HIPOTERMIA TERAPÉUTICA EN EL

TRATAMIENTO DE LA ENCEFALOPATÍA
HIPÓXICO-ISQUÉMICA NEONATAL

DR PABLO MORA
SERVICIO DE NEONATOLOGÍA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

23 / 03 / 22
QUÉ ES LA ASFIXIA PERINATAL?

Síndrome clínico

Ausencia de flujo sanguíneo o intercambio gaseoso antes, durante o después

del parto
Hipoxemia e hipercapnia progresiva

Compromiso multiorgánico

Evidencia de encefalopatía
 Factores del
cordón
Factores Factores
uterinos maternos

Factores
placentario Etiología Infección
s
 DEFINICIÓN
Score APGAR < 5 a los 5 y 10 minutos

Acidemia fetal en sangre fetal (umbilical, arterial, venosa o capilar) en la primera hora de vida
• pH < 7, EB >16mEq/L (12mmol/L) o ambos

Necesidad de reanimación (VPP con TET o mascara y bolsa a los 10 min)

 2/1000 en países desarrollados

Hasta 10X en países en desarrollo

EPIDEMIOLO
GÍA
15 - 20% fallecen en período perinatal

Hasta 25% desarrollan secuelas

neurológicas permanentes
 ¿PORQUÉ HIPOTERMIA?

• Aplicaciones de hipotermia datan hasta el mundo antiguo

• Egipcios, Griegos y Romanos inducían el frío para aliviar el dolor por trauma durante las batallas y
una variedad de alteraciones cerebrales

• Claude Bernard y William Edwards describieron en los 1800 los efectos de la hipotermia
en el cuerpo humano y en animales

• Se observaron mejores resultados de sobrevida en animales enfriados luego de hipoxia

• Estudios enfocados en enfriamiento durante hipoxia severa

¿PORQUÉ
HIPOTERMIA?

Lesion neuronal primaria:

• Interrupción flujo de CHO y O2

Período latente (6h)

• Lesión secundaria por reperfusión
• Lisis celular y liberación de
neurotransmiores tóxicos
 • Carga enorme sobre morbimortalidad neonatal, sobretodo en
países en desarrollo

• Única intervención neuroprotectora efectiva en EHI

• Disminuye efectos a largo plazo de excitotoxicidad neuronal y

apoptosis (período latente)
¿PORQUÉ
HIPOTERMIA? • Reducción en riesgo en discapacidad o muerte en pacientes > 35
semanas enfriados antes de 6h de vida (62 a 48%)

• Aumento en posibilidad de recuperación total de 24-40%

• No disminuye mortalidad a cambio de mayores secuelas

neurológicas
INDICACIONES

EG >36 semanas y edad menor a 6h de vida (idealmente antes de 3h)

• Algunos centros con cortes entre 34-35 semanas

Evento isquémico hipóxico con criterios de asfixia perinatal

Encefalopatía moderada a severa

• Grupo en que ha mostrado neuroprotección efectiva
 Categoría EHI leve EHI moderada EHI severa

Estado de Alerta / Letargo Estupor o coma

consciencia hiperalerta

Postura Normal Flexión distal, extensión Descerebración

completa

Tono Normal o Hipotonía (focal o Flácido

hipotónico generalizada)

SARNAT MODIFICADO
Clonus Presente Presente Ausente

Reflejos Aumentado Aumentado Disminuido o ausente

tendinosos

Reflejos
primitivos: Presente Débil Ausente
Moro Presente Incompleto Ausente
Succión

Sistema Reactivas / Reactivas / contraídas Desviadas, dilatadas, no

autonómico: dilatadas reactivas a la luz
Pupilas

Frecuencia Normal / Bradicardia Bradicardia

cardíaca taquicardia

Respiración Regular Variable / periódica Apnea

CASOS
ESPECIALES

• No hay gases arteriales

• pH entre 7.01-7.15
• EB entre 10-15.9

• Deben cumplir dos criterios adicionales

• Historia de un insulto perinatal (historia de desaceleraciones)
• Necesidad de soporte ventilatorio (CPAP) luego de 10min ó APGAR menor a 5 a los 10 min
 Efectos adversos
Por lo general es bien tolerada

Vasoconstricción periférica

Diuresis

Disfunción cardíaca

Arritmias (bradicardia sinusal)

Coagulopatía

Trombocitopenia

Hipertensión pulmonar

Disfunción leucocitaria

Necrosis de grasa subcutánea

 Convulsiones

• Pb, Lz, Pht, Lvt

Oxigenación

MEDIDAS DE • VAFO, NOi, ECMO

SOPORTE Volemia e inotrópicos

• Mantener perfusión cerebral

• Evitar hipertensión o sobrecarga de volumen

Euglicemia
LA HIPOTERMIA NO ES MILAGROSA NI MÁGICA

MORTALIDAD Y DISCAPACIDAD ENTRE 40-55%

AÚN CON TRATAMIENTO

CONTROVERSI
AS DE LA HT
ENFRIAMIENTO EN PACIENTES CON EHI LEVE

Recomendación actual: tratar aquellos con EHI moderada-severa

Tendencia actual a la inclusividad: percepción de una gran neuroprotección de la HT

• 16% pacientes con EHI leve a los 18-22 meses fueron dx con algún grado de discapacidad
(Chalak et al, 2018)

Ausencia de definición clara sobre EHI leve: imposible saber quienes empeorarán posterior a
la lesión
HT EN
PREMATUROS
Fisiopatología de la EHI en prematuros incluye sustancia gris y blanca

Estrés por frío aumenta la mortalidad

Difícil ofrecerlo a menores de 31 semanas: riesgos de HIV, manejo de condición respiratoria y

aumento de riesgo para infecciones nosocomiales

Prematuros mayor a 35 semanas y peso mayor a 2kg. Resultados consistentes con otros estudios
anteriores sobre beneficios de HT (Jacobs et al, 2011)
• Mayoría de pacientes eran de más de 36 semanas
• No se especifica número de pacientes menores a 35 semanas
CUANDO INICIAR Y SUSPENDER LA
HT
Recomendación actual sale de estudios que reclutaron pacientes en los que se inició
HT en las primeras 6h de vida
Algunos desarrollan HIE posteriormente ó llegan al centro médico con más de 6h de
vida
HT tardía (6-24h) vs no HT: no diferencias en mortalidad o discapacidad (Laptook et
al, 2017)
• Identificación adecuada de pacientes con HIE
• Inicio de tratamiento antes de las 6h
CUANDO INICIAR Y SUSPENDER
LA HT
Inicio durante la resucitación: no recomendado
• Estado hemodinámico comprometido durante hipotermia y lleva a
mayor daño
• Se debe estabilizar al paciente en normotermia

Suspensión temprana (antes de las 72h) no está recomendado

• Cambios isquémicos y RDPM a los 2 años de vida (Lally et al 2018)
• 72h es superior a 48h en modelos de ovejas (Davidson et al 2018)
ENFRIAMIENTO MÁS PROFUNDO Y
PROLONGADO
Temperatura actualmente recomendada: 33.5C-34.5C por un período de 72h

Hipótesis explorada: Mayor supresión de metabolismo oxidativo, apoptosis e inflamación

por la lesión de reperfusión

• Enfriamiento < 32C: mayor uso de NOi y ECMO

• Mayor duración del enfriamiento: Arritmias, anuria y mayor tiempo de hospitalización
(Shankaran et al, 2014)
NEUROMONITOREO DURANTE HT
Convulsiones son un factor de mayor morbilidad en EHI y son parte de la
definición de EHI severa
41% de eventos son subclínicos (Nash et al, 2011)
Puede hacerse monitorización con: aEEG*, EEG, vEEG
• Interpretación es relativamente usuario-dependiente
• 96% S y 39% E para predecir actividad epiléptica (Chandrasekaran et al, 2017)
• VPP 85% para predecir efectos adversos en HT cuando trazo es severamente anormal luego
de 48h
EEG se mantiene como gold standard para diagnóstico de convulsiones en pacientes con EHI
NEUROMONITOREO DURANTE HT
NIRS (Near Infra-red Spectroscopy)

• Medición continua en tiempo real de la saturación venosa mixta cerebral regional (rSO2)

• Brinda información sobre demanda y uso de O2 por el cerebro

• Pacientes con EHI: valores anormalmente altos (hiperoxigenación)

• Menor metabolismo energético
• Hiperperfusión cerebral
• Disregulación de la vasculatura cerebral

• Actualmente no hay estudios a gran escala que recomienden monitoreo con NIRS
SEDACIÓN Y NEUROIMÁGENES LUEGO DE HT
Sedación: Disminuir discomfort por hipotermia, disminuir generación de calor por escalofríos
• Midazolam, Fentanyl, Morfina
• Se acumula en hipotermia, mayor tiempo de hipotensión y estancia hospitalaria

RMN: detección de áreas isquémicas (Papile et al, 2014)

• Confirma el diagnóstico cuando hay sospecha, ayuda a establecer el momento de
instauración de la lesión, descarta otras causas de encefalopatía incipientes
• Muestra la extensión del daño y el pronóstico
• Recomendación actual: entre día 7 y 21 de vida
• Muy temprano: lesión es evolutiva en el tiempo
• Más tardío: Hallazgos pseudonormales
 PRIMERA
EXPERIENC
IA HSJD
GRACIAS!
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