ENFERMERÍA

CRÍTICA

Lic. María Cristina Grandal López

UNIDAD 1: Antecedentes y generalidades de los servicios de urgencias. Funciones del
profesional de enfermería

Temas:

•Funciones del profesional de enfermería en las unidades de cuidados críticos.

• Técnicas invasivas realizadas al paciente crítico.

• Objetivos Específicos:

 Reconocer el perfil y las funciones de los profesionales de enfermería que prestan cuidados al paciente crítico.

 Describir las técnicas invasivas que se realizan en los servicios de urgencias y emergencias.
 Formación del profesional de enfermería para asistencia en SUE

Los Servicios de Urgencias y Emergencias representan uno de los ámbitos mas complicados y
estresantes para los profesionales de salud. El personal de enfermería que presta asistencia en un
SUE debe poseer una formación especializada que le permita:

 Definir las patologías que se presentan con más frecuencia en estos servicios para lograr pensar en un diagnóstico
 Evaluar de forma rápida y eficaz de las necesidades afectadas en el paciente para actuar con inmediatez
 Conocimiento científico de los procesos fisiopatológicos de las enfermedades
 Entender el mecanismo de acción de los medicamentos, interacciones y reacciones adversas de estos
 Dominio de los procedimientos y las técnicas que se realizan
 Dominio de las pruebas diagnosticas que se realizan y sus resultados
 Formación del profesional de enfermería para asistencia en SUE

Los Servicios de Urgencias y Emergencias representan uno de los ámbitos mas complicados y
estresantes para los profesionales de salud. El personal de enfermería que presta asistencia en
un SUE debe poseer una formación especializada que le permita:

 Integrarse al equipo multidisciplinario

 Asumir responsabilidad en la formación de nuevos profesionales de enfermería
 Ofrecer cuidados con alto sentido de humanismo y empatía
 Formular, evaluar guías de acción y protocolos específicos
 Gestionar los recursos asistenciales
 Funciones del profesional de enfermería en los SUE

 Realizar diagnósticos de enfermería y planificar los

cuidados según objetivos y prioridades.
 Preservar la dignidad de la persona frente al sufrimiento.
 Permanecer al lado del paciente estableciendo una
relación de ayuda a través del acompañamiento
 Identificar precozmente posibles complicaciones en los
pacientes de cuidado crítico y planear acciones de
enfermería destinadas a disminuir daños mayores.
 Monitorizar parámetros vitales e interpretarlos.
 Observación, registro y comunicación al resto del equipo
sobre los cambios en el estado del paciente.
Funciones del profesional de enfermería en los SUE

 Alentar la comunicación a través del tacto y otras medidas no

verbales
 Preparar al paciente y acompañarle durante el traslado para la
realización de exploraciones fuera de la Unidad (escáner,
resonancia…)
 Reconocer y aplicar las diferentes estrategias para minimizar el
riesgo de infecciones nosocomiales en los ámbitos de los cuidados
críticos
 Pasar visita a los pacientes junto con el equipo multidisciplinario
 Brindar soporte e información a la familia
 Intervenir en el aseguramiento de recursos materiales y tecnológicos
para los SUE
T  Gasometría arterial
 Vía venosa periférica
É  Pericardiocentesis
C  Vía central de acceso periférico
N  Toracocentesis
I  Vía venosa central:
 Paracentesis
C  Vena subclavia
A  Punción lumbar
S  Vena yugular interna
 Sondaje nasogástrico
 Vena femoral
I  Sondaje vesical
N
V
A
S
I
V
A
S
T Definición:
 Canalización de una vena periférica con una cánula corta o palomilla
É
C Indicaciones:
N  Administración de fármacos y/o fluidos Vía venosa periférica
I  Extracción de muestras para el laboratorio
C
Contraindicaciones:
A
 Infección de partes blandas en la zona de punción.
S
 Flebitis, trombosis venosa o linfedema de la extremidad.
I  Fístula arteriovenosa.
N  Infusión de medicamentos irritantes o nutrición parenteral
V Complicaciones:
A
 Hematoma por rotura de la vena.
S
I  Extravasación del líquido infundido.
V  Punción estructuras adyacentes (arterias, nervios).
A  Infección: local (flebitis) o sistémica (bacteriemia, sepsis).
S  Trombosis venosa, enfermedad tromboembólica
 Definición:
T  Canalización de una vena periférica mediante un catéter que permita llegar hasta la vena cava,
É accediendo a circulación venosa central
C Indicaciones:
N  Administración de fármacos y/o fluidos irritantes y vesicantes, nutrición parenteral
I
 Monitorización de parámetros como PVC
C
Contraindicaciones: Vía central de acceso periférico
A
S  Infección de partes blandas en la zona de punción
 Flebitis, trombosis venosa o linfedema de la extremidad
I  Fístula arteriovenosa
N
 Infusión de medicamentos irritantes o nutrición parenteral
V
A Complicaciones:
S  Arritmias cardíacas por excesiva introducción del catéter
I Aconsejable la monitorización electrocardiográfica del paciente
V  Embolización gaseosa o del catéter
A
 Traumáticos por perforación de vasos u otras estructuras
S
 Las mismas que la canalización de la vía venosa periférica
 Vía venosa central
T
É Definición:
C
 Punción y canulación de venas de grueso calibre que permiten un acceso directo a las venas cavas.
N
I Indicaciones:
C  Ausencia o dificultad para canalizar un acceso venoso periférico adecuado.
A
 Administración fármacos irritantes, tóxicos o vasoactivos, soluciones hipertónicas o irritantes.
S
 Nutrición parenteral.
I  Monitorización hemodinámica (PVC, PCP, gasto cardíaco).
N
 Aporte urgente de gran volumen de fluidos.
V
A  Colocación de marcapasos endovenoso temporal.
S  Hemodiálisis.
I
 Catéteres de luz múltiple (medicación incompatible, vasopresores).
V
A  Radiología vascular intervencionista.
S
 Contraindicaciones:
Vía venosa central Complicaciones:
T General:  Hemorragia, hematoma (suele ser por la canalización
É  Diátesis hemorrágica severa errónea de la arteria acompañante. Se solucionará
C
Específicas: comprimiendo vigorosamente durante tiempo
N
I - Vía yugular interna: prolongado).
C  Cirugía o radioterapia cervical  Malposición o trayecto anómalo del catéter.
A
 Síndrome de vena cava superior  Neumotórax, hemotórax.
S
 Reanimación cardiopulmonar (obligaría a pararla)  Lesión plexo braquial, nervio frénico o ganglio
I - Vía subclavia: estrellado.
N  Cirugía o radioterapia subclavicular  Lesión estructuras mediastínicas.
V
 Neumotórax contralateral  Infección: local, sepsis asociada a catéter.
A
S  Síndrome de vena cava superior  Trombosis venosa, sobre todo femoral, embolismo
I  Reanimación cardiopulmonar (obligaría a pararla) pulmonar.
V - Vía femoral:  Embolismos (aéreo, catéter).
A
 Cirugía inguinal previa  Arritmias, perforación ventricular.
S
 Injerto protésico femoral
T
É Gasometría Arterial
C
N Definición:
I Punción de arteria para extracción de sangre
C
Indicaciones:
A
S  Valorar el estado de oxigenación y ventilación: PO2, PCO2 y Sat. O2
 Obtener información sobre el equilibrio ácido base: pH, HCO3
I
Contraindicaciones:
N
V  Relativa si el paciente es subsidiario de tratamiento fibrinolítico
A Complicaciones:
S
 Hematoma por rotura arterial o insuficiente compresión post punción.
I
V  Lesión de estructuras adyacentes (nervios, tendones, etc).
A  Isquemia
S
T Definición: Pericardiocentesis
É Consiste en la introducción, a través de la pared torácica, de una aguja montada en una jeringa con el fin de extraer
C sangre, líquido de exudado o pus de la cavidad pericárdica.
N
I Indicaciones:
C Diagnóstico o terapéutico en:
A – Taponamiento cardiaco (hipotensión, distensión de venas yugulares, pulso paradójico).
S
– Pericarditis aguda (purulenta).
I – Pericarditis crónica
N Contraindicaciones:
V
A • Alteraciones de la hemostasia.
S • Coagulopatías
I
Complicaciones:
V
A Punción ventricular o auricular, arritmias, hemopericardio, perforación de estómago o colon y punción de arteria
S coronaria
 Toracocentesis
Definición:
T Procedimiento que consiste en la introducción de un catéter o aguja percutánea en la cavidad torácica hasta el espacio pleural, para
É extraer líquido o aire con fines diagnósticos o terapéuticos.
C Indicaciones:
N
-Diagnóstica: Con el fin de obtener líquido para su posterior análisis. Debe estar presente en cuantía significativa (al menos 10
I
milímetros en la radiografía en decúbito lateral).
C
 Derrame pleural: hemotórax, rotura esofágica, derrame neoplásico.
A
S  Neumonía con derrame, para descartar la existencia de empiema.
 Cualquier derrame pleural que comprometa la situación clínica del paciente
I -Terapéutica: S e realiza con el fin de disminuir la dificultad respiratoria o shock por compresión torácica, como puede suceder en:
N  Derrame pleural que ocasione compromiso clínico o gasométrico.
V  Neumotórax a tensión, como medida inicial de urgencia
A Indicaciones de punción bajo control ecográfico o TAC
S
• Imposibilidad de localizar bordes costales.
I
• Bullas subyacentes.
V
A • Pulmón único.
S • Elevación importante del hemidiafragma izquierdo y/o esplenomegalia importante.
• Derrames loculados
 Toracocentesis
T
É Contraindicaciones:
C Relativas
N
 Infecciones activas en la pared torácica (zóster, piodermitis, etc)
I
C  Alteración importante de la hemostasia: actividad de la protrombina < 50%, trombopenia (< 50.000
A plaquetas)
S
 Pequeño volumen de derrame, así como neumotórax espontáneo < 20%, sin repercusión clínica

I  Ventilación mecánica a presiones elevadas, por el riesgo de neumotórax

N Determinaciones:
V
 Bioquímica: recuento celular, proteínas, glucosa (en jeringa heparinizada) y electivamente: amilasa, ADA,
A
S colesterol-TG, LDH, complemento, pH
I  Microbiología: Gram, cultivo (jeringa cerrada para anaerobios), Ziehl, hongos (tubo sin heparina)
V
 Anatomía patológica: citología
A
S
T Contraindicaciones: Toracocentesis
É Relativas
C
 Infecciones activas en la pared torácica (zóster, piodermitis, etc)
N
I  Alteración importante de la hemostasia: actividad de la protrombina < 50%, trombopenia (< 50.000 plaquetas)
C  Pequeño volumen de derrame, así como neumotórax espontáneo < 20%, sin repercusión clínica
A  Ventilación mecánica a presiones elevadas, por el riesgo de neumotórax
S
Determinaciones:

I  Bioquímica: recuento celular, proteínas, glucosa (en jeringa heparinizada) y electivamente: amilasa, ADA,
N colesterol-TG, LDH, complemento, pH
V  Microbiología: Gram, cultivo (jeringa cerrada para anaerobios), Ziehl, hongos (tubo sin heparina)
A
 Anatomía patológica: citología
S
I Complicaciones:
V Hemotórax, hidroneumotórax, hematoma parietal, pleuritis, edema agudo de pulmón unilateral, cuadro vaso-vagal,
A
punción de hígado o bazo, embolia grasa, rotura intrapleural del catéter, tos y dolor local.
S
 Definición: Paracentesis
T
Es la técnica que permite, mediante punción percutánea (ciega o con control de imagen), la obtención de líquido ascítico de la
É
C cavidad peritoneal, con fines diagnósticos o terapéuticos
N Indicaciones:
I Paracentesis diagnóstica:
C  En todo paciente con hipertensión portal y ascitis en los que se produzca: deterioro clínico (fiebre, dolor abdominal,
A
encefalopatía, íleo intestinal, hemorragia digestiva, hipotensión) o aparición de signos de infección de laboratorio
S
(leucocitosis periférica, acidosis, alteración de la función renal, etc) ante la sospecha de peritonitis bacteriana espontánea o
I peritonitis bacteriana secundaria.
N  Ascitis de nueva aparición.
V  Ascitis previamente conocida con sospecha de un proceso asociado: tuberculosis, VIH, neoplasia. Paracentesis
A
terapéutica:
S
I  Ascitis a tensión
V  Ascitis asociada a insuficiencia respiratoria.
A  Ascitis refractaria a tratamiento médico a dosis plena: furosemida 160 mg/día y espironolactona 400 mg/día.
S
 Paracentesis paliativa
 Contraindicaciones: Paracentesis
T
É Absolutas:
C  Coagulopatía intravascular diseminada clínicamente manifiesta.
N
 Fibrinolisis primaria reciente.
I
C Relativas:
A  Coagulopatía y/o trombopenia severa (actividad de protrombina < 50%, < 50.000 plaquetas).
S
 Infección de la pared abdominal.
I  Aquellas situaciones que produzcan alteración de la anatomía abdominal: dilatación importante de las asas
N intestinales, cuadros obstructivos, cirugía previa, visceromegalias, embarazo, etc. (en estos casos, para evitar
V
A complicaciones de la técnica, se recomienda la realización de esta bajo control de imagen).
S  Colecciones pequeñas (guiada con técnica de imagen).
I  Gran hipertensión portal con varices peritoneales.
V
A
S
 Punción Lumbar
Definición:
T
É Procedimiento utilizado para la obtención de LCR tras la punción en el espacio L3-L4 o L4-L5.
C Indicaciones
N • “Siempre que se piense en ella”
I •Sospecha de infección del sistema nervioso central (SNC) (meningitis y/o encefalitis).
C
• Sospecha de hemorragia subaracnoidea (sin focalidad y con TAC normal).
A
S • Otras: Guillain-Barré, hipertensión intracraneal benigna, carcinomatosis meníngea, confirmación de enfermedades
desmielinizantes
I Contraindicaciones:
N • Absolutas: infección de la zona de punción, aumento de la presión intracraneal (retrasar la punción lumbar hasta que se realice
V
una prueba de imagen que pueda descartarla).
A
S • Relativas: alteraciones de la coagulación (Quick < 60%, < 50.000 plaquetas), sospecha de compresión medular espinal, otras.
I Cuidados postopunción:
V •Reposo durante al menos 2 horas.
A • Hidratación adecuada.
S
• Vigilancia de complicaciones.
 Punción Lumbar

T Determinaciones:
É  Bioquímica-hematología: (2-4 cc, 10-20 gotas). Recuento celular y fórmula, glucosa (realizar glucemia capilar de
C forma simultánea), proteínas, si se sospecha hemorragia subaracnoidea solicitar específicamente xantocromía.
N
 Microbiología: (2-8 cc). Según sospecha clínica: Gram, Ziehl. Cultivo para aerobios, anaerobios, micobacterias y
I
C hongos. Antígenos capsulares de neumococo, meningococo, H. influenzae. Tinta china y antígeno de criptococo.
A PCR de virus herpes, HIV, micobacterias. Rosa de Bengala, VDRL, etc.
S  Anatomía patológica: si se sospecha carcinomatosis meníngea.
Complicaciones:
I
N  Cefalea y meningismo postopunción. Puede surgir horas o hasta semanas tras la PL. Se trata con reposo, analgésicos,
V relajantes e ingesta hídrica.
A  Hematomas o hemorragias locales.
S
I  Infección del trayecto de la aguja.
V  Dolor lumbar o radicular. Parestesias en extremidades inferiores (EEII).
A  Herniación cerebral o enclavamiento amigdalar (fatal en la mayoría de los casos, pero si se hace una PL correcta el
S
riesgo es menor de 0,2-0,3%)
 Sondaje nasogástrico
Definición:
T Introducción de un tubo flexible desde un orificio nasal hasta el estómago.
É Indicaciones:
C
• Drenaje o aspiración de contenido gástrico.
N
I • Lavado gástrico.
C • Diagnóstico y seguimiento de hemorragia digestiva alta.
A • Prevención de broncoaspiración en pacientes con bajo nivel de conciencia o problemas deglutorios.
S • Alimentación enteral.
Contraindicaciones:
I
N • Fractura de base de cráneo o sospecha de ella (TCE).
V • Sospecha o evidencia de perforación esofágica.
A • Ingesta de cáusticos.
S • Precaución en enfermos con varices esofágicas.
I
• Precaución en pacientes con bajo nivel de conciencia sin previo aislamiento de vía aérea
V
A Complicaciones
S • Intubación nasotraqueal • Broncoaspiración • Epistaxis • Erosión mucosa nasal, esofágica, gástrica
 Sondaje vesical
Definición:
T Introducción de una sonda, de forma aséptica, a través de la uretra hasta la vejiga de forma temporal, permanente o intermitente.
É Indicaciones:
C
• Retención urinaria.
N
I • Control de diuresis.
C • Recogida de muestra estéril de orina.
A • Lavado vesical en hematuria con coágulos.
S • Otras: vejiga neurógena, postoperatorio en cirugía de vías urinarias, etc
Contraindicaciones:
I
N • Infección uretral o prostática agudas.
V • Sospecha de rotura uretral postraumática.
A • Precaución en estenosis uretral
S Complicaciones:
I
• Hematuria. Para evitarla, pinzar la sonda intermitentemente cada 300-400 ml.
V
A • Falsa vía.
S • Infección urinaria y/o sepsis
 Intubación orotraqueal
Definición: Es la técnica de elección para el aislamiento definitivo de la vía aérea.
T Criterios de intubación
É • Trabajo respiratorio excesivo (más de 40 rpm).
C
• Hipoxemia progresiva rebelde al tratamiento (PO2 < 50) con medios no invasivos.
N
I • Acidosis respiratoria progresiva (PCO2 > 50-60 y pH < 7,2).
C • Apertura de la vía aérea en obstrucciones agudas de la misma (traumatismo facial o cervical, cuerpos extraños, infecciones,
A crup laríngeo, epiglotitis aguda, etc).
S • Necesidad de acceso para aspiración de secreciones traqueobronquiales.
• Protección de la vía aérea en pacientes con GCS (Escala del coma de Glasgow) < 9.
I
N Complicaciones agudas
V • Parada cardiorrespiratoria por hipoxia en intubaciones prolongadas.
A •Intubación endobronquial (retirar unos centímetros el tubo endotraqueal) o intubación endoesofágica
S • Obstrucción por hiperinsuflación del manguito, por secreciones, por acodaduras del tubo o por mordedura del tubo.
I
• Traumatismos, laceraciones, perforaciones o hemorragias de los dientes o tejidos blandos.
V
A • Aspiración de contenido gástrico con riesgo de neumonía aspirativa.
S • Aumento de la presión intracraneal; lesión medular en paciente con traumatismo cervical.
 Cricotiroidotomía
T
É Definición:
C
N Es una técnica de emergencia para la apertura de la vía respiratoria, permitiendo un acceso rápido a la vía
I aérea inferior en situaciones de apnea o hipoxemia severa, cuando la IOT no es posible o esté
C contraindicada, cuando no se pueda realizar una IOT con fibrobroncoscopia o traqueostomía, o el paciente
A
S presente obstrucción grave de la vía aérea que no pueda solucionarse de otro modo.

I
Complicaciones:
N
V  Hemorragia por lesión de la arteria cricotiroidea.
A  Perforación esofágica, neumotórax, neumomediastino.
S
 Creación de una falsa vía.
I
V
A
S
 OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

Obstrucción de la vía aérea: Clínica

 Puede estar obstruida total o parcialmente El periodo inmediato post-aspiración se
 La mayor incidencia del problema se presenta caracteriza por la presencia de:
en edades tempranas generalmente en menores  tos súbita y violenta
de 5 años  Asfixia
 Predomina en varones  Cianosis
 La mayor parte de los episodios de  Ahogo
atragantamiento suceden durante la ingesta  estridor y sibilancias
 Prevalencia de encefalopatía hipóxica
secundaria a la broncoaspiración muy elevada

 Si el reflejo tusígeno no es eficaz y no consigue eliminarlo, serán necesarias maniobras de actuación médica urgente.
 Maniobras de desobstrucción. Son de tres tipos (golpes en la espalda, golpes-compresiones torácicas y compresiones
abdominales) y la elección de una u otra dependerá de la edad del paciente.
 DESOBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

 Desobstrucción en menores de 1 año: Desobstrucción en mayores de 1 año:

 Colocar al lactante en decúbito prono  aunque en los más pequeños se pueden realizar
 Golpear cinco veces con el talón de la otra mano en la zona compresiones torácicas, lo recomendable son las
interescapular con golpes rápidos y moderadamente fuertes compresiones abdominales o maniobra de Heimlich
 Se cambiará al lactante al otro antebrazo poniéndolo en decúbito  Si el paciente está consciente, el reanimador se sitúa de pie
supino sujetando al paciente por detrás, pasando los brazos por
 Se efectuarán cinco compresiones torácicas con dos dedos debajo de las axilas y rodeando el perímetro abdominal con
(índice y medio) en la misma zona e igual que en el masaje los dedos entrelazados. Una vez situado, realizar opresión
cardíaco, pero más fuertes y lentas sobre la zona epigástrica provocando un aumento de la
 Después se examinará la boca y se eliminará cualquier cuerpo presión intratorácica que favorezca la salida del cuerpo
extraño visible con pinzas de Magill extraño. 
 Si el niño respira espontáneamente colocarlo en posición de  Si todo lo anterior fracasa, se procederá a intubar al paciente,
seguridad intentando empujar el cuerpo extraño con el tubo
 Si no es así no se observa movilidad torácica alguna, se repetirá endotraqueal hacia un bronquio principal, lo que permitirá
toda la secuencia de desobstrucción. ventilar al paciente al menos parcialmente