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Bocio tiroideo

El paciente con ndulo tiroideo


El 5% de los adultos los poseen. Con imgenes aumenta hasta 60%
Frecuente en zonas endmicas, mujeres y ancianos.
Diferenciar ndulo nico de BMN
Primer paso: dosar TSH
TSH normal: PAAF
TSH baja: pedir gammagrafa.
Gammagrafa:
Ndulo caliente: tratamiento, ablacin, reseccin
Ndulo fro: PAAF o BAF:
Benigno: supresin con T4
Sospechoso de neoplasia: ciruga
Indeterminado: nueva PAAF o control con US
Causas de ndulos tiroideos
Benignos:
Malignos
Coloides
Papilar
Quistes
Folicular
Tiroiditis linfoctica
Medular
Tiroiditis granulomatosa
Anaplsico
Neoplasia
Linfoma
MTS
Bocio y enfermedad tiroidea nodular
Bocio simple
Bocio multinodular no txico
Bocio multinodular txico
Ndulo solitario
Bocio: aumento de tamao de tiroides
clasif: 0-1-2
Defectos de biosntesis
Dficit de yodo
Enf autoinmune
Enf nodulares
Los ndulos tiroideos aparecen en 3-7% de los adultos, con ecografa hasta un 25%.
Bocio difuso no txico, simple o coloide
Ausencia de ndulos e hipertiroidismo.
Bocio endmico: afecta ms del 5% de la poblacin, se debe al esfuerzo compensador para
captar yoduro. La TSH est normal o levemente aumentada
Bocio espordico
Bocio juvenil
Espectro de los trastornos por deficiencia de yodo

Feto: abortos, anomalas congnitas, mortalidad, cretinismo mixedematoso, cretinismo


neurolgico: sordera, mutismo, enanismo, deficiencia mental, dipleja espstica, defectos
psicomotores
Neonato: bocio e hipotiroidismo neonatal.
Nio y adolescente: deterioro de funcin mental, hipotiroidismo
Adulto: bocio y complicaciones, hipotiroidismo, funcin mental
Bocio simple. Clnica y diagnstico
Asintomaticos si funcin tiroidea normal.
Examen: relacin con trquea y orificio torcico superior. S. De Pemberton.
Pruebas de funcin tiroidea: T4 baja con T3 y TSH normal
Yodo en orina: <10ug/100ml
Gammagrafa: > captacin.
Tratamiento.
Yodo.: sal yodada o aceite yodado
Reposicin con hormona.
Puede haber regresin del bocio dependiendo de la antigedad y del grado de fibrosis, en
los 6m siguientes al inicio de tratamiento
Ciruga: compresin traqueal o bocio endotorcico
Bocio multinodular no txico
Se produce hasta en un 12% de los adultos, mujeres y a ms edad.
Influencias ambientales, genticas y AI
Ndulos: de diferente contenido y variable grado de fibrosis
Se considera respuesta hiperplsica a factores de crecimiento y citocinas.
Clnica.
Asintomticos y eutiroideos
Sntomas compresivos
Dolor repentino por hemorragia.
Disfona.
Diagnstico: examen fsico, dosaje de hormonas, pruebas de funcin pulmonar, TC o TNM
Tratamiento.
Conservador
Supresin con tiroxina, poco eficaz.
Yodo radiactivo: 0,1mCi/g.
Compresin: corticoides o ciruga
Hipotiroidismo pos radiacin es menos frecuente que en Graves- Basedow
Bocio multinodular txico
Tiene la misma patogenia del no txico pero adquiri autonoma de secrecin
Se presenta con bocio ms hipertiroidismo subclnico o tirotoxicosis leve.
Es ms frecuente en ancianos, que consultan por FA, IC, nerviosismo, osteoporosis, etc.
La exposicin al yodo puede desencadenar tirotoxicosis.
TSH: baja, T4 N o A, T3 A.
Gammagrafa: captacin heterognea
Tratamiento
Antitiroideos y BB, con el peligro de estimular el crecimiento del bocio.

No tiene remisin espontnea


Yodo radiactivo: trata reas de autonoma y disminuye tamao. Uso de TSHrh
Ciruga.
Ndulo solitario hiperfuncionante. Adenoma txico
Mutaciones activadoras en la sealizacin del TSH-R, estimulando la proliferacin y la
hiperfuncin de las clulas foliculares.
Dan tirotoxicosis leve, ndulo palpable y ausencia de caractersticas de otras tirotoxicosis.
Gammagrafa: captacin focal en ndulo y disminucin en resto de glndula.
Tratamiento: ablacin con yodo radiactivo, 10 a 29 mCi cura en 3 meses; ciruga;
inyeccin de alcohol
Cncer de tiroides
Factores de riesgo para Ca de tiroides
Radiacin ionizante
Predisposicin familiar: ca papilfero familiar, nem
Ingestin de yodo: dficit > riesgo de ca folicular, > incidencia de BMN; suficiencia de I:
ca papilfero
Tiroideopatas preexistentes: adenoma, Graves, Hashimoto
Factores hormonales y reproductivos
F tnicos y geogrficos
Dieta y drogas
Factores relacionados con malignidad de ndulo tiroideo
Historia: irradiacin externa, edad <20 >60, historia fliar de ca tiroideo, hombre
Caractersticas del ndulo: firme, que aumenta de tamao, superficie irregular, >4cm.
Otros: ronquidos, disfagia, parlisis de cuerdas vocales, ganglios cervicales
Incidencia: 9/100000hab/ao, doble ms frecuente en mujeres. En hombres es de peor
pronstico.
T bien diferenciados: ca papilar y ca folicular a menudo son curables.
T anaplsicos: mal pronstico, mala respuesta y agresivo
El tratamiento se ve favorecido por:
Los ndulos se palpan con facilidad.
Los radioisotopos se usan para diagnstico (I123) y tratamiento (I131)
Marcadores sricos que detectan enfermedad residual o recidivante: Tg, calcitonina.
Patogenia del ca de tiroides.
Radiacin: predispone a roturas cromosmicas y desregulacin de genes supresores de
tumores. Aumenta el riesgo de ndulos benignos y malignos, se asocia a ca
multicntricos y aparecen a edades ms tempranas.
TSH y f. De crecimiento: los ca diferenciados responden a TSH.
Oncogenes y genes supresores de tumores. Met- Ret- receptor TSH
Cncer de tiroides bien diferenciado
Ca papilar: 70-90% de los ca diferenciados. Se puede establecer la histologa por PAAF o
biopsia.
Tiende a ser multifocal, invade localmente y por va linftica, da MTS en hueso y
pulmones, crecimiento lento.
La mayora se detecta en estadio I o II y tienen excelente pronstico
Cncer de tiroides bien diferenciado

Ca folicular: es frecuente en zonas de dficit de yodo.


Difcil de diagnosticar por PAAF, ya que la malignidad se evidencia por invasin a vasos y
nervios
Diseminacin hematgena en hueso, pulmn y SNC. Se diagnostican en estadios ms
avanzados.
Mal pronstico: MTS a distancia, cel de Hurtle, invasin vascular y > 4cm, ms de 50aos
Cncer de tiroides bien diferenciado. Tratamiento.
Ciruga: tiroidectoma total. Facilita la pesquisa de recidiva, y el tratamiento con I131.
Tratamiento supresor de la TSH: mantener a 0,1 a 0,5UI/L
Tratamiento con Yodo radiactivo: los ca captan con menor eficacia dependiendo de la
expresin de NIS, respuesta a TSH y la expresin de TSH-R. Es necesaria para eliminar el
tejido tiroideo normal y tumoral residual.
Cncer de tiroides bien diferenciado. Indicaciones de yodo radiactivo
En tumores que captan puede reducir o eliminar la enf residual con poca toxicidad. Est
indicado en t de ms de 1,5cm o ms de estadio I en CPT, en CFT, diseminacin a ganglios,
MTS.
Ablacin y tratamiento: luego de ciruga. Determinar con gammagrafa el tejido
residual(I131 4-5mCi) y calcular la dosis terapetica: I131 29.9 mCi.
Cncer de tiroides bien diferenciado. seguimiento
Gammagrafa corporal total y dosaje de tirogobulina 6m despus de ciruga y ablacin.
Si es (-) repetir al ao la gammagrafa, mantener tratamiento supresor con T4 y dosar Tg
c/6-12m.
Los que tienen Tg >5ng/ml se recomienda nueva dosis de I131.
Cncer medular de tiroides.
Puede ser espordico o familiar
Corresponde al 5-10% de los ca tiroideos.
Se asocia a NEM 2A y MEN 2B
Est asociado a mutaciones del gen RET.
La elevacin de calcitonina es un marcador enf residual o recidiva.
NEM 2A
Carcinoma medular de tiroides
Hiperparatiroidismo
Feocromocitoma

NEM 2B
Carcinoma medular de tiroides
Feocromocitoma
Neuromas mucosos
Ganglioneuromatosis intestinal
Rasgos marfanoides
Variantes: ca familiar de tiroides, enf de Hischprung, amiloidosis tipo liquen cutneo
NEM 2A
Infancia: ca de tiroides, mayores a 1cm ya dan MTS
Feocromocitoma: aparece en el 50% de los NEM2 y desarrolla otro tumor contralateral
Hiperparatiroidismo: 15 a 20% en 3 y 4 dcada
NEM 2B
Ca de tiroides: ms agresivo que en NEM 2A. MTS precoces y muerte temprana.

Neuromas: boca, lengua y tubo digestivo: dolor, diarrea y seudoobstruccin intestinal.


Hbitos marfanoides
La hipercalcemia es rara
Feo: igual que en NEM 2A
Tratamiento:
Deteccin sistemtica de NEM 2:
Identificacin del protoncogen RET por tcnicas de biologa molecular
Mutaciones especficas en codones o asoc a NEM 2B en nios es indicacin de
tiroidectoma total y diseccin linftica cervical en el 1er ao de vida.
Si no se opera tiroides se debe realizar peridicamente pruebas para detectar calcitonina
Anualmente estudios de deteccin de feocromocitoma.
PTH y calcio cada 2 a 3 aos.
NEM 1o Sindrome de Wermer
Sindrome gentico autosmico dominante caracterizado por:
Neoplasias de paratiroides
Hipfisis
Islotes pancreticos
Otras cel neuroendocrinas.
Los tumores son multicntricos