Cuidados paliativos en

geriatría

Dr. Irving Jiménez

Medicina Interna, ICA.

Atención del paciente terminal

Voluntad anticipada

Ética
¿Cómo se muere? Trayectorias de muerte

Lunney JR et al. JAMA. 2003

May 14;289(18):2387-92.
 ¿Qué son los cuidados paliativos?

Cicely Saunders
1948
Londres
Hospice

"Son los médicos los que abandonan a los enfermos".

ttps://www.secpal.com/secpal_historia-de-los-cuidados-
 Historia: Estados Unidos

Elizabeth Kübler- • Entrevistas con

Ross pacientes moribundos
1969
• Psicología del paciente y
fases emocionales que
atraviesan a lo largo de
la enfermedad hasta la
muerte

• Fases del duelo

ttps://www.secpal.com/secpal_historia-de-los-cuidados-
paliativos_5-la-internacionalizacion-de-una-nueva-filosofia-de-cp
 ¿Qué son los cuidados paliativos?

• OMS: “El cuidado total y activo de los pacientes cuya

enfermedad no responde a tratamiento curativo, en lo que el
control de síntomas es lo primordial”.

• Son los cuidados de los pacientes con enfermedad activa,

progresiva y  en fases avanzadas, con el objetivo de aliviar
y prevenir el sufrimiento  y tener calidad de vida. También
incluyen a su familia.

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 Organización de cuidados paliativos

• Hospice

• Cuidados en casa

• Consultas

• Consulta a domicilio

• Call center

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Modelo de cuidado paliativo

European Journal of Heart Failure (2009) 11, 433–443

 Principios básicos

• Equipo multidisciplinario.

• La muerte no será acelerada o retrasada.

• Afirmar la vida y considerar el proceso de morir como normal

• Mejoran la calidad de vida y pueden influir de forma positiva en el curso de la enfermedad.

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 Cuidados paliativos y geriatría

• Pluripatología y síntomas múltiples

• Comunicación: Alteraciones sensoriales y deterioro

cognitivo, toma de decisiones

• Síntomas y tratamiento debe adaptarse

• Cuidadores: Pacientes geriátricos

• Pacientes más preocupados por dependencia que por la

muerte.

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 Enfermedad terminal

1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva, incurable.

2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico.

3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y

cambiantes.

4. Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la
presencia, explícita o no, de la muerte.

5. Pronóstico de vida limitado.

Es FUNDAMENTAL no etiquetar de enfermo terminal a un paciente potencialmente curable

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 Criterios de terminalidad

• Enfermedad avanzada incurable e irreversible con múltiples 

síntomas, impacto emocional, pérdida de la autonomía con
un pronóstico  de vida limitado a semanas y/o meses (6).

• Falta de respuesta a tratamiento específico

• 6 meses.

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INSUFICIENCIA CARDIACA
Criterios
ENFERMEDAD de terminalidad
PULMONAR CRÓNICA
• Refractaria a tratamiento  y no • Hipoxemia en reposo (Pa02  _< 55 mmHg o

candidato a trasplante  cardíaco Sa2 < 88% Fi02 del  21%) o hipercapnia

• Disnea grado IV (PaC02  > mayor  50 mmHg ) determinadas

desde  hace 3 meses

• Fracción de eyección del 20%
• Cor pulmonale  (descartando  falla
• Persistencia de los síntomas de
ventricular izquierda  o valvulopatías)
insuficiencia a pesar del tratamiento
• Pérdida de peso involuntario superor al 10%
adecuado  con diuréticos, en los últimos 6 meses

vasodilatadores e IECAS • Taquicardia en reposo  (>100 x pm)

• Insuficiencia cardiaca refractaria y

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SE DEBEN CUMPLIR AL MENOS TRES

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
• Pacientes terminales  que no van a ser
dializados
• Manifestaciones clínicas de uremia
(confusión, náusea  y vómitos
refractarios, prurito generalizado)
• Diuresis < 400 cc/día
• Hipercalemia > 7 y que no responde a
tratamiento
Criterios de terminalidad
DEMENCIA
• Edad > 70 años
• FAST  (Functional Assessment Staging)<7c
• Mini-mental de Folstein  < 14
• Dependencia  absoluta
• Presencia de complicaciones (comorbilidad,
infecciones de repetición, respiratorias, sepsis,
fiebre a pesar de los antibióticos)
• Disfagia
• Desnutrición
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INSUFICIENCIA HEPÁTICA
Criterios de terminalidad
• Insuficiencia hepática grado C de

la clasificación  Child- Pugh

• Encefalopatía grado III-IV

• Ascitis resistente

• Bilirrubina > 3 mg/dl

• Albúmina  <  2.8 g/dl

• T de protrombina < 30%

• Síndrome hepatorrenal  suele ser

un indicador  de situación Rev Clin Esp. 2011;211(1):26—35

 ¿Cuánto tiempo me queda?

• Indicadores pronósticos

• Estado nutricional (albúmina), PCR, funcionalidad, comorbilidad, síntomas ( caquexia, anorexia, delirium, disnea de
reposo)

• Escalas

• Indice de Karnosfsky

• ECOG (East Cooperative Oncology Group)

• PapScore ( Palliative Prognostic Score)

• PPSv2, (Palliative Performance Scale)

• PPI (Palliative Prognostic Index)

Rev Clin Esp. 2011;211(1):26—35

¿Cuánto tiempo me queda?
Índice de Karnorfsky

• Oncológica

• Puntaje: 0-100

• < 50: Riesgo de muerte a 6

meses

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¿Cuánto tiempo me queda?
ECOG

• Calidad de vida

• > 2. Menor supervivencia

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 ¿Cuánto tiempo me queda?

PPS-V2 (Palliative Performance Scale)/ PPI (Palliative Prognostic Index)

• < 50 %: 10 % sobrevivirá más allá

de 6 meses.

Gaceta Mexicana de Oncología. 2014;13(3):162-166

¿Cuánto tiempo me queda?
PapScore ( Palliative Prognostic Score)

• Pronóstico de supervivencia

Gaceta Mexicana de Oncología. 2014;13(3):162-166

Control de síntomas
 Tratamiento

• Diagnóstico

• Evaluar antes de tratar

• Tratamiento individualizado

• Vía oral preferente

• Alternativas vía oral: transdérmico, catéter subcutáneo, espinal.

• Dosis iniciales bajas con incrementos lentos

• Combinación de fármacos

• Monitorización de síntomas mediante uso de instrumentos

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Tratamiento
 Urgencias paliativas

• Disnea - Sofocación

• Hemorragia masiva

• Crisis convulsivas

• Claudicación familiar

Sedación paliativa

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Rev Clin Esp. 2011;211(1):26—35
 Voluntad anticipada

• Conjunto de preferencias que una persona tiene respecto del cuidado futuro de su salud,
de su cuerpo y de su vida, y que decide cuando está en pleno uso de sus facultades
mentales, en anticipación a la posibilidad de que en algún momento en el futuro se
encuentre incapacitada para expresar esas preferencias y tomar decisiones por sí misma.

• Cómo quiere que se disponga de sus bienes más preciados: su salud, su cuerpo y su
vida.

• Tomar estas decisiones es sumamente difícil y con frecuencia implica una gran carga
emocional y social para el responsable. El conocer la voluntad anticipada de la persona
en cuestión facilita la toma de decisiones y alivia importantemente esa carga.

• DIRECTRICES AVANZADAS/CAPACIDAD DE TOMA DE DECISIONES

Rev Clin Esp. 2011;211(1):26—35

Voluntad anticipada
 Principios éticos

• Autonomía

• Justicia

• Beneficiencia

• No maleficencia

Mcintyre, et al. Circulation 2000

Roger VL et al. American Medical Asociation. 2004.
 Principios éticos

• Eutanasia: “la conducta intencionalmente dirigida a terminar con la vida de una persona que tiene una
enfermedad grave e irreversible, por compasión o por razones médicas. Intención es terminar con la vida
del enfermo.

• Ortotanasia: permitir que la muerte ocurra “en su tiempo cierto”, “cuando deba de ocurrir”,

• Distanasia: prolongación innecesaria del sufrimiento de una persona con una enfermedad terminal,
mediante tratamientos o acciones que de alguna manera “calman” los síntomas que tiene y tratan de
manera parcial el problema, pero con el inconveniente de estar prolongando la vida sin tomar en cuenta la
calidad de vida del enfermo.

• Suicido asistido: proporcione la medicación necesaria a un enfermo para que él mismo se la administre.

• Dilema ético. …”Lo que hace falta es no ayudarlos a morir pronto, sino ayudarlos a morir en paz, en
compañía y sin molestias mayores”

Mcintyre, et al. Circulation 2000

Roger VL et al. American Medical Asociation. 2004.
Fines de la medicina. Hastings Center.

"MUCHOS ESTUDIAN LA FORMA DE ALARGAR LA

VIDA, CUANDO LO QUE HABRÍA QUE HACER ES
ENSANCHARLA"
 Conclusiones

• Los hospitales o instituciones tienden a reemplazar la

propia cama, y la tecnificación y los aparatos tienden a
sustituir a la familia: Muerte digna.

• La enfermedad terminal es difícil de definir y de

diagnosticar.
 “Ayudar es todo un talento, ya que dar sin
razonar no suele tener un efecto benéfico;
debe tenerse la capacidad de ver y dar lo que
el otro verdaderamente necesita”