MEDICINA

REGENERATIVA.
DR- CARLOS CHIRIBOGA
OMNIHOSPITAL
SOMOS !
50 - 100 trillones de células
Regeneración
celular
  El cuerpo se regula y repara por sí
mismo.
 Células del estómago se reemplazan
cada 5 días.
 Células de la piel: 7 días.
Medicina  Células de la sangre: 30 días.
Regenerativa  Células de los huesos; cada 10 años.
 Células músculo esqueléticas cada 15
años.

 Regeneración celular disminuye con

la edad.
 Restaurar la estructura y función
de tejidos y órganos

Medicina
Regenerativa

Poner nuestra biología en su máximo movimiento

Dr. Carlos Chiriboga A.
 Medicina Regenerativa

1 3
2 FACTORES DE CITOQUINAS
CÉLULAS CRECIMIENTO IL-1, IL-3, IL-6, TNF-alfa
MADRE BMP y TGF- beta. M-CSF, GM-CSF
IGF-1, IGF-2
Mesénquimales FGF. PDGF. EGF . MENSAJEROS !!!
Células Madre
declinan con la
edad

Adult mesenchymal stem cells for tissue engineering versus regenerative medicine. Caplan
AI1.. Journal of Cellular Physiology, Volume: 213, Issue: 2, July 2007
Célula madre

célula que puede duplicarse por sí misma

indefinidamente y convertirse en células de
cualquier órgano del cuerpo.
3 tipos de células madre

Embrionarias

Adultas

Inducidas Pluripotentes X-?

2 tipos principales de células madre
ADULTAS
  Una célula no diferenciada que está en
RESERVA y lista para reemplazar o reparar
cuando la llamen.
 Se puede convertir en diferentes tipos de células.
 Puede orquestar una respuesta de reparación de
tejidos.
Células Madre  Se transforma en el tipo de célula dependiendo
del Micro ambiente celular (Niche).
Mesénquimales
- MSC
 MSC
Mesenchymal Stem Cells

TEJIDO CELLS / ML

MEDULA OSEA 1 a 30 cel /ml – 317.000 cel /ml

TEJIDO ADIPOSO 4.737 cel/ml _ 1.550.000 cel /ml

CORDON UMBILICAL 10.000 cel/ ml _ 4.700.000 cel /ml

 Paracrine signaling
SEÑAL PARACRINA
Es una forma de comunicación célula
a célula en la cual una célula produce
una señal para inducir cambios en
células cercanas, alterando la conducta
de esas células.

Chaparro, Orlando, and Itali Linero. "Regenerative

Medicine: A New Paradigm in Bone Regeneration." (2016).
REPARACION
CELULAR
 MSC

SVF

MEDULA OSEA TEJIDO ADIPOSO FACTOR VASCULO ESTROMAL

 bmMSC vs adMSC
Médula ósea Tejido adiposo

bm MSC ad MSC
• Angiogénesis y • Osteogénesis,
Condrogénesis condrogénesis,
+++ neurogénesis

bm MSC ad MSC
• 500 veces más
• Poca cantidad y
MSC cantidad de MSC
declina su que bmMSC
población con la • SVF
edad
• Fácil extrácción
pero dolorosa
  Bone marrow Mesenchymal Stem Cells
bmMSC
 Cresta iliaca posterior

 Punción percutánea  Centrifugado y aspiración del buffy coat o capa

 60 ml médula ósea. leucocitaria

18
adMSC  Adipose Derived Mesenchymal stem cells

 Lipo aspiración  Lavado  Centrifugado tejido  Digestión

mecánico adiposo enzimática + doble
filtrado
SVF  STROMAL VASCULAR FACTOR

SVF

Doble centrifugado del tejido adiposo lavado-

+ Digestión enzimática con Colagenasa. SVF
+ Doble filtrado 0.22 micras y 100 micras
 + 65
años

derivados

Tejidos Placentarios
EXOSOMES

Nueva generación en Terapia Celular Regenerativa: Exosomas

Pequeñas vesículas de membrana biológica que miden de 30 a 100 nm de diámetro.
Están involucrados en una amplia gama de actividades biológicas, como la comunicación célula-célula, la
transducción
22 de señales, y la modulación de la respuesta inmune.
 EXOSOMAS
 Umbilical cord Stem Cell derived.

 Reparación de tejidos, comunicación

neuronal, modulación inmune.

 1000 veces más Exosomas que células

madre dentro del cuerpo humano.

 Como no contienen ADN, no hay riesgo

de transformación maligna.

 receptores de proteínas permiten que los exosomas

vayan a áreas de lesión e inflamación.
 beneficios de los exosomas
alcanzan su punto máximo
en la semana 12 y
continuarán actuando hasta
52 semanas
 Vesiculas de
células madre
cordón umbilical
AREA DE TRABAJO
 PRP / MSC
Seguridad + Calidad

27
+
28
PRP
PLASMA RICO EN PLAQUETAS
 El plasma rico en
plaquetas (PRP) es una
tecnología terapéutica
Título Lorem endógena que ha
Ipsum Dolor ganado interés en la
medicina regenerativa
debido a su potencial
para estimular y acelerar
la cicatrización de
tejidos

. Anitua E., Alkhraisat M.H., Orive G. Perspectives and challenges in regenerative medicine using plasma rich in growth
factors. J. Control. Release. 2012;157:29–38. doi: 10.1016/j.jconrel.2011.07.004.
 PRP
Producto biológico autólogo derivado de la
sangre del paciente, y en el que tras un
proceso de centrifugación se obtiene una
fracción plasmática con una concentración de
plaquetas superior a la de la sangre circulante.

. Ahmad Z., Howard D., Brooks R.A., Wardale J., Henson F.M., Getgood A., Rushton N. The role of platelet rich plasma in
musculoskeletal science. JRSM Short Rep. 2012;3:40. doi: 10.1258/shorts.2011.011148
Las plaquetas
juegan un papel
crucial en el
proceso de
cicatrización de
heridas gracias a
su función
hemostática y a
la presencia de
citoquinas y
factores de
crecimiento
CITOQUINAS: sustancias de naturaleza proteica capaces de mediar e interactuar entre diferentes células.
interleuquinas, quimioquinas, interferones, factores estimuladores de colonias, factores de crecimiento.
TORMENTA
CITOQUINAS
 factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF)
factores de
crecimiento factor de crecimiento epidérmico (EGF)
implicados en el factor de crecimiento de fibroblastos (FGF)
proceso de factor de crecimiento similar a la insulina (IGF1, IGF2)
cicatrización de factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)
heridas factor de crecimiento transformante (TGF-β)
factor de crecimiento de queratinocitos (KGF)
  factores de crecimiento:
 regulan el crecimiento, la diferenciación, la
proliferación y el metabolismo celular de
numerosos tipos de células
 Promueven la regeneración endotelial y epitelial,
estimulan la angiogénesis, la síntesis de colágeno,
la cicatrización de los tejidos blandos y la
hemostasia.

Foster T.E., Puskas B.L., Mandelbaum B.R., Gerhardt M.B., Rodeo S.A. Platelet-rich
plasma: From basic science to clinical applications. Am. J. Sports Med. 2009;37:2259–
2272.
 proceso de cicatrización de heridas
se divide en tres/cuatro fases
superpuestas:
 hemostasia/inflamación,
 proliferación
 remodelación celular
 reguladas por diversas células,
citocinas y factores de crecimiento.
REGULACION DE TODOS
LOS PROCESOS DE
CURACION DE LAS HERIDAS:

Factores de crecimiento
citoquinas,
integrinas
keratinas
Matrix
Metaloproteinasas MMP
Macromoleculas
extracelulares

Las integrinas participan mayoritariamente en la unión de

las células con la matriz extracelular
  cicatriz hipertrófica y
formación de  úlceras o heridas crónicas que
muestran justo lo contrario,
queloides que una respuesta de
representan una "cicatrización insuficiente"
Cicatrización respuesta de
"cicatrización excesiva".
patológica de  aumento de la proteólisis
 con alteraciones en la
las heridas proliferación y migración
 fase inflamatoria celular
prolongada

Demidova-Rice T.N., Hamblin M.R., Herman I.M. Acute and impaired wound healing: Pathophysiology and current
methods for drug delivery, part 2: Role of growth factors in normal and pathological wound healing: Therapeutic
potential and methods of delivery. Adv. Skin Wound Care. 2012;25:349–370.
INYECCION
PROCAINA
2%
  PRP puede secretar
PRP varios FACTORES
desgranulación de PDGF, VEGF, FGF, factor
los gránulos alfa de crecimiento de
hepatocitos (HGF) y
en las plaquetas TGFβ

Dituri F., Mazzocca A., Lupo L., Edling C.E., Azzariti A., Antonaci S., Falasca M., Giannelli G. PI3K class IB controls the cell
cycle checkpoint promoting cell proliferation in hepatocellular carcinoma. Int. J. Cancer. 2012;130:2505–2513.
Aplicaciones  Tratamientos ortopédicos
clínicas  Tratamientos de cirugía plástica.
 Reparaciones de tejidos nerviosos
PRP  Ulceras crónicas de piel.
 Oftalmología.
 Odontología.
 Dermatología
SIRVE EL PRP ?
PRP
 ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

Células Madre PRP

Osteoartritis. Osteocondritis disecante. Lesiones
de meniscos. Lesiones de ligamentos. Rotura de
tendones. Necrosis avascular. Discopatias.
Regeneración discos intervertebrales. Fracturas.
No unión – Defectos óseos
Artrosis, osteocondritis, meniscopatías.
Tendinitis, Manguito rotador. Lesiones
musculares.
Fracturas, retrasos de consolidacion,
No todos los PRP son iguales
 Platelets Leukocytes Blood Volume
Method
(×103/mL) (×103/mL) (mL)
PRGF-
500 ≈0 10–20
System® GF-EN
LANDESBERG 550–900 N/D 5
PCSS® 1100–2200 5.5–14.8 54
CURASAN PRP® 1000–2500 14.8–33.1 8.5

Diferentes GPS® SYSTEM

SMART® PREP
1600 31.1 54

1250 19.2 52
sistemas de SYSTEM
FRIADENT-
PRP SCHÜTZE PRP®
PLATELTEX®
1440

1600
21.7

N/D
8.5

N/D
SECQUIRE
N/D N/D N/D
PRP® SYSTEM
ARTHREX ACP® 550 ≈0 9
VIVOSTAT® N/D N/D 120
FIBRINET® 346 N/D 8
REGEN PRP® 430 N/D 10
 El PRP clínicamente
valioso contiene al menos
un millón de plaquetas
por microlitro

Marx R.E. Platelet-rich plasma (PRP): What is PRP and what is not PRP? Implant Dent. 2001;10:225–228. Marx R.E.
Platelet-rich plasma (PRP): What is PRP and what is not PRP? Implant Dent. 2001;10:225–228.
Fundamental obtener
un PRP de alta calidad.
Centrifugado, concentración de plaquetas, tipo
anticoagulante, activador de plaquetas, presencia o
ausencia de leucocitos.
ÁREA DE TRABAJO
CAMPANA
FLUJO
LAMINAR
CALIDAD DEL
PLASMA.

EN AYUNAS
dieta sin
proteìna
animal
PESAR ANTES
DE
CENTRIFUGAR
Sistemas
cerrados
15 cc
25 cc
30 cc
60 cc
KIT
CENTRIFUGADO

5 MINUTOS
2.800 rpm
 PRP SIN PRP CON
LEUCOCITOS LEUCOCITOS

 Interfiere la acción  Tratamiento de úlceras por su

antinflamatoria. efecto antimicrobiano. .

PRP
con o sin
LEUCOCITOS

Trowbridge C.C., Stammers A.H., Woods E.,

Anitua E., Andia I., Ardanza B., Nurden P., Yen B.R., Klayman M., Gilbert C. Use of
Nurden A.T. Autologous platelets as a source platelet gel and its effects on infection in
of proteins for healing and tissue cardiac surgery. J. Extra-Corpor.
regeneration. Thromb. Haemost. 2004;91: Technol. 2005
IMPORTANTE
preserver a integridad
de las plaquetas,
prevenir el daño o
lisado de las plaquetas
para permitir la
secreción total de los
Factores de
Crecimiento

[96].

Griffeth R.J., Garcia-Parraga D., Mellado-Lopez M., Crespo-Picazo J.L., Soriano-Navarro M., Martinez-Romero A., Moreno-Manzano V.
Platelet-rich plasma and adipose-derived mesenchymal stem cells for regenerative medicine-associated treatments in bottlenose
dolphins (Tursiops truncatus) PLoS ONE. 2014;9:e108439.
PRP
ALTA
CALIDAD
FOTO
ACTIVACIÒN

10 MINUTOS
Intra-articular injection of photo-activated platelet-rich plasma in
patients with knee osteoarthritis: a double-blind, randomized
controlled pilot study. Kade L. Paterson,
Melissa Nicholls,Kim L. Bennell andDan Bate.
BMC Musculoskeletal Disorders BMC

photo-activated PRP (PA-PRP)

This pilot study assessed the feasibility, safety and symptomatic
and functional change following injections of PA-PRP compared
to hyaluronic acid (HA) in people with knee osteoarthritis (OA).

Our preliminary results also suggest PA-PRP improves self-

reported pain, symptoms and lower extremity function
71 años
Cirugía de
corazón
abierta

6 meses sin
cerrar
herida.

3 meses en
UCI

Dolor 6/10
Led Cell Activator Plasma Gel
Led Cell Activator
10 minutos
Corrección de
la Matrix
Extracelular
PROCAINA
APLICACIÓN
PRP

APLICACIÓN
GEL - PRP
 2 SEMANAS DE APORTE DE PRP
2ª. Corrección de la Matrix EC
2 semanas. Procaína al 2%. Impletol.
PRP
Aplicación
por sonda
dentro de
la herida
PRP
Aplicación por
sonda dentro
de la herida
 Semana
4

Semana
6
Semana
8

Semana
8
Cierre completo
herida
PROTEINA
A2M
 Gabriela 24
años

 Fractura
expuesta tibia
distal grade III
A

 Dolor 9/10 EAV

 ROM: 15°
flexion-
extension

 No carga
corporal VAS
BM - MSC AD - MSC
BM MSC + AD MSC
3 meses post op.
EAV: 4/10
 PRP
3-4- MESES
post MSC
PRP . CT SCAN
guided
6 meses POST OP.
VAS: 2/10
Movilidad: 90%
Carga completa.
12 meses
2ª. injección
BM-MSC + AD-MSC
X RAYS 2 years follow up

MRI 2 years follow up

Resúmen de Tratamientos
1. Terapia Neural : 8 sesiones
i. 3 antes de procedimientos de Medicina Regenerativa
ii. 2 durante
iii. 3 después

2. Procedimientos de Medicina Regenerativa 5 sesiones

I. 2 Células madre (BMSC + ADMSC)
II. 3 PRP (plasma rico en plaquetas)
NEURAL REGEN
TERAPIA NEURAL + MEDICINA
REGENERATIVA

POR QUÉ ?
 Medicina Regenerativa

¡¡¡ obstáculos
1. MATRIX EXTRACELULAR
 NICHE (celular microenviroment)

2. CAMPO INTERFERENTE
 1. Preparar el Terreno.
2. Trabajar en la parte y en la Totalidad.
3. Regulación NeuroVegetativa.
NEURAL 4. Regeneración Tejidos.

REGEN
SNC-SNV
Responde a cambios en el micro
ambiente celular,
HOMEOSTASIS.
19 años.
(KTWS)
Coxartrosis
grado III-IV
EAV: 8/10
19 años.
(KTWS)
Coxartrosis
grado III-IV
EAV: 8/10
6 años de MSC
VAS: 0/10
sin ninguna medicación
 7 Years 6 months post MSC
Before MSC
LAST WEEK

10 YEARS
AFTER MSC

NO PAIN
COMPLETE
ROM

103
• “Optimization of Extracellular Matrix to
Potentiate MSC Response”
Dr. Carlos Chiriboga. Orthopaedic Surgeon. Omnihospital.
President of the SEOT Regenerative Orthopedics committee
Guayaquil - Ecuador
39 y/o.
Severe compression trauma
with mine cart
Would you inject MSC in
a tissue like this?

Would you inject MSC

with a Extracellular
matrix (ECM) like this?
106
 Would you STILL inject MSC in
a tissue like this?

Would you inject MSC with a

Extracellular matrix (ECM) like
this?
9 Months after
VAS pain: (9/10) trauma & 3
ROM: complete restriction
Walking: w/crutches. No weigh bearing surgeries
F.A.D.I score: 26/100

1. The Foot & Ankle Disability Index (FADI) Score. 107

 “Chondrogenic
differentiation of intra-
articular injected
MSCs is inefficient
under inflammatory
conditions”

2. Kondo, Masahiro & Yamaoka, Kunihiro & Tanaka, Yoshiya. (2014). Acquiring Chondrocyte Phenotype from Human Mesenchymal
Stem Cells under Inflammatory Conditions. International journal of molecular sciences. 15. 21270-21285. 10.3390/ijms151121270.
108
“ECM controls adult stem
cell behavior”
 Extracellular matrix (ECM)
Non-cellular three-dimensional
macromolecular network composed of
collagens,
proteoglycans/glycosaminoglycans,
elastin, fibronectin, laminins,
several other glycoproteins.

3. Achilleas D. Theocharis,Spyros S. Skandalis,Chrysostomi Gialeli,Nikos K. Karamanos.

EXTRACELLULAR
MATRIX
FUNCTIONS:
1. Supply of energy to the
cells.
2. Delivery of building
blocks for cells and cell
products.
3. Removal of cell products, FUNCTIONS:
cell detritus, phagocytosis 6. Information transfer via
of metabolic products. capillaries
4. Uptake and transfer of (hormones, neuropeptides).
immunological stimuli via 7. Information transfer via
macrophages. autonomic nervous system.
5.4. Barop
Initiation ofandcellular
H. Textbook repair
Atlas of Neural 8. 2018.
Therapy. Diagnosis and Therapy with Local Anesthetics. Regeneration of the interstitial
Thieme. ISBN: 9783132410497
or regeneration after injury regulation system
 Neurovegetative system (NVS) ECM

“reticulum terminal”
Sympathetic non-myelinated
nerve terminals reach the
interstitial space ECM

4. Barop H. Textbook and Atlas of Neural Therapy. Diagnosis and Therapy with Local Anesthetics. 2018. Thieme. ISBN: 9783132410497
focus on how the nervous system
modulates hematopoietic stem and
progenitor cell, mesenchymal stromal cell,
and endothelial progenitor cell activity in
BM. We have also highlighted the
pathologies that have been associated with
 ECM
Dysregulation
 Excessive stimulation or
increased irritability of the
sympathetic nervous system,
both the electrical voltage and
the neurotransmitter profile
change as a result.

 Altered microcirculation
and metabolic state at the
ECM and the parenchymal
cells/tissue.

114 4. Barop H. Textbook and Atlas of Neural Therapy. Diagnosis and Therapy with Local Anesthetics. 2018. Thieme. ISBN: 9783132410497
When the voltage drops below -20 mv, we will have chronic
pain, and the oxygen levels drop, changing the metabolism.

VOLTAGE
• Increased
inflammatory
mediators
OXYGEN “silent inflamation”

pH

ATP

5. Tennant MD, Jerry L. Healing is Voltage: The Handbook. ISBN 13: 9781453649169
 Therapeutic use
of Sympathetic
Nervous System
“The application of a local
anesthetic has a dampening effect
on the case of pathologically
increased sympathetic activity
and thus promotes the
mechanisms of ECM
autoregulation.”

116
4. Barop H. Textbook and Atlas of Neural Therapy. Diagnosis and Therapy with Local Anesthetics. 2018. Thieme. ISBN: 9783132410497. page 24.
 Preparing the terrain (ECM regulation)

Stem cells
PRP/Exosomes
2 - 3 weeks
Before regenerative
procedures

REGENERATIVE
ORTHOPEDIC
Orthomolecular
Neural therapy/ medicine
procaine
 Autologous MSC

SVF

Stromal Vascular
Factor from adipose
bone marrow tissue
bmMSC + adMSC. 18 cc.
Intra oseous
Subchondral
Intra articular.

119
 3 procaine
injections
before MSC

VAS pain: (5/10)

ROM: Limited flexion extension
Walking: w/1 crutche
F.A.D.I score: 58
120
6 months post op MSC
VAS pain: (2/10)
ROM: Limited flexion extension
Walking: Complete weigh bearing
F.A.D.I score: 78

121
 MESENCHYMAL STEM CELLS/ °NEURAL REGEN
IN ORTHOPEDIC SURGERY
OUR RESULTS 2012 - 2022

PATHOLOGY # cases Average Results

~ Osteoarthritis
Hip 43 Very good
Knee 126 Excellent
Ankle 19 Excellent
Shoulder 7 Regular
Spine 5 Poor
~ Osteonecrosis
Distal femur 4 Excellent
Head Femur Avascular Necrosis 17 Good
~Cortical bone defect 6 Excellent
~ Large bone defect 6 Excellent
~ Perthes disease 5 Very good
~ Meniscus post arthroscopy surgery 19 Very good
~ Anterior cruciate ligament reconst 7 Very good
~ Aquiles tendon rupture 10 Excellent
~ Fractures. Delayed/Non unión 34 Excellent

Total: 305
 COMPLICATIONS
All complications or adverse events were presented in a
light manner:

•2 patients: hematoma at puncture site.

•2 patients: pain in puncture site (Iliac
crest bone for few days).
•2 patients: Knee synovial effusion.
•1 patient with NACF: Hip pain for 72 hours
after procedure.

ALL WERE OUTPATIENT

PROCEDURES

Average time: 75 minutes.

 Guayasamin

SEPTIC HIP ARTHRITIS

1 year 3 months old patient
 1 y/o . July 2012.
Pain, fever, edema &
rigth hip restriction

surgical drainage and lavage of the joint,

followed by an appropriate course of
antibiotics.

4 Months Post OP
4 months post
articular drainage :
total femur head
degeneration post
infection
TIBIAL
bmMSC

Intra articular
injection
 2 years 3 months
after
bmMSC

70% femoral
head recovery
3 years 7
months
post
bmMSC

NO
PAIN
NO
LIMP
NO
joint
restricti
on
 AFTER
BEFORE

STEM CELL REGENERATION

 CONCLUSIONS:
• The extracellular matrix is the primary factor required in the
process of forming a new network and tissue. Chondrogenic
differentiation of intra-articular injected MSCs is inefficient
under inflammatory conditions.
• The procaine injections (neural therapy) before the MSC
procedure, shows a positive impact in reducing pain and
increase the ROM.
• The successful of the combined treatment begins with the
confidence that the patient develops during the preparation
with the procaine injections.
• Success continues with the placement of the correct
mesenchymal stem cells in the correct place. And adequate
follow up with PRP and neural therapy.
131
 We all have stem cells
We all use stem cells,
And they work every day,
And at every moment.

Inject the right cells on the right place,

but on the prepared terrain
132
NEURAL REGEN
Thank You!