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Epilepsia de Difcil Control

Dr. Immer Armendriz Betancourt Servicio de Neurologa Hospital Metropolitano Dr. Bernardo Seplveda 16 de Noviembre 2010

El tratamiento tradicional y estandarizado de las epilepsias est basado fundamentalmente en la administracin crnica y continuada de frmacos antiepilpticos (FAE) Inhiben la aparicin de las crisis epilpticas No modifican el sustrato patolgico fundamental que genera la susceptibilidad de base a su padecimiento

60 y el 80% de los pacientes epilpticos tratados con FAE quedan libres de CE de forma permanente El resto continan presentndolas con mayor o menor frecuencia e intensidad
Collaborative Group for the Study of Epilepsy. Prognosis of epilepsy in newly referred patients. A multicenter prospective study of the effects of monotherapy on the long-term course of epilepsy. Epilepsia 1992;33: 45-51. Cockerell OC, Johnson AL, Sander JWAS, Shorvon SD. Prognosis of epilepsy: a review and further analysis of the first 9 years of the British National General Practice Study of Epilepsy, a prospective population based study. Epilepsia 1997; 38: 31-46.

Investigacin y desarrollo de nuevos frmacos Mejores perfiles farmacocinticos y de tolerabilidad que los previos No han incrementado de forma sustancial la proporcin de pacientes epilpticos que quedan controlados

Devinsky O, Cramer J..Neurology 2000; 55 (Suppl 3): S5-10. Serrano-Castro PJ, Snchez-Alvarez JC. Rev Neurol 2001; 31: 165-71.

Grandes avances Tcnicas de diagnstico neurofisiolgico y de neuroimagen Ofertar la ciruga a un gran nmero de pacientes epilpticos Resultados curativos Mnima morbilidad

No existe una definicin firmemente consensuada Epilepsia intratable, farmacorresistente, incontrolable, grave, severa, rebelde o de difcil control Seguridad del diagnstico de epilepsia, La frecuencia de las CE, el nmero de FAE ensayados y el tiempo transcurrido desde el inicio del tratamiento

Diagnstico de certeza
Un gran volumen de los pacientes epilpticos catalogados como refractarios presenta otro tipo de episodios de carcter no epilptico, fundamentalmente crisis psicgenas y sncopes Tratamiento adecuado y no perseverar en el tratamiento errneo de la epilepsia

Frecuencia de las crisis


Es el punto ms controvertido y muchos autores lo eluden Caractersticas de las Crisis epilpticas (Generalizadas/Parciales 1 a 2/mes) Repercusiones en la calidad de vida Elementos subjetivos del afectado y su entorno

Resistencia probada a los DAE


Es un punto crucial en el diagnstico de ER Varios aos para prueba de DAE actuales y demostrar refractariedad total Cuando fallan los primeros DAE en dosis adecuadas La posibilidad de eliminar las CE con posteriores DAE o combinaciones de ellos es baja

Resistencia probada a los DAE


Cuando no ha habido respuesta a 2 DAE de eleccin en monoterapia y a una combinacin de 2 DAE de primera lnea, en la dosis mxima tolerada y apropiados al tipo de crisis y sndrome epilptico, puede considerarse al paciente como resistente a DAE

Duracin del tratamiento


Existe evidencia suficiente de que la mayora de los pacientes que no se controlan en los 2 primeros aos tienen muy poca probabilidad de conseguirlo con ulteriores ensayos teraputicos durante un tiempo ms prolongado

Persistencia de las CE no provocadas Diagnosticadas con certeza Que se repiten con una frecuencia que interfiere actividades de la vida diaria 2 FAE de eleccin y una asociacin de 2 DAE de primera lnea, apropiados al tipo de crisis y sndrome epilptico del paciente En las dosis mximas toleradas y con un cumplimiento impecable, durante un perodo de dos aos, que puede acortarse en situaciones de especial intensidad.

Neurosurg. Focus / Volume 25 / September 2008

Epidemiologa
Incidencia en pases desarrollados la aproximada de la ER se sita entre 10 y 20/100.000 personas-ao Prevalencia es de uno a dos afectados por 1.000 habitantes

Factores intrnsecos
Relacionados con las Crisis Relacionados con el sndrome epilptico y etiologa Relacionados con anomalas en el electroencefalograma Relacionados con el tratamiento

Relacionados con las Crisis


Comienzo en infancia temprana (antes de los 2 aos) Elevada frecuencia inicial (excepto ausencias) Presencia de crisis parciales complejas con y sin generalizacin secundaria Presencia de crisis atnicas, ausencias atpicas y mioclnicas Presencia de crisis tnicas en nios Coincidencia de varios tipos de crisis Antecedentes de estado epilptico y crisis en salvas Antecedentes familiares de epilepsia

Relacionados con el sndrome epilptico y etiologa


Etiologa sintomtica y criptogentica Determinados sndromes epilpticos: West, Lennox-Gastaut, Epilepsia Mioclnica Grave, etc. Lesin estructural subyacente Determinadas etiologas y anomalas enceflicas: esclerosis temporal mesial, displasias corticales, facomatosis, ciertos tumores cerebrales, etc. Exploracin neurolgica anormal Retraso mental

Relacionados con anomalas en el EEG


Paroxismos multifocales Enlentecimiento basal del trazado, generalizado o focal Actividad paroxstica interictal, con medicacin ya instaurada

Relacionados con el tratamiento


Ineficacia del prescrito en primera instancia Gran nmero de crisis antes de iniciar el tratamiento Duracin prolongada de la epilepsia activa Importante nmero de frmacos antiepilpticos tomados sin xito

Factores extrnsecos
No padece una epilepsia No se han reconocido el tipo o todos los tipos de crisis epilpticas No se ha diagnosticado el sndrome epilptico o la etiologa No se han evitado los posibles factores desencadenantes No se ha utilizado el antiepilptico adecuado para el tipo de crisis o sndrome

Factores extrnsecos
No se han utilizado las dosis correctas y no se alcanz el mximo tolerable No se ha mantenido o ha habido una retirada prematura del antiepilptico No se han combinado los antiepilpticos apropiados o tienen interacciones No se ha investigado la coincidencia de otras enfermedades o tratamientos que dificultan el efecto de los antiepilpticos o descienden el umbral convulsivgeno No ha habido un cumplimiento adecuado de la pauta aconsejada

Procesos que pueden simular crisis comiciales e inducir al diagnstico errneo de epilepsia refractaria

Evaluacin
Monitorizacin vdeo-EEG prolongada con registros crticos Imagen por resonancia magntica dirigida Monitorizacin de los niveles sricos de DAE Neuroimagen funcional (SPECT) (PET) Resonancia magntica funcional

Evaluacin
Evaluacin neuropsicolgica Evaluacin psiquitrica Espectroscopia por resonancia magntica Magnetoencefalografa

Estrategias de Tratamiento
Monoterapia de eleccin Monoterapia alternativa Politerapia racional

Criterios de seleccin de FAE atendiendo al tipo de crisis o sndrome epilptico

Combinaciones tericamente ms recomendables

Combinaciones tericamente menos recomendables

Lancet Neurol 2008; 7: 51424

Lancet Neurol 2008; 7: 51424

Neurosurg. Focus / Volume 25 / September 2008

Otros tratamientos alternativos


Tratamientos farmacolgicos (Acetazolamida) CP, CG, Mioclonias y Au Terapia hormonal gestagnica (Clomifeno y hormona estimulante de gonadotrofina sinttica (GnRH) ER Catamenial Inmunoglobulinas autoinmune; la encefalitis de Rasmussen, CP Corticoides-ACTH (West y Landau-Kleffner) Dieta cetgenica 40% TCG, AT, Mioclonicas y menor en CP

Muchas Gracias!!!

Epilepsia de Difcil Control


Dr. Immer Armendriz Betancourt
Servicio de Neurologa

Hospital Metropolitano Dr. Bernardo Seplveda


16 de Noviembre 2010 Programa Prioritario de Epilepsia