UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

OBSTETRICIA
INTEGRANTES:
Jenny Sánchez
Tupak Chato
Josafat Quera
Jessica Guerrero
Salome Rodríguez
Evelyn Sailema
Jhoanna Guzman
EMBARAZO TUBÁRICO.
LOCALIZACIONES FRECUENTES

• Ampolla (70%)
• Ístmo (12%),
• Fimbrias (11%) y
• Tubáricos intersticiales (2%).

Embarazos heterotópicos: 1
por cada 30 000 embarazos

Mujeres D-negativas: IGg- anti D

• Primer trimestre: 50 μgo 300 μg
• Gestaciones posteriores: 300 μg
FACTORES DE
RIESGO
EVOLUCIÓN Y RESULTADOS POTENCIALES
• El cigoto llega a estar cerca o dentro de la musculatura
• El embrión o el feto a menudo está ausente o atrofiado FALLA DEL
ROTURA EMBARAZO CON
ABORTO RESOLUCIÓN

Embarazo ectópico agudo

Nivel sérico elevado de βhCG y un
El embrión invasor crecimiento rápido y diagnóstico
oportuno.
expandido y la Se favorece en los implantes
hemorragia asociada distales.
pueden desgarrar las Embarazo ectópico crónico.
Se puede formar un
vías de las trompas de hematosalpinx El trofoblasto muere temprano, por tanto, se
Falopio Embarazo abdominal (poca encuentran niveles de βhCG sérica negativos o
bajos. Pueden formar una masa pélvica.
frecuencia)
MANIFESTACIONES CLINICAS
EXÁMEN PÉLVICO BIMANUAL
MENSTRUACIÓN RETRASADA El movimiento cervical, causa
un dolor delicado. El fórnix
vaginal posterior puede
DOLOR abultarse, o se puede sentir
una masa blanda al lado del
SANGRADO O MANCHADO útero. El útero puede estar
VAGINAL ligeramente agrandado.

DOLOR EN EL CUELLO U HOMBRO, ESPECIALMENTE EN LA INSPIRACIÓN

HMORRAGIA INTRAABDOMINAL
• CAMBIOS EN LOS SIGNOS VITALES, VÉRTIGO, SÍNCOPE
IRRITACIÓN DIAFRAGMÁTICA • LEUCOCITOSIS DE HASTA 30 000/ΜL
 Algoritmo
diagnostico
 DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO
Blob Sign Bagel Sign

El hallazgo más común (60% de los casos)

Hallazgo en el 20% de casos
Imagen heterogénea que se moviliza
Imagen similar a un pseudo-saco extrauterino
separadamente del ovario.
Generalmente es esférica o elongada. S: 95%, E: 99%
S: 89%, E: 83%
 Hemoperitoneo

Doppler color No contribuye de forma eficaz al diagnóstico de gestación ectópica.

No existe ninguna imagen específica ni tampoco grosor determinado que

contribuya de forma fiable al diagnóstico de gestación ectópica tubárica
Endometrio “Pseudosaco”: imagen de colección líquida en el interior de la
cavidad uterina (mas del 20%)
 Hemoperitoneo
Ecografía Culdocentesis

El líquido anecoico o hipoecoico Técnica simple utilizada

se acumula inicialmente en el
fondo del saco rectouterino
Luego rodea el útero a medida
que llena la pelvis
TVS: Hasta 50mL
comúnmente en el pasado.
Varios estudios han cuestionado
su utilidad y la culdocentesis ha
sido reemplazada en gran parte
por la TVS

Hemorragia intraabdominal
significativa: Bolsa de Morrison
(400-700)
 Hemoperitoneo
Ecografía Culdocentesis

Una aguja espinal,calibre16 a18,conectada a una

Ecografía transvaginal de una jeringa se introduce en el fondo de saco a través del
colección de líquido anecoico(flecha) fórnix vaginal posterior a medida que se aplica tracción
en el fondo de saco rectouterino. ascendente al cuello uterino con un tenáculo.
Laparoscopia

La visualización directa de las trompas de Falopio y a

pelvis por laparoscopia ofrece un diagnóstico
confiable en la mayoría de los casos de sospecha de
embarazo ectópico. Esto también permite una
transición rápida ala terapia operativa definitiva.
TRATAMIENTO
MÉDICO
 METOTREXATO ÁCIDO FOLICO
ANTIMETABOLICO

CONTRA EL TEJIDO ACELERADAMENTE

PROLIFERANTE COMO EL TROFOBLASTO

DHIDROFOLATO REDUCTASA

TETRAHIDROFOLATO

DE NOVO DE PURINA
Y PIRIMIDINA SE DETIENE

detención del DNA,

RNA y la síntesis de proteína.
SOLICITAR EXAMENES DE CONTROL
PRE TRATAMIENTO
B-HCG INDICACIONES
• Paciente hemodinámicamente estable
PRUEBAS HEPATICAS
• Ausencia de dolor abdominal severo o persistente
• Posibilidad de seguimiento hasta que se resuelva el
HEMOGRAMA proceso
• Función hepática y renal normal
• Actividad cardiaca (FCF) negativa (con actividad
CREATININA SERICA
cardiaca positiva disminuye drásticamente el éxito del
tratamiento).
GRUPO SANGUINEO Y RHP • Diámetro del embarazo ectópico inferior a 4 cm. por
ecografía
• β-hCG inferior a 5000 UI/L
RADIOGRAFIA DE TORAX
 que es ácido
CONTRAINDICACIONES folínico y tiene
leucovorina actividad
equivalente al
ácido fólico.
• Sensibilidad a MTX
• Rotura tubárica
• Lactancia materna síntesis de purina y
• Embarazo intrauterino pirimidina para
• Enfermedad de úlcera amortiguar los efectos
péptica
• Enfermedad pulmonar activa
secundarios.
• Inmunodeficiencia
• Disfunción hepática, renal o
hematológica

INDICACIONES
SELECCION DE PACIENTES
TASA DE FALLA

CANDIDATA
Concentración sérica < 1000
1.5%
mujer asintomática mIU/ml

1000 a 2000
5.6%
EXITO mIU/mL

Bajo nivel inicial de BhCG

Tamaño del embarazo ectópico
Ausencia de actividad cardiaca.
3.8% 2000 a 5000 mIU/mL

B- HCG 14.3%
5000 y 10000
mIU/mL
Único indicador de un
tratamiento exitoso con dosis
únicas de MTX.
EFECTOS SECUNDARIOS DEL TRATAMIENTO
TOXICIDAD GRAVE GASTROENTERITIS

AFECTACION HEPATICA

ESTOMATITIS DOLOR CRECIENTE

MONITOREO DE LA EFICACIA DE LA
TERAPIA
1 2 3 4 5

DETERMINACIONES PRIMERA DOSIS MTX NO DISMINUYE ROTURA

SÉRICAS DE B-HCG LOS NIVELES SÉRICOS DETERMINACIÓN OVÁRICA À
SÉRICA LOS DÍAS 4 PUEDEN AUMENTAR O EL 15% NO EN SUERO SE NIVELES
Y 7 DESPUÉS DE LA CAER 4 DÍAS Y NECESITA 2DA MIDE DECRECIENTES
INYECCIÓN INICIAL. DECLINAR. DOSIS SEMANALMENTE DE BHCG
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO

1 La laparoscopia à embarazo ectópico.

2 Antes de la cirugía se discute el deseo de fertilidad.

3 Esterilización permanente à ligar o salpingectomía

4 Mujer con tubo contralateral anormal à salpingostomía

 Salpingostomía
Generalmente se usa para eliminar un
pequeño embarazo sin rotura. Se realiza
una incisión lineal en el borde
antimesentérico de la trompa de Falopio.
Los sitios de hemorragia pequeños se
controlan con electrocoagulación
Salpingectomía
Para minimizar la recurrencia del embarazo en el
muñón tubárico, se recomienda la extirpación
completa de la trompa de Falopio. Con una técnica
laparoscópica, la trompa de Falopio afectada se
levanta y se sujeta con pinzas de agarre no
traumáticas. Alternativamente, un lazo de sutura
endoscópico se puede utilizar para rodear y ligar el
nudillo de la trompa de Falopio.
 TROFOBLASTO PERSISTENTE

La eliminación
El trofoblasto persistente
incompleta de
es raro después de la
trofoblasto se puede
salpingectomía, pero
identificar por niveles
complica del 5 al 15% de
estables o en un
las salpingostomía.
aumento de B-hCG.

El sangrado causado por

el trofoblasto retenido es
la complicación más
grave.
 TRATAMIENTO
EXPECTANTE

Con un tratamiento expectante, las tasas posteriores de per-

meabilidad tubárica y embarazo intrauterino son comparables con
el tratamiento quirúrgico o médico.
 EMBARAZO INTERSTICIAL
Es uno que se implanta dentro del seg-
mento tubárico próximo que se encuentra dentro de
la pared
muscular uterina
Con la ecografía transvaginal y los
análisis séricos de β-hCG,
El embarazo intersticial ahora se
puede diagnosticar temprano en
muchos casos, pero el diagnóstico
puede ser un desafío.
Los criterios que pueden ayudar a la
diferenciación incluyen:
un útero vacío,
un saco gestacional sepa-
rado del endometrio y >1 cm
alejado del borde más lateral de la
cavidad uterina
un manto miometrial delgado <5
mm alrededor del saco
TRATAMIENTO
El tratamiento quirúrgico con
resección cornual o
cornuostomía se
puede realizar mediante
laparotomía o laparoscopia,
según la esta-
bilidad hemodinámica de la
paciente y la experiencia del
cirujano
EMBARAZO CON CICATRIZ DE
CESAREA
 DIAGNOSTICO
Describe la implantacion en el miometrio dentro de una cicatriz por sesaria previa

1 en 2000

Comparado con placenta cacreta

Incidencia aumenta por cesarea multiple

TVS herramienta tipica de imagen en primetra lniea

 TRATAMIENTO
Riesgo: hemorragia, placenta accreta, rutura uterina

HISTERECTOMIA

Metrotexato sistemico o inyectado localmente

Legrado por succion
Colocacion de un cateter de balon Foley
 EMBARAZO CERVICAL

glándulas cervicales
que se observan histológicamente

Sitio de unión placentaria y por toda o

parte de la placenta que se encuentra
debajo de

la entrada de los Por debajo del

vasos uterinos reflejo
peritoneal en
el útero
anterior
La identificación del embarazo cervical Tratamiento

médica quirúrgicamente

hemorragia
resolver el embarazo y preservar la fertilidad

resolucion y conservación uterina

gestaciones <12 semanas

 EMBARAZO ABDOMINAL
implantación en la cavidad peritoneal exclusiva
de :

implantes tubáricos
ováricos
intraligamentosos.
Diagnóstico

síntomas pueden
embarazo extrauterino estar ausentes o imprecisos
avanzado
pruebas de
Clínicamente, laboratorio
parcialmente adherida
oligohidramnios Tratamiento
inespecífico depende de la edad gestacional

riesgo materno de hemorragia repentina y peligrosa

abscesos, adherencias,
obstrucción intestinal o
dejar la placenta
uretral y desprendimiento
en su lugar
de la herida
 EMBARAZO OVÁRICO

Spiegelberg

el tubo ipsilateral está intacto y es

distinto del ovario
el embarazo ectópico ocupa el ovario
el embarazo ectópico está conectado
por el ligamento utero-ovárico al
útero
el tejido ovárico se puede detectar
histológicamente en medio del tejido
placentario
Quirúrgico
Diagnóstico
El tratamiento
ecografía transvaginal
 EMBARAZO OVÁRICO

anillo ecogenico
Spiegelberg corteza ovarica

el tubo ipsilateral está intacto y es

distinto del ovario
el embarazo ectópico ocupa el ovario
el embarazo ectópico está conectado
por el ligamento utero-ovárico al
útero
el tejido ovárico se puede detectar
histológicamente en medio del tejido
placentario
Quirúrgico
Diagnóstico
El tratamiento
ecografía transvaginal
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
 CONCEPTO
Grupo de tumores tipificados por la proliferación anormal del
trofoblasto.
Diagnóstico, manejo
y vigilancia de la GTD.

TROFOBLASTO La medición de esta hormona

hCG peptídica en el suero
 CLASIFICACIÓN
Molas hidatidiformes Neoplasias malignas
trofoblásticas no molares
Son placentas inmaduras excesivamente Neoplasia trofoblástica
edematosas gestacional (NTG)

Mola hidatidiforme completa Mola invasiva

benigna Coriocarcinoma
Mola hidatidiforme parcial Tumor trofoblástico del sitio
Mola invasiva maligna placentario
Tumor trofoblástico epitelioide
 MOLA
HIDATIDIFORME
Mola hidatidiforme o Proliferación de trofoblastos y vellosidades
con presencia de edema estromal
embarazo molar

ÚTERO CON UN
EMBARAZO MOLAR
COMPLETA
Vellosidades coriónicas anormales que
aparecen como una masa de vesículas
claras. Éstas varían en tamaño y, a
ÚTERO NORMAL menudo, cuelgan en grupos de
pedículos finos.

PARCIAL
Cambios focales y menos avanzados.
Contiene tejido fetal
EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
Predisposición étnica con
la mola hidatidiforme Factores de riesgo
Aumenta la prevalencia en los
asiáticos, hispanos e indios
americanos
Extremos de la edad reproductiva (36 – 40
años doble riesgo y > 40 años riesgo casi diez
Estados Unidos veces mayor)
y Europa Antecedentes de mola hidatidiforme (mola
completa riesgo del 0,9% y mola parcial del
0,3%)
1–2 por cada
1.000 embarazos
 PATOGÉNESIS COMPLETA
Son diploides y se producen
por androgénesis: ambos
conjuntos de origen paterno
Los embarazos molares
por lo regular surgen
de fertilizaciones
cromosómicas
PARCIAL
anormales
Son triploides, dos
conjuntos haploides
paternos y un conjunto
haploide materno; puede
haber desarrollo
embrionario
 EMBARAZO GEMELAR Muchas mujeres pueden optar por
Algunos embarazos
interrumpir la gestación, si se
gemelares, un feto diagnostican temprano
cromosómicamente
normal está
emparejado con un Continuación del embarazo
embarazo molar
diploide completo
Supervivencia del feto normal
varía y depende de la
comorbilidad asociada del
componente molar.

La amniocentesis y la cariotipificación fetal ayudan a

Preeclampsia o la hemorragia, que con
la confirmación. frecuencia requieren parto pretérmino.
 HALLAZGOS CLÍNICOS
Motivo de SÍNTOMAS Hallazgos
consulta físicos
En molas completas suelen Crecimiento uterino
ser más pronunciados pronunciado
Amenorrea de 1 o 2 meses de evolución

Evacuación uterina

194 pacientes Mola completa

Edad gestacional media de 9 semanas
172 pacientes Mola parcial
12 semanas
Los ovarios pueden ser más
Sangrado uterino puede llenos y quísticos a partir de
múltiples quistes teca-luteínicos
presagiar aborto molar
espontáneo
Niveles excesivos de hCG
 HALLAZGOS CLÍNICOS
Cuadro clínico Complicaciones

Tirotropina hCG promueve Preeclampsia y eclampsia en

aumento en los niveles de fT4 embarazos molares
avanzados
Tiroxina libre en suero
Hormona estimulante de la
tiroides En algunos embarazos gemelares
(feto y embarazo molar
completo), la preeclampsia es
Tirotoxicosis frecuente

Puede ser imitada por el sangrado y la

sepsis de productos infectados.
 DIAGNÓSTICO
Mediciones de β-hCG en Sangrado irregular lo cual indica que deben
realizarse pruebas de embarazo y ecografía.
suero
Valores por encima de los esperados
Embarazo molar completo
para la edad gestacional

Valores elevados, en rangos esperados

Embarazo molar parcial
para la edad gestacional
 DIAGNÓSTICO
ECOGRAFÍA Es el pilar fundamental para el diagnóstico,
aunque es limitada en etapas tempranas

Embarazo molar completo Embarazo molar parcial

Masa uterina ecogénica con

Placenta multiquística
espacios quísticos anecoicos.
engrosada con presencia de un
No se evidencia feto o saco
feto o de tejido fetal
amniótico
 DIAGNÓSTICO
PATOLOGÍA Sirve para establecer un diagnóstico diferencial
y de confirmación entre todas las condiciones
posibles

Tinción inmunohistoquímica Genotipado molecular

Expresión de la proteína
Diferenciar un mola parcial de
nuclear p57; permite
un aborto hidrópico no molar
reconocer tejidos con un alelo
materno
Genoma diándrico diploide (mola completa)
Placentas normales, pérdidas Genoma diándrico monogénico triploide (mola
espontáneas de embarazo y incompleta)
molas parciales Diploidía bilateral (aborto no molar)
 MANEJO
Muertes
maternas

Diagnóstico temprano, la
evacuación oportuna y la
vigilancia posterior a la
evacuación para GTN. La mayoría recomienda la radiografía de tórax

La evaluación preoperatoria identifica

complicaciones como: preeclampsia, Radiografía de tórax
hipertiroidismo, anemia, agotamiento
de electrolitos y metástasis. Lesiones pulmonares o que se sospeche de otra
enfermedad extrauterina.
 MANEJO
TRATAMIENTO PREFERIDO

Legrado por succión

TERMINACIÓN DEL EMBARAZO MOLAR
Se recomienda la dilatación cervical preoperatoria con un
dilatador osmótico si el cuello uterino está mínimamente
dilatado.
Sangrado intraoperatorio: anestesia adecuada, acceso por vía
intravenosa suficiente y el apoyo de los bancos de sangre.
Infusión de oxitocina para limitar el sangrado.
Ecografía intraoperatoria: vaciamiento de la cavidad uterina.
Curetaje: cureta de Sims de asa grande afilada.
Agentes uterotónicos:hemorragia post evacuación.
Embolización arterial pélvica o la histerectomía.
En molas grandes: insuficiencia respiratoria clínicamente
aparente, edema pulmonar o incluso embolia.
Tras la evacuación, el pronóstico a largo plazo no mejora con
la quimioterapia profiláctica.
Histerectomía con preservación ovárica: preferible para las
pacientes con molas completas que han terminado de tener
hijos.
 MANEJO
La estrecha vigilancia bioquímica de la neoplasia
gestacional persistente sigue a cada evacuación de una
mola hidatidiforme.

VIGILANCIA POSEVACUACIÓN Y Monitorización seriada de β-hCG:

SEGUIMIENTO Se debe utilizar un ensayo de hCG que pueda detectar todas las
formas de hCG.
Determinación a las 24-48 horas post evacuación .
Resolución: 7 semanas para las molas parciales y 9 para las molas
completas
Determinación semanal hasta conseguir 3 determinaciones
consecutivas negativas
β-hCG no detectable: determinaciones mensuales por otros 6
meses
Los niveles crecientes o persistentemente en meseta de β-hCG,
exigen la evaluación de la neoplasia trofoblástica.

Edad materna mayor, β-hCG >100 000 mIU/ mL, tamaño uterino grande para la
Factores de riesgo para neoplasia edad gestacional, quistes tecaluteínicos >6 cm y disminución lenta en los niveles
de β-hCG.
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

HALLAZGOS CLÍNICOS Sangrado irregular

Perforación
Invasión agresiva
miometrial
más
propensos Metástasis del
Metástasis a
metastizar tracto genital
distancia sin rastro
inferior son
del tumor uterino
evidentes
DIAGNÓSTICO, ESTADIFICACIÓN Y PUNTAJE PRONÓSTICO
 CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
MOLA INVASIVA
Trofolbastos
Extensa Invasión
tisular

Vellosidades
enteras

Peritóneo
Parametrio
adyacente
Bóveda vaginal
 CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

CORIOCARCINOMA
GESTACIONAL

Diseminar hacia afuera y Sitios más

hacerse visible en la comunes
superficie uterina
 CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA
TUMOR TROFOBLÁSTICO TUMOR TROFOBLÁSTICO
EN SITIO PLACENTARIO EPITELIOIDE
Tipo
Histerctomía coriónico

Etapa I
 Quimioterapia con
TRATAMIENTO un solo agente

Quimioterapia sola Neoplasia no metastásica o

metastásica bajo riesgo

Quimioterapia
Evacuación uterina combinada

EMA-CO
Etopósido
Legrado por succión Metrotrexato
Actinomicina D
Ciclofosfamida
Oncovin
Histerectomía Enfermedad
Causas de muerte
quimiorresistente
generalizada
EMBARAZO POSTERIOR
 EMBARAZO POSTERIOR
Mola hidatiforme

Desarrollan una
enfermedad trofoblástica
Preocupación 2% en un embarazo
posterior

Después de tto.
Placenta
MH Nivel sérico
Productos de
GTN en el embarzo β-hcg
concepción
poserior
 BIBLIOGRAFÍA
Durón González, R. and Bolaños Morera, P. (2018) Enfermedad Trofoblastica gestacional, Medicina Legal de
Costa Rica. Recopilado de: https://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S1409-
00152018000100030.