Cefalea

CEFALEA
Isabel Cristina Puello A.

Especialista en Medicina Familiar
DEFINICIÓN
DOLOR
“Experiencia sensitiva y emocional desagradable,

asociada a una lesión tisular real o potencial“
(IASP, 1979).
http://www.consultorsalud.com/images/dolor.jpg
Asociación Internacional para Estudio del Dolor, Guía para el manejo del Dolor en condiciones de bajos recursos, 2010. Guía cefalea, OSI. 2013
DEFINICIÓN
CEFALEA
DOLOR "experiencia sensitiva y emocional
desagradable, asociada a una lesión tisular real o
“Sensación dolorosa
potencial“ (IASP, 1979). de intensidad variable
localizada en la bóveda craneal, parte alta del
cuello o nuca y mitad superior de la cara
(frente)”.
http://www.consultorsalud.com/images/dolor.jpg
Guía cefalea, OSI. 2013

EPIDEMIOLOGÍA
Uno de los trastornos más comunes del sistema nervioso
 50% de los adultos han sufrido por lo menos una cefalea en
el último año.
Solo una minoría de las personas con cefalea son
diagnosticadas y tratadas adecuadamente
Incapacitante.
Estudio de la Carga Mundial de Morbilidad (2013): migraña sexta
causa mundial de años perdidos por discapacidad.
CEFALEAS. Organización Mundial de la Salud, recuperado de: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/headache-disorders [21 de noviembre de 2019]
CLASIFICACIÓN
CEFALEAS PRIMARIAS

CLASIFICACIÓN
CEFALEAS SECUNDARIAS

CLASIFICACIÓN
CEFALEAS SECUNDARIAS

MIGRAÑA: SIGNOS Y
SÍNTOMAS
adictamente.blogspot.com
Uribe, Bernardo. Diagnóstico clínico de las cefaleas primarias. Acta Neurológica Colombiana, Vol 29 N°1 (1:1), 2013
MIGRAÑA: CLASIFICACIÓN
1.1 Migraña sin aura (comùn)
A. Al menos 5 crisis que cumplan con los criterios B-D.

B. Cefalea que dura de 4 a 72 horas (no tratada o tratada sin éxito).
C.
D. Cefalea con
Durante la al menos
cefalea, 2 de 1lasdesiguientes
al menos características:
los siguientes síntomas:
 Localización unilateral
• Náuseas o vómitos, o ambas.
 Calidad pulsátil
 •Intensidad
Fotofobia y fonofobia
moderada (intolerancia a la luz y ruido)
a severa
 Empeora con la actividad física rutinaria (ej. caminar, subir escaleras) o condiciona que se evite dicha actividad.
E. No atribuible a otro diagnóstico.
1.2 Migraña con aura (clásica)
A. Al menos 5 crisis que cumplen los criterios B y C.

B. Uno o más de los siguientes síntomas de aura completamente reversibles:
1. Visuales.
2. Sensitivos.
3. De habla o lenguaje.
4. Motores.
5. Troncoencefálicos.
6. Retinianos.
Comité de clasificación de la cefalea de la Sociedad Internacional de Cefaleas, III edición. Cephalalgia, 2018, Vol. 38(1) 1–211
1.2 Migraña con aura (clásica)
C. Al menos 3 de las siguientes 6 características:

1. Propagación gradual de al menos uno de los síntomas de aura durante un período ≥5 min
2. Se suceden dos o más síntomas de aura.
3. Cada síntoma de aura tiene una duración de 5-60 minutos.
4. Al menos uno de los síntomas de aura es unilateral
5. Al menos uno de los síntomas de aura es positivo
6. El aura está acompañada de o le sucede en los siguientes 60 minutos una cefalea
D. No atribuible a otro diagnóstico
1.3 Migraña crónica
A. Cefalea (de tipo tensional o migrañoso) durante un período de ≥15 días/mes

durante >3 meses que cumple los criterios B y C.
B. Al menos cinco crisis que cumplen los criterios B-D para la 1.1
C. Durante ≥8 días/mes por espacio >3 meses que cumple cualquiera de los siguientes:
1. Los criterios C y D para la 1.1 Migraña sin aura.
2. Los criterios B y C para la 1.2 Migraña con aura.
3. Se alivia con un triptán o derivados ergóticos.
D. No atribuible a otro diagnóstico
CEFALEA TENSIONAL
2.2 Cefalea tensional episódica frecuente
A. Al menos 10 episodios de cefalea que ocurran de1-14 días/mes durante
>3 meses y que cumplan los criterios B-D.
B. Duración de30 minutos a 7 días.
C. Al menos 2 de las siguientes 4 características:
1. Localización bilateral
2. Calidad opresiva o tensiva (no pulsátil)
3. Intensidad leve o moderada
4. No se agrava con la actividad física habitual
D. Las dos características siguientes:

1. Sin náuseas ni vómitos
2. Foto o fonofobia (no ambas)
https://encrypted-tbn3.gstatic.com/images?
E. Los síntomas no se atribuyen a otra enfermedad. q=tbn:ANd9GcSzJVuDgqzT6mw4jPh7G4qd86RnDsUFh0UcDG-

38iiApwyNtRONUQ
CEFALEAS TRIGÉMINO
AUTONÓMICAS
3.1 Cefalea en racimos
A. Al menos 5 episodios que cumplan los criterios B-D.
B. Dolor unilateral de intensidad grave o muy grave en región orbitaria, supraorbitaria
o temporal, con una duración de 15-180 min (sin tratamiento).
C. Cualquiera de las características siguientes:
1. Al menos uno de los siguientes síntomas o signos (ipsilaterales)
a) Hiperemia conjuntival y/o lagrimeo
b) Congestión nasal y/o rinorrea
c) Edema palpebral
d) Sudoración frontal y facial
e) Miosis y/o ptosis
2. Inquietud o agitación
D. Se manifiesta con una frecuencia entre una vez cada dos días y ocho al día.
E. No atribuible a otro diagnóstico
SIGNOS Y SÍNTOMAS

Cefalea de comienzo reciente en personas > 50 años
Cefalea que empeora con el sueño, el decúbito o maniobras de Valsalva

(tos, estornudos, etc.)
Inicio súbito y severo de la cefalea
Signos Aura atípica
de Cefalea asociada a fiebre, alteración de conciencia o convulsión
alarma Cualquier alteración al examen neurológico
Cambios en el patrón de la cefalea
Cefalea estrictamente unilateral / intensidad progresiva
Antecedentes: TCE reciente, neoplasia o VIH/SIDA
Loreto, María. Cefaleas, evaluación y manejo inicial. Rev. Med. Clin. Condes, 25 (4) 651-657, 2014.
Signos de bajo riesgo
No hay
condiciones de
comorbilidad de
Características
Historia cefaleas No hallazgos No cambio en el alto riesgo (por No hay cambios
Edad menor de típicas de las
de características neurológicos patrón habitual ejemplo , la en los hallazgos
30 años cefaleas
similares anormales dolor de cabeza infección por del examen físico
primarias
virus de la
inmunodeficienci
a humana )
DIAGNÓSTICO
Se debe realizar historia clínica completa, incluyendo anamnesis sobre antecedentes
médicos, quirúrgicos, tóxicos, traumáticos, laborales-ocupacionales, farmacológicos
y examen físico general con énfasis en los siguientes aspectos:
 Tiempo de evolución
 Localización
 Carácter
 Frecuencia de crisis y duración de los episodios
 Intensidad (EVA)
 Factores desencadenantes/atenuantes y acompañantes del dolor: maniobras de valsalva, incapacitante,
foto o fonofobia, náuseas. Mejora?
 Tratamientos previos: dosis y frecuencia, tratamiento profiláctico.
 Antecedentes: Fármacos (nifedipino, sildenafil, nitritos, anticoagulantes)
DIAGNÓSTICO
Se debe realizar historia clínica completa, incluyendo anamnesis sobre antecedentes
Examen físico
médicos, quirúrgicos, tóxicos, traumáticos, laborales-ocupacionales, farmacológicos
y examen físico general con énfasis en los siguientes aspectos:
1. Los signos vitales
2. Evaluación de la estructura extracraneales (arterias carótidas, los senos paranasales, arterias del
cuero cabelludo, paraespinales cervicales, musculatura).
Anamnesis
3. El examen del cuello en flexión (irritación meníngea).
4. Examen neurológico:
 Características del tiempo: inicio, evolución, duración, momento usual (p.ej. menstruación)
 Características
◦ Estado de descriptivas:
conciencia, pulsátil,
presenciaintermitente, opresiva,
de confusión palpitante. Localización e intensidad (EVA).
y memoria.
 Factores desencadenantes
◦ Simetría y atenuantes
y reactividad del dolor:
pupilar, fondo maniobras
de ojo, camposdevisuales
valsalva,yincapacitante, foto opares
motilidad ocular, fonofobia, náuseas.
craneales Mejora?
(II-XII).
 Tratamientos previos:
◦ Fuerza, ROT dosis ypatológicos:
(reflejos frecuencia, tratamiento
Babinski),profiláctico.
signos meníngeos (Kernig y Brudzinski).
DIAGNÓSTICO
Imágenes
Punción lumbar
Laboratorio
Electroencefalograma
http://www.pordentro.pr/salud/nota/sin-diagnostico-razones-por-las-que-una-enfermedad-puede-ser-dificil-de-identificar/
Loreto, María. Cefaleas, evaluación y manejo inicial. Rev. Med. Clin. Condes, 25 (4) 651-657,
2014.
DIAGNÓSTICO
Criterios para solicitud de imágenes: Colegio Americano de Radiología
Dolor de cabeza en pacientes RMN con y sin medios de contraste
inmunocomprometidos
Dolor de cabeza en los pacientes mayores de 60 RMN con y sin medios de contraste
años con sospecha de arteritis temporal
Dolor de cabeza con sospecha de meningitis TAC o resonancia magnética de la cabeza sin
medios de contraste
Dolor de cabeza severo en embarazo TAC o resonancia magnética de la cabeza sin
medios de contraste
Cefalea unilateral severa causada por un posible RMN de la cabeza con y sin medios de
disección de la carótida contraste, angiografía (RM) de cabeza y cuello,
o angiografía (TAC) de la cabeza y el cuello
Inicio repentino o severo, el peor dolor de TAC sin medios de contraste, aniografía (TAC)
cabeza de la vida del paciente con medio de contraste; angiografía (RM) con o
sin medios de contraste, o RMN de la cabeza sin
medios de contraste
Hainer, B., Matheson, E., Approach to Acute Headache in Adults. American Family Physician.
DIAGNÓSTICO
Punción lumbar:
sospecha de
infecciones del
SNC
Laboratorio:
VSG,
hemograma,
TSH, VIH
Individualizar
Electroencefalog
rama; migraña
basilar, aura
atípica, alt. de
conciencia
TRATAMIENTO: MIGRAÑA
Tratamiento no farmacológico.
Objetivos principales:
 Reducir la severidad y frecuencia de los ataques

 Disminuir el grado de incapacidad
 Mejorar la calidad de vida http://fisioterapiafisan.com/images/CEFALEA.png
 Prevenir la recurrencia
 Evitar abuso de analgésicos

Tratamiento no farmacológico
 Información sobre la condición que presenta, tanto al paciente como a los familiares.
 Actividades de autocuidados, ejercicios y nutrición.
 Patrón de sueño regular.
 Horario de comida regular.
 Práctica de ejercicio
 Evitación del máximo estrés así como de la relajación excesiva.
 Evitar desencadenantes de tipo alimentario.
 El uso de un diario del dolor de cabeza en el que el paciente registre frecuencia, intensidad,
desencadenantes y amortiguadores del dolor permitirá recoger información útil para definir las
características de los ataques y optimizar el tratamiento.

Tratamiento farmacológico.
Crisis de dolor:
1. AINES: (se usan como dosis única) (evidencia A)
 Ácido Acetil salicílico 1000 mg v.o.
 Naproxeno 750 mg v.o.
 Ibuprofeno 400 mg v.o.
Antieméticos:
 Metoclopramida i.v. 10 mg diluida en SSN (Evidencia A)
pacienterenal.general-valencia.san.gva.es
 Metoclopramida v.o. (Evidencia C)
 Metoclopramida i.m. (Evidencia D)
Loreto, María. Cefaleas, evaluación y manejo inicial. Rev. Med. Clin. Condes, 25 (4) 651-657, 2014
1. Agonistas selectivos de los receptores 5-HT1 (con afinidad para
los receptores de la Dopamina y Noradrenalina)
 Tartrato de ergotamina: 1-2 mg (v.o., vr) [B]

 Dihidroergotamina: 0.5-1 mg (v.o.) [B]
 Ergotamina + Cafeína (1 + 100) mg (Evidencia B)
1. Agonistas selectivos de los receptores 5-HT1 (con afinidad para

CONTRAIND.
 Dihidroergotamina: 0.5-1 mg (v.o.) [B] -HTA no
 Ergotamina + Cafeína (1 + 100) mg (Evidencia B) controlada
-Ant. Cardiopatía
coronaria
2.
1. Agonistas
Agonistasselectivos
selectivosdedeloslosreceptores 5-HT1B/1D:
receptores 5-HT1 (con afinidad para
 Sumatriptan 50-100 mg vo (máximo: 300 mg / 24 horas)[A] 6 mg sc (máximo: 12mg/24
horas) [A] 20 mg intranasal (máximo: 40 mg / 24 horas)[A]
 Tartrato de ergotamina:
Rizatriptán: 1-2 mg (v.o.,
5-10 mg vo (máximo: 20 mgvr)/ [B]
24 horas)[A]
 Dihidroergotamina: 0.5-1
Zolmitriptán: 2.5-5 mg mg (v.o.) 10
vo (máximo: [B]mg / 24 horas)[B] 5 mg intranasal (máximo: 10
mg / 24 horas)
 Ergotamina )[B]
+ Cafeína (1 + 100) mg (Evidencia B)
 Naratriptán: 2.5 mg vo (máximo 5 mg / 24 horas)[B]
 Almotriptan 12.5 mg vo (máximo 25 mg / 24 horas)[A]
 Eletriptan 20-40 mg vo (máximo: 80 mg / 24 horas)[A]
 Frovatriptán: 2.5 mg vo (máximo: 5 mg/24 horas) [B]
2.
1. Agonistas
Agonistas selectivos
selectivos de
de los
los receptores
receptores 5-HT1B/1D:
5-HT1 (con afinidad para
 Sumatriptan 50-100 mg vo (máximo: 300 mg / 24 horas)[A] 6 mg sc (máximo:
12mg/24 horas) [A] 20 mg intranasal (máximo: 40 mg / 24 horas)[A]
 Rizatriptán: 5-10 mg vo (máximo: 20 mg / 24 horas)[A]
 Zolmitriptán: 2.5-5 mg vo (máximo: 10 mg / 24 horas)[B] 5 mg intranasal (máximo: 10
 Dihidroergotamina: 0.5-1 mg (v.o.) [B]
mg / 24 horas) )[B]
 Ergotamina + Cafeína (1 + 100) mg (Evidencia B)
Naratriptán: 2.5 mg vo (máximo 5 mg / 24 horas)[B] CONTRAIND.
 Almotriptan 12.5 mg vo (máximo 25 mg / 24 horas)[A] -HTA no
controlada
 Eletriptan 20-40 mg vo (máximo: 80 mg / 24 horas)[A] -Ant. Cardiopatía
 Frovatriptán: 2.5 mg vo (máximo: 5 mg/24 horas) [B] coronaria
3. Otros medicamentos (evidencia A):
 Valproato sódico 1 gr. en 200 cc SSN para pasar i.v. en 30 minutos. (Para usar en
urgencias)
 Haloperidol 0.1 a 0.2 mg i.m. cada 8 horas
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO
• Indicaciones
Más de 3 ataques por
Ineficacia, intolerancia o
mes que producen
contraindicación del
discapacidad por tres días
tratamiento abortivo.
o más.
Migraña con patrón

Requerimiento de predecible (por ejemplo,
tratamiento abortivo 2 o en los ataques asociados
más veces por semana. a la menstruación),
migrañas atípicas.
• Beta-bloqueadores:
– Propanolol: 20 mg cada 12 h por vía oral, aumento de dosis gradual,

máximo de 240 mg/día [B, largo plazo] [A, corto plazo]
– Atenolol: 50-200 mg [B]
– Nadolol: 20-120 mg [B]
– Metoprolol: 100-200 mg [B]
– Timolol: 10-60 mg [B]
• Bloqueadores de los canales del calcio:
– Nimodipina: 60 a 120 mg/día[B]

– Verapamilo: 160 a 240 mg/día [B]
• Otros Medicamentos (evidencia A):
-Amitriptilina: 25 mg diarios dosis única por la noche, hasta una

dosis máxima de 100 mg/por. Recomendado especialmente en
pacientes que padecen una cefalea tensional asociada, cefalea crónica
diaria (migraña transformada), o sintomatología depresiva.
-Ácido valproico: 500 a 1500 mg/día (comenzar con dosis bajas: 250
mg y aumentarla cada 7 días).
Fracaso de tratamiento
 Abuso de analgésicos en tratamiento agudo

 Uso inadecuado de dosis, y/o usada tarde.
 Vía de administración de medicamento inadecuada (Ej. vía oral en un paciente con emesis)
 No se utiliza medicamento adicional (cafeína, antieméticos)
TRATAMIENTO: CEFALEA
TENSIONAL
Cefalea tipo tensional episódica frecuente
El uso de medicamentos por más de 9 días para el tratamiento agudo de dolor de
cabeza se asocia con un mayor riesgo de cefalea crónica diaria.
Tratamiento farmacológico
 Analgésicos simples o AINES igual que en migraña

 Tratamiento profiláctico.
 El tratamiento profiláctico se reserva para pacientes con cefalea tensional por más de 15 por mes.
 Los antidepresivos tricíclicos son eficaces para reducir la frecuencia y la gravedad de la cefalea de tipo tensional.
 Amitriptilina, en dosis que oscilan entre 10 mg y 150 mg diarios. Por 3 a 6 meses.
TRATAMIENTO: CEFALEA TIPO
CLUSTER
Fase de dolor:
 Oxigeno a 7 litros por minuto continuo por 15 minutos (Abortivo del dolor) (Evidencia A)
 Esteroides prednisolona 1 a 1,5 mg/Kg/día v.o. por cinco días
 AINES igual que en migraña
 Triptanes a criterio de especialista.
Tratamiento a largo plazo:
 Carbonato de litio dosis de 600 a 900 mg. día por tiempo no menor a tres meses, con control de litemia.
 También resulta eficaz el uso de verapamilo como agente profiláctico 240 mg (B)
CRITERIOS DE REMISIÓN
Medicina familiar, medicina interna, neurología

• Cefalea con síntomas clínicos no característicos de cefaleas primarias (migraña o cefalea de tensión).
Urgencias
• Presencia de signos anormales en la exploración neurológica o presencia de síntomas deficitarios neurológicos asociados a
la cefalea.
 Cefalea de presentación aguda de etiología no aclarada.
• Persistencia de la cefalea tras la administración de los tratamientos sintomáticos y preventivos adecuados.
 Sospecha clínica de cefalea secundaria grave.
• Modificaciones no aclaradas en las características clínicas de la cefalea.
 Aparición de signos neurológicos focales, signos de irritación meníngea o alteración del nivel de conciencia.
• Sospecha clínica de cefalea secundaria.
• Persistencia de la cefalea tras la administración del tratamiento sintomático adecuado.

Cefalea

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Isabel Cristina Puello A.

“Experiencia sensitiva y emocional desagradable,

Guía cefalea, OSI. 2013

Guía cefalea, OSI. 2013

Guía cefalea, OSI. 2013

Guía cefalea, OSI. 2013

A. Al menos 5 crisis que cumplan con los criterios B-D.

A. Al menos 5 crisis que cumplen los criterios B y C.

C. Al menos 3 de las siguientes 6 características:

D. No atribuible a otro diagnóstico

A. Cefalea (de tipo tensional o migrañoso) durante un período de ≥15 días/mes

D. No atribuible a otro diagnóstico

D. Las dos características siguientes:

E. Los síntomas no se atribuyen a otra enfermedad. q=tbn:ANd9GcSzJVuDgqzT6mw4jPh7G4qd86RnDsUFh0UcDG-

Guía cefalea, OSI. 2013

Cefalea que empeora con el sueño, el decúbito o maniobras de Valsalva

Signos Aura atípica

de Cefalea asociada a fiebre, alteración de conciencia o convulsión

alarma Cualquier alteración al examen neurológico

Cambios en el patrón de la cefalea

Cefalea estrictamente unilateral / intensidad progresiva

Antecedentes: TCE reciente, neoplasia o VIH/SIDA

 Reducir la severidad y frecuencia de los ataques

Guía cefalea, OSI. 2013

Guía cefalea, OSI. 2013

 Tartrato de ergotamina: 1-2 mg (v.o., vr) [B]

 Tartrato de ergotamina: 1-2 mg (v.o., vr) [B]

Migraña con patrón

– Propanolol: 20 mg cada 12 h por vía oral, aumento de dosis gradual,

– Nimodipina: 60 a 120 mg/día[B]

• Otros Medicamentos (evidencia A):

-Amitriptilina: 25 mg diarios dosis única por la noche, hasta una

 Abuso de analgésicos en tratamiento agudo

 Analgésicos simples o AINES igual que en migraña

Tratamiento a largo plazo:

Medicina familiar, medicina interna, neurología

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