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Crisis

Asmática
Fernanda
Larrasolo
2007
Definición:
 Enfermedad inflamatoria crónica de las
vías aéreas (VA). Esta inflamación causa
hiperreactividad bronquial cuando se
exponen a estímulos o desencadenantes,
generando obstrucción y disminución del
flujo aéreo, que generalmente es
reversible espontáneamente o con
tratamiento. Clínicamente, se expresa con
falta de aire, tos y sibilancias.
 Recordar: los ataques son EPISODICOS,
pero la inflamación es CRONICA.
Interrogatorio y exámen
físico
Objetivos del interrogatorio:
 Diagnóstico diferencial con otras
causas de disnea, tos o
broncoespasmo agudo (EPOC
reagudizado, insuficiencia cardíaca,
obstrucción mecánica de la VA,
bacteriemia, tromboembolismo
pulmonar, reflujo gastroesofágico).
 Antecedentes de asma o cuadros
similares a éste.
Interrogatorio y exámen
físico
 Detectar desencadenantes de la
crisis:
- infecciones virales o bacterianas (resfrío,
gripe, sinusitis, bronquitis, neumonía)
- alergenos (polen, moho, polvo o ácaros
domésticos, etc.)
- climáticos (frío, humedad)
- emocionales
- ejercicio físico
- irritantes químicos (polución, humo de
cigarrillo, aerosoles, vapores, etc.)
- drogas (AAS, B bloqueantes)
- abandono de medicación
Interrogatorio y exámen
físico
 Evaluar el riesgo de muerte por asma
(asma fatal):
- comienzo de la crisis en menos de 2 hs
(comienzo rápido indica gran
hiperreactividad)
- tto con glucocorticoides (GC) orales en el
último año
- mes previo: 2 o + internaciones o 3 o +
visitas a emergencias por asma (guardia)
- internaciones previas en UTI por asma o
requerimiento de intubación orotraqueal
- comorbilidad (enf. resp. o cardiovasc.)
- 2 o + episodios de neumomediastino o
neumotórax por asma
- dificultad para percibir obstrucción de la
Interrogatorio y exámen
físico
 En cuanto a la crisis:
- tiempo de inicio de los síntomas
- medicación actual
- enfermedades agravantes que puedan
agravarse con GC ( DBT, HTA, úlcera
gastroduodenal, psicosis)
- lo evaluado en el riesgo de muerte por
asma.

Exámen físico
 Nivel de conciencia (sensorio)
 FR, FC y TA.
 Perfusión periférica (cianosis)
Interrogatorio y exámen
físico
 Capacidad para terminar frases o
palabras
 Auscultación
 Medición del Pulso Paradojal ( es la caída
de la TAS en la inspiración mayor a 10
mmHg). Se realiza insuflando el
manguito hasta el valor de la TAS y se lo
cierra, viendo si hay caída del mismo
durante la inspiración. Debe cuantificarse
en mmHg e informarse como “Pulso
Paradojal de 15 mmHg” por ejemplo.
Poco sensible, su ausencia no descarta
severidad, porque en casos muy severos
Interrogatorio y exámen
físico
Recuerde:
 las sibilancias NO son un parámetro de
severidad de obstrucción (en crisis
severas es mas grave un tórax silente que
con sibilancias)
 en guardia SE DEBE: valorar el Sensorio,
FC, FR, Tº, Saturación de O2, medición del
pico flujo espiratorio.
Ante la presunción diagnóstica de crisis
asmática:
- Deterioro del sensorio -
Bradicardia
Ver signos - Hipotensión -
Medición del FEP ( flujo
espiratorio pico):
 permite una valoración objetiva de la
gravedad de la crisis.
 debe realizarse durante la crisis pre y post
NBZ, luego 2 veces por día hasta el alta.
 se realizan con medidores de pico flujo
portátiles.
 el paciente debe realizar 3 maniobras
espiratorias máximas y anotar la mejor de
ellas.
 la medición se obtiene en valor absoluto
(l/min) y debe informarse en valor relativo
(%) a su valor teórico, que en caso de que
el paciente se controlara en su domicilio,
será el valor que tiene cuando se
Medición del FEP ( flujo
espiratorio pico):
 de acuerdo con la medición se clasificará
la gravedad de la exacerbación:
- leve: FEP> al 70% del teórico o 300 l/min.
- moderada: FEP 50 – 70% o entre 150 –
300 l/min.
- severa o grave: FEP< 50% 0 150 l/min.

- durante la internación se debe evaluar la


variabilidad diaria del FEP del pcte, con la
siguiente fórmula:
FEP= FEP máximo – FEP mínimo X
100
Clasificación clínica
Adulto

Síntomas Síntomas Función


diurnos nocturnos pulmonar
Persistente Síntomas
continuos FEV1 o PEF < 60%
Grave Crixsis frecuentes Frecuentes
Variabilidad PEF
Actividad habitual >30%
muy alterada
Persistente Síntomas diarios
Moderada FEV1 o PEF 60-80%
Afectan >1 vez a la semana
actividad diaria y Variabilidad PEF
sueño >30%
Persistente >2 días a la semana FEV1 o PEF 80%
>2 veces al mes
Leve pero no diario Variabilidad PEF 20-
30%
Intermitente 2 días a la semana FEV1 o PEF 80%
2 veces al mes
Variabilidad PEF <20%
EVALUACION DE LA

SEVERIDAD DE LA

CRISIS
Parámetro Leve Modera Severa Paro
s da Inminente
Disnea al caminar al hablar de
reposo
Habla oraciones frases palabras sonidos

Sensorio o excitado excitado excitado confuso-


estuporoso
Musc no si si respiración
accesorios paradojal
FR aumentada aumentada >30

FC normal 100-120 >120 bradicardia

P. no 10-25 >25 >25(ausencia:


Paradojal fatiga)
Sibilancias moderadas intensas intensas tórax silente

FEP >70% o 50-70% <50% o


>300 l/min 150-300 <150
Pa O2 normal >60l/min
mmHg l/min
<60
mmHg
Pa CO2 <45 mmHg <45mmHg >45
mmHg
Sat O2 >95% 92-95% <92%
Gases en sangre arterial:
Solo esta indicado al inicio de la crisis
cuando:
 el FEP es < 50%

 o Signos de Severidad

 o Signos de Paro Inminente

 o Saturación de O2 <92%

 si no responde o empeora a pesar


del tto inicial
Evolución gasométrica en el
asma
Pa Interper
Fase PH Pa O2 FEP
CO2 ta-ción
EAB 70-
I normal normal normal
normal 100%

aumenta disminuí alcalosis


II do da
normal
respiratoria
50-70%

normal
III Cross normal
o disminuíd
hipoxemia 25-50%
- over aument a
ada
IV Paro muy
acidosis
<25% o
disminuí aument respiratoria
inminen do ada
disminuíd
con
no
a medible
te hipoxemia
Gases en sangre arterial:
 la presencia de acidosis metabólica se
debe al aumento del ácido láctico. Éste
aumenta por la utilización de músculos
respiratorios y la disminución de su
clearence por hipoperfusión hepática.

Otros exámenes
complementarios:
 Hemograma: indicado si presenta fiebre,
tos con expectoración mucopurulenta o
Otros exámenes
complementarios:
 Radiografía de tórax: si se
sospecha:
- infección respiratoria
- neumotórax
- neumomediastino
- atelectasia

- Ionograma:
- Kalemia en caso de haber recibido altas
dosis de B2 inhalados.
Tratamiento:
Oxígeno:
- Será la primera medida a realizar en
aquellos pctes con FEP inicial < 70% o 300
l/min (es decir, en crisis moderada o
severa). Si se dispone de saturómetro de
pulso, se indicará en caso de saturación de
O2 < a 92%.
- Objetivo: mantener Sat. de O2 mayor al
92%.
- Se administra con máscara tipo Venturi
con FIO2 mayor al 35%
Tratamiento:
 Agonistas B2 adrenérgicos
Drogas: salbutamol, terbutalina, adrenalina.
Vía de administración:
- de elección Inhalatoria (salbutamol):
mejor en NBZ y contínuas, sino en
cartuchos presurizados (puff).
Los agonistas B2 INH son la droga de
1ra elección en todos los pctes con
crisis asmática!!!
- parenteral: SC o EV. (Solo si existe
deterioro del sensorio o si no hay NBZ).
Tratamiento:
Dosis:
- NBZ: salbutamol 5 mg (20 gotas) en 3 ml
de solución fisiológica. Luego 2,5 – 5 mg
c/4 – 6 hs.
- Aerosoles: 0,1 microgramos/INH (4 puff
consecutivos separados entre sí por 30
seg, luego 1 puff c/min, hasta la mejoría
del broncoespasmo en la crisis M o S o
hasta que aparezcan efectos adversos.
Generalmente no se necesitan mas de 8 –
10 puff. Luego 2 – 8 puff c/4 – 6hs.
- Parenteral: salbutamol 5mg/kg durante 10
min EV
Tratamiento:
Inicio y duración de acción:
- salbutamol: inicio 5 min y dura 4 – 6 hs.

Las administraciones repetidas aumentan el


efecto Broncodilatador!!!
Efectos adversos: temblor, taquicardia e
hipopotasemia.

 Gc sistémicos:
Drogas: hidrocortisona, prednisona,
metilprednisolona.
Indicaciones: en todos los pacientes con una
crisis M o S, y en todos los que venían
Tratamiento:
Dosis: se debe administrar un Bolo inicial de:
- Hidrocortisona: 200 mg EV en la crisis.
Luego 100 mg c/4 – 6 hs.
- metilprednisolona: 1 – 2 mg/kg EV.

- prednisona: 40-60 mg VO.

Inicio de acción: su efecto comienza a ser


evidente a las 6 – 12 hs . Pero aceleran la
resolución de la crisis y disminuyen el
número de internaciones y recaídas.
Recordar : Prednisona 5 mg =
Hidrocortisona 20 mg
Tratamiento:
 Anticolinérgicos Inhalados:
Droga: bromuro de ipratropio (atrovent)
Dosis:
- NBZ 0,5 mg (5 gotas). Luego 0,5 mg c/ 4 –
6 hs.
- Puff 4 – 6 consecutivos (0,02 mg/inh).
Luego, 4 inh c/4 – 6 hs.
Uso de inicio cuando riesgo vital inminente o
FEP < 30%.
Nunca solos, sino como coadyuvante de
los agonistas B2!!!!
Tratamiento:
 Metilxantinas:
Drogas y vías de administración: aminofilina
(EV), teofilina (VO).
Dosis: si recibía previamente no realizar
dosis de carga.
- aminofilina: carga: 6 mg/kg diluída en
infusión EV en 30 min y mantenimiento:
0,5 mg/kg/día (máx 900 mg/día).
- teofilina: dosis de aminofilina x 0,8 =
dosis de teofilina/día.
Presentación disponible: aminofilina en
ampollas de 240 mg. y teofilin en
comprimidos de 100 a 400 mg.
Algoritmo
SIGNOS DE PARO INMINENTE ARM
SI
NO

INTERROGATORIO Y EXÁMEN FÍSICO

FEP
> 70% y/o > 300 L/MIN <50% y/o <150 L/MIN
50-70 % y/o 150-300 L/MIN

CRISIS LEVE CRISIS SEVERA


CRISIS MODERADA

• B2 NBZ • O2
• O2
•B2 NBZ
• B2 NBZ
• GC SISTÉMICOS
• GC SISTÉMICOS
• EAB O SAT O2

REEVALUO A LOS 30 MINUTOS


FEP

>70% y/o >300 l/min 50-70% y/o 150-300 l/min <50% y/o <150 l/min

• sigo B2 NBZ
• sigo c/ B2 NBZ
• agrego Ipratropio

REEVALUO A LOS 30 MINUTOS Y FEP

>70%
<50% >50% 30-50% <30%

Crisis M que no UTI


Internar en Sala
Si durante 60 min: responde al tto • B2 NBZ
inicamente estable y
• B2 NBZ • GC Sistémicos
• B2 NBZ + Ipratropio
PEF >70%
• Agrego Ipratropio • EAB y RX de TX
• EAB Y RX de TX • Aminofilina?

REEVALUO A LOS 30 MINUTOS Y FEP


REEVALUO A LOS 30 MINUTOS Y FEP (CONTINUACION)

>70%

Al alta 50-70% 30-50% <30%


se
agregan
GC x VO
ALTA con: Internar en Sala Sala o UTI
• B2 NBZ UTI
• B2 INH (depende de la clínica)
• GC INH • GC Sistémicos
• Control dentro
de 24HS
Criterios de internación en
UTI:
 Necesidad de intubación y ARM.
 Insuficiencia respiratoria (PaO2<60 o
PCO2>45) a pesar de tto con O2 a
FIO2 de 0,5.
 FEP<30%.
 Deterioro del estado clínico
(agotamiento) a pesar de tto.
Criterios de internación una
vez tratada la crisis:
 Signos de riesgo de paro inminente.
 Riesgo de asma fatal.
 FEP<50% o respuesta clínica
inadecuada a pesar de tto.
 Imposibilidad de control dentro de las
24 hs siguientes al alta.
Control del paciente
internado:
 Si presenta deterioro del sensorio,
signos de agotamiento muscular, o
PCO2 > o = 45 UTI
 Monitoreo: FEP 2 veces al día (mañana
y noche) siempre antes de las NBZ, y
calcular la variabilidad del FEP.
 Programar espirometría y conectar con
Servicio de Neumonología.
 Rotar GC sistémicos a VO. Debe
continuar con prednisona por lo menos
durante 7 días, y de esta forma no
Control del paciente
internado:
 Cuando hay mejoría sintomática y
clínica, iniciar GC INH a dosis
máximas y observar 24 hs después.
 Recordar:

“ Los pacientes que requirieron


GC sistémicos, siempre deben
recibir luego GC inhalados”
!!!!!!!!
Criterios de alta de la
guardia
 Buena rta clínica al tto (sin disnea, mejotía
de ruidos respiratorios, no usa músculos
accesorios).
 FEP>70% mantenido durante 1 hora luego
de la última dosis del broncodilatador.
 FEP50-70% después del tto mantenido por
1 hora luego de la última dosis del
broncodilatador, con mejoría clínica y
funcional (FEP) con respecto a su ingreso y
sin factores de riesgo de asma fatal.
 Posibilidad de cumplir tto.
 Si es alta de sala de internación FEP>70%
Recomendaciones al alta:
 Comprobar el uso correcto de las
técnicas de inhalación y el uso del
PEF.
 Evaluación por medico de cabecera o
especialista para control y
seguimiento dentro de las 24 hs del
alta (debe irse con turno para
neumonología).
 Educar: dar pautas de alarma y
señales de empeoramiento del asma,
factores desencadenantes.
 Dar medicación por escrito y diseñar

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