• espacios muertos (drenes)
• Irrigación y drenaje venoso
• Cuidado pos operatorio
Factores que influyen en la cicatrización
• Generales
• Edad
• Sexo
• Nutrición: Hipoproteinemia
• Déficit de Vit. C
• Déficit de Oxígeno
• Tabaquismo
Patologías concomitantes
• Uso de Esteroides y AINES
• Uso de Citotóxicos y radiación
• Diabetes
• Inmunosupresión
• Traumatismos
• Cuerpos extraños
Complicaciones:
• Infección - Abscesos
• Isquemia
• Necrosis
• Seromas
CIERRE DE HERIDAS
 Sistema establecido por el Comité para el control de
infecciones quirúrgicas
Colegio Americano de Cirujanos

 TIPOS DE HERIDAS
• Tipo 1 : Limpia
• Tipo 2 : Limpia - Contaminada
• Tipo 3 : Contaminada
• Tipo 4 : Sucia
Herida Limpia
• Heridas no traumáticas, donde no se han atravesasdo tejidos
infectados.
• Heridas operatorias donde se ha respetado las normas de
asepsia y antisepsia.
• Heridas operatorias donde no se abren cavidades: digestivas,
urinarias, respiratoria o la orofaringe.
• Cirugías electivas, sin drenaje.
• Cierre primario.
• Mínimo porcentaje de infección.
Herida Limpia-contaminada

• Heridas quirúrgicas donde se ha penetrado en cavidades

digestivas, urogenitales o respiratorias (incluyendo orofaringe y
vagina), con acceso controlado, con pacientes preparados para
ello y sin derrame significativo de su contenido.
• Heridas quirúrgicas donde se ha transgredido levemente las
normas de asepsia y antisepsia.
• Heridas limpias con drenes.
Herida Contaminada

• Heridas quirúrgicas donde se han accedido a cavidades con

escape significativo de su contenido.
• Heridas donde no se ha respetado las normas de asepsia y
antisepsia.
• Heridas traumáticas con menos de 6 horas de evolución.
Herida Sucia

• Cirugías en visceras perforadas o con contenido purulento.

• Heridas infectadas, con tejido necrótico o abscedadas.
• Heridas traumáticas con cuerpos extraños, tejidos
desvitelizados.
• Heridas traumáticas con más de 6 horas de evolución
Tipos de cierre de las heridas

• Cierre primario (primera intención )

• Cierre primario tardio (tercera intención)
• Cierre secundario (segunda intención )
Cierre primario
• Aproximación de bordes de manera inicial.
• Poca producción de colágeno porque el defecto se afronta.
• Cierre con sutura, grapas, steri strip.
• Cicatrización se da en primera intención.
• Ejemplo: operaciones electivas sin contaminación (heridas
tipo 1 y 2).
• Heridas tipo 3, contusas o cortantes, con menos de 6
horas, previa limpieza y desinfección.
Cierre primario tardio o cierre
diferido (tercera intención)
• Aproximación de bordes varios días después.
• En heridas tipo 3 o 4.
• En caso sutura inmediata existe gran posibilidad de
formación de pus y absceso que obligaría a su apertura
para drenaje y curaciones 1 o 2 v/dia.
• Esperar controlar contaminación para cierre primario
tardio o para lograr cicatrización por tercera intencion
Cierre secundario o expontáneo
• No se sutura en ningún momento.
• Cierre de defecto por tejido de granulación y avance
cicatricial.
• Para heridas tipo 3 y obligado en tipo 4.
• Cicatrización por segunda intención.
• Cuando la superficie es roja uniforme sin restos
necróticos puede colocarse puntos de afrontamiento
NUNCA de cierre.
Manejo de Heridas Traumáticas (3 y 4)

• Buscar rápida cicatrización

• Conservar función y estética
• Tener en cuenta su tipo : 3 y 4
Principios Básicos heridas 3 y 4
• 1ra Limpieza prolija (antiséptico que no dañe tejidos).
• Anestesiar zona para permitir trabajo.
• Hemostasia temporal y luego definitive.
• 2da limpieza : Desbridamiento.
• 3ra limpieza : Irrigación.
• Posibilidad de cierre primario (relativo).
• Eliminar espacios muertos: drenes.
• Vacuna contra tétanos.
• Terapia antibiótica , higiénica y nutricional.
Alteraciones en la cicatrización
• Alteración de equilibrio entre sínstesis y degradación de
colágeno.
• Cicatriz queloide
• Cicatriz hipertrófica
• Ambas con grandes cantidades de colageno.
• Transtorno se da por exceso de producción con falta de
degradación (abunda inhibición de colagenasa alfa 2).
• Cicatriz hipertrófica
• No pasa rebordes de heridas.
• Regresivas con el tiempo.
• Cicatriz queloide
• Pasan bordes de herida.
• No regresionan.
• Ambas : prurito, ardor y dolor
• Existe tendencia racial.
• Zonas de preferencia (reg. deltoidea , esternal , xifoidea).