HERIDAS

Dr. Franco Calvimontes

Concepto de heridas
• Se conoce con el nombre de herida a cualquier lesión con solución de
continuidad de la cubierta cutáneo mucosa con los tejidos
subyacentes y que debido a su mayor o menor penetración pone
comunicación a los distintos planos (parte internas como externas)
• La herida es la respuesta a una agresión mecánica que
produce una solución de continuidad en los tejidos. La
producción de una herida desencadena un síndrome
inflamatorio, pérdida de sustancia, hemorragia,
separación de bordes y una serie de síntomas
acompañantes que dependen del asiento topográfico y
de las lesiones en profundidad.
 Etiología
gente vulnerable, según sus cualidades puede
determinar heridas de mayor o menor jerarquía y
profundidad
Clasificación de las heridas
Según su naturaleza
• Abiertas; se observa la separación
de tejidos blandos.
• Cerradas; la hemorragia se acumula debajo de
la piel. Deben tratarse rápidamente.
• Simples;afectan a la piel,sin ocasionar
daño en órganos importantes.
• Complicadas; extensas y profundas con
hemorragia abundante. Generalmente hay
lesiones en músculos, tendones, nervios, vasos
sanguíneos.
 Clasificación de las heridas
Según el elemento que las produce
• Cortantes o incisas; producidas por objetos
afilados que pueden seccionar músculos,
tendones y nervios.
• Punzantes; producidas por objetos
agudos y afilados.
• Laceradas; producidas por objetos de
bordes dentados (serruchos o latas). que
producen desgarramiento de tejidos.
• Por armas de fuego; producidas por
proyectiles.
• Raspaduras;excoriaciones o abrasiones;produ
cidas por fricción o rozamiento de la piel con
superficies duras. Hay pérdida de la capa más superfi
cial de la piel (epidermis), dolor, tipo ardor, que cede pronto
, hemorragia escasa. Se infecta con frecuencia.
 Clasificación de las heridas
• Avulsivas; aquellas en las que se separa y
se rasga el tejido de la víctima. Una herida cortante
o lacerada puede convertirse en avulsiva. El sangrado es
abundante, ejemplo: mordedura de perro.
• Contusas; producidas por piedras,
palos y objetos duros lesionando
los tejidos blandos.
• Magulladuras; heridas cerradas
producidas por golpes.
• Amputación;es la extirpación
completa de una parte o la totalidad
de una extremidad.
• Aplastamiento; cuando las partes del
cuerpo son atrapadas por objetospesados.
Pueden incluir fracturas óseas, lesiones a órganos externos
y a veces hemorragias externa e interna abundantes.
 Clasificación
• Según los tejidos interesados en:
• Heridas superficiales no sobrepasa el tejido
subcutáneo, no existe perdida de sustancia, sus
bordes son fáciles de afrontar y cicatrizan por
primera intención
• Heridas profundas que interesa
capas mas profundas y elementos
nobles o no ( músculo, paquetes
vasculo nervioso etc.) de borde regulares o
anfractuosos esta a su vez pueden ser
penetrantes o no es decir que pueden
establecer una comunicación real o virtual al
exterior con una cavidad natural o no.
 Clasificación
Las heridas de acuerdo con su evolución
• Las heridas pueden ser simples y complicadas.
• Si la herida cura por primera intención sin factores
intercurrentes adversos se llama herida de evolución
simple, o
• por el contrario cuando al fenómeno de la
cicatrización se le interponen accidentes
de orden local o general( infección,
intoxicación, septicemia hipoproteinemia
etc.) es herida de evolución complicada.
• Morfológicamente es posible clasificar las heridas
• Punzantes, incisas y contusas esta a su vez se
distinguen en contusas por aplastamiento, desgarradas
por arma de fuego y por arma blanca.
 Matriz Clasificación De Las Heridas
Según el estado de la
Herida abierta Heridas cerradas
herida

Según el proceso de
Agudas Crónicas
cicatrización

Dérmica
Según profundidad de
Tejidos profundos
la herida Epidérmica

Heridas incisas Heridas contusas

Heridas avulsivas Raspaduras, excoriaciones o abrasiones

Según el Agente causal I
II
Punzantes o penetrantes Quemaduras
III
IV

Según los planos

Heridas simples Heridas complicadas
afectados

Herida limpia Herida contaminada

Según el riesgo de
contaminación
Herida limpia - contaminada Herida sucia
 Heridas
Un herida es grave cuando tiene las siguientes características:
• Es profunda
• Es extensa
• Contiene cuerpos extraños
• Es contusa
• Está situada en regiones anatómicas comprometedoras (orificios
naturales, heridas profundas en el torax)
• El agente vulnerante es muy importante a tener en cuenta a la
hora de valorara la herida.
• Por ejemplo, una herida por arma de fuego, la severidad
depende del arma usada siendo el daño directamente
proporcional a la energía que la bala libere a los tejidos, esto
viene condicionado por la forma y la masa del proyectil y por la
velocidad con que el arma lo libere. La dirección vectorial del
disparo y la postura del individuo determina que estructuras va a
interesar.
• También hay que tener en cuenta el tiempo transcurrido desde
la agresión hasta el momento de la asistencia.
 Heridas Punzantes
• Producidas por agentes traumáticos puntiagudos, crean una solución de
continuidad externa mínima, puntiforme a veces, superada con creces por
la profundidad anatómica que alcanzan. Una punción pleural a través de las
capas de un espacio intercostal es una herida quirúrgica punzante, como lo
es también la penetración del laparoscopio a través de la pared abdominal.
Las heridas punzantes accidentales se producen con cuchillos, navajas,
agujas, punzones, o cualquier instrumento con extremidad puntiaguda,
habitualmente en agresiones (puñaladas, navajazos) o intentos de suicidio.
• Estas heridas, dependiendo del área anatómica afecta,
pueden sangrar más en la profundidad que exteriormente,
y presentan el grave riesgo de la infección, cuando el
agente traumático deposita, en el seno de los tejidos,
gérmenes que allí encuentran un ambiente deficitario en
oxígeno, adecuado para su proliferación. Así, una herida
punzante en la planta del pie, producida por un clavo
abandonado, es siempre peligrosa por el elevado riesgo de
infección tetánica. Las heridas punzantes accidentales,
después de atravesar las partes blandas, pueden penetrar
en cavidades orgánicas (heridas penetrantes); en este
grupo se incluyen las muy frecuentes heridas penetrantes
por arma blanca, en las cavidades torácica y abdominal.
• Dos complicaciones herida a una víscera hueca o noble y el
tétanos
• Tratamiento remite a la lesión Vacuna TT AntiB, AINES
aposito, reposos.
 Heridas incisas
Son producidas por instrumentos de hoja afilada y
cortante, como el bisturí del cirujano, un cuchillo de
cocina, machete o una navaja; en ellas la longitud, supera a la profundidad
de su penetración; los bordes son limpios, con mínima desvitalización de
los tejidos y, bien irrigados, sangran abundantemente. La separación de
estos bordes es tanto mayor cuanto más perpendicular es el corte a las
líneas de Langer, a lo largo de las cuales la movilidad de la piel sobre los
planos profundos es menor. Las heridas incisas por intento de suicidio,
suelen encontrarse en el cuello y en las muñecas con lesión de tendones
flexores, vasos nervios. Ocasionada por la rotura de un vidrio al colocar
una puerta de vaivén o dar un puñetazo accidentalmente en la ventana
• A veces el plano de corte es oblicuo o en puente del que depende a
manera de un pediculo
Herida en con colgajo a veces la sección es
completa con zona descubierta
herida con perdida de sustancia
 Manifestaciones clínicas
• Anatomía patológica muesta una solución de continuidad de borde s
netos, siempre existe hemorragia de mayor o menor grado puede o
no tener sintomatología de lesión nerviosa, la superficie cuenta es
mayor a la punzante y por tanto el riesgo de infección aumenta pero
como suele ser superficial el lavado y la limpieza son mas eficaces.
• Síntomas dolor en la mayor parte porque la destrucción de tejidos y la
irritación de las terminaciones nerviosas son mas acentuadas
• Signos son la separación de los bordes de los tejidos por la retracción
elástica de los tejidos y la hemorragia por ruptura de vasos de distinto
calibre.
Tx.Calmar el dolor, impedir hemorragia y reunir los bordes (hemostasia y
síntesis de los tejidos) medicación analgésico o anestésicos local o
general se inspecciona limpiando y buscando cuerpos extraños, y
fosco infecciosos, lavado con jabón o solución estéril sol filológico. Y
sol, antisépticas. Se ligan los vasos se revisan elementos noble vaso y
nervios tendones músculos) se suturan minuciosamente por planos
afrontamiento de los bordes, pasado las 8 horas se posterga la sutura
por 48 horas dejando dren, antibióticos, anti inflamatorios y apósito
inmovilizador.
 Herida contusa

• La solución de continuidad se produce por agentes

traumáticos obtusos, casi siempre actuando sobre
un plano duro subyacente, como sucede en las
prominencias óseas (herida contusa del arco
superciliar). Los bordes se encuentran magullados,
desvitalizados, y sangran poco, apreciándose, a
veces, pérdidas de sustancia en el contorno de la
herida,herida de trazado anfractuosos hecha por
un agente vulnerante romo dotado de suficiente
energía cinética como para producir una
contusión con una herida central
 Anatomía patológica
• Las heridas contusas se observan signos de anoxia
tisular. La zona contusa que rodea a la herida es
infranqueable para los elementos encargados de
la cicatrización.
• Su sintomatología es el dolor intenso por la gran
superficie cruenta y en los casos graves la
recuperación general manifiesta como síndrome
toxí infeccioso
• Tratamiento en orden: Limpieza, anestesia, lavado
desbridamiento, escisión, sutura,apositos,
inmovilización
Heridas por arma de fuego
• Las especiales características de estas heridas dependen
de la cuantiosa energía cinética del agente traumático, el
proyectil; de su forma, peso, y de las acciones
destructivas que puede desarrollar en el seno de los
tejidos. La energía cinética del proyectil (EC) puede
expresarse por la fórmula:

• En la que m = masa y v = velocidad. De esta fórmula se

deduce que cuanto mayor sea la velocidad más intensa
será la EC y que a igualdad de velocidad, el proyectil con
mayor masa tendrá una EC más elevada.
Heridas por arma de fuego
• De acuerdo con su energía cinética, los proyectiles se clasifican así:
a) De baja EC cuando la velocidad es inferior a 365 m/seg.
b) De mediana EC, con una velocidad entre 365 y 762 m/seg.
c) De alta EC, con velocidad superior a 762 m/seg.
El proyectil de una pistola o revólver es de baja EC (150-250),
mientras que, por ej, el rifle del ejército británico, con 800 m/seg de
velocidad, es de alta EC.
La bala se acerca a su blanco por un movimiento de traslación lineal
combinado con otro helicoidal, mediante el cual consigue mayor
estabilidad y este movimiento es acentuado por el rayado del ánima
del rifle o fusil.
El proyectil necesita de una energía cinética mínima, de 50-60 m/seg,
para penetrar la piel. La energía cinética es absorbida por los tejidos
orgánicos la que se convierte en energía traumática, destructora. El
camino que sigue el proyectil se denomina trayecto, y depende de la
EC de aquél y de la resistencia que encuentra. Si esta EC es suficiente,
el proyectil no sólo penetra (orificio de entrada) sino que sale
(orificio de salida)
Tratamiento
• No difiere de las heridas contusa se consideran
contaminadas se debe ser minuciosos utilizar RX
Considerando que con frecuencia se afectan gravemente
sistemas orgánicos (traumatismos craneoencefálicos,
torácicos y abdominales), los heridos por arma de fuego
precisan su ingreso urgente en un centro hospitalario con
la finalidad de:
a) Recuperar y mantener sus funciones vitales.
b) Diagnosticar sus lesiones.
c) Tratar cada una de ellas.
Normas generales del tratamiento de las heridas de tejidos
blandos
A) Cuidados de las heridas traumáticas
 Iniciar el tx solo después de los problemas mas urgentes
 Abstener Rx para detectar cuerpos estarnos o fracturas
subyacentes
 Con la luz adecuada asistencia instrumental y técnica de asepsia
buscar una técnica sistemática de otras heridas incluyendo nervios
vasculares tendones articulaciones conductos lagrimal salival o
hueso .
 Limpiar la piel alrededor del herida
evitando dañar lo tejidos expuesto
utilizar povidona difexon Betadine para
herida de extremidades y el tronco
clohexidina o hexaclorofeno Phisoex para
heridas faciales aislar con paños estériles
cortar el pelo cuando sea necesario
retirar los tejidos desvitalizados y cuerpos
extraños
 B) Cierre de las heridas
Heridas con contaminación mínima, escaso tej necrótico,etc
a) Cerrar las heridas sin tensión con la sutura
menos reactiva , grapas o esparadrapo,
evitar cerrar el TCSC
b) Observar la herida periódicamente para detectar
drenaje o infección
• Evitar cierre primario
a) Heridas inflamatorias o infectadas >10.5 organismos /g de
tejido)
b) Heridas sucias, maltratadas o antiguas > de 6 horas excepto en
la cara o cuero cabelludo o heridas contaminadas con heces s o
basura
c) Heridas con bala aplastamiento o de etiología desconocida
d) Heridas en que el desbridamiento adecuado no es seguro
e) Picadura o mordedura de humanos o animales a excepción por
mordedura seleccionadas en la cara
B) Cierre de las heridas
• El tratamiento debe incluir limpieza,
desbridamiento y colocación de Apositos con gasa
• Antibióticos indicado en celulitis, heridas
infectadas, inmunocomprometidos, absceso en la
zona, mordedura humana
• Cierre diferido después de 4 días sin contamina
ción, desvitalización signos de inflamación
c) Apositos
• Si se trata de heridas quirúrgicas limpias , el aposito debe
dejarse en el sitio durante 48-72 horas para que se inicie
la epitelización
• Aposito ideal: estéril, inmoviliza la piel que
bordea la incisión , absorbe el exceso de
drenaje y mantiene permeabilidad de la piel.
• El aposito debe retirarse si esta en con debito sangre
suero y sospecha de infección
• En heridas contaminadas, se desbridamiento limpieza se
debe cubrir la herida abierta , Apositos empapados se
cambia cada 6- 8 horas,
• a) Suero fisiológico
• b) Povidona Yodada diluida
 Características
Consecuencia del favorecimiento de la cicatrización, algunas de las
características de los apósitos habrán de ser:
Impermeabilidad a los gérmenes, partículas y agua.
Capacidad de absorción.
Favorecimiento del pH ácido.
Esterilidad.
Permeabilidad a los gases.
A estas propiedades habría que añadirles otras derivadas de la
interacción con el organismo:
Elasticidad y flexibilidad.
Baja adherencia a la herida.
Alto grado de cohesión.
No tóxico.
No alergizante.
Proporcionar aislamiento térmico.[3]
 Clasificación de los apósitos. [4]

•Adhesivos: Soporte de poliuretano

Secos •Soporte de tejido sin tejer
•Soporte de poliuretano con hidrocoloides
Apósitos estériles combinados
No adhesivos.
•Parafina y/o lanolina
Impregnados. •Triglicéridos
•Silicona
Apósito estéril laminar de poliuretano.
Apósitos estériles laminares.
•Apósito semipermeable adhesivo.
•Hidrogeles.
•Hidrocoloides.
•Fibra de hidrocoloide.
•Alginatos.
Laminares.
•Geles de poliuretano.
•Espumas de poliuretano.
•Espumas de gelatina.
Apósitos estériles activos. •Colágeno.

•Dextranómeros (gránulos).
•Hidrogeles (semisólidos).
•Hidrocoloides (gránulos, polvos, semisólidos).
No laminares.
•Hidrogel con alginato (semisólido).
•Hidrogel con hidrocoloide (semisólido).
•Espuma de poliuretano (trociscos en bolsas).
D) Profilaxis del tétatenos y rabia
• El tétanos, enf. causada por la citotóxina del
clostridium tetani, síntomas: cefalea, contracciones
titánicas, rigidez de los músculos de la mandíbula y
trismo son herida no reciente >de 6 horas profundas > de 1
cm contaminadas con oxidado , basura, heces o tierra las
heridas con mísiles, aplastamiento, estrelladas o por ablución
con tejido desvitalizado mayor riesgo
• Inmunoglobulina antitetánica y la vacuna antitetánica
• IGT: Inmunoglobulina antitetánica. Dosis: 250U en <25 Kg. y 500U si
>25 Kg. o adultos, vía IM
• También profilaxias antirrábica
• A) mordedura de animal salvajes zorro coyote,
murciélagos, vigilancia en perros
• B) personas previamente inmunizadas debe recibir 5 dosis
inyecciones IM los días 3,3,7,14,28
B) Profilaxis del tétanos9
a)Evaluar si la herida es clínicamente limpia o sucia.
- Limpia. Heridas con menos de 6 horas de evolución, no penetrantes y con
escaso daño tisular (erosiones, quemaduras superficiales no contaminadas).
- Sucia. Heridas con más de 6 horas de evolución, independiente del agente
causal, localización y tipo de herida (heridas por arma de fuego, heridas por arma
blanca profundas o penetrantes, heridas punzantes, heridas por mordedura de
animal, heridas contaminadas con tierra, heridas abrasivas, quemaduras
profundas, quemaduras eléctricas o quemaduras sucias y heridas quirúrgicas con
ruptura de vísceras).
b) Evaluar los antecedentes de vacunación antitetánica previa.
- Categoría 1. Paciente que recibió algún tipo de vacunación antitetánica dentro
de los últimos 5 años.
- Categoría 2. Paciente que recibió algún tipo de vacunación antitetánica entre 5
a 10 años atrás.
- Categoría 3. Paciente que recibió vacunación antitetánica hace más de 10 años.

- Categoría 4. Paciente que nunca recibió una vacunación antitetánica o que su

estado de inmunización es desconocido.
c) Cruzando la información de los puntos a y b, tenemos:
d) El esquema completo de vacunación antitetánica, dependiendo de la edad del
paciente, comprende:
- Mayores de 6 años: 3 dosis de toxoide (DT), separados por intervalos de 45
días.
- Menores de 6 años: 3 dosis de DPT, separadas por intervalos de 45 días.
Tabla 2. Esquema de vacunación antitetánica según antigüedad de
ultima vacunación.

CATEGORÍA 4
1 2 3
ÚLTIMA Nunca o
< 5 años 5-10 años > 10 años
VACUNA desconocido

Herida limpia Nada Nada

Herida sucia Nada Refuerzo de Esquema

Toxoide Refuerzo de completo
Toxoide

Refuerzo de Esquema
Toxoide completo más
Ig antitetánica

* Ig = Inmunoglobulina
e) Existen varios medicamentos para vacunación
antitetánica.
- Vacuna DPT, en niños menores de 6 años, 0,5
cc vía subcutánea.
- Vacuna DT o toxoide diftérico tetánico, en
mayores de 6 años, 0,5 cc vía subcutánea.
- Inmunoglobulina antitetánica o gammaglobulina
humana antitetánica: 250 U vía intramuscular.
f) Cada establecimiento debe entregar al paciente
un carné de vacunación y advertirle que no debe
recibir ningún tipo de vacuna en un período de 6
semanas.
C) Profilaxis de la rabia9.
1) Indicaciones:
a. Herida de cabeza o cuello: siempre.
b. Herida de tronco o extremidades:
- Animal aparentemente normal: observar animal 10 días.
- Animal sospechoso: 1 dosis / día de vacuna antirrábica por 6 días. Observar al
animal 10 días; si la observación es positiva, administrar una dosis de refuerzo al
21º y 90º día.
c. Contactos. Personas no mordidas pero que:
- Han recibido alimentos lamidos.
- Han manipulado muestras de animales rabiosos. La conducta es observar al
animal durante 10 días
d. Mordedura por animal silvestre (mamífero no perro ni gato): siempre
administrar esquema completo.

.
2) Esquema de vacunación:
- Completo: 1 dosis diaria por 6 días y otra dosis de refuerzo a los 21º y 90º
días.
- Parcial: 3 dosis, administradas cada 48 horas. Está indicado en pacientes con
vacunación reciente (menos de 1 año).
3) Presentación:
- Vacuna antirrábica, ampolla de 2 ml (2,5 UI)
- Vía de administración: subcutánea, en región deltoidea, periumbilical o
interescapular.

3) Contraindicaciones:
- No tiene contraindicaciones absolutas.

- Ponderar su uso en pacientes alérgicos.

- Puede usarse en menores de 6 años y en embarazadas.
 3) Contraindicaciones:
- No tiene contraindicaciones absolutas.
- Ponderar su uso en pacientes alérgicos.
- Puede usarse en menores de 6 años y en embarazadas.