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ASISTENCIA EN SITUACIÓN DE

FINAL DE VIDA (FV)

Dr. Juan Manuel Venegas Romero


CEL: 76427556
Médico Geriatra Hospital Clínico Viedma (HCV)
E-mail: dr.jmvr@gmail.com
Medicina Paliativa
Envejecimiento poblacional
Envejecimiento poblacional
Envejecimiento en Bolivia
• El % de pacientes mayores de 60 años según el
último censo es de 8.7
• En Cochabamba existen 160.000 mayores de
60 años (9,4%)
• Las proyecciones en Bolivia son de 10 % para
el 2020

Fuente: Instituto Nacional de Estadística . Revisión 2014 (Censo 2012)


Introducción
• AFV: prestación de cuidados a la
persona en la última fase de su Variación demográfica en la mortalidad
ciclo vital
• Estudios en personas mayores
constatan Necesidades no
cubiertas
• Situación atribuible a:
• Falta de identificación de
síntomas
• Falta de comunicación entre
paciente-familia y profesionales
• Sistemas de salud muy
fragmentados y centrados en la
enfermedad
Addicott R, Ross S. Implementing the end of life strategy. London: the King’s Fund. Avaible at: http://www.Kingsfund.org.uk/publications/index.html
Boyd K, Murray S. Recognising and managing key transitions in the end of life. BMJ 2010;341:649-652.
CONTROL DE SÍNTOMAS
1. Detección y atención en situación de final de vida
Valoración
2. Síntomas más frecuentes:
- Dolor y estreñimiento
- Debilidad, Nauseas, vómitos, anorexia y pérdida de peso
- Xerostomía
- Ansiedad, depresión e insomnio
- Síndrome confusional agudo
- Síntomas respiratorios: tos, disnea y estertores
- Enfermedad tromboembólica y hemorragias
- Fiebre
- Disfagia
- Úlceras por presión

3. Atención en situación de últimos días


Muerte
Una situación clínica habitual
• Señora de 84 años
• AP: EAo crítica, DM 2 con
vasculopatía periférica severa
(U. arterial con mala
evolución), artropatía
degenerativa, demencia tipo
Alzheimer GDS-FAST: 4-5
• Disnea, dolor con pérdida
funcional y nutricional
progresivas.
ESCALA DE D. GLOBAL GDS-FAST
Una situación clínica difícil
• ¿Seguro que esta en
situación de final de
vida?
• ¿Es imprescindible saber
con toda seguridad el
pronóstico de la
paciente?
• ¿Que hacemos?
• ¿Como lo hacemos?
Una situación clínica difícil
• La estimación del pronóstico es compleja
• El curso evolutivo de las enfermedades crónicas en
mayores no es fácil predecir
• La aproximación paliativa debe basarse más en las
necesidades que en el pronóstico
• Identificar a los pacientes con necesidades específicas
que puedan morir en los próximos meses
• Difícilmente se puede protocolizar la atención al final
de vida
• Debemos realizar un proceso de planificación y toma
de decisiones

Department of Health (2008). End of life care strategy. Promoting high quality care for all adults at the end of life. London: the stationery office.
Avaible at: http://www. dh.gov.uk/health/2011/07/end-of-life-care-strategy/
Pasos clave en la atención al FV

PASO 1. PASO 2. PASO 3.


Identificación Discusión Enfoque
de la situación acerca del FV, asistencial:
de FV: Criterios identificación ¿cómo atender a
de severidad, de necesidades los pacientes en
de progresión y y planificación situación de FV?
de fragilidad de cuidados
avanzada
Paso 1. Identificación de la situación
de FV
• Principales dificultades:
– Variabilidad interindividual
y la heterogeneidad de sus
causas
– La dificultad pronóstica en
pacientes no oncológicos
– Evaluación poco meticulosa
y/o capacitación
inadecuada

Murray S. Palliative care in chronic illness. We need to move from prognosis paralysis to active total care. BMJ 2005;330:612-615.
Paso 1. Herramientas de identificación
• Criterios de gravedad órgano-centrados:
– NYHA
– MELD
– BODE
– Rankin
– Escasa sensibilidad/especificidad en supervivencia
a medio plazo
Paso 1. Herramientas de identificación
• Criterios de comorbilidad:
– Charlson (comorbilidad y supervivencia en años)
– Escasa sensibilidad/especificidad en
supervivencia a medio plazo
Paso 1. Herramientas de identificación
• Criterios más generales con fuerte asociación
a mortalidad
• PPS
• PaP score
• Incluyen variables clínicas, de laboratorio y
funcionales
• Buena capacidad para pronosticar
supervivencia a corto plazo
Paso 1. Herramientas de identificación

• Con el objetivo de
identificar pacientes
con una visión más
amplia (meses-años)
• PIG-GSF (Pronostic
Indicator Guidance)
• NECPAL-CCOM-ICO
(necesidades
paliativas)
Gómez-Batiste X, Martínez-Muñoz M, Blay C, Amblàs J, Vila L, Costa X,Espaulella J, Espinosa J, Figuerola M. Proyecto NECPAL CCOMS-ICO©: Instrumento para la identificación de personas en situación de
enfermedad crónica avanzada y necesidades de atención paliativa en servicios de salud y social. Centro Colaborador de la OMS para Programas Públicos de Cuidados Paliativos. Institut Català d’Oncologia.
Accesible en: http://www.iconcologia.net
Gómez-Batiste X, Martínez-Muñoz M, Blay C, Amblàs J, Vila L, Costa X,Espaulella J, Espinosa J, Figuerola M. Proyecto NECPAL CCOMS-ICO©: Instrumento para la identificación de personas en situación de enfermedad crónica avanzada y necesidades
de atención paliativa en servicios de salud y social. Centro Colaborador de la OMS para Programas Públicos de Cuidados Paliativos. Institut Català d’Oncologia. Accesible en: http://www.iconcologia.net
Paso 1. Herramientas de identificación
• VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL (VGI)
– Funcional: Barthel previo: 45-50, Barthel al
ingreso: 25. Dependiente para las AIVD (Lawton y
Brody)
– Mental: Colabora parcialmente (Pfeiffer: 7
errores). DC previo al ingreso, sin trastornos del
estado de ánimo. GDS-FAST: 4-5
– Social: Soltera, sin hijos. Vive con la hermana y la
familia de esta, en domicilio con BBAA. Recibe
aparente buen apoyo de la familia de la hermana
Valoración multidimensional
• Valoración geriátrica • Valoración
integral (ancianos) multidimensional
(Oncológicos avanzados)

Psicológico y
Funcional Mental Funcional Mental

Social Social Espiritual


Abordaje multidisciplinar
Trabajo MG y de
social Psicología familia

• Valoración geriátrica • Oncológicos avanzados


integral Médicos
paliativos
Enfermería Funcional Mental Funcional Mental

Social Social Espiritual Oncólogos

Fisioterapia Comité de
Anestesiólogos
ética
Espiritualidad
• El bienestar espiritual de pacientes con cáncer se relaciona positivamente con
la calidad de vida, menos dolor, recuperación más rápida, percepción de
bienestar, sentimientos de esperanza, y mejor autoestima.
Cotton SP, Levine EG, Fitzpatrick CM, Dold KH, Targ E. Exploring the relationship among spiritual well being, quality of life, and
psychological adjustment in women with breast cancer. Psychooncol 1999; 8: 429-38.

• Pacientes con mayor espiritualidad y creencias religiosas tuvieron mejor


calidad de vida en análisis multivariados
Valluparalli et al. (2012). The role of Spirituallity and Religius coping in the Quality of Life on Patients with Advanced Cancer Receiving
Palliative. Radiation Therapy. J Support Oncol. 2012; 10 (2): 81-87

• Comparación entre Escocia y Kenia


• Scotland
– El principal problema era el existencial y el espiritual
– analgesia efectiva
• Kenia
– El principal problema era el sufrimiento físico, especialmente el dolor
– analgesia inasequible

Murray SA, Grant E, Grant A, Kendall M. Dying from cancer in developed and developing countries.BMJ 2003;326:368-72.
Paso 1. Aproximación clínica
• Situación de FV:
– Viene determinada por la
severidad y progresión de
enfermedades crónicas
– Así como criterios de
fragilidad avanzada
• El concepto de severidad
hace referencia a los
criterios de gravedad
– Tiene un mayor valor
pronóstico el grado de
severidad que el número de
comorbilidades
Paso 1. Trayectorias clínicas
• Forman parte de un
modelo que es una
simplificación de una
realidad compleja
• Se construyeron a partir
del análisis de miles de
casos
• En el último año de vida
en pacientes con
enfermedades crónicas
progresivas

L. REXACH CANO, Cuidados paliativos en insuficiencia cardiaca, Med Pal 2010; Vol. 17, pp. 286-300
Gill TM, Gahbauer EA, Han L, Allore HG. Trajectories of Disability in the Last Year of Life. N Eng J Med 2010; Apr 1;362(13):1173-80.
Paso 1. Trayectorias clínicas
• El síndrome de fragilidad
• El uso de recursos

Rockwood K, Mitnitski A. Frailty defined by deficit accumulation and geriatric medicine defined by frailty. Clin Geriatr Med
2011;27(1):17-26.
Paso 2. Discusión, identificación de
necesidades y planificación
• Objetivos de la discusión:
– Asegurar que los
proveedores de cuidados
conozcan las necesidades y
preferencias
– La muerte de un paciente no
siempre es un fallo del
sistema de salud
– Facilitar que una persona
muera lo mejor posible es
también una función nuclear
– Cambiar esta situación es un
reto tanto para la sociedad
como para los profesionales
Paso 2. Discusión, identificación de
necesidades y planificación
• Momento para iniciar el proceso de discusión
– Cualquier momento puede ser el ideal
– Ingreso en una residencia o centro de reposo
– Ante una descompensación o crisis de salud
importante
– El proceso de final de vida puede ser muy
prolongado
• El plan de cuidados debe ser revisado de
forma regular y en situación de cambios
Paso 2. Discusión, identificación de
necesidades y planificación
• Valorar la competencia Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

1. Cual es el día de hoy?


o capacidad del paciente Día……………………mes………………………….año………………

– Habilidad de tomar una


2. Que día de la semana es hoy?.............................................

3. Donde estamos ahora?......................................................


decisión en el momento 4. Cual es su dirección? (solo si no tiene
que es preciso tomarla teléfono)…………………………………………

5. Cuantos años tiene?.....................


– Precisa una valoración
6. Cual es su fecha de nacimiento? Día…………………mes………………año………....
adecuada y en el
contexto de una 7. Cual es ahora el presidente de gobierno?..Como se llama el presidente de
Bolivia?

entrevista 8. Cual es el nombre del anterior presidente de gobierno?..Como se llama


el primer vicepresidente indígena de Bolivia?
semiestructurada 9. Cuales son los dos apellidos de su madre?.............................................

– Evaluar las capacidades 10. Vaya restando de 3 en 3 al número 20 hasta llegar a 0……………………….
mentales básicas
PUNTO DE CORTE:
Normal, menor o igual a 2 errores
En individuos analfabetos 3 errores
Una puntuación superior indica la presencia de un DC que debe ser
estudiado
Paso 2. Discusión, identificación de
necesidades y planificación
• Plan de cuidados (care planning)
– Ya valorada la capacidad para la toma de
decisiones
– Proceso de planificación y de diálogo centrado en
la persona
– Conocer necesidades, preferencias y objetivos del
paciente
– Este plan de cuidados debe ser accesible desde
cualquier recurso
The SUPPORT Principal Investigators. A controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients. The study to understand prognoses and preferences
for outcomes and risks of treatments (SUPPORT). JAMA 1995 Nov 22-29;274(20):1591-1598.
Paso 2. Discusión, identificación de
necesidades y planificación
• Planificación avanzada (advance care
planning):
– Proceso de comunicación entre profesionales y
paciente
– Documentarlo en la HC y realizar seguimiento en
función de la evolución
– Puede ser necesario la elaboración de un
documento de voluntades anticipadas
– Hay que tener en cuenta los aspectos objetivos,
subjetivos, la competencia y aspectos legales
The SUPPORT Principal Investigators. A controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients. The study to understand prognoses and preferences
for outcomes and risks of treatments (SUPPORT). JAMA 1995 Nov 22-29;274(20):1591-1598.
Paso 2. Discusión, identificación de
necesidades y planificación
• Planificación avanzada: Futilidad VS
Adecuación del esfuerzo terapéutico
– Limitación de unos tratamientos, pero no de otros
– Proporcionalidad del tto en función de la situación
y objetivos

Futilidad Adecuación del esfuerzo terapéutico

Actuación inútil y excesiva, puede producir Restricción o retirada de tratamientos que


perjuicios superiores o desproporcionados en tengan por objetivo la prolongación de la vida
relación con el posible beneficio

Diálisis, transfusiones, nutrición enteral, etc. Suspender tratamientos, desde la nutrición e


hidratación, hasta la ventilación mecánica
Paso 2. Discusión, identificación de
necesidades y planificación
Paso 2. Discusión, identificación de
necesidades y planificación

LET die
LET (limitación del
ADECUACIÓN DEL
esfuerzo terapéutico)
ESFUERZO
TERAPÉUTICO
CONFORT
CONFORT
Paso3. Enfoque asistencial
• Pragmático a partir de un plan terapéutico específico
y ajustado a sus necesidades y voluntades

Murray SA, Kendall M, Boyd K, Sheikh A. ILLness trajectories and palliative care. BMJ. 2005; 330; 1007-1011
Paso 3. Enfoque asistencial
• Como operativizarlo a nivel individual (la
propuesta de Murray)
– En el abordaje a la situación de FV existen 2
transiciones

Murray SA, Kendall M, Boyd K, Sheikh A. ILLness trajectories and palliative care. BMJ. 2005;
330; 1007-1011
Paso 3. Enfoque asistencial
• Primera transición:
– Pregunta sorpresa
– Puede empezar a
beneficiarse de la
aproximación paliativa?
– Plan terapéutico ajustado
a sus necesidades
– Si a pesar de una
intervención optimizada
no hay mejoría: SFV
Murray SA, Kendall M, Boyd K, Sheikh A. ILLness trajectories and palliative care. BMJ. 2005; 330; 1007-1011
Paso 3. Enfoque asistencial
• Primera transición:
Asegurar:
– Buen control sintomático
– Soporte social y sanitario
adecuado, cuidado con las
transiciones entre niveles
– Atención domiciliaria?
– Respuesta adecuada ante
las crisis

Murray SA, Kendall M, Boyd K, Sheikh A. ILLness trajectories and palliative care. BMJ. 2005; 330; 1007-1011
Paso 3. Enfoque asistencial
• Segunda transición:
– Está lo bastante enfermo
para morir
próximamente?
– Está en SUD? Priorizar tratamiento
exclusivamente
– Se han descartado causas paliativo
potencialmente
reversibles que justifiquen
el deterioro?
– Sería inapropiado Realizar prueba
terapéutica durante
administrar tratamientos 24-48 h. y revalorar
fútiles? según evolución

Murray SA, Kendall M, Boyd K, Sheikh A. ILLness trajectories and palliative care. BMJ. 2005; 330; 1007-1011
Comunicación
• Paso 1. Preparación y buen
conocimiento del paciente
• Paso 2. Averiguar la
comprensión del paciente
• Paso 3. Que quiere saber el
paciente
• Paso 4. Decírselo al paciente
• Paso 5. Responder a los
sentimientos
• CONSPIRACIÓN DEL SILENCIO?
Control de síntomas
• Dolor

- Efectos adversos agudos


- Efectos adversos crónicos
Control de síntomas
• Vía subcutánea
‟Los cuidados paliativos primarios
tienen un gran potencial para brindar
cuidados al final de la vida. Nuestro
trabajo busca abordar los desafíos
clave de brindar atención para todas
las enfermedades, en todo
momento, para todas las
dimensiones de necesidad, en todos
los entornos y en todas las
nacionesˮ.

Profesor Scott Murray

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