CURSO DE ACTUALIZACIÓN MÉDICA

DR. HUITRÓN
ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES
Dr. Miguel Ángel Andrade Ramos
Neurocirugía / Mínima Invasión de Columna Vertebral
Centro Médico Puerta de Hierro Norte
Torre Elite Piso 15

Guadalajara, Jalisco,
 CASO 1

• Paciente femenino de 26 años que edad que presenta

fatiga de un año de evolución. Desde hace 3 meses
refiere visión doble y fenómeno de Uthoff, un día previo
refiere disminución importate de la visión. A la exploración
general sin alteraciones. Neurológico: AV 20/100 bilatera,
FO: papila con bordes perdidos bilateral, presencia de
pulso venoso. Nervios craneales: Paresia facial central
izquierda. Dismetría y disdiadococinesia derechas,
Babinski izquierdo.
 PREGUNTAS

• ¿CUÁL SERÍA LA CONDUCTA MÉDICA A SEGUIR?

A) HOSPITALIZAR Y VIGILAR POR 24 HORAS

B) REALIZAR RESONANCIA MAGNÉTICA DE CRANEO
C) REALIZAR POTENCIALES EVOCADOS VISUALES
D) PUNCIÓN LUMBAR
E) NINGUNA DE LAS ANTERIORES
 PREGUNTAS

• ¿CUÁL SERÍA LA CONDUCTA MÉDICA A SEGUIR?

A) HOSPITALIZAR Y VIGILAR POR 24 HORAS

B) REALIZAR RESONANCIA MAGNÉTICA DE CRANEO
C) REALIZAR POTENCIALES EVOCADOS VISUALES
D) PUNCIÓN LUMBAR
E) NINGUNA DE LAS ANTERIORES
 PREGUNTAS

• ¿CÓMO CONFIRMARIAS EL DIAGNÓSTICO?

A) TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES

B) RESONANCIA MAGNÉTICA DE ALTA DEFINICIÓN
C) BANDAS OLIGOCLONALES, PEV, PESS, Y PEMM
D) BIOPSIA DE LA LESIÓN
E) NINGUNA DE LAS ANTERIORES
 PREGUNTAS

• ¿CÓMO CONFIRMARIAS EL DIAGNÓSTICO?

A) TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES

B) RESONANCIA MAGNÉTICA DE ALTA DEFINICIÓN
C) BANDAS OLIGOCLONALES, PEV, PESS, Y PEMM
D) BIOPSIA DE LA LESIÓN
E) NINGUNA DE LAS ANTERIORES
 PREGUNTAS

• ¿CUÁL SERÍA EL TRATAMINETO INICIAL?

A) NATALIZUMAB
B) MITOXANTRONE
C) METILPREDNISOLONA
D) INTERFERON BETA
E) ACETATO DE GLATIRAMER
 PREGUNTAS

• ¿CUÁL SERÍA EL TRATAMINETO INICIAL?

A) NATALIZUMAB
B) MITOXANTRONE
C) METILPREDNISOLONA
D) INTERFERON BETA
E) ACETATO DE GLATIRAMER
I. Esclerosis múltiple (esclerosis diseminada)

A. Forma crónica recurrente, encefalomielítica

B. Esclerosis múltiple aguda

C. Esclerosis difusa cerebral (Enfermedad de Schilder , esclerosis concéntrica de

Baló)
II. Neuromielitis óptica (Enfermedad de Devic)

III. Encefalomielitis aguda diseminada

A. Postinfecciosa: Varicela, viruela, sarampión, rubeola, influenza, infecciones

bacterianas: Micoplasma, Rickettsia.
B. Seguida de Rabia o viruela y otros tipos de inmunizaciones

IV. Encefalomielitis hemorrágica aguda y subaguda necrotizante

A. Forma aguda encefalopática (Leucoencefalitis hemorrágica de Hurst)

B. Mielopatía necrótica subaguda

ADAMS AND VICTOR'S PRINCIPLES OF NEUROLOGY, Eighth Edition. © 2005

 ESCLEROSIS MÚLTIPLE
DEFINICIÓN
• PLACAS DE DESMIELINIZACION EN NERVIOS
OPTICOS, HEMISFERIOS CEREBRALES, MEDULA
ESPINAL Y TALLO.
• AFECTA MIELINA DE
OLIGODENCRICITOS

Bradley Walter, Daroff Robert, Fenichel Gerald, Jankovic Joseph . Neurology in

Clinical Practice. Fifth Edition. Elsevier. USA. 2012
 Desmielinización

1. Destrucción de vaina de mielina, respetando otros elementos

del tejido nervioso.

2. Infiltración de células inflamatorias en distribución

perivascular y perivenular

3. Distribución de lesiones primariamente en sustancia blanca,

en múltiples focos o focos grandes que afectan uno o más
centros
Esclerosis múltiple (EM)

• Esclerosis en placas
• Esclerosis diseminada

Condición autoinmune, progresiva, que se

traduce clínicamente en una variedad de
manifestaciones, dependiendo de la zona
afectada del sistema nervioso central (SNC).

Mult Scler 2008; 10: 402–06.

Epidemiología/Genética
- Generalmente antes de los 55 años
- Incidencia 20-40 años
- Prevalencia: 1 x 100,000 en zonas ecuatoriales; 6-14 x
100,000 en Sureste E.U. y Europa; y 30 a 80 x 100,000
en Canadá,
- ♀:♂ 3:1
- 15% pacientes con EM, familiar primer grado.
(Monocigotos [34%], dicigotos [4%])
- HLA-DRA, IL2RA y IL7RA

Mult Scler 2004; 10: 402–06.

 ESCLEROSIS MULTIPLE
PREVALENCIA
> 30 riesgo alto*
> 100 5-25 Media*
(USA, Canadá,
UK, Europa
Australia)
Ecuador

< de 5/100 000*

(México, India,
Arabia)
ESCLEROSIS MÚLTIPLE
RIESGO DE EM EN FAMILIAS CON EM
• PADRES 3%
• HIJOS 1%
• HIJAS 5%
• GEMELOS 4%
• TIOS 2%
• PRIMOS 2%
ESCLEROSIS MÚLTIPLE

• TEORIA VIRAL: HERPES VIRUS

• TEORIA AUTOINMUNE (CEL-T)

• MIMETIZACION MOLECULAR
 Etiopatogenia de EM
Hipótesis

1. Infección viral  Mímica molecular entre antígenos

virales y proteínas de la mielina.
2. Proceso autoinmune con pérdida de la tolerancia
hacia antígenos de la mielina
3. Bacterias: Clamidia Pneumoniae, Borrelia
Burgdorferi, Herpes virus tipo 6
4. Ambiental
5. Factores precipitantes: Infección, trauma,
embarazo

Mult Scler 2004; 10: 402–06.

ESCLEROSIS MÚLTIPLE
• PATOGENESIS
- ADHESION DE CD4 Y CELULAS T
- PRESENTACION DE ANTIGENOS
- DAÑO A LA BARRERA HEM-ENC.
- FNT -A– NO – CITOCINAS
- MIELINOLISIS Y FAGOCITOSIS
- ADHESION DE CD4 Y CD8
- “TEORIA VIRAL”
Fisiopatogenia:
Proteínas Blanco

• Proteína Básica de Mielina (PBM)

• Proteína proteolípidos (PPL)
• Glicoproteína de mielina de oligodendrocitos (GMO)
• Glicoproteína asociada a la mielina (GAM)

Mult Scler 2004; 10: 402–06.

New England 2002; 8: 19–23.
ESCLEROSIS MULTIPLE
FISIOPATOLOGIA
Desmielinización = alteraciones en conducción
 SINTOMAS.

• NORMAL

• DESMIELINIZADO

• REMIELINIZADO
Efectos fisiológicos de desmielinización

Harrison's PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. Sixteenth Edition © 2005

Conceptos acerca de la EM
Conceptos acerca de la EM
Conceptos acerca de la EM
ESCLEROSIS MULTIPLE
• SIGNOS Y SINTOMAS
1. MOTORES (DEBILIDAD-ESPASTICIDAD-ATAXIA)
2. SENSORIALES
3. VISUALES
4. BULBARES
5. COGNITIVOS Y PSIQUIATRICOS
6. DISFUNCIUON SEXUAL-VESICAL
7. FATIGA
8. SINTOMAS PAROXISTICOS
9. DOLOR
10. POSTURAS ANORMALES.
ESCLEROSIS MULTIPLE
• SIGNOS Y SINTOMAS
- SIGNO DE LHERMITTE
- SIGNO Ó FENOMENO DE UTHOFF
- SIGNO DE LA TINA CON AGUA CALIENTE
- TRIADA DE CHARCOT (NISTAGMUS-LENGUAJE
ESCANDIDO-TEMBLOR DE INTENCION)
Manifestaciones clínicas
Signos/Síntomas iniciales de EM

Signo/Síntoma % casos Signo/Síntoma % casos

Pérdida sensorial 37 Lhermitte 3

Neuritis óptica 36 Dolor 3
Debilidad 35 Demencia 2
Parestesias 24 Pérdida visual 2
Diplopia 15 Parálisis facial 1
Ataxia 11 Impotencia 1
Vértigo  6 Mioquimia 1
Ataques  4 Epilepsia 1
Paroxísticos
Esfínteres  4 Caídas 1

Lancet Neurol 2006; 5: 158–70

ESCLEROSIS MULTIPLE
FORMAS CLINICAS

• Remitente / Recurrente
• Secundariamente progresiva
• Primariamente progresiva
• Benigna.
•Fulminante.
 Formas de EM
Remitente recurrente * ≥50%

Benigna ≥13%

Progresiva
recurrente *

Secundaria
progresiva *
≤7%
Primaria progresiva
(Marburg)
Curr Opin Neurol 2002; 15: 257-266
 ESCLEROSIS MULTIPLE
FORMAS EVOLUTIVAS
Recurrente /Remitente (R-R)

• Hay síntomas durante 1-2 semanas, resolución en

4 a 8 semanas con o sin tra tramiento esteroideo. Re-
cuperación funcional igual a la basal previa al ataque.
ESCLEROSIS MULTIPLE
FORMAS EVOLUTIVAS

Progresiva /primaria (P-P)

• Deterioro progresivo desde el inicio de la

enfermedad, sin periodos de estabilidad ni
recuperación parcial. Inicio tardio > de 45 años.
 ESCLEROSIS MULTIPLE
FORMAS EVOLUTIVAS
Progresiva secundaria (PS)

• Inicia en forma RR y posteriormente presenta

deterioro continuo sin periodos de estabilidad.
 ESCLEROSIS MULTIPLE
FORMAS EVOLUTIVAS
Progresiva /recurrente (P-R)

• Hay síntomas en forma de brote con recuperación

incompleta que ocasiona incapacidad progresiva.
 ESCLEROSIS MULTIPLE
FORMAS EVOLUTIVAS
Estable o Benigna.

> 12 meses

• No se presenta actividad clínica ni deterioro

subjetivo en el transcurso de 12 meses
Síndromes que pueden cursar como
primera manifestación de EM
 Neuritis óptica:
Papilitis/Neuritis retrobulbar

- Deterioro progresivo rápido de agudeza

visual en uno o ambos ojos, que se asocia
algunas veces con dolor retrobulbar.

- Recuperación espontánea.

- Puede ser la primera manifestación de Devic

Neurology 2005;45:1277-85.
Mielitis transversa

Se caracteriza por evolución rápida (horas/días) de

paraparesia simétrica y asimétrica, parestesias ascendentes,
pérdida de sensibilidad profunda , nivel sensitivo a nivel,
disfunción de esfínteres con o sin signos piramidales.

Neurology 2005;45:1277-85.
Oftalmoplejia internuclear y
Neuralgia del V
- OI: Paresia del recto medial a mirada lateral,
con nistagmus en el ojo abducente. La
presencia de OI bilateral en adulto jóven, es
virtualmente diagnóstica de EM.
- La hiperestesia transitoria facial, hipoestesia
o anestesia o neuralgia trigeminal en adulto
jóven debe siempre sugerir diagnóstico de
EM

Neurology 2005;45:1277-85.
 Diagnóstico clínico

Presencia en el examen físico de signos que

evidencian compromiso de la sustancia
blanca con dos características
fundamentales:

• 1) Diseminación temporal

• 2) Diseminación anatómica.

Neurology 2005;45:1277-85.
Pruebas Diagnósticas
Resonancia Magnética de Cráneo con Gadolinio.

- Placas hiperintensas en T2, FLAIR.

- Lesiones cavitadas son hipointensas en T1.
- Lesiones ovales o lineales, orientadas perpendicularmente a la superficie
ventricular que corresponden a los haces de fibras de sustancia blanca y
venas periventriculares.
- Cortes Sagitales: Dedos de Dawson
- Irrupción de barrera hematoencefálica reforzamiento con Gadolinio

Neurology 2003;51:885-7.
 Líquido cefalorraquídeo

- Pleocitosis mononuclear, con menos de 50 células por mm3

- Incremento de IgG dentro del LCR por
- a) Aumento de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica
- b) incremento de la síntesis intratecal de IgG.

Neurology 2003;51:885-7.
 Líquido cefalorraquídeo
LCR IgG/IgG sérica

Albúmina LCR/ Alb sérica

Radio mayor de 1.7= EM probable

BANDAS OLIGOCLONALES: Son la expresión cualitativa de un incremento de

inmunoglobulinas intratecales.

La demostración de dos o más bandas de IgG en el LCR con ausencia en el suero es

patognomónico de síntesis intratecal.

Neurology 2003;51:885-7.
 Electrofisiología
Potenciales evocados multimodales: Visuales, Auditivos, Somatosensoriales.
Visuales anormales: 70% con EM definitiva. 60% EM probable
Somatosensoriales: 69% y 51%
Auditivos: 47% y 20%.

La prolongación de las latencias de los potenciales evocados

sugiere desmielinización.
La disminucion de la amplitud es anormal pero no sugiere
desmielinización.

Neurology 2003;51:885-7.
 Criterios de McDonald
Ataques clínicos Lesiones Requerimientos adicionales para diagnóstico
Objetivas

2 ó más 2 ó mas Ninguno. Evidencia clínica suficiente. Consistente

con EM

2 ó mas 1 Diseminación en espacio por IRM o 2 o mas lesiones

consistentes con EM + LCR positivo, esperar ataque
clínico implicando otro sitio
1 2 o mas Diseminación en tiempo por IRM o segundo ataque
clínico

1 1 Diseminación en espacio por IRM o 2 o mas lesiones

consistentes con EM + LCR positivo Y diseminación
en tiempo por IRM o segundo ataque clínico
0 (progresión desde 1 o mas Progresión de la enfermedad por 1 año (Retro y
inicio prospectivo) Y 2 o 3 de los siguientes:
-IRM positiva (9 lesiones T2 o 4 o mas lesiones T2
-IRM positiva espinal
-LCR +

Ann Neurol (2005) 58:840-846

Diagnóstico diferencial
ESCLEROSIS MULTIPLE
ESCLEROSIS MULTIPLE
ESCLEROSIS MULTIPLE
 VALORACION DE LA
DISCAPACIDAD

Escala de Kurztke, EDSS (expanded disability

status scale).
• Puntuación del 0 (normal) al 10 (muerte).
• Grupos funcionales (GF) considerados (1-6):
• P.- piramidal. -- BS.- tallo cerebral
• C.- cerebelar -- S.- sensitivo
• BB.- intestino/vesical. -- V.- visual
• Cb.- cerebral o mental -- Otros
 VALORACION DE LA
DISCAPACIDAD

Escala de Kurztke, EDSS (expanded

disability status scale).
• EDSS 1.0: solo un GF alterado (1), excluyendo Cb.
• EDSS 3-4: discapacidad moderada que no limita
actividades de la vida diaria o laboral, pacientes
ambulatorios.
• EDSS 5.0: el paciente puede caminar aunque solo
distancias cortas, limitación de actividades de la vida
diaria.
• EDSS 8.0: restricción en cama con uso adecuado de
brazos.
• EDSS 10.0: muerte producida por EM directa o
indirectamente por sus complicaciones.
NEUROMIELITIS ÓPTICA (Enfermedad de devic)
• Enfermedad inflamatoria, desmielinizante
y autoinmune del sistema nervioso central
Caracterizada por:
o Neuritis óptica
o Mielitis Transversa
NMO (Devic)
NMO (Devic)
 ADEM (Encefalomielitis Diseminada Subaguda)
• Postinfecciosa, Postexantemática, Postvacunal
• Patógenos implicados: VHS, EBV, M. pneumoniae
• Interferon Gamma, IL-6, IL-8
• Incidencia de 1.5-3 casos / 100 000, Mortalidad del 2%.
• Razón H:M 1.3 : 1
• Mas frecuente en afroamericanos
• Aparece 2-20 días después de la exposición.
 Signs and symptoms found in cases of
ADEM:
Alteration in personality
Abnormal consciousness (65-75%)
Ataxia (appendicular more than axial or gait)
Cranial nerve palsies (35-40%)
Hallucinations
Headache
Language disturbances (10%)
Meningeal signs
Nystagmus
Psychiatric abnormalities
Optic neuritis (10-30%)
Ophthalmoparesis
Seizures, focal or generalized (25%)
Sensory loss/dysesthesia
Visual field deficits
Vomiting
ADEM
 CASO 2

• Paciente femenino de 30 años de edad la cual tuvo una

infección de vías respiratorias 2 semanas previas. Desde
hace 3 días comenzó con debilidad de extremidades
inferiores hasta incapacitar la marcha, además se agregó
incontinencia urinaria. A la exploración física general
normal. Neurológico: Consciente, orientada, NC sin
alteraciones, FM 1/5 simétrica en EEII, hiperreflexia +++,
hipoestesia desde T10, Resto sin alteraciones.
 PREGUNTAS

• ¿CUÁL SERÍA SU IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA?

A) ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA

B) ESCLEROSIS MÚTIPLE
C) GUILLAIN-BARRE
D) MIASTENIA GRAVIS
E) MIELITIS TRANSVERSA
 PREGUNTAS

• ¿CUÁL SERÍA SU IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA?

A) ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA

B) ESCLEROSIS MÚTIPLE
C) GUILLAIN-BARRE
D) MIASTENIA GRAVIS
E) MIELITIS TRANSVERSA
 CASO 3

• Paciente femenino de 25 años de edad la cual presenta

visión doble desde hace 3 meses. A la exploración general
sin alteraciones. Neurológico: FO sin alteraciones, NC:
oftalmoplejía internuclear. Resto sin alteraciones.
 PREGUNTAS

• ¿CUÁL SERÍA SU DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE?

A) ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA

B) ESCLEROSIS MÚTIPLE
C) GUILLAIN-BARRE
D) MIASTENIA GRAVIS
E) MIELITIS TRANSVERSA
 PREGUNTAS

• ¿CUÁL SERÍA SU DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE?

A) ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA

B) ESCLEROSIS MÚTIPLE
C) GUILLAIN-BARRE
D) MIASTENIA GRAVIS
E) MIELITIS TRANSVERSA
GRACIAS POR SU ATENCIÓN