TRASTORNOS DE LA CONDUCTA

ALIMENTARIA
Dra. Fabiola Guerrero Alzola
Médico de la Unidad de Medicina de la Adolescencia
(H.U. La Paz y H. Rúber Internacional)

fabiola.guerrero@salud.madrid.org

9 de enero de 2019
MÁSTER UNIVERSITARIO DE PSICOLOGÍA GENERAL SANITARIA
DEFINICIÓN Y CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS

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T. ALIMENTARIOS Y DE LA INGESTIÓN
DE ALIMENTOS
• Anorexia nerviosa (AN) Se caracterizan por alteraciones en la conducta
alimentaria relacionadas con el miedo a ganar
• Bulimia nerviosa (BN) peso y con la distorsión de la imagen corporal

• Trastorno por atracones: no existe alteración de la imagen corporal, se produce al

menos una vez en semana durante 3 meses, con falta de control y sensación de
malestar. No existen conductas compensatorias: tendencia al sobrepeso.

• Otros trastornos especificados en el DSM-5 (OTCAIAE): anorexia nerviosa atípica,

síndrome de ingestión nocturna de alimentos, trastorno por purgas…

• Otros: pica, trastornos de rumiación / restricción de la ingestión de alimentos...

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE AN
A. Restricción de la ingesta energética que conduce a un peso
corporal significativamente bajo

B. Miedo intenso a ganar peso o a engordar, o comportamiento

persistente que interfiere en el aumento de peso, incluso con un
peso significativamente bajo

C. Alteración en la forma en que uno mismo percibe su propio

peso o constitución, influencia impropia del peso o la constitución
corporal en la autoevaluación, o falta persistente de
reconocimiento de la gravedad del peso corporal bajo actual

D. Amenorrea

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SUBTIPOS DE AN

1. AN tipo restrictivo → sin episodios recurrentes de atracones o

purgas. La desnutrición es produce por dieta, ayuno y/o ejercicio
excesivo

2. AN tipo con atracones / purgas (vómitos autoprovocados,

laxantes, diuréticos o enemas)

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GRAVEDAD DE AN IMC = peso/talla2

• Se basa en el Índice de Masa Corporal (IMC kg/m2)

• En < 16 años hay que usar las tablas de percentiles*

AN Adultos Adolescentes*
(IMC) (percentiles IMC)
LEVE < 18,5 y > 17 < p25
MODERADO 16–16,99
GRAVE 15–15,99
EXTREMO < 15

• La gravedad se puede aumentar para reflejar los síntomas clínicos,

el grado de discapacidad funcional y la necesidad de supervisión

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PRONÓSTICO DE LA AN
• Estudios heterogéneos
• Recuperación a los 6 meses es del 52% (Smink 2013)

• CURSO CLÍNICO (Steinhausen 2002)

▫ Mejoría completa en < 50% (46.9% ± 19.7%)
▫ Mejoría parcial o síntomas residuales 30% (33.5% ± 17.8%)
▫ Enfermos crónicos 20% (20.8% ± 12.8%)
• MORTALIDAD
▫ La más alta mortalidad de los T. psiquiátricos superada por el abuso de
sustancias y la depresión postparto (Chesney 2014)
▫ 5% (Steinhausen 2002):
 Debido a suicidio (1 de cada 5 (Arcelsus 2011))
 Debido a complicaciones médicas asociadas a caquexia
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE BN

A. Episodios recurrentes de atracones

B. Comportamientos compensatorios inapropiados recurrentes

como vómitos, laxantes diuréticos u otros medicamentos, ayuno o
ejercicio excesivo.

C. Una vez a la semana durante 3 meses

D. Autoevaluación indebidamente influida por la constitución y

el peso

E. No se produce exclusivamente durante los episodios de AN

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PRONÓSTICO DE LA BN
• Estudios con problemas metodológicos

• CURSO CLÍNICO (Steinhausen 2009)

▫ Mejoría completa en 50%
▫ Mejoría parcial o síntomas residuales 30% (33.5% ± 17.8%)
▫ Cronicidad 20%, que mejora hasta 10% a partir de los 9 años de
tratamiento
▫ Frecuente la transición a TCA no especificados y AN

• MORTALIDAD
▫ 0,32% (Steinhausen 2009)

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PUNTOS IMPORTANTES
• La AN y BN son alteraciones en la conducta alimentaria
relacionadas con el miedo a ganar peso y con la
distorsión de la imagen corporal
• Se considera peso bajo IMC < 18,5 kg/m2 en adultos. En
niños y adolescentes se usan tablas de percentiles
• Son enfermedades que se cronifican en un 20%
• La AN tiene una elevada morbi-mortalidad
• La amenorrea no es un criterio de AN
• En el DSM5 se ha incluido el trastorno por atracones
como una entidad a parte

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ETIOPATOGENIA DE LOS TCA

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ETIOPATOGENIA
• Los TCA no responden a una
moda, ni son producto de
una elección.

• Los TCA son multifactoriales,

con factores predisponentes,
precipitantes y perpetuantes.

• Las alteraciones
nutricionales son
importantes en la evolución,
mantenimiento y gravedad
de la enfermedad.

W.H. Kaye et al. New insights into symptoms and

neurocircuit function of anorexia nervosa. Nat Rev
Neuroci. 2009 Aug;10(8):573-84
 ETIOPATOGENIA
Factores predisponentes

• Factores genéticos
• Alteraciones
anatomofisiológicas
cerebrales
• Neurofisiología,
neurobioquímica y genética
• Características de la
molecular
personalidad
• Alteraciones perinatales
• Situaciones de estrés
• Hormonas intrauterinas
• Influencias culturales
• Influencia de la familia
• Influencia de pares
• Actividades físicas de riesgo

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 ETIOPATOGENIA
Factores predisponentes
FACTORES GENÉTICOS (estudios con gemelos)
• Factor de riesgo más importante para los TCA. Heredabilidad alrededor del 0,60-0,65
• El ambiente explica el otro 40% restante, siendo más importantes las influencias vividas
en ambiente individual que las compartidas (tipo de familia, barrio, clase social, etc.)
• Mujeres en época puberal
0,6

0,5

0,4

0,3
Factores genéticos y ambientales en la génesis de la
AN. De “Morandé, Graell, Blanco. Trastornos de la
0,2
conducta alimentaria y obesidad. Un enfoque
0,1 integral. Madrid: Panamericana;2014”
0
Factores genéticos Ambiente común Ambiente individual

• Crs. 12q13.2: correlación genética significativa entre AN y algunos trastornos metabólicos,

así como con el trastorno obsesivo-compulsivo y el neuroticismo (Duncan L, 2017)
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 ETIOPATOGENIA
Factores predisponentes
Alteraciones anatomofisiológicas cerebrales (técnicas de neuroimagen)
• Hipometabolismo global y en determinadas áreas del cerebro:
o corteza frontal
¿Susceptibilidad
o corteza parietal (también en pacientes con BN)
general de la corteza
o giro cingulado anterior
parietal a alteraciones
o tálamo
o amígdala-hipocampo nutricionales?

• Hipoperfusión en lóbulos frontal, parietal, occipital y orbitofrontal. Estas alteraciones se

observan en pacientes con AN, pero también una vez recuperado el peso.

¿Existía antes de
iniciarse el trastorno
y es, por tanto, un
• Reducción del volumen total y regional de la sustancia gris y factor de riesgo?
del volumen del LCR. Esto remite tras la renutrición.

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 ETIOPATOGENIA
Factores predisponentes
NEUROFISIOLOGÍA, NEUROBIOQUÍMICA Y GENÉTICA MOLECULAR

• SISTEMA SEROTONINÉRGICO
• La serotonina (5HT) interviene en la regulación del apetito, regulación del humor,
sintomatología obsesiva y compulsiva, control de impulsos, respuesta al estrés, etc.
• Existe una disfunción previa a la malnutrición* (persiste tras la renutrición)

• BDNF (brain-derived neurotrophic factor) está presente en varios tipos de TCA.

• SISTEMA DOPAMINÉRGICO

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 ETIOPATOGENIA
Cambios neurobiológicos en el
sistema serotoninérgico

Círculo vicioso
Rasgo de AN: aumento de
serotonina disponible con
aumento de unión en receptores
5HT1A respecto a los controles
sanos + activación del eje H-H-
gonadal en la pubertad → estado
disfórico crónico, que alivia con la
inanición.

Elevados niveles de 5HT inhibe el

apetito.

W.H. Kaye et al. New insights into symptoms and neurocircuit function of anorexia
nervosa. Nat Rev Neuroci. 2009 Aug;10(8):573-84

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 ETIOPATOGENIA
Factores predisponentes
Alteraciones perinatales
• Fenómenos epigenéticos que modifican la expresión genética
Trastornos perinatales predictores de TCA
Predictores independientes de AN
• Anemia materna (p = 0,03)
• DM (p = 0,04)
• Preeclampsia (p = 0,02)
• Infarto placentario (p = 0,001)
• Cardiopatías neonatales (p = 0,007)
• Hiporreactividad (p = 0,03)
Predictores independientes de BN
• Infarto placentario (p = 0,05)
• Dificultades alimentarias tempranas (p = 0,02)
• PBEG (p = 0,009)
Adaptado de Favaro et al. Perinatal factors and the risk of developing anorexia nervosa and bulimia
nervosa. Arch Gen Psychiatry 2006;63(1):82-8
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 ETIOPATOGENIA Características y trastorno de la personalidad
de AN con diferencias significativas con
Factores predisponentes población sana

Características de la personalidad Características de la personalidad

• Neuroticismo
• Introversión
Subrayadas las características de la personalidad • Perfil fóbico obsesivo (MMPI)
que remiten tras la renutrición. • Características obsesivas
MMPI: Inventario Multifásico de Personalidad de • Perfeccionismo auto-orientado
Minnesota • Competitividad, preocupación por logros
• Autocontrol e inhibición emocional
• Autoestima baja, autoevaluación negativa
• Búsqueda de novedad baja
• Evitación de daños alta
• Dependencia de gratificación alta
• Persistencia alta
• Autodirección baja
• Alexitimia
Trastornos de la personalidad
• T. por evitación
Toro J. Riesgo y causas de la anorexia nerviosa. 1ª ed. • T. dependiente
Barcelona: Ariel; 2004. • TOC
• T. de la empatía
 ETIOPATOGENIA
Factores predisponentes Moda de
vestir Cambios en
Influencias culturales Modelos
el papel
de cuerpo
social de la
populares
mujer

Medios de
Exposición Culto al cuerpo comunicaci
del cuerpo
ón
ANHELO DE
Homosexua DELGADEZ Productos y
-lidad
servicios
masculina
para
(subcultura
adelgazar
gay) Rechazo
estético de
Publicidad
obesidad y
sobrepeso

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 ETIOPATOGENIA
Factores predisponentes
Influencias culturales
• Internet → Comunidades peligrosas:
• Comunidades pro-anorexia (Pro-Ana), pro-bulimia (Pro-Mia)
• Estilo de vida
• Hashtags: #Mía, #Ana, #ProAna, #ProMía, #Ed, #Thinspiration, #Thinspo,
#Size0
• Comunidades “hate-speech”
• Comunidades que realizan apología de la pedofilia
• Comunidades relacionadas con juegos online
• Comunidades que promueven hábitos de vida no saludables
• Comunidades “self-harm”
• Comunidades que realizan apología del suicidio

▪ Grupo de personas que tienen intereses comunes: se relacionan en Internet

▪ Riesgo cuando el contenido es inapropiado para los menores
▪ Los jóvenes son el grupo más susceptible
 ETIOPATOGENIA
Factores predisponentes
Influencia de la familia
• Transmisor de valores alimentarios, corporales y socioculturales
• Madre “transmisora” de preocupaciones, actitudes y conductas a hijas
• Conflictos y disfunciones familiares → ansiedad y tristeza (terreno abonado para
TCA)

Influencia de pares
• Tendencia a la homogenización en la adolescencia

Actividades físicas de riesgo

• Deportistas de élite de Noruega: 13,5% de TCA (vs 4,6% población general)
• Deportes “estéticos” (42% de TCA)

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PUNTOS IMPORTANTES
• La AN es una enfermedad mental con una alta
heredabilidad (genética).

• La alteración en los sistemas serotoninérgico y

dopaminérgico están implicados de una manera
clara, pero aún sin aclarar completamente.

• Su etiopatogenia es multifactorial con factores

predisponentes, precipitantes y de mantenimiento.
La AN tiene como “gatillo” una dieta restrictiva y se perpetúa con la
malnutrición.
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COMPLICACIONES ORGÁNICAS DE
LOS TCA
Cardiovasculares Ginecológicas
Electrolíticas Hematológicas
Renales Dermatológicas
Endocrinológicas Pulmonares
Gastrointestinales Neurológicas

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PUNTOS IMPORTANTES
• Las complicaciones orgánicas de la AN son
frecuentes y pueden causar la muerte
• Las complicaciones cardiacas causan un tercio de los
muertes súbitas
• Existencia de complicaciones electrolíticas de las
purgantes (potasio, sodio)

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TRATAMIENTO DE LOS TCA

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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

• Normalizar peso y estado nutricional

• Tratar las complicaciones físicas
• Educar sobre patrones alimentarios sanos
• Mejorar las disfunciones
• Tratar trastornos asociados
• Apoyo familiar
• Prevenir recaídas
• Tratamiento TCA crónicos y situaciones especiales

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TIPOS DE TRATAMIENTOS
TRATAMIENTO
MÉDICO
TCA

TRATAMIENTO TRATAMIENTO
PSICOLÓGICO FARMACOLÓGICO

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Tratamiento médico –Renutrición
• La rehabilitación nutricional, la interrupción de los síntomas y
la restauración del peso (cuando sea indicada) son un
componente esencial de cualquier abordaje en el tratamiento
de los TCA.

• La rehabilitación nutricional cuantitativa y cualitativa

(completa) es necesario para dar al cerebro adolescente que
ha sufrido un TCA la mejor oportunidad de “ponerse al día”
con el desarrollo.

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Tratamiento médico

Ambulatorio Hospitalización

Hospital de día
Hospitalización
domiciliaria
Tratamiento
habitual

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PUNTOS IMPORTANTES
• El tratamiento debe ser multidisciplinar: médico,
farmacológico y psicológico
• La exploración física de los pacientes ayuda en su manejo
• Opciones de tratamiento:
▫ Ambulatorio:
 Habitual
 Ingreso domiciliario
 Hospital de día
▫ Hospitalización
 Programada
 Urgente

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¿NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO?

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 Neurocirugía funcional
• Dolor
• Trastornos del movimiento
• Epilepsia
• Trastorno psiquiátricos (psicocirugía)

Mejorar una serie de síntomas concretos producidos por las enfermedades psiquiátricas.

Se realizan lesiones específicas que desconectan los circuitos del sistema límbico.
El bloqueo de ciertas vías de interconexión, permite que la función cerebral mejore y los
pacientes experimenten un alivio en relación con determinados síntomas, no se producen
alteraciones en su personalidad y suelen mejorar las funciones cognitivas.

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MÁSTER UNIVERSITARIO DE PSICOLOGÍA GENERAL SANITARIA
Indicación de psicocirugía
• Diagnóstico de la enfermedad fundamental y de los síntomas
invalidantes
• Cronicidad de la enfermedad (duración > 5 años)
• Fracaso de todos los tratamiento psiquiátricos específicos
• Incapacidad del paciente para llevar una vida normal de acuerdo con
sus facultades cognitivas, emocionales como consecuencia de los
síntomas de su enfermedad
• Consentimiento del paciente o su representante legal
• Dos especialistas certifican que se cumplen los criterios
• Estudios neurológicos, neuropsicológicos y médicos

EN UN 30% DE LOS CASOS SE PRECISA UNA SEGUNDA INTERVENCIÓN

PARA COMPLETAR LOS RESULTADOS FAVORABLES
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PUNTOS IMPORTANTES
• Las psicocirugía es una técnica en proceso de
investigación
• Los targets son estructuras del sistema límbico
• Se busca la mejoría de los síntomas
• Se realiza en pacientes crónicos
• Según la literatura mejora el IMC, los síntomas
obsesivos y ansiosos
• Necesita de un equipo experimentado

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