CARCINOMA DIFERENCIADO

DE TIROIDES

HOSPITAL MILITAR CENTRAL 2020

CARCINOMA DIFERENCIADO DE
TIROIDES
► Malignidad endocrina más frecuente

► 5° en prevalencia en la mujer luego del CA de mama,

piel, útero y colon

► Causa 1 de cada 500 muertes por cáncer

► Incidencia: (EE. UU.) 40 nuevos casos /millón de

hab./año

► Mortalidad: 4 nuevos casos/millón de hab./año

 CLASIFICACION

CELULA CELULA C CELULA

FOLICULAR (PARAFOLICULAR) NO TIROIDEA

5- 5%
>95% 10%
PAPILAR FOLICULAR
LINFOMA
MTS: RENAL, MAMA
PULMÓN ETC.
ANAPLASICO MEDULAR
 CLASIFICACIÓN
TUMORES EPITELIALES PRIMARIOS
►   Tumores de las células foliculares
  Benignos: Adenoma folicular
  Malignos:- Carcinoma diferenciado
   Papilar
   Folicular
- Poco diferenciado:   Insular /  Otros
- Indiferenciado: Anaplásico

►   Tumores de células C: Carcinoma medular

►   Tumores de células foliculares y células C: CA mixto

TUMORES NO EPITELIALES PRIMARIOS: Linfomas, sarcomas, otros

TUMORES SECUNDARIOS
 CARCINOMA PAPILAR
► Tumor epitelial maligno que muestra diferenciación
folicular y se caracteriza por formación de papilas y/o
cambios nucleares característicos
► El microCA se define por la OMS como un CPT de menos 1
cm.
► Diseminación linfática
VARIANTES HISTOLÓGICAS:
- Clásico
- Variante folicular
- Sólido-trabecular
- Esclerosante difuso
- Células altas
- Células columnares
 CARCINOMA FOLICULAR
► Tumor epitelial maligno con diferenciación folicular pero
que carece de las caract. Dx del papilar.
► Mayor prevalencia en áreas yodo-deficientes
► OMS: incluye CA Cel Hürthle (oncocítico) como variante del
folicular
► Diseminación hematógena
 CARCINOMA FOLICULAR
► 2 VARIANTES:

- MINIMAMENTE INVASIVO (ó bien diferenciado):

delimitado por una cápsula, con focos de infiltración en
todo su grosor o permeación vascular: ES IMPORTANTE
EL ESTUDIO EN DETALLE DE LA CÁPSULA

- AMPLIAMENTE INVASIVO

(Folicular pobremente diferenciado= insular)

SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS DEL
CADT
Alemania USA

Bocio 81% 45%

Nódulo
77% 75%
Palpable

Disfagia 26% 12%

Dolor 8% 6%

Estridor 11% 4%

Disfonía 5% 8%

Adenopatías 7% 27%
 ETIOLOGIA

En la mayoría de los tumores diferenciados

de tiroides no puede establecerse con
claridad una causa específica. Sin embargo
algunos de ellos se han asociado a factores
etiológicos:
 CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES
ETIOLOGIA

EXPOSICIÓN A RADIACIÓN IONIZANTE  Dosis de 200-500 cGy

producen cáncer a una tasa de 0,5%/año

 SINDROMES GENETICOS  S. de Gardner (variante de PAF)

 S. de Cowden

 ONCOGENES:  Sobreexpresión del Proto-Oncogen RET

Mutaciones del RAS
Sobreexpresión de C-Myc RNA
Mutaciones del gen p53

 FACTORES ETNICOS: Chinos, Hawaianos y Filipinos tienen >

incidencia que los Caucásicos

 YODO:La suplementación con iodo en zonas endémicas

disminuyó la incidencia de foliculares y posiblemente de los
anaplásicos aumentando el nº relativo de papilares.
 CARCINOMA DIFERENCIADO DE
TIROIDES
COMPORTAMIENTO BIOLOGICO

Papilar Folicular

Diseminación Linfática Hemática

Multicentricidad 19-61 %

Mts al Dx Ganglionar A distancia

37-65% 20%

Mortalidad
6,5% 24%
20 años
CANCER DIFERENCIADO DE
TIROIDES

Papilar usual

Otros

10% Hürthle
3% 4% 10%
2%
1% Esclerosante difuso

Tall Cell

Folicular

Encapsulado
70%
COEXISTENCIA CON OTRAS ENF. TIROIDEAS
(40%)

TIROIDITIS LINFOCITARIA CRÓNICA =20%

(DATO CONFIRMADO EN REVIEW Univ.California l970-l995)

ENFERMEDAD DE BASEDOW = 4%

NODULOS BENIGNOS = 41%

 FACTORES PRONOSTICOS
 EDAD EN EL MOMENTO DEL DIAGNOSTICO
 SEXO
 TAMAÑO TUMORAL
 EXTENSION DE LA ENFERMEDAD
INVASION VASCULAR
INVASION DE CAPSULA TUMORAL
INVASION DE CAPSULA TIROIDEA
Y/O TEJIDOS VECINOS
MTS GANGLIONARES REGIONALES
MTS A DISTANCIA
 MULTICENTRICIDAD
 TIPO Y GRADO HISTOLOGICO
 ASOCIACION CON OTRAS PATOLOGIAS TIROIDEAS
 ANTECEDENTE DE IRRADIACIÓN
 CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDES
Sobrevida 95 % Ca Papilar
a 10 años de Ca DT 80 % Ca Folicular

FACTORES QUE MODIFICAN

► Edad
► Tamaño Tumoral > 4cm
► Tipo histológico: Tall cell – Columnar -
Folicular invasivo – Hürtle - Insular.
► Estadio Tumoral (II,III y IV).
► TERAPIA INICIAL (Tipo -Tiempo)
TRATAMIENTO CARCINOMA DIFERENCIADO DE
TIROIDES

Tiroidectomía Total

4 -6 semanas

Tratamiento
Con I 131
SEGUN
rr

RCT post Tratamiento

DI con
LT4
 TIROIDECTOMIA TOTAL

 Permite seguimiento con RCT - I131

 Permite seguimiento Tg

 Facilita el tratamiento con I131  Ablación del tejido

residual y de las MTS
 Disminuye la posibilidad de Desdiferenciación Tumoral

 Se demostró que Tiroidectomías amplias están

asociadas con sólo el 5 % de recurrencias
locales y
las Tiroidectomías Unilaterales con el 20 %
 EL USO POST Cx DEL I 131

OBJETIVOS

 

ABLACION DESTRUCCION DEL

TIROIDEA TOTAL TEJIDO TUMORAL
IN SITU O A
DISTANCIA
 ¿POR QUE
RADIOABLACIONAR?
 El tejido residual puede:

Enmascarar la visualización de Mts locales o a distancia

en los BCT efectuados durante el seguimiento

 Producir Tg, restando especificidad a este marcador

Además:

 Las MTS pulmonares suelen verse en los BCT post DA

 La DA puede destruir Células Tumorales ocultas,

evitando futuras recurrencias
EL EXITO DE LA RADIOABLACION
DEPENDE DE:
La radiación recibida por el tejido, que es determinada
por la Captación y la Vida Media del Radiofármaco.

 LA PREPARACION DEL PACIENTE

 TSH desenfrenada.
 Dieta con bajo contenido de Iodo.

DOSIS ELEGIDA : depende del Riesgo de Recurrencia

 Bajas (30mCi). Intermedia(100mCi),

Alto(150mCi)
TRATAMIENTO CON I
131
 RIESGO RECURRENCIA

► Sistema de estadificación: TNM

► TABLA II. Clasificación TNM de pacientes con cáncer diferenciado de tiroides
► Tumor Primario (T)
► TX: No se puede determinar
► T0: No evidencia de tumor primario
► T1: Tumor de 2 cm o menor limitado a la tiroides.
► T1a: Tumor de 1 cm o menos limitado a tiroides
► T1b: Tumor mayor de 1 cm pero no mayor a 2, limitado a tiroides
► T2: Tumor de más de 2 cm hasta 4 cm, limitado a la tiroides.
► T3: Tumor de más de 4 cm limitado a la tiroides o cualquier tumor con extensión extratiroidea
mínima (ej.: músculos pretiroideos o tejidos peritiroideos)
► T4 a: Tumor que se extienda más allá de la cápsula tiroidea y que invada tejido celular subcutáneo,
laringe, tráquea, esófago, nervios recurrentes.
► T4 b: Tumor que invada la fascia prevertebral, carótida o vasos mediastinales.
► Ganglios regionales (N)
► NX: No evaluable
► N0: Sin metástasis ganglionares
► N1: Con metástasis ganglionares
► N1a: Metástasis al nivel VI (pretraqueales, paratraqueal, y prelaríngeos)
► N1b: Metástasis laterales cervicales uni o bilaterales, contralaterales, retrofaríngeas o mediastinales
superiores
► Metástasis a distancia (M)
► M0: Sin metástasis a distancia
► M1: Presencia de metástasis a distancia.
► Nota: A todas las categorías se les puede incorporar m cuando los tumores son multifocales
 ESTADIFICACION TNM

► ESTADIO Paciente menor de 55 años: Paciente mayor de

► I Cualquier T, Cualquier N, M0 T1a, T1b, N0, M0

► II Cualquier T, Cualquier N, M1 T3, N0, M0
► T1 ,2 3, N1, M0

► III T4a, cualquier N,M

► Iva T4b, cualquier N,M

► IVb Cualquier T y/o N, M1

 Los dos procedimientos con mayor sensibilidad y
especificidad utilizados en el seguimiento se basan en
dos características del tirocito

Concentración Producción
del Iodo de Tg
CARCINOMA DIFERENCIADO
DE TIROIDES
MARCADOR DE
ESTUDIO POR
PERSISTENCIA
IMAGENES
TUMORAL

ECO Y
BCT I 131
Tg y ATg
 TIROGLOBULINA
 Dado su origen exclusivamente tiroideo, se utiliza
como marcador tumoral en el seguimiento del
Carcinoma Diferenciado de Tiroides

 Es un marcador realmente confiable de enfermedad

persistente, recurrente o metastásica sólo después de
Tiroidectomías amplias, seguidas de Dosis Ablativas
de I 131 .
 TIROGLOBULINA
La Tg en suero refleja:
La cantidad de tejido remanente normal
tumoral
La capacidad del tumor para responder a la
TSH endógena o exógena (TSH-r)
La capacidad intrínseca del tumor para
sintetizar y secretar Tg
La interpretación del resultado de Tg
depende de:

 tratamiento ablativo recibido.

 nivel de TSH.

 nivel de corte establecido que refleje

presencia o ausencia de enfermedad.

 la presencia de ATG
 DESENFRENO DE TSH (>30 UI/L)
SUSPENSION DE LT4
120
100
80
TSH UI/l

60
40
20 I -131
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
SEMANAS
 SEGUIMIENTO CaDT
Tiroidectomía
Total
o
Near total
4 -6 semanas

TSH
Tg ATG

Tratamiento
Con I 131

Trat. (-)
Suspensión
TSH con o
LT4
BCT post LT4
BCT Dx Tg ATG r-TSH
DA
► Suspensión de L-Tiroxina:
- 6 semanas sin T4:
reemplazar 4 semanas con T3
2 semanas sin T3
► Dieta hipoiodada (10 días)

► Mediciones:
- Al suspender T3: TSH Tg ATG,
- Última semana: eco cervical, rx torax, TSH Tg ATG
- 24 horas previas al estudio: TSH Tg ATG
Hemograma , Hepatograma, B-HCG
Ioduria/24 hrs.
 TEST de Tg - rh-TSH

Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5

TSH (TSH Tg
Tg ATG ATG)
(TSH Tg TSH Tg
rhTSH rhTSH
ATG) ATG
0,9 mg IM 0,9 mg IM

I 131
BCT

Estimulación con rh-TSH: 2 inyecciones de 0,9 mg

c/u 96 y 72 hs antes de la determinación de Tg
 AMERICANA EUROPEA

1er año/ enf TSH <0.1 TSH <0.1

persistente
ALTO
Libre de enf. TSH 0.1-0.5 TSH <0.1
(1° BCT, tg, atg (5-10 años) (3-5 años)
y eco (-) RIESGO
A continuación TSH 0.3-2 TSH 0.5-1

1er año / enf TSH 0.1-0.5 TSH <0.1

persistente BAJO
Libre de enf. TSH 0.5-1 TSH 0.5-1 RIESGO
PRIMERA ETAPA: RESPUESTA
INICIAL
SEGUNDA ETAPA: RIEGO
DINAMICO

Tg descendente Tg ascendente o
estable
GRACIAS !!