NUTRICIÓN VALORACIÓN Y

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
EN EL PACIENTE CON CANCER
 Desnutricción

 “Cuadro clínico que se caracteriza por

una alteración de la composición del
organismo, ocasionado por un
desequilibrio en la ingesta de
nutrientes y las necesidades
nutricionales básicas”
 Introducción

 Factor pronóstico adverso

• 10% de muertes por complicaciones de la
desnutrición
 Incidencia: 15 a 40% al diagnóstico
• Más del 80% con enfermedad avanzada
 Etiología multifactorial
 Varía con el tipo tumoral
 FRECUENCIA DE LA PÉRDIDA DE
PESO SEGÚN EL TUMOR
Pérdida de peso en los 6 meses previos (%)
Tumor N° enf. 1-5% 5-10% >10% Total

Ca. Gástrico C y C 317 21% 31% 33% 85%

Ca. Páncreas* 111 29% 28% 26% 83%
Ca. Pulmón no micr. 590 25% 21% 15% 61%
Ca. Pulmón microc. 436 23% 20% 14% 57%
Ca. Próstata 78 28% 18% 10% 56%
Ca. Colon 307 26% 14% 14% 54%
LNH de alto grado 311 20% 13% 15% 48%
Sarcomas 189 21% 11% 7% 39%
L. Ag. no linfoblástica 129 27% 8% 4% 39%
Ca. Mama 289 22% 8% 6% 36%
LNH bajo grado 290 14% 8% 10% 10%
*Datos referidos a los 2 últimos meses LNH: linfoma no Hodgkin L: leucemia
DeWys WD et al. Am J Med 1980;69:491-497
Alteraciones Asociadas a la Desnutrición

Las manifestaciones clínicas incluyen

 Pérdida de peso
 Anorexia
 Saciedad precoz
 Náuseas crónicas
 Astenia
 Cambios en la imagen corporal
 Deterioro de la función inmunológica
 Caída performance status
 Consecuencias
 Disminución de la supervivencia
 Mayor frecuencia de complicaciones
quirúrgicas
 Menor respuesta y tolerancia a la
radioterapia y quimioterapia
 Mayor sufrimiento por los síntomas
asociados a la desnutrición (astenia,
náuseas...)
 Disminución de la calidad de vida
 Clínica producida por el tumor
Causas funcionales que producen disminución de la
ingesta

• Debido al tratamiento
Cirugía
Quimioterapia
Radioterapia
Inmunoterapia.

• Debido al tumor :
Náuseas/vómitos
Alteración del gusto (disgeusia)
Disfagia
Dolor
Compresión extrínseca de vísceras huecas
Depresión
 Factores circulantes de origen
tumoral inductores de anorexia

- Citoquinas:
TNF alfa, IL-1, IL-6, IFN …
- Hormonas circulantes:
Ghrelina, Leptina, Insulina y Glucagon…
- Neuropeptidos:
Neuropeptido Y, Melanocortin, Corticotropina…
 1 6

Acido
araquidónico

2 5
EPA

EPA
3

4
 1
Acido
araquidónico

EPA
2 -

5
4
3
Valoración de la Desnutrición
en la Práctica Diaria
Valoración de la Desnutrición
en la Práctica Diaria
 Peso
 Grosor de los pliegues
 Circunferencia a la altura media del brazo
 Impediencia bioeléctrica
 Analítica (prealbumina, Transferrina…)
 Valoración Global Subjetiva Generada por el
Paciente (PG-SGA)
 Cuestionario FAACT (actuaciones
nutricionales/QOL)…….
Valoración Global Subjetiva Generada
por el Paciente (P-SGA)

 Adecuada para realizarla enfermería

 Implica al paciente
 Muy sensible detección problemas
alimentarios
 Complementa otras valoraciones generales
 La PG-SGA presenta una sensibilidad del 96-
98% y una especificidad del 82-83% (Eur J
Clin Nutr, 2002,56:779-785. Palliat Med,
2002, 16:33-42)
Cuantificación de la Velocidad Pérdida de Peso Ligada
a la Evolución del Tumor o a la Toxicidad (ASCO)

% de Pérdida de Peso Respecto al Valor Basal

Tiempo de Significativa Grave

Evolución
1 semana 2% >2%

1 mes 5% >5%

3 meses 7.5% >7.5%

6 meses 10% >10%

 El mejor tratamiento de la
desnutrición es curar su causa , el
cáncer …
 Apoyo Nutricional
Consejos dietéticos
 Aumentar la ingesta calórica en ~450 calorías/día
 El beneficio se pierde generalmente en tres
semanas
 Objetivos del Soporte Nutricional

 Prevenir o corregir las deficiencias nutricionales

 Impedir o diferir el fallecimiento prematuro
secundario a la desnutrición
 Como causa directa de la muerte
 Como factor que incrementa la susceptibilidad a las
infecciones
 Mejorar la tolerancia al tratamiento antineoplásicos
 Disminuir la duración de los ingresos hospitalarios
 Mejorar la calidad de vida
 Nutrición Enteral
 Nutrición enteral no menos eficaz que
la parenteral en pacientes con intestino
funcionante
 Pocos estudios prospectivos han
evaluado los beneficios de la nutrición
enteral en pacientes con cáncer
 Muy útil en pacientes con cáncer de
cabeza y cuello o de esófago
 Que no pueden tragar
 Tienen sonda ng
 Gastrostomías
 Tras la colocación de stent...
 CAMBIOS
CAMBIOS NO
NO METABÓLICOS
METABÓLICOS CAMBIOS METABÓLICOS

Obstrucciones
Obstrucciones mecánicas
mecánicas
Efectos
Efectos secundarios
secundarios del
del tratamiento
tratamiento CITOKINAS
CITOKINAS Factores
Factores tumorales:
tumorales: PIF,
PIF, LMF
LMF
Problemas
Problemas psicológicos
psicológicos

Alteraciones
Alteraciones metabólicas
metabólicas
Alteraciones
Alteraciones endocrinas
endocrinas
ANOREXIA
ANOREXIA

BAJA
BAJA INGESTA
INGESTA
PÉRDIDA DE
PESO

CAQUEXIA
 CAMBIOS
CAMBIOS NO
NO METABÓLICOS
METABÓLICOS CAMBIOS METABÓLICOS

•• Obstrucciones
Obstrucciones mecánicas
mecánicas
•• Efectos
Efectos secundarios del
secundarios del tratamiento
tratamiento CITOKINAS
CITOKINAS Factores
Factores tumorales:
tumorales: PIF,
PIF, LMF
LMF
•• CONSEJOS
Problemas
Problemas psicológicos
CONSEJOS DIETÉTICOS
DIETÉTICOS
psicológicos
•• Hábitos
Hábitos adquiridos.
adquiridos.
SUPLEM.ESTÁNDAR
SUPLEM.ESTÁNDAR
NUTRICIÓN
NUTRICIÓN ENTERAL
ENTERAL
Alteraciones metabólicas
Alteraciones metabólicas
(SNG -GASTR-YEYUN)
(SNG-GASTR-YEYUN) TRATAMIENTO
Alteraciones
Alteraciones endocrinas
endocrinas
ANOREXIA FARMACOLÓGICO

BAJA
BAJA INGESTA
INGESTA
PÉRDIDA
PÉRDIDA DE
DE
PESO

CAQUEXIA
 Estrategias farmacológicas más
frecuentes para paliar estos síntomas
ESTIMULANTES Corticoides
DEL APETITO Cannabinoides
Progestagenos
Ciproheptadina
Aine
PROCINÉTICOS Metroclopramida
Cisaprida
Domperidona
ANABOLIZANTES Andrógenos
Hormonas del Crecimiento
INHIBIDORES DEL Ácido eicosapentanoico (EPA)
CATABOLISMO Sulfato de Hidracina
Pentoxifilinas
 Estrategia
Predomina la anorexia
Pronóstico VITAL > 1 MES
Acetato de Megestrol :160-200 mg/día (max. 800mg/día)
Sí no responde a AM se puede usar Dronabinol: 2,5 mg / día
Pronóstico VITAL < 1 MES
Dexametasona: 4-10 mg / 12-24 h
Retirada sí no hay efecto en una semana

Predominio de náuseas crónicas

Fármacos procinéticos
Metoclopramida : 10 / 4-6-8 h oral, sc, iv
Cisaprida: 10 mg / 6-8 h oral
Domperidona: 10 mg / 6-8 h oral
Asocia antieméticos centrales (ondasetron, haloperidol) o
dexametasona
 PARA LOS PROFESIONALES DE LA
ONCOLOGÍA SERÍA IMPORTANTE...

 Identificar de forma precoz a los

pacientes malnutridos o en riesgo de
estarlo
 Tener en cuenta el riesgo nutricional
del tratamiento antineoplásico que se
va a realizar
 Tratamientos con Bajo Riesgo
Nutricional
Quimioterapia Radioterapia Cirugía
Derivados de la vinca Tórax: pulmón y Toda cirugía paliativa
mama
Metotrexate a dosis Sistema nervioso Cólica benigna
bajas central
5-fluorouracilo en bolo Óseos y musculares Intestino delgado
(aguda)
Utefos Melanomas
Próstata
(RT3DC/IMRT)
Melfalán
Clorambucil
Gemcitabina
Temozolomida
 Tratamientos con Riesgo
Nutricional Moderado
Quimioterapia Radioterapia Cirugía
Platinos Cabeza y cuello: Esofágica benigna
Derivados del podofilino - Parótidas Gástrica benigna

Antraciclinas - Maxilares Intestino delgado

(crónica)
Dacarbacina Abdomen y pelvis:

Ciclofosfamida - Hepático-biliar

Ifosfamida - Renal

Irinotecán - Ovario

Topotecán - Órganos genitales

Taxanos - Vejiga

5-Fu en infusión
cont./Fluorop. orales
 Tratamientos con Alto Riesgo
Nutricional
Quimioterapia Radioterapia Cirugía
Pacientes sometidos a Cabeza y cuello: Cabeza y cuello
transplante de médula
- Boca Esofágica maligna
ósea
Radioquimioterapia - Faringe Gástrica maligna
concomitante por
- Laringe Pancreática
cánceres de cabeza,
cuello y esófago - Esófago Ante la aparición de
complicaciones
Abdomen y pelvis:
(quirúrgicas o no)
- Digestivo en la cirugía de riesgo
Hematología moderado o bajo

- Transplante de
médula
 Actuaciones antes de/durante el
tratamiento antineoplásico
 Evaluar el estado nutricional del paciente
y clasificarlo en (P-SGA)
 Bien nutrido
 Moderadamente desnutrido
 Gravemente desnutrido
 Valorar el riesgo de desnutrición del
tratamiento antineoplásico y clasificarlo
en
 Bajo/moderado/alto riesgo
 Programar las actuaciones...
 ...oportunas
 Tener establecida una estrategia de
profilaxis y tratamiento de los síntomas
 Mucositis
 Vómitos
 Diarreas
 Infecciones
 Tener establecida una pauta de actuación
farmacológica/nutricional
 Colaboración con nutricionista
 Sondaje NG
 Gastrostomías
 Endoprótesis, etc
Buen Estado Nutricional
BUEN ESTADO NUTRICIONAL

TERAPIA BAJO RIESGO RIESGO MODERADO ALTO RIESGO

DIETA NORMAL O DIETA NORMAL O

DIETA HIPERPROTEICA
ADAPTADA ADAPTADA

REEVALUACIÓN SEMANAL

EMPEORA:
ESTABLE PREALBUMINA <18
O ALIMENTACIÒN <75%

IGUAL SUPLEMENTOS
 Desnutrición Moderada
DESNUTRICIÓN MODERADA

TERAPIA BAJO RIESGO RIESGO MODERADO ALTO RIESGO

DIETA HIPERPROTEICA DIETA HIPERPROTEICA NUTRICIÓN ENTERAL O

ADAPTADA ADAPTADA PARENTERAL

REVALUACIÓN SEMANAL REVALUACIÓN SEMANAL

EMPEORA:
MEJORÍA ESTABLE PREALBUMINA <15 O MEJORÍA ESTABLE
ALIMENTACIÒN <50%

SUPLEMENTOS IGUAL
IGUAL SUPLEMENTOS SUPLEMIENTOS/NE/NP
Desnutrición grave

DESNUTRICIÓN GRAVE

NUTRICIÓN ENTERAL
O
PARENTERAL

REEVALUACIÓN SEMANAL

MEJORÍA ESTABLE

SUPLEMENTOS IGUAL
 Momentos claves para la evaluación y
actuación nutricional

 El diagnóstico
Nivel I
 El comienzo y transcurso de los tratamientos

 El momento de la recidiva y durante los tratamientos

antineoplásicos que le siguen Nivel II
 La fase preterminal/terminal
Momentos Claves para la Evaluación y
Actuación Nutricional

 Nivel I: Posiblemente, la desnutrición vaya ligada

a la acción de los tratamientos antineoplásicos
• Actuación: Oncólogo-Enfermería-Nutricionista

 Nivel II: La desnutrición estaría más ligada a la

acción de la neoplasia
• Actuación: Oncólogo/Paliatólogo-Enfermería-
Nutricionista