Colitis Pseudomembranosa

Colitis pseudomembranosa
Dra. Saraí Vidal Girón R5CCR

Introducción
 Manifestación clínica de enfermedad colónica grave asociada frecuentemente a Infeccion
por Clotridium Difficile (ICD), otras etiologías menos frecuentes son: Colitis isquémica,
Obstrucción, Sepsis, Uremia, Intoxicación por metales pesados.
 Endoscópicamente las lesiones se caracterizan por nódulos o placas elevadas de color
blanco amarillentas, que forman pseudomembranas en la superficie de la mucosa colónica.
Pseudomembranous colitis, Priya D. Farooq, Nathalie H. Urrunaga, Derek M. Tang, and Erik C. von Rosenvinge, HHS Public Access Author manuscript Dis Mon. Author
manuscript; available in PMC 2016 May 01
Pseudomembranous colitis: Not always Clostridium difficile, CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 83 • NUMBER 5 MAY 2016
Colitis isquémica
 Es la forma más común de enfermedad isquémica gastrointestinal, comprende 50-60% de
episodios reportados, y también es una causa común de hemorragia digestiva baja, junto
con diverticulosis y angiodisplasias.
 La colitis no gangrenosa es la forma más común, y parece representar el 80-85% de los
casos reportados; aproximadamente el 50% de los casos son transitoria y reversible. La IC
crónica parece ocurrir en 30 a 40% de los caso.
 La mortalidad estimada varía de menos del 10% a más del 50%.
Colitis isquémica
 El examen endoscópico en CI es muy variable según el tipo de enfermedad: IC transitoria,
IC grave / gangrenosa e IC crónica.
 Hallazgos en IC más leve y transitoria: mucosa edematosa y friable, eritema, erosiones,
ulceraciones, hemorragia petequial, nódulos hemorrágicos y áreas de afectación
claramente delimitadas.
 Hallazgos en IC grave: la isquemia colónica parece estar asociada con nódulos oscuros,
azul-negros y oscuros en la mucosa, así como pseudopolipos y pseudomembranas.
 IC crónica fue más frecuente caracterizada por estenosis luminales con fibrosis transmural,
mucosa granular y haustral.
Colitis isquémica
 La isquemia como causa de PMC: en un estudio prospectivo, multicéntrico, de 364
pacientes, 13.1% de las biopsias endoscópicas y el 24% de las biopsias quirúrgicas en
pacientes con CI mostraron úlceras con pseudomembranas; este hallazgo apareció más
comúnmente en las primeras 48 horas de presentación, un hallazgo estadísticamente
significativo. Los informes de casos también han demostrado y ejemplifica la dificultad en
el diagnóstico de IC que presenta pseudomembranas.
Enfermedad inflamatoria intestinal
 Se ha informado de PMC en pacientes con enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.
 Se pueden observar pseudomembranas en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
(EII) durante un brote que
 Aunque existe una baja prevalencia de PMC en pacientes con EII y CDI, tratamiento
empírico para CDI se ha recomendado debido a la tasa creciente de CDI, hospitalizaciones
y complicaciones en pacientes con EII.
Colitis colagenosa y linfocítica
 La colitis colagenosa (CC) se describió por primera vez en 1976. Es una afección
inflamatoria crónica del colon que cae dentro de la categoría más amplia de colitis
microscópica (MC). MC, inicialmente descrita en 1980, se caracteriza por la presencia de
mucosa de apariencia extremadamente normal con hallazgos anormales de biopsia de
infiltrado inflamatorio linfocítico dentro de la lámina propia. Ahora ampliado para incluir
CC, se diferencia histológicamente de LC por la presencia o ausencia de depósitos
subepiteliales gruesos de colágeno.
Colitis colagenosa y linfocítica
 En el examen endoscópico de pacientes con MC, el colon generalmente parece normal o

tiene solo cambios mínimos, que incluyen eritema leve o palidez.
 En una serie de casos de 10 pacientes con CC con evidencia de pseudomembranas, 17 de
72 muestras de biopsia de colon fueron normales, demostrando la naturaleza a menudo
irregular de CC. Se identificaron pseudomembranas en el 52,7% de muestras anormales de
biopsia, y estaban compuestas de neutrófilos, desechos inflamatorios, fibrina, y células
epiteliales desprendidas. La capa subepitelial de colágeno superó los 10 μm y allí se
mantuvo la arquitectura de la cripta en todos los casos, lo que respalda aún más el
diagnóstico de CC con formación concomitante de pseudomembranas.
Enfermedad de Behcet´s
 Vasculitis sistémica que puede involucrar vasos pequeños, medianos y grandes. Se

caracteriza por la presencia de úlceras aftosas mucocutáneas y oculares inflamación. Puede
afectar a cualquier órgano, incluido el sistema nervioso central.
 La presentación clínica incluye fiebre, malestar, úlceras dolorosas crónicas o recurrentes
orales y urogenitales, una gran variedad de lesiones cutáneas, afectación ocular, afectación
neurológica, otras trombosis, artritis, enfermedad renal y pericarditis.
Enfermedad de Behcet´s
 La enfermedad de Behcet puede causar ulceraciones en el tracto gastrointestinal. Estas

ulceraciones se pueden identificar en cualquier nivel pero con mayor frecuencia afecta la
región ileocecal y el colon. La severidad de las ulceraciones varían, pero pueden causar
perforación intestinal en casos severos. Diagnóstico diferencial incluye colitis infecciosa y
enfermedad inflamatoria intestinal.
Drogas y toxinas
 Los medicamentos, las drogas y los productos
químicos pueden causar PMC por isquemia localizada
y / o inflamación. Los ejemplos incluyen alosetrón, un
antagonista selectivo de la serotonina utilizado en el
tratamiento del síndrome del intestino irritable (SII),
cocaína, dextroanfetamina, oro y glutaraldehído, una
solución desinfectante utilizada para limpiar
endoscopios. Un caso aislado informó de toxicidad
del paraquat (herbicida) que causa PMC se publicó en
1981, pero no está claro qué pruebas se realizaron
para hacer el diagnóstico. Se presume que la lesión
vascular jugó un papel en la lesión colónica inicial.
Agentes patógenos
Virus:
CMV
Infecciones bacterianas:
Clostridium difficile
Clostridium ramosum
E. Coli enterohemorrágica
CPM
Klebsiella oxytoca
Plesiomonas shigelloides
Salmonella entérica
Shigella
Staphylococcus aureus
Yersinia enterocolítica
Infecciones parasitarias:
Enteamoeba histolytica
Schistomosa mansoni
Strongyloides stercolaris
Infección por clostridium difficile (ICD)
 Es el agente causal del 15-25% de los casos de diarrea
asociada a antibióticos, del 50-75% de colitis asociada a
antibióticos y del 90-100% de colitis pseudomembranosa
asociada a antibióticos.
 El incremento de casos más graves se ha asociado a un

aumento en cepas con mayor virulencia (cepas
hipervirulentas) como la cepa PCR-ribotipo 027 o NAP1
(del inglés NorthAmerican pulsed-field gel electrophoresis
type 1) o endonucleasa de análisis de restricción grupo BI,
conocida como cepa NAP1/BI/0278.
Consenso sobre prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección por Clostridium difficile, A.T. Abreu y Abreu, Revista de Gastroenterología de México. 2019;84(2):204---219
 El espectro de la ICD es variable e incluye desde diarrea leve hasta

complicaciones graves como colitis pseudomembranosa, megacolon
tóxico (colitis fulminante), sepsis y muerte.
 En la ICD con curso clínico leve la diarrea es leve-moderada(> 3 y <
10 evacuaciones por día), acompañada de cólicos; rara vez hay fiebre
y malestar general. Aunque en estos casos ya son detectables las
toxinas de C. difficile, la endoscopia y la histología pueden ser
normales. Cuando existen más de 10 evacuaciones en 24 h se
considera que la ICD es grave. Se puede presentar dolor abdominal de
leve a moderado, náusea, anorexia, deshidratación, fiebre y
leucocitosis.
 La colitis pseudomembranosa se considera una

manifestación típica de la ICD y se presenta hasta en el
40-60% de los casos. En esta variedad la diarrea
generalmente es profusa, con dolor abdominal de
moderado a grave. La colonoscopia muestra placas
amarillentas. La mayoría de los pacientes tienen
afección del colon izquierdo, pero puede abarcar todo el
colon.
 Cuando la ICD se presenta con un cuadro grave y se

documenta la presencia de distensión del colon (> 6 cm de
diámetro del colon transverso) mediante estudios
radiológicos, se considera como «megacolon tóxico». A la
presencia de una respuesta inflamatoria sistémica grave
asociada a megacolon tóxico se le denomina colitis
fulminante.
 Se debe sospechar la ICD en un paciente con diarrea con antecedente de uso de

antibióticos y/o inmunosupresión, adquirida en la comunidad o con más de 48 h de
hospitalización o dentro de las 8 semanas posteriores al egreso.
 Adquirido en comunidad. Caso confirmado de ICD

adquirido en entorno ambulatorio o ≤ 3 días de la admisión
hospitalaria y sin ingresar en un centro hospitalario durante
las 12 semanas previas. Los casos adquiridos en la
comunidad llegan a tener una frecuencia del 10 al 30% y
afectan por lo general a pacientes más jóvenes en
comparación con los casos adquiridos en medios
hospitalarios.
 Inicio comunitario asociado a atención

hospitalaria. Caso confirmado de ICD en
entorno ambulatorio o ≤ 3 días dela admisión
hospitalaria proveniente de una residencia
privada, con antecedente de ingresar en un
centro hospitalario (o asilo) durante las 12
semanas previas.
 Intrahospitalario. Caso confirmado de ICD con > 3 días de admisión hospitalaria.
 Inicio en asilo o instituciones de confinamiento. Caso confirmado de ICD de un residente
en su entorno ambulatorio en estas instituciones o dentro de los primeros días de su
admisión hospitalaria. En algunos países las instituciones de confinamiento, como los
asilos, son considerados como centros hospitalarios.
uso de IBP
 La recurrencia de ICD se define por la

antibióticos
insuficiencia adicionales presencia de un segundo episodio dentro de
renal durante el
seguimiento las 8 semanas posteriores al episodio inicial
clínicamente resuelto con el tratamiento.
 La ICD recurrente puede deberse a esporas

remanentes que germinan en el colon
estancia
reciente o cuando el tratamiento antibiótico ha cesado
prolongada en edad≥ 65 años
medio o a reinfección adquirida en la comunidad.
hospitalario
ICD por la cepa

NAP1/BI/027.
edad mayor de 70
años
leucocitosis (mayor enfermedad

de 18,000/mm3) inflamatoria intestinal  Los datos de respuesta inflamatoria
sistémica e inestabilidad hemodinámica, la
elevación de creatinina> 1.5 veces de la
basal (o creatinina sérica ≥ 1.5 mg/dl y la
Colitis leucocitosis > 18,000/mm3), el empleo de
fulminante medicamentos antiperistálticos (como
narcóticos y anticolinérgicos), lactato
sérico elevado, intervención quirúrgica los
empleo de
30 días previos y EII agregada se
hipoalbuminemia medicamentos
antiperistálticos.
consideran factores de mal pronóstico.
inestabilidad
hemodinámica
 El método más útil para realizar el diagnóstico ante la
sospecha clínica de ICD es mediante el algoritmo de 2
pasos. Se recomienda realizar una primera prueba de alta
sensibilidad como la glutamato deshidrogenasa (GDH),
o pruebas de detección de amplificación de ácidos
nucleicos(NAAT) mediante la técnica de reacción en
cadena de la polimerasa (PCR); en caso de resultado
positivo, se debe confirmar el diagnóstico mediante
detección de toxinas por técnica de inmuno ensayo.
 El algoritmo de 2 pasos
es el más adecuado
porque: 1) evita el
tratamiento innecesario y
sus consecuencias, y 2)
una evaluación inicial
con una prueba de GDH
barata permite la
identificación rápida
demuestras negativas, lo
que limita el uso de
pruebas de NAAT, más
costosas, a solo las
muestras que fueron
positivas para GDH.
 La GDH es una enzima secretada y producida por C. difficile en grandes cantidades en

comparación con las toxinas A y B, lo que permite que su detección sea adecuada y
altamente sensible para el diagnóstico. La prueba en general tiene un costo accesible, lo
que la convierte en una prueba ideal para el abordaje inicial de pacientes con diarrea de
inicio reciente y factores de riesgo para ICD.
Las pruebas de diagnóstico para ICD deben
realizarse solamente en pacientes con evacuaciones
diarreicas con factores de riesgo, excepto en
aquellos con íleo en quienes puede ser útil el
hisopado rectal para realizar PCR.
La determinación de las toxinas A y B por técnica

deinmunoensayo tiene una sensibilidad variable.
Una prueba negativa no excluye el diagnóstico.
La prueba de la enzima glutamato deshidrogenasa

debe ser la prueba inicial ante sospecha clínica de
ICD.
 La colonoscopia solo es útil para establecer diagnóstico

diferencial de otras enfermedades (por ejemplo:
enfermedad inflamatoria intestinal) o en casos refractarios,
pero no se recomienda como una prueba de diagnóstico
inicial.
 Ante la confirmación clínica de la ICD, la primera medida para controlar la infección y

disminuir el riesgo de progresión es el retiro, en lo posible, de todo tratamiento
antimicrobiano, así como de medicamentos que por su mecanismo de acción incrementen
el riesgo de recurrencia de ICD.
El metronidazol se prescribe a dosis de 500

Infección inicial leve-moderada por mg tres veces al día por 10 días. En
El tratamiento médico de la ICD está Clostridium difficile: pacientes que no toleran la vía oral puede
indicado solo ante la presencia de síntomas. emplearse la vía intravenosa para la
La selección de antibióticos se debe realizar Vancomicina por vía oral en dosis de 125 administración de este antibiótico. La falta
con base en los criterios de gravedad mg cada 6 h como tratamiento de elección. de respuesta al metronidazol después de 5
considerando si es un cuadro inicial o una En caso de no tener acceso a la días de haber iniciado el tratamiento es una
recurrencia. vancomicina, se recomienda usar indicación para el cambio de antibiótico a
metronidazol como tratamiento alternativo. vancomicina oral a dosis de 125 mg cada 6
h por10 días.
 La vancomicina por vía oral es el antibiótico de elección en la ICD
grave: dosis125 a 250 mg cada 6 h por 10 a14 días, dependiendo de la
respuesta clínica del paciente. En México no existe la presentación
oral, solo está disponible en ampolletas para administración
intravenosa.
 Se recomienda agregar 10 ml de agua inyectable estéril a la ampolleta
de 500 mg y darle al paciente 2.5 ml (125 mg)cada 6 h y administrarla
con jugo de manzana, de pera o de otra fruta para mejorar su
tolerancia.
 Tratamiento de elección en la ICD grave complicada: vancomicina
oral a dosis de 250 a 500 mg cada 6 h combinada con metronidazol
500 mg cada 8 h por vía intravenosa.
1ra recurrencia
vancomicina a dosis de 125 mg
cada 6 h por vía oral, si el
antibiótico inicial fue el
2da recurrencia
metronidazol. Si el tratamiento vancomicina a dosis de 125 mg
inicial fue con vancomicina, se cada 6 h por 10 a 14 días, seguida
recomienda repetir el mismo de dosis decrecientes de
tratamiento, seguido de un vancomicina con pulsos al final,
esquema con dosis decrecientes y bajo el mismo esquema
Mas de 2
recurrencias
El trasplante de microbiota fecal es
pulsos al final, bajo el siguiente presentado en el enunciado una opción segura y efectiva en
anterior, a pesar de que no existen pacientes con ICD con dos
esquema: 125 mg cada 12 h por ensayos clínicos controlados que
una semana, luego125 mg al día recurrencias o en episodios graves
apoyen el uso de un régimen de con falla a tratamiento
por una semana y después 125 este tipo. Otras alternativas son la antimicrobiano
mg cada 2 o3 días por dos a ocho vancomicina 125 mg cada 6 h por
semanas. 10 a 14 días, seguida de
rifaximina 400 mg cada 8 h por El trasplante de microbiota fecal
20 días o fidaxomicina 200 mg (TMF) consiste en la infusión de
cada 12 h por 10 días si se llega a heces de un donador sano en el
tener disponibilidad en el futuro. tubo digestivo de un enfermo para
curar o mejorar una enfermedad.
El objetivo del TMF en la ICD es
restaurar la diversidad de
microorganismos en la microbiota
colónica y eliminar el crecimiento
del C. difficile.
Infección recidivante por

Clostridium difficile.
Por lo menos 3 episodios de

ICD leve o moderada (uno
inicial y 2 recurrencias) con
ICD grave o fulminante que no falla al tratamiento de 6 a 8
Indicaciones semanas con vancomicina con o
responde al tratamiento para TMF
estándar en 48 h. sin otro antibiótico alterno
(fidaxomicina, rifaximina,
nitazoxanida).
Por lo menos 2 episodios

de ICD con admisión al
hospital y morbilidad
significativa.
 La cirugía debe reservarse a pacientes con colitis grave (megacolon

tóxico) que han fallado a todo tratamiento médico, falla del TMF,
peritonitis generalizada o los casos raros de perforación colónica,
siendo la colectomía subtotal con ileostomía el procedimiento de
elección.
 El tratamiento quirúrgico está indicado en pacientes que desarrollen
hipotensión que requiera aminas vasoconstrictoras, signos clínicos de
sepsis o de falla orgánica múltiple con evidencia clínica de megacolon
tóxico, peritonitis o perforación. La cirugía también debe considerarse
en los pacientes con ICD grave que no respondan al tratamiento con
antibióticos o con TMF.

Colitis Pseudomembranosa

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Colitis Pseudomembranosa

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Colitis pseudomembranosa

Dra. Saraí Vidal Girón R5CCR

 En el examen endoscópico de pacientes con MC, el colon generalmente parece normal o

 Vasculitis sistémica que puede involucrar vasos pequeños, medianos y grandes. Se

 La enfermedad de Behcet puede causar ulceraciones en el tracto gastrointestinal. Estas

 El incremento de casos más graves se ha asociado a un

 El espectro de la ICD es variable e incluye desde diarrea leve hasta

 La colitis pseudomembranosa se considera una

 Cuando la ICD se presenta con un cuadro grave y se

 Se debe sospechar la ICD en un paciente con diarrea con antecedente de uso de

 Adquirido en comunidad. Caso confirmado de ICD

 Inicio comunitario asociado a atención

 Intrahospitalario. Caso confirmado de ICD con > 3 días de admisión hospitalaria.

 La recurrencia de ICD se define por la

 La ICD recurrente puede deberse a esporas

ICD por la cepa

leucocitosis (mayor enfermedad

 La GDH es una enzima secretada y producida por C. difficile en grandes cantidades en

La determinación de las toxinas A y B por técnica

La prueba de la enzima glutamato deshidrogenasa

 La colonoscopia solo es útil para establecer diagnóstico

 Ante la confirmación clínica de la ICD, la primera medida para controlar la infección y

El metronidazol se prescribe a dosis de 500

Infección recidivante por

Por lo menos 3 episodios de

Por lo menos 2 episodios

 La cirugía debe reservarse a pacientes con colitis grave (megacolon

También podría gustarte