CEL: 76427556 Médico Geriatra Hospital Clínico Viedma (HCV) E-mail: dr.jmvr@gmail.com Medicina Paliativa Envejecimiento poblacional Envejecimiento poblacional Envejecimiento en Bolivia • El % de pacientes mayores de 60 años según el último censo es de 8.7 • En Cochabamba existen 160.000 mayores de 60 años (9,4%) • Las proyecciones en Bolivia son de 10 % para el 2020
Fuente: Instituto Nacional de Estadística . Revisión 2014 (Censo 2012)
Introducción • AFV: prestación de cuidados a la persona en la última fase de su Variación demográfica en la mortalidad ciclo vital • Estudios en personas mayores constatan Necesidades no cubiertas • Situación atribuible a: • Falta de identificación de síntomas • Falta de comunicación entre paciente-familia y profesionales • Sistemas de salud muy fragmentados y centrados en la enfermedad Addicott R, Ross S. Implementing the end of life strategy. London: the King’s Fund. Avaible at: http://www.Kingsfund.org.uk/publications/index.html Boyd K, Murray S. Recognising and managing key transitions in the end of life. BMJ 2010;341:649-652. CONTROL DE SÍNTOMAS 1. Detección y atención en situación de final de vida Valoración 2. Síntomas más frecuentes: - Dolor y estreñimiento - Debilidad, Nauseas, vómitos, anorexia y pérdida de peso - Xerostomía - Ansiedad, depresión e insomnio - Síndrome confusional agudo - Síntomas respiratorios: tos, disnea y estertores - Enfermedad tromboembólica y hemorragias - Fiebre - Disfagia - Úlceras por presión
3. Atención en situación de últimos días
Muerte Una situación clínica habitual • Señora de 84 años • AP: EAo crítica, DM 2 con vasculopatía periférica severa (U. arterial con mala evolución), artropatía degenerativa, demencia tipo Alzheimer GDS-FAST: 4-5 • Disnea, dolor con pérdida funcional y nutricional progresivas. ESCALA DE D. GLOBAL GDS-FAST Una situación clínica difícil • ¿Seguro que esta en situación de final de vida? • ¿Es imprescindible saber con toda seguridad el pronóstico de la paciente? • ¿Que hacemos? • ¿Como lo hacemos? Una situación clínica difícil • La estimación del pronóstico es compleja • El curso evolutivo de las enfermedades crónicas en mayores no es fácil predecir • La aproximación paliativa debe basarse más en las necesidades que en el pronóstico • Identificar a los pacientes con necesidades específicas que puedan morir en los próximos meses • Difícilmente se puede protocolizar la atención al final de vida • Debemos realizar un proceso de planificación y toma de decisiones
Department of Health (2008). End of life care strategy. Promoting high quality care for all adults at the end of life. London: the stationery office. Avaible at: http://www. dh.gov.uk/health/2011/07/end-of-life-care-strategy/ Pasos clave en la atención al FV
PASO 1. PASO 2. PASO 3.
Identificación Discusión Enfoque de la situación acerca del FV, asistencial: de FV: Criterios identificación ¿cómo atender a de severidad, de necesidades los pacientes en de progresión y y planificación situación de FV? de fragilidad de cuidados avanzada Paso 1. Identificación de la situación de FV • Principales dificultades: – Variabilidad interindividual y la heterogeneidad de sus causas – La dificultad pronóstica en pacientes no oncológicos – Evaluación poco meticulosa y/o capacitación inadecuada
Murray S. Palliative care in chronic illness. We need to move from prognosis paralysis to active total care. BMJ 2005;330:612-615. Paso 1. Herramientas de identificación • Criterios de gravedad órgano-centrados: – NYHA – MELD – BODE – Rankin – Escasa sensibilidad/especificidad en supervivencia a medio plazo Paso 1. Herramientas de identificación • Criterios de comorbilidad: – Charlson (comorbilidad y supervivencia en años) – Escasa sensibilidad/especificidad en supervivencia a medio plazo Paso 1. Herramientas de identificación • Criterios más generales con fuerte asociación a mortalidad • PPS • PaP score • Incluyen variables clínicas, de laboratorio y funcionales • Buena capacidad para pronosticar supervivencia a corto plazo Paso 1. Herramientas de identificación
Abordaje multidisciplinar Trabajo MG y de social Psicología familia
• Valoración geriátrica • Oncológicos avanzados
integral Médicos paliativos Enfermería Funcional Mental Funcional Mental
Social Social Espiritual Oncólogos
Fisioterapia Comité de Anestesiólogos ética Espiritualidad • El bienestar espiritual de pacientes con cáncer se relaciona positivamente con la calidad de vida, menos dolor, recuperación más rápida, percepción de bienestar, sentimientos de esperanza, y mejor autoestima. Cotton SP, Levine EG, Fitzpatrick CM, Dold KH, Targ E. Exploring the relationship among spiritual well being, quality of life, and psychological adjustment in women with breast cancer. Psychooncol 1999; 8: 429-38.
• Pacientes con mayor espiritualidad y creencias religiosas tuvieron mejor
calidad de vida en análisis multivariados Valluparalli et al. (2012). The role of Spirituallity and Religius coping in the Quality of Life on Patients with Advanced Cancer Receiving Palliative. Radiation Therapy. J Support Oncol. 2012; 10 (2): 81-87
• Comparación entre Escocia y Kenia
• Scotland – El principal problema era el existencial y el espiritual – analgesia efectiva • Kenia – El principal problema era el sufrimiento físico, especialmente el dolor – analgesia inasequible
Murray SA, Grant E, Grant A, Kendall M. Dying from cancer in developed and developing countries.BMJ 2003;326:368-72. Paso 1. Aproximación clínica • Situación de FV: – Viene determinada por la severidad y progresión de enfermedades crónicas – Así como criterios de fragilidad avanzada • El concepto de severidad hace referencia a los criterios de gravedad – Tiene un mayor valor pronóstico el grado de severidad que el número de comorbilidades Paso 1. Trayectorias clínicas • Forman parte de un modelo que es una simplificación de una realidad compleja • Se construyeron a partir del análisis de miles de casos • En el último año de vida en pacientes con enfermedades crónicas progresivas
L. REXACH CANO, Cuidados paliativos en insuficiencia cardiaca, Med Pal 2010; Vol. 17, pp. 286-300 Gill TM, Gahbauer EA, Han L, Allore HG. Trajectories of Disability in the Last Year of Life. N Eng J Med 2010; Apr 1;362(13):1173-80. Paso 1. Trayectorias clínicas • El síndrome de fragilidad • El uso de recursos
Rockwood K, Mitnitski A. Frailty defined by deficit accumulation and geriatric medicine defined by frailty. Clin Geriatr Med 2011;27(1):17-26. Paso 2. Discusión, identificación de necesidades y planificación • Objetivos de la discusión: – Asegurar que los proveedores de cuidados conozcan las necesidades y preferencias – La muerte de un paciente no siempre es un fallo del sistema de salud – Facilitar que una persona muera lo mejor posible es también una función nuclear – Cambiar esta situación es un reto tanto para la sociedad como para los profesionales Paso 2. Discusión, identificación de necesidades y planificación • Momento para iniciar el proceso de discusión – Cualquier momento puede ser el ideal – Ingreso en una residencia o centro de reposo – Ante una descompensación o crisis de salud importante – El proceso de final de vida puede ser muy prolongado • El plan de cuidados debe ser revisado de forma regular y en situación de cambios Paso 2. Discusión, identificación de necesidades y planificación • Valorar la competencia Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
1. Cual es el día de hoy?
o capacidad del paciente Día……………………mes………………………….año………………
– Habilidad de tomar una
2. Que día de la semana es hoy?.............................................
3. Donde estamos ahora?......................................................
decisión en el momento 4. Cual es su dirección? (solo si no tiene que es preciso tomarla teléfono)…………………………………………
5. Cuantos años tiene?.....................
– Precisa una valoración 6. Cual es su fecha de nacimiento? Día…………………mes………………año……….... adecuada y en el contexto de una 7. Cual es ahora el presidente de gobierno?..Como se llama el presidente de Bolivia?
entrevista 8. Cual es el nombre del anterior presidente de gobierno?..Como se llama
el primer vicepresidente indígena de Bolivia? semiestructurada 9. Cuales son los dos apellidos de su madre?.............................................
– Evaluar las capacidades 10. Vaya restando de 3 en 3 al número 20 hasta llegar a 0………………………. mentales básicas PUNTO DE CORTE: Normal, menor o igual a 2 errores En individuos analfabetos 3 errores Una puntuación superior indica la presencia de un DC que debe ser estudiado Paso 2. Discusión, identificación de necesidades y planificación • Plan de cuidados (care planning) – Ya valorada la capacidad para la toma de decisiones – Proceso de planificación y de diálogo centrado en la persona – Conocer necesidades, preferencias y objetivos del paciente – Este plan de cuidados debe ser accesible desde cualquier recurso The SUPPORT Principal Investigators. A controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients. The study to understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatments (SUPPORT). JAMA 1995 Nov 22-29;274(20):1591-1598. Paso 2. Discusión, identificación de necesidades y planificación • Planificación avanzada (advance care planning): – Proceso de comunicación entre profesionales y paciente – Documentarlo en la HC y realizar seguimiento en función de la evolución – Puede ser necesario la elaboración de un documento de voluntades anticipadas – Hay que tener en cuenta los aspectos objetivos, subjetivos, la competencia y aspectos legales The SUPPORT Principal Investigators. A controlled trial to improve care for seriously ill hospitalized patients. The study to understand prognoses and preferences for outcomes and risks of treatments (SUPPORT). JAMA 1995 Nov 22-29;274(20):1591-1598. Paso 2. Discusión, identificación de necesidades y planificación • Planificación avanzada: Futilidad VS Adecuación del esfuerzo terapéutico – Limitación de unos tratamientos, pero no de otros – Proporcionalidad del tto en función de la situación y objetivos
Futilidad Adecuación del esfuerzo terapéutico
Actuación inútil y excesiva, puede producir Restricción o retirada de tratamientos que
perjuicios superiores o desproporcionados en tengan por objetivo la prolongación de la vida relación con el posible beneficio
Diálisis, transfusiones, nutrición enteral, etc. Suspender tratamientos, desde la nutrición e
hidratación, hasta la ventilación mecánica Paso 2. Discusión, identificación de necesidades y planificación Paso 2. Discusión, identificación de necesidades y planificación
LET die LET (limitación del ADECUACIÓN DEL esfuerzo terapéutico) ESFUERZO TERAPÉUTICO CONFORT CONFORT Paso3. Enfoque asistencial • Pragmático a partir de un plan terapéutico específico y ajustado a sus necesidades y voluntades
Murray SA, Kendall M, Boyd K, Sheikh A. ILLness trajectories and palliative care. BMJ. 2005; 330; 1007-1011 Paso 3. Enfoque asistencial • Como operativizarlo a nivel individual (la propuesta de Murray) – En el abordaje a la situación de FV existen 2 transiciones
Murray SA, Kendall M, Boyd K, Sheikh A. ILLness trajectories and palliative care. BMJ. 2005; 330; 1007-1011 Paso 3. Enfoque asistencial • Primera transición: – Pregunta sorpresa – Puede empezar a beneficiarse de la aproximación paliativa? – Plan terapéutico ajustado a sus necesidades – Si a pesar de una intervención optimizada no hay mejoría: SFV Murray SA, Kendall M, Boyd K, Sheikh A. ILLness trajectories and palliative care. BMJ. 2005; 330; 1007-1011 Paso 3. Enfoque asistencial • Primera transición: Asegurar: – Buen control sintomático – Soporte social y sanitario adecuado, cuidado con las transiciones entre niveles – Atención domiciliaria? – Respuesta adecuada ante las crisis
Murray SA, Kendall M, Boyd K, Sheikh A. ILLness trajectories and palliative care. BMJ. 2005; 330; 1007-1011 Paso 3. Enfoque asistencial • Segunda transición: – Está lo bastante enfermo para morir próximamente? – Está en SUD? Priorizar tratamiento exclusivamente – Se han descartado causas paliativo potencialmente reversibles que justifiquen el deterioro? – Sería inapropiado Realizar prueba terapéutica durante administrar tratamientos 24-48 h. y revalorar fútiles? según evolución
Murray SA, Kendall M, Boyd K, Sheikh A. ILLness trajectories and palliative care. BMJ. 2005; 330; 1007-1011 Comunicación • Paso 1. Preparación y buen conocimiento del paciente • Paso 2. Averiguar la comprensión del paciente • Paso 3. Que quiere saber el paciente • Paso 4. Decírselo al paciente • Paso 5. Responder a los sentimientos • CONSPIRACIÓN DEL SILENCIO? Control de síntomas • Dolor
- Efectos adversos agudos
- Efectos adversos crónicos Control de síntomas • Vía subcutánea ‟Los cuidados paliativos primarios tienen un gran potencial para brindar cuidados al final de la vida. Nuestro trabajo busca abordar los desafíos clave de brindar atención para todas las enfermedades, en todo momento, para todas las dimensiones de necesidad, en todos los entornos y en todas las nacionesˮ.
