Anamnesis

HISTORIA CLÍNICA

I. Identificación del Paciente:

- Nombre: Javiera Camila Ordenes Pérez.
- Edad: 4 años 4 meses 0 días.
- Fecha de nacimiento: 16 de febrero 2011.
- Escolaridad: Pre kínder.
- Colegio: Jardín Infantil “3 ositos”.
- Dirección de Domicilio: Agua santa xxx Nueva Aurora, Viña del mar.
- Teléfono: xxxxxxxx (celular de la Madre).
- Fecha evaluación: 16 junio de 2015.
- Examinador: Angela Cerda y Giarett Olivares.
- Motivo de consulta (si es que lo hay**): Paso práctico

II. Antecedentes Familiares:

Área Familiar
- Nombre y edad madre: Macarena Pérez Oyarzo
- Nombre y edad Padre: Antonio Ordenes Báez
- Nombre y edad Hermanos: María Paz Ordenes Pérez, 9 años.
- Escolaridad de los Padres:
Madre: Universitaria completa
Padre: Técnico completo y actualmente cursando carrera universitaria.
- Ocupación de los Padres:
Madre: Dueña de casa
Padre: Ejecutivo de ventas
- Horario de Trabajo: Padre: 8:00 am a 20:00 hrs.
- Composición familiar: (con quien vive, especificar padres separados) Padre, Madre, Javiera
y hermana.
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III. Antecedentes Personales

1. Embarazo
- ¿Niño fue planificado?: sí.
- ¿Cómo fue la noticia de saber que estaba embarazada?:
Madre: “feliz, la Javi fue fertilización asistida”
- ¿Utilizó medidas abortivas? ( si la madre responde que su bebé no fue planificado)
¿Dificultades durante el embarazo ¿cuáles?: No
- ¿Duración del embarazado? 9 meses
- ¿Clima familiar durante el embarazo? ¿Se sintió acompañada? Bueno, sí todo el tiempo.

2. Parto
- ¿Cómo fue? (cesárea, parto normal, utilización de fórceps): Cesárea
- ¿Con quién se encontraba la madre?: Con el padre de la paciente
- ¿Cómo se sentía anímicamente la madre?: Bien, ambos responden.
- ¿Se presentó alguna complicación médica? (madre-hijo): No

3. Período de recién nacido

- ¿Cómo se sentía la madre al tener a su bebé?: Feliz
- ¿Cómo era el clima familiar durante este periodo? Bueno, puesto que los padres comentan
ya tener experiencia con su primera hija.

4. Historia mórbida (salud en general)

- ¿Presentó alguna enfermedad al nacer?: No
- ¿Estuvo hospitalizado en algún momento de su desarrollo? (cuánto tiempo, motivo, reacción
de los padres)
Padre: “Sí, ahora a los 4 años, durante una semana por un virus”

5. Lactancia:
- ¿Recibió lactancia materna? No, nunca fue amamantada, la Madre no tenía leche y se
sustituyó con S26 Gold.
- ¿Hasta qué edad fue el período de amamantamiento?
- ¿Por qué decidió cortar la lactancia materna?
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IV. Antecedentes del Desarrollo:

a) Marcha:
- ¿A qué edad comenzó a caminar sólo?: 1 año 4 meses
- ¿Cuándo realizó sus primeros pasos?: 1 año con ayuda, sola al año 4 meses.

b) Control de esfínteres:
- ¿A qué edad dejó de utilizar pañales?: De día y de noche a los 3 años, aunque ninguno de
los padres lo recuerda de forma exacta.
- ¿Costó mucho que lo lograra?: No.

c) Lenguaje:
- ¿A qué edad dijo su primera palabra?: Ninguno recuerda bien, estiman que fue a los 8
meses y fue “papo” así le decía a su primo Tomás.
- ¿A qué edad comenzó hablar?: estiman que a la edad de 1 año 6 meses.

d) Afectivo – Social
- Vínculo afectivo del niño, capacidad del niño para comunicarse:
Padre: “Buenísima, se comunica harto con todo el mundo, no le cuesta nada”
- Relaciones con sus padres – hermanos (con todos) – amigos: Con sus padres buena,
con su hermana pelea pero se llevan bien. Con sus amigos es muy sociable, tiene una
buena relación.
- Participa en juego: Sí, los padres enfatizan en que le gusta participar en todo.
- Personalidad y conducta del niño:
Padre: “Extrovertida y muy buena para conversar, le habla a la gente que pasa por la
calle y no conoce”.
Cuentan una historia de que una vez comenzó a comer papas fritas con un cuidador de
autos, ella estaba sentada al lado de él y comenzó a comer de sus papas.

e) Estilo de crianza:
- ¿Cómo reaccionan los padres frente a los logros y fracasos de su hijo/a?: Reaccionan bien y
se ponen contentos, cuentan que en general no tiene muchos logros pero cuando tiene
algunos pequeños se lo celebran harto. Creen que es muy pequeña para sentir fracasos.
- Preguntar por los límites y castigos (¿De qué tipo son?): La castigan sin teléfono, sin
computador o sin televisión, y a veces un palmazo.
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V. Hábitos del Paciente:

- ¿Con quién vive?: Con sus padres y su hermana. La niña interrumpe y dice que arriba vive
su abuela: “la teté”.
- ¿Con quién duerme o comparte dormitorio? Con la hermana.
- Describir un día completo de su hijo:
Padre y Madre: “se levanta a las 8 am. Se toma su leche, se va al baño a hacer su aseo
personal. Se viste con la ropa para ir al jardín y se va a las 8:30 am. A la 1:30 sale, la van a
buscar se va a la casa, almuerza (a veces almuerza en la casa y otras en el jardín) si come
en el jardín vuelve a almorzar en la casa, acompaña a su mamá a buscar a su hermana al
colegio que sale a las 3:30 juega un rato afuera del colegio con las compañeras de su
hermana, juegan memorice, todas las niñas se entusiasman con ese juego. Van al
supermercado con su mamá y hermana a comprar cosas para la casa. Llegan a la casa y
hace tareas del jardín junto con su hermana que hace las del colegio. Tiempo libre para que
jueguen a lo que quieran, a las 20:00 llega el papá comparten con él, juegan al memorice.
Se toma la leche come algo y luego de eso se pone pijama, se lava los dientes y se acuesta
entre 21:00 – 21:30 hrs.”
- Reglas: Ninguna.
- Sueño: Padre: “Ahora es normal antes era muy malo, se quejaba, lloraba, despertaba, se
levantaba. Ahora duerme sin interrupciones, duerme app 10 hrs.”
- Alimentación: Madre: “Normal: desayuno almuerzo, once. Come cosas sanas y saludables,
por ejemplo hoy comió ensaladas con carne, brócoli lechuga y tomate”.
- Higiene: Sus padres la definen como buena porque le gusta bañarse, lavarse y cuentan que
ella misma se lava sus dientes.
- Hábitos de estudio: No tiene. Aunque se contradice un poco con el día que cuentan de
Javiera, debido a que dijeron que cuando llega a su casa después de ir al supermercado
realiza sus tareas junto con su hermana.
- Juegos y recreación: Juegos como el memorice, y algunos con monos pequeños. Le gusta
hacer muecas y ver videos de monitos en internet.

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Se comienza planteando con quien vive actualmente y ahí se pone nombre sin apellido y
edad de padres y hermanos.
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Luego se hace un breve resumen cronológico desde su historia de embarazo hasta ahora
incluyendo antecedentes del desarrollo, historia escolar y enfermedades.
Para terminar se hace alusión a las relaciones afectivas con pares, padres y hermanos.
Además de otros datos que se consideren relevantes.

EJEMPLO 1: Javiera es una niña de 4 años que asiste al Jardín 3 ositos. Vive en Viña del
Mar junto a su hermana mayor, María Paz de 9 años, su padre Antonio de xx años y su madre
Macarena de xx años, quienes se desempeñan como ejecutivo de ventas y dueña de casa,
respectivamente.
Fue un embarazo planificado que requirió de un tratamiento de fertilización asistida, se
desarrolló con normalidad. La madre se sintió acompañada todo el tiempo, rodeada de un buen
clima familiar. Al nacer no pudo ser amamantada por ausencia de leche materna, no obstante, la
salud de la niña ha sido buena durante su infancia, excepto por una hospitalización particular hace
unos meses debido a un virus, que la mantuvo interna durante una semana.
Las relaciones afectivas las desarrolla con facilidad, le gusta participar en juegos y eventos,
demostrando una buena comunicación e interacción con pares y adultos. En ocasiones discute con
su hermana pero el resto del tiempo su relación es buena. Con sus padres mantiene una buena
relación, pero los límites son impuestos mediante castigos materiales y a veces físicos (palmazos).
Sus padres mencionan que Javiera no ha tenido muchos logros, pero cuando los hay se
ponen felices y no la creen capaz de sentir fracasos debido a su corta edad.

EJEMPLO 2: Pascale es una bebé de 6 meses, vive en Valparaíso con sus padres Lorena
(37 años) y Carlos (45 años), y su hermana mayor de 16 años, Melissa. Fue un embarazo
planificado por lo que la noticia de su llegada era esperada y no fue de gran sorpresa, el clima de
este embarazo fue bueno, duró 38 semanas con 5 días y nació a través de parto normal, al
momento de este la madre se encontraba acompañada por el padre, muy ansiosa y adolorida pero
cuando nació se sintió muy feliz.
Pascale y su madre no presentaron complicaciones ni enfermedades al momento del parto,
pero se le diagnosticó displasia de caderas a los 3 meses de edad, por lo que actualmente usa
arnés de Pavlik para corregir su problema. Aun recibe lactancia materna de forma casi exclusiva.
Su madre la define como una niña muy sociable y alegre, en general tranquila y que tiene
una muy buena relación con su familia, comparte mucho con ellos y la estimulan con ejercicios para
ayudar en el proceso de curación de su displasia. Le gusta jugar con objetos sonoros y le llama
mucho la atención los celulares y controles remotos. Tiene una buena higiene, en general su madre
le da un baño día por medio. Hace muy poco empezó una alimentación correspondiente a su edad
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pero en pequeñas cantidades, 8 cucharaditas para almorzar aproximadamente y como postre

papillas de frutas. Tiene varias pero cortas siestas durante el día y de noche duerme de forma más
duradera con sus padres, con los que comparte habitación.

**Si hay motivo de consulta se debe indagar en

- cuándo surgió esta preocupación
- desde hace cuánto ocurre
- cómo afecta en la vida del niño, familia, diferentes contextos.

PAUTA
 Ortografía y redacción.
 Arial, 12 interlineado 1,5. Justificado. Formato APA (sangría primera línea y viñetas clínicas cursiva
y entre comillas).
 Viñetas clínicas mínimo 3.
 No redactar en primera persona.
 Presencia de todas las áreas del informe
 Redacción de Anamnesis (MIin 10 líneas, máximo 1 plana)
 Revisar contradicciones, si se dan en el discurso de los padres es bueno consignarlo en el informe.
Evaluaré si existen contradicciones entre ustedes (como poner una edad en el formulario y otra en
la redacción)

SUPERVISIÓN: Se hará mediante correo electrónico sólo el 8 de mayo en horario de ayudantía (por lo
que no habrá clases) ustedes me envían un correo a giarettolivares@gmail.com y yo les enviaré mi
whatsapp para resolver sus dudas de forma fluida.
FECHA ENTREGA: 15 MAYO