TEMA 10.

- TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES DEL POLITRAUMATIZADO

Juan C. Montejo Gonzlez

Pilares de la atencin al paciente con politrauma grave

1. Sistema prehospitalario de atencin al trauma
1. Triage prehospitalario: clasificar su gravedad. Importante en grandes accidentes.
2. La atencin "in situ" estandarizada
3. Transporte adecuado realizado por personal cualificado
4. Concepto de "centro til": centro donde al paciente se le van a poder realizar los procedimientos que requiere.
2. Centros de trauma
1. Centros especializados en el manejo del paciente traumatizado, con cualquier tipo de lesin y cualquier hora
2. Multidisciplinario

Manejo del trauma

1. Valoracin primaria: evaluacin inicial y reanimacin
2. Valoracin secundaria: Diagnstico y tratamiento de otras lesiones
3. Valoracin terciaria: Evaluacin continuada y control de calidad

Actuacin prehospitalaria
1. Activacin del SEM (112)
2. Aproximacin: Evitar riesgos innecesarios
o Notificar el accidente
o Situar el vehculo en un lugar seguro con las luces de alarma
o Apagar el contacto del vehvulo siniestrado
o Sealizar el peligro a 150m.
3. Acceso al paciente:
o Acceso (desincarceracin)
o Valoracin de la resucitacin "in situ": sin sacarlo del sitio.
o Empaquetamiento y movilizacin: Tableros cortos y largos y corss de extricacin
4. Soporte vital avanzado prehospitalario
5. Transporte rpido (manteniendo SVA)
6. Transferencia protocolizada
7. Cuidados hospitalarios

Identificar y tratar situaciones de riesgo vital

A. Va area y control cervical
B. Respiracin
C. Circulacin y control de hemorragias
D. Valoracin neurolgica
E. Exposicin
Hay que realizarlo de forma rpida, progresiva y eficiente.

Informacin: mecanismo
Coche/moto > 75km/h
Cada > 5m
Eyeccin
Aplastamiento, atrapamiento >20'
Muertes asociadas
Arrollamiento
Tiempo accidente.actuacin
Temperatura ambiente (31-33)

Priorizaciones
TA < 100mmHg
Respiracin inadecuada/dificultosa
Fracturas mltiples: pelvis o > 2 huesos largos
Heridas penetrantes (cabez-cuelo-trax-abdomen)
Bajo nivel de conciencia (GCS < 8-9)
Quemadura: > 20% SCQ o 10% + inhalacin
Prdida de extremidades
Lesin medular aguda
Nio-anciano-embarazada

Situaciones prioritarias
Traumatismo craneoenceflico grave:
o Considerar urgencia respiratoria
o Control de va area
o Evitar dao secundario (c. cervical)
Hemorragia grave:
o Colocacin de vas
o Aporte de volumen
o Control de hemorragia externa
o MAST-PASG
Insuficiencia respiratoria aguda (IRA):
o IOT-INT.
o Drenaje torcico
o Oxigenoterapia
Retirada de un casco integral

RETIRADA DE
UN CASCO
INTEGRAL

"Es algo que deben aprender, as que seguro que se lo dan en algunas de las prcticas (s, esas que no hay)

A. AIRWAY. Va area
Valoracin: Va incompetente (disminucin del nivel de conciencia con con obstruccin parcial por cada de la lengua,
presencia de cuerpos extraos, vmitos, sangrado masivo orofarngeo, lesin cervical, presencia de collarn rgido,
hematoma expansivo cervical, fracturas bimandibulares, lesiones de va area, inhalacin de humo, broncoaspiracin,
agitacin o paciente combativo, etc.)
Estabilizacin cervical
Indicacin/insercin de va area artificial
o Mtodos manuales: Maniobra frente-mentn, traccin maxilar inferior
o Mtodos instrumentales: cnula orofarngea, cnula nasofarngea, intubacin oro/nasotraqueal
o Mtodos quirrgicos

B. BREATHING. Ventilacin
Su valoracin es clnica: frecuencia respiratoria, nivel de expansin del trax, simetra, ventilacin paradjica, presencia
de volet y/o heridas soplantes.
Apoyo ventilatorio si ventilacin inadecuada o ineficaz.
Oxigenoterapia a alta concentracin.
Causas de hipoventilacin:
Torcicas: pared torcica, cavidad pleural, parnquima.
Extratorcicas: Neurolgicas, hemodinmicas, etc
 C. CIRCULATION. Circulacin
La valoracin del estado de la circulacin es clnica
Piel: color, temperatura, relleno capilar
Frecuencia cardiaca
Nivel de conciencia
Oliguria
Hipotensin
El 80-90% de los episodios de shock en los pacientes traumatizados son debidos a shock hemorrgico. Entre otras causas
encontramos el neumotrax a tensin, taponamiento cardiaco, hemotrax masivo, lesin medular, anafilaxis, etc

-Clasificacin de la hemorragia

Variable Clase I Clase II Clase III Clase IV

TAS N N

FC/min <100 >100 >120 >140

FR/min 14-20 20-30 30-40 >35

Estado mental Ansioso Agitado Confuso Letrgico

Prdida de sangre (ml) <750 750-1.500 1.500-2.000 >2.000

Prdida de sangre (%) <15 15-30 30-40 >40

-Valoracin de las venas del cuello en el paciente politraumatizado

Colapsadas Distendidas
Hipovolemia No hipovolemia:
Neumotrax a tensin
Taponamiento cardiaco
Contusin cardiaca con insuficiencia
Embolismo areo
Herniacin diafragmtica aguda
 -Qu hacer ante un problema de circulacin
Detener la hemorragia Restaurar la perfusin tisular
Compresin digital Canalizacin venosa
Torniquetes Infusin de lquidos:
Ciruga de control de daos: No se trata de repararlos todo, o Cristaloides
sino que es ciruga de urgencia para evitar que el paciente o Coloides
se muera o Derivados sanguneos (problemas de la
Intervencionismo radiolgico politransfusin)

Frmacos hemostticos Resucitacin de control de daos

D. DISABILITY. Valoracin neurolgica

Valoracin neurolgica bsica
Escala de coma de Glasgow
Valoracin pupilar: tamao, reactividad, comparacin
Valoracin de focalidad motora

E. EXPOSITION. Exposicin del paciente

Desnudar completamente al paciente, objetivando las lesiones externas que presente y evitar la prdida de calor mediante
mantas trmicas.

Traslado

Eleccin del medio de transporte

Personal & equipo
Informacin
Centro
-Principales errores en el traslado
No intubacin
No estabilizar al paciente antes del transporte
No valorar la presencia de hemorragia activa
No valorar el neumotrax a tensin
No considerar lesiones cerebrales secundarias
NO CONSIDERAR EL TRASLADO

Evaluacin secundaria
Historia detallada
Exploracin fsica completa
Monitorizacin
Estudios de laboratorio
Estudios radiolgicos
Otras intervenciones:
o Eco-Fast
o Tubo naso/orogstrico
o Antibiticos
Historia
AMPLE
A.- Alergias
M.- Medicacin
P.- Past illness/ pregnancy
L.- Last meal
E.- Events/ Enviroment related to the injury

Cabeza
1. Estado neurolgico
2. Ojos
3. Base de crneo
4. Scalps
5. Cara

Abdomen y perin
1. Inspeccin
2. Sondaje urinario y nasogstrico
3. Eco Fast-TAC
 Extremidades
1. Inspeccin
2. Valoracin de pulsos
3. Rx
4. Inmovilizaciones secundarias

Prioridades en el politrauma
1. Trauma torcico o taponamiento
2. Hemorragia abdominal
3. Hemorragia plvica
4. Hemorragia en extremidades
5. Lesin intracraneal
6. Lesin espinal aguda

Mortalidad en el trauma grave

Inmediata: Exanguinacin, TCE grave, LM alta
Precoz: TCE (epi-subdural), hemorragiainterna
Tada: sepsis, SDMO

Complicaciones en el trauma grave

Relacionadas con las lesiones traumticas
o Complicaciones iniciales como shock hemorrgico
o Complicaciones tardas como coma prolongado
No relacionadas con lesiones traumticas (lesiones secundarias)
o Sndrome de distress respiratorio agudo
o Cmplicaciones infecciosas
o Tras complicaciones del paciente crtico
En el manejo del paciente politraumatizado la prioridad consiste en establecer un aporte de oxgeno adecuado a los rganos
vitales y, en seguir una secuencia establecida y adecuada de prioridades para identificar y tratar las lesiones que ponen
"potencialmente" en peligro la vida.

Informacin familiar
Protocolo de acogida familiar
Patologa grave, en jvenes, durante el ocio o el trabajo
Presentacin y esquema de la entrevista
Interrupcin y solucin de incgnitas
Identificacin de interlocutores
Qu saben?
Qu lesiones tiene, qu se est haciendo ahora, dnde se encuentra
 Antecedentes personales
Lesiones ocultas y reconocimiento terciario
Varias entrevistas
Visita, documentos de acogida, entrega de pertenencias.