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Trabajo de Investigación: Neumonía COVID-19

Katherine Andrade

Valeska Medel

Bárbara Muñoz

Matías Naiman

Tamara Sepulveda

Macarena Silva

Escuela de Terapia Ocupacional, Universidad Austral de Chile

ETOC151-19 : Terapia Ocupacional en Dispositivos de Alta Complejidad

Marianela Aguilar Miranda

13 de julio de 2022, Puerto Montt

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Introducción

En 2019 por primera vez fue identificado en humanos el virus SARS-CoV-2, de la

familia de los coronavirus, que produce un síndrome de síntomas clínicos y sistémicos, que se

denominó “enfermedad por coronavirus o COVID-19”. Caracterizándose por “una infección

del tracto respiratorio superior que evoluciona rápidamente a neumonía bilateral y fallo

respiratorio”. Actualmente, aproximadamente el 81% de los casos son leves y no precisan

atención hospitalaria, el 14% son graves, requiriendo ingreso hospitalario con neumonía, y el

5% son muy graves requiriendo de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos o UCI.

El tratamiento específico de la COVID-19 ha evolucionado y continúa modificándose,

en la actualidad es fundamental un equipo multidisciplinario de rehabilitación, que se

involucre tempranamente para mejorar el pronóstico clínico a corto y largo plazo. Dicho

equipo podría estar compuesto por enfermeros, kinesiólogos, terapeutas ocupacionales,

fonoaudiólogos, psicólogos, psiquiatras, nutricionistas, médicos especialistas en medicina

física y rehabilitación

Es por lo anterior que, para la presente presentación, expondremos el rol de terapia

ocupacional, como disciplina del área de la salud, dentro del equipo multidisciplinario.

Donde hablaremos acerca de los criterios de ingreso hospitalario de los pacientes graves y

muy graves, las consideraciones y evaluaciones para la intervención de terapia ocupacional, y

las posibles complicaciones del cuadro clínico.

Características del cuadro clínico

Los pacientes con COVID- 19 en primer lugar, pasan por la fase de infección

temprana presentando manifestaciones clínicas leves, como fiebre, tos, dolor de garganta,

disnea, escalofríos, vómitos, diarrea, y otros síntomas respiratorios. Además, la enfermedad

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al ser sistémica, presenta síntomas neurológicos, cardiológicos, dermatológicos, etc.

Pudiendo mantenerse en este estado hasta recuperarse del contagio o incluso manteniéndose

estos por largos periodos de tiempo.

Luego, se inicia la fase pulmonar, donde los pacientes requieren de ingreso

hospitalario en sala de aislamiento, pues “se inicia una respuesta inmunitaria, con inflamación

pulmonar y el desarrollo de una neumonía viral con tos y disnea”.

Y finalmente, algunos de los pacientes alcanzan la fase de hiperinflamación sistémica

extrapulmonar, presentando distrés respiratorio, síndrome de dificultad respiratoria aguda

(SRDA), sepsis, amenaza de la vida, disfunción orgánica, por lo cual debe ingresarse a la

UCI.

Condición del paciente en UPC

La unidad de paciente crítico (UPC) está conformada por la unidad de cuidados

intensivos (UCI) y unidad de cuidados intermedios (UTI). Los pacientes en unidad de

paciente crítico se encuentran con una condición patológica que afecta uno o más sistemas y

pone en serio riesgo actual o potencial su vida y que además presenta condiciones de

reversibilidad que hacen necesaria la aplicación de técnicas de monitorización, vigilancia,

manejo y soporte vital avanzado.

En la UCI se reciben a los pacientes de mayor complejidad que requieren de soportes

vitales como ventilación mecánica invasiva y también requiere estabilización hemodinámica.

En tanto en UTI ingresan aquellos pacientes que siguen estando graves, pero que han

logrado estabilizarse y aún necesitan de monitorización y cuidados avanzados

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Por lo anterior, según la OMS (2021), los pacientes con neumonía grave pueden

ingresar a UPC. Ingresando a UCI cuando la enfermedad presenta los siguientes síntomas:

- Frecuencia respiratoria >30

- Pulso>100

- Hipotensión

- Arritmia

- Evidencia de disnea (Retracción muscular, cervical o intercostal, aleteo nasal, cianosis,

saturación de oxígeno <94% o basado en el juicio clínico (< 92% posiblemente aumenta

la necesidad de ingreso en una UCI).

Consideraciones previo a una intervención

En primer lugar, el personal que atiende a los pacientes infectados con COVID-19,

debe utilizar equipos de protección individual (EPI), siendo estos; bata de manga larga

resistente a líquidos; protección respiratoria con una eficacia de filtración equivalente a N95

por ejemplo (mascarilla), protección ocular anti salpicaduras o protector facial completo;

Guantes, unos sobre la piel limpia y unos segundos para tratar a cada paciente. De igual

manera, se debe realizar higiene de manos clínico.

Cabe resaltar que todo el material de un solo uso se debe desechar al finalizar la

sesión de tratamiento, en su contenedor específico. Asimismo, para la intervención se deben

mantener 2 metros de distancia mínima, en los casos que no se requiera contacto físico con el

paciente.
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Es importante, además, revisar la historia clínica del paciente, el informe de

derivación a terapia ocupacional, sumado a consultar con el equipo de atención sobre los

reportes diarios de las sesiones de tratamiento en la hospitalización, para conocer acerca del

estado actual del paciente, así como también contactar a la familia para obtener información

sobre el desempeño ocupacional del paciente y sus intereses.

¿Qué evaluar?

Desde terapia ocupacional, es importante evaluar durante toda la hospitalización el

progreso del paciente ingresado a UPC por COVID-19, por lo cual es necesario valorar:

- Los niveles de alerta o estado de conciencia: utilizando la “Escala de Coma de

Glasgow”

- El estado cognitivo: utilizando el test Moca o Mini-Mental

- El delírium: ya que esta es una de las complicaciones de las cuales se hablará

próximamente, pero que se caracteriza en una pérdida aguda y típicamente fluctuante en

la capacidad de atención y cognición de los pacientes, por lo cual se evalúa utilizando el

“Método para la Evaluación de la Confusión en la UCI” (Confusion Assessment Method

for the Intensive Care Unit, CAM-ICU)

- La sensibilidad: recomendándose explorar todos los tipos de sensibilidad, superficial,

profunda y cortical. Utilizando la “Escala Visual Análoga” para el dolor.

- La motricidad: de movimientos activos, coordinación, fuerza muscular, resistencia, etc.

Utilizando la “Escala de Daniels”.

- La funcionalidad: para AVDb mediante la “Medida de independencia Funcional”

(FIM), o Índice de Barthel

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- Las habilidades comunicativas

Complicaciones

El COVID-19 en pacientes con ingreso en UPC, ha traído consigo una serie de

complicaciones tanto durante su tratamiento agudo, como post-agudo.

Dentro de las agudas, se encuentran las complicaciones como síndrome de dificultad

respiratoria aguda (SRDA) (el cual es una afección pulmonar potencialmente mortal que

impide la llegada de suficiente oxígeno a los pulmones y a la sangre); sepsis (Complicación

potencialmente mortal de una infección), amenaza de la vida, disfunción orgánica

(disminución potencialmente reversible en la función de un órgano, siendo incapas de

mantener la homeostasis sin un sostén terapéutico), problemas vasculares como eventos

tromboembólicos.

Entre las agudas y post-agudas se encuentra el “Delirium”, ya que este se puede

producir durante o posterior a la hospitalización debido a la estancia prolongada del paciente

en el hospital y alejado de su vida cotidiana. El DSM-IV, describe el delirium consolidando

los términos de, síndrome confusional agudo, síndrome cerebral agudo, encefalopatía

metabólica, psicosis tóxica, insuficiencia cerebral aguda y estado mental alterado. Asimismo,

el delirium está vinculado a un deterioro cognitivo a largo plazo, favoreciendo el desarrollo

de demencia, y asociado también a un deterioro en la funcionalidad biopsicosocial, en la

calidad de vida y una menor supervivencia del paciente.

Dentro de las post-agudas, se documenta que los eventos tromboembólicos pueden

presentar secuelas como hipertensión pulmonar y limitación al esfuerzo; así como también a

causa de secuelas y lesiones pulmonares se puede desarrollar fibrosis pulmonar. Por otro
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lado, también puede presentarse sintomatología de condiciones de salud mental, como

ansiedad, depresión, trastorno por estrés postraumático (TEPT), entre otros.

Estas complicaciones pueden durar días, meses, incluso años, lo que interfiere

significativamente en la vida de las personas y teniendo un impacto negativo en su

cotidianidad y su desempeño ocupacional.

¿Cómo intervenir desde TO?

Debido a que esta situación de salud afecta a la funcionalidad del paciente, de igual

manera afectará a su desempeño ocupacional en sus diversas áreas, desde las AVD básicas e

instrumentales, hasta su participación social y laboral (entre otras), por lo cual su objetivo,

recae en “Promover la máxima funcionalidad posible necesaria para el desempeño de las

actividades de la vida diaria. Aumentar la capacidad de interacción del paciente con los

objetos y personas que lo rodean”. Por lo tanto, los/as terapeutas ocupacionales dentro del

equipo multidisciplinario, participan tanto de la prevención de complicaciones asociadas a la

hospitalización, como el manejo de las que aparecen, para que al momento del alta el

paciente tenga la mayor independencia y funcionalidad posible.

Las intervenciones se centran principalmente, en las siguientes áreas a detallar.

1. Posicionamiento o tratamiento postural: utilizando aditamentos como cuñas, topes

anti equinos, cojines, órtesis, entre otros, que mantengan una correcta posición de las

extremidades en los diferentes posicionamientos, tales como, decúbito prono, o en supino y

sedente según lo requiera la salud del paciente, para prevenir rigidez, atrofia, deformación,

edema y lesiones por presión (LPP). Lo anterior, se debe realizar y/o monitorear en cuanto a

su eficacia, al inicio y al término de cada sesión, y/o realizar cambios posturales cada 2 a 3

horas dependiendo del estado del paciente.

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2. Estimulación polisensorial: se realiza cuando el paciente tiene una disminución en

su nivel de consciencia y contacto con el medio externo, para ello se deben estimular diversos

canales sensoriales para incrementar el nivel de alerta. Para la estimulación visual, se pueden

mostrar fotos, luces, objetos etc. Para la estimulación auditiva, se le puede poner música o

voces. Para el gusto y olfato, sabores y olores. Para el tacto, se le puede estimular mediante

diferentes texturas y temperaturas. Para la motricidad, se le puede movilizar de forma pasiva

y luego, pasiva-activa, las articulaciones de todo el cuerpo. Y finalmente, para promover un

adecuado sueño y vigilia, se pueden realizar adecuaciones según el horario, durante el día,

procurar encender luces, incrementar sonidos y voces; y durante la noche, suprimir la

mayoría de los estímulos posibles.

3. Estimulación cognitiva: realizada para mantener activas las funciones cognitivas, de

orientación, atención, funciones ejecutivas, calculo, praxias, lenguaje y memoria. A través de

actividades que incluyan los intereses del paciente. Para pacientes que no pueden expresarse

verbalmente, se pueden buscar otros medios de comunicación, como tableros con abecedarios

u otros.

4. Prevención, detección y monitoreo del delirium: para ello se requiere que tanto el/la

terapeuta ocupacional, como el equipo multidisciplinario que atiende al paciente, verbalice en

cada sesión orientaciones sobre el tiempo, el espacio y aquello que se hara a la persona. Al

igual que es de suma importancia para evitar el delirium, realizar estimulación polisensorial,

realizar adecuaciones del ambiente como la colocación de un reloj análogo, un calendario, en

lo posible poner al paciente en una habitación con ventanas que den luz natural para controlar

los estímulos para sueño y vigilia, entrenar AVDs, y disminuir o evitar en lo posible el uso de

fármacos anticolinérgicos y benzodiacepinas con potencial para causar delirium.

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5. Estimulación Motora para AVD: el/la terapeuta ocupacional realiza movilizaciones

pasivas, activas y entrenamientos motores, mejorando las destrezas del paciente para su

funcionalidad en AVD, como, por ejemplo, realizar movimientos hacia la línea media con uso

de objetos, coordinación bimanual, prehensiones gruesas y finas, y fortalecimiento de

musculatura proximal y distal de extremidades superiores e inferiores, para finalmente

realizar vestuario, higiene personal, alimentación, etc.

6. Intervención con la familia: el/la terapeuta ocupacional puede favorecer tanto al

desempeño ocupacional del paciente, como a la prevención del delirium cuando incluye a la

familia en su intervención, ya que entregan información sobre los intereses del paciente para

generar mejor estimulación y debido a que los pacientes en esta situación se encuentran

aislados, con el uso de videollamadas tanto en sesiones de intervención, como horas libres, se

estimulan de forma directa los sentidos de audición y visión, las funciones cognitivas y se

favorece el estado de alerta y conexión con el medio.

Otros que considere importante Se hace énfasis en realizar una rehabilitación temprana

desde terapia ocupacional para favorecer la tolerancia respiratoria y disminuir el miedo de los

pacientes al realizar sus AVD.

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Conclusiones

Es por todo lo anterior, que Terapia Ocupacional en pacientes COVID-19, ingresados

a UPC, cumple un rol importante en su rehabilitación temprana para minimizar los efectos

adversos de la enfermedad en el sistema respiratorio, cardiovascular y musculoesquelético, y

en el desempeño neuropsicológico; restaurando en primera instancia, la función respiratoria

para la participación en actividades básicas de la vida diaria; previniendo su

desacondicionamiento físico, el deterioro sensorial, cognitivo y social; mejorando su

independencia funcional, desempeño ocupacional y por lo tanto, mejorando su calidad de

vida.
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