ASMA

Dr. David Cáceres

ASMA
Definición

 Enfermedad inflamatoria crónica *

 Hiperreactividad bronquial *
 Broncoespasmo reversible
 (*Se ve también en EPOC)
Israel E, Reddel HK. N Engl J Med 2017;377:965-976.
ASMA
Causas de Limitación de Flujo en Asma

 Bronco constricción aguda

 Tapones de moco en la vía aérea
 Asma fatal > 98 % obstruído por moco
 Edema de la vía aérea
 Infiltración de células Inflamatorias
 Remodelación de las vías aéreas
 Hipertrofia del músculo liso
 Pérdida de elasticidad
ASMA
ATOPICA

 Predisposición genética para responder a ciertos

alérgenos
 Polvo
 Polen
 Hongos
 Proteínas animales
 Asociado a alergia en la vía aérea superior
 Rinitis Alérgica
 Asma Extrínseca
 Causado por aero alérgenos
 IgE elevado
ASMA
ATOPICA

 Respuesta a la exposición de alérgenos

 Temprana
 Minutos luego de la exposición
 Broncoespamo
 Tardía
 Inflamatoria
 Formación de Anti IgE no ocurre hasta los 2 – 3
años
 Pruebas cutáneas útiles a partir de los 6 años
 Exposición al Gato
 Asociado a los cambios de estación
ASMA
NO ATOPICA

 Asma intrínseca
 No hay historia de atopia
 No historia familiar de alergias o Asma
 No IgE elevado
 No respuesta a alérgenos
 No pruebas cutáneas positivas
 Biopsia Bronquial
 Asma no atópica vs Asma atópica
 Reacción Inflamatoria es mayor que en los pacientes con
Asma no atópica
 ¿Antígeno no identificado?
ASMAco
Genética

 Se acepta que existe un factor hereditario

importante en la etiología del Asma
 ¿A qué está ligado?
 ¿Dominante?
 ¿Recesivo?
 ¿Sexo?
 Asma es una enfermedad heterogénea porque el
grado de HRB no es el mismo
 IgE  ~ Cromosomas 5q, 11q, 12q
 Existe correlación entre IgE  y HRB
 Otros: 2q, 3p, 6p, 13 q, 19q. 21 q
ASMA
Genética

 Se han encontrado genes que regulan IgE, B2

adrenérgicos, Corticoesteroides y respuesta
inflamatoria
 Ejemplos
 Mutación se ve sustitución de glicina por arginina en la
posición 16 está asociado a Asma Severa y mayores
síntomas nocturnos.
 Gemelos tienes más suceptibilidad de hacer asma si son
expuestos al humo del tabaco
 Genes en cromosomas 11, 12 y 13 tienen control directo
en la respuesta inflamatoria de las citoquinas.
 La mayoría de estudios no son concluyentes
ASMA
Sexo y Raza

 Infancia
 › Prevalencia Niños
 Adolescencia y Adultos
 › Prevalencia Mujeres
 › Mortalidad Raza Negra
 › Incidencia zonas urbanas
ASMA
Historia Natural

9 11 13 15 18 21 26

SIBILANTES PERSISTENTES

SIBILANTES PERSISTENTES

REMISION

RECAIDA

SIBILANTES INTERMITENTES

SIBILANTES EN UN PERIODO

NUNCA HA PRESENTADO SIBILANTES

N Engl J Med 2003; 349:1414-1422, Oct 9, 2003

ASMA
Historia Natural

Sibilantes inicio temprano

Sibilantes persistentes ASMA

Sibilantes persistentes toda la vida

Sibilantes inicio edad escolar

Sibilantes inicio adolescente

Sibilantes inicio adulto

Lactante Escolar Adolescente Adulto

http://www.respirar.org/equipo.htm
ASMA
Historia Natural

 En términos prácticos podemos decir que un

tercio de los niños han presentado en los
primeros cinco años de vida al menos un episodio
de sibilancias
 De estos un tercio cumplirá criterios de asma y
los otros dos tercios tendrá asma que persistirá (o
se reactivará) en la edad adulta.

http://www.respirar.org/equipo.htm
ASMA
Historia Natural

 Melbourne Epidemiological Study of Childhood

Asthma
 Este estudio ya ha publicado resultados con la
población a los 42 años de edad.
 Los niños fueron captados a los 7 años por
presentar o haber presentado síntomas de
asma en los años previos.
 A los 14 años
 el 20% estaban asintomáticos,
 el 28% tenían síntomas infrecuentes
 un 32% presentaban síntomas frecuentes
 un 18% referían síntomas persistentes
 Los niños libres de síntomas en la adolescencia eran
aquellos con síntomas infrecuentes ya a los 7 años.
http://www.respirar.org/equipo.htm
ASMA
Historia Natural

 Los niños y adolescentes con síntomas diarios o

casi diarios mantenían en su mayor parte el asma
en el punto de corte de 42 años de edad.
 Por tanto, la gravedad inicial del asma se
considera un factor pronóstico de la persistencia o
no de la enfermedad.
 Aun así hasta un 5-10% de los niños con formas
leves de asma lo mantuvieron en la edad adulta

http://www.respirar.org/equipo.htm
ASMA
Historia Natural

Global Initiatve for Asthma 2006

ASMA
Rinitis Alérgica

 Co morbilidad con Asma

 › 40 % Niños Rinitis Alérgica tienen Asma
 Rinitis Alérgica y Asma ‹ 7 años  › % 
 Rinitis Alérgica y Fumadores
 › riesgo de  Asma
 No está claro porque ocurre esta relación
 Reacción inflamatoria es la misma
 Pacientes con Rinitis Alérgicas tienes síntomas
pulmonar
 ¿Control de la Rinitis Alérgica  Control del
Asma?
ASMA
Infecciones Respiratorias

 El inicio puede verse ligados a IRA

 Viral
 Virus respiratorio sincitial (VRS)
 Parainfluenza
 Adenovirus
 Bacteriana
 Micoplasma pneumoniae
 Chlamydia pneumoniae
 1 estudio Asma Persistente
 › 60 % M pneumoniae, C pneumoniae (PCR +)
 Tx macrólidos
 Mejoría funcíon pulmonar
 Disminución IL 5
ASMA
Diagnóstico

 Historia clínica
 Episodios de broncoespamo en el tiempo
 Examen físico
 Exámenes Auxiliares
 Espirometría
 Reversibilidad del VEF1 ≥ 12 %
 Excluir otras enfermedades
ASMA
Síntomas

 Sibilantes
 Dificultad para respirar
 Tos con o sin expectoración
 Síntomas no específicos
 Traqueo bronquitis virales
 Durar hasta 6 semanas
ASMA
Síntomas

 Algunos pacientes desarrollan tolerancia a los

síntomas
 Disociación síntomas espirometría
 Importante para aceptar tratamiento
 Se asocia a ataques de Asma severos o fatales
ASMA
Síntomas

 Opresión pecho *
 Dolor retroesternal *
 Despertarse en la noche por falta de aire *
 Dolor torácico *
 * Se pueden confundir con Enfermedad
Cardiovascular
ASMA
Examen Físico

 Taquipnea
 Polipnea
 Taquicardia
 Hipotensión
 Pulso paradojal
 Sibilantes difusos
 Sibilantes espiratorios
 Sibilantes inspiratorios y espiratorios
 Ausencia de sibilantes (tórax silente)
 Uso de músculos accesorios
 Cianosis
 Sudoración profusa
 Compromiso del estado de conciencia
ASMA
Diagnóstico Diferencial

 Enfermedad de vía aéreas superior

 Rinitis Alérgica
 Sinusitis
 Obstrucción de vías aéreas grandes
 Cuerpo extraño en tráquea o bronquios
 Disfunción de las cuerdas vocales
 Laringotraqueomalacia
 Estenosis traqueal
 Tumores
ASMA
Diagnóstico Diferencial

 Obstrucción de vías aéreas pequeñas

 Bronquiolitis obliterante
 Fibrosis quística
 Displasia broncopulmonar
 Enfermedad cardiovascular
 Otras causas
 Tos crónica
 Aspiración crónica
 EPOC
 ICC
 TEP
 Drogas
 Tumores
 Chürg Strauss
ASMA
Evaluación

 Flujometría
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Evaluación
ASMA
Evaluación

 Espirometría
ASMA
Evaluación
ASMA
Evaluación

 Radiografía de Tórax
ASMA
Evaluación

 Radiografía de Tórax
ASMA
Situaciones Especiales

 Asma Inducida por Ejercicio

 Asma Nocturna
 Asma Inducida por Aspirina
 Asma Ocupacional
 Asma y Gestación
 Asma casi Fatal
ASMA
Asma Casi Fatal
 ¿Cuáles son factores de riesgo?
 Tiempo de duración
 Pobre control
 Dependiente de corticoesteroides
 Pobre aceptación de tratamiento
 Factores sicosociales
 Condición socioeconómica
 Inadecuado seguimiento
 Atención médica inadecuada
 Adultos mayores
 Fumadores
 Alérgicos a aspirina
 Hospitalizados previamente
ASMA
Asma Casi Fatal

 ¿Cuáles son signos de Severidad?

 Falta de aire mientras habla
 Habla en frases cortas
 Paciente luce agitado
 Frecuencia respiratoria incrementada
 Utilización de músculos accesorios
 Sibilantes
 Bradicardia o Taquicardia
 Pulso Paradojal
 Flujometría
 Análisis de gases arteriales
 Oximetría de Pulso
ASMA
Tratamiento

 Monitorización
 Educación del Paciente
 Control de factores desencadenantes
 Tratamiento farmacológico
Bel EH. N Engl J Med 2013;369:549-557.
ASMA

¿ASMA SE CURA?
EL ASMA SE CONTROLA
ASMA
Tratamiento
ASMA
Tratamiento

?
ASMA TRATAMIENTO
41
42
43
44
Combivent Inhalation Aerosol 45
 (Rev Med Hered 1996; 7: 4-10).
46
•  Hidrocortisona 50 mg c/6 Hrs/48 Hrs
Prednisona 20 mg/día/12 días A

•  Hidrocortisona 100 mg c/6 Hrs/48 Hrs

Prednisona 40 mg/día/12 días B

•  Hidrocortisona 500 mg c/6 Hrs/48 Hrs

Prednisona 60 mg/día/12 días C

Thorax. 1992 Aug;47(8):584-7.

Thorax. 1992 Aug;47(8):584-7.
5 días tratamiento Dexametasona Prednisona
10 días seguimiento (0.3 – 0.6 mg/kg/D (1 – 2 mg/kg/D)
Recaída 7.4 % 6.9 %
Hospitalización 11 % 12 %
Síntomas persisten 22 % 21 %
Cumplimiento 99.6 % 96 %
Efectos Adversos 0.3 % 3%

No diferencias entre dosis

49
50
51
52
53
54
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine V 158 1998 55
56
Annals of Internal Medicine V 130 N 6 16 March 1999 57
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine V 160 1999 58
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine V 175 2007 59
N ENGL J MED 353;25 December 22, 2005 60
N ENGL J MED 353;25 December 22, 2005 61
62
Pauwels RA, Lofdahl CG, Postma DS, Tattersfield AE, O\\\\\\\'Byrne P, Barnes PJ, Ullman A. Effect of inhaled formoterol and budesonide on
exacerbations of asthma. Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET) International Study Group. N E
63
 advair hfa (fluticasone propionate and salmeterol xinafoate) aerosol, metered
[GlaxoSmithKline]
64
Lazarus SC. N Engl J Med 2010;363:755-764.
Lazarus SC. N Engl J Med 2010;363:755-764.
Lazarus SC. N Engl J Med 2010;363:755-764.
 Asma
ß2 de Acción Prolongada
FDA Public Health Advisory
Serevent Diskus (salmeterol xinafoate inhalation powder),
Advair Diskus (fluticasone propionate & salmeterol inhalation powder),
Foradil Aerolizer (formoterol fumarate inhalation powder)

 Updated [5/2006]: The manufacturer of Advair Diskus and Serevent

Diskus has updated the existing product labels with new warnings and
has made available new Medication Guides,
 see http://www.fda.gov/cder/drug/infopage/LABA/default.htm

http://www.fda.gov/cder/drug/advisory/LABA.htm 68
 Asma
ß2 de Acción Prolongada
 LABAs should not be the first medicine used to treat asthma.
 LABAs should be added to the asthma treatment plan only if other
medicines do not control asthma, including the use of low-or-medium
dose corticosteroids.
 Do not stop using your LABA or other asthma medicines that your
healthcare professional has prescribed for you unless you have discussed
with your healthcare provider whether or not to continue treatment.
 Do not use your LABA to treat wheezing that is getting worse. Call your
healthcare professional right away if wheezing worsens while using a
LABA.
 LABAs do not relieve sudden wheezing. Always have a short acting
bronchodilator medicine with you to treat sudden wheezing.

http://www.fda.gov/cder/drug/advisory/LABA.htm 69
Asma
ß2 de Acción Prolongada

70
 Asma
ß2 de Acción Prolongada
 04-15-2011] To further evaluate the safety of Long-Acting Beta-Agonists (LABAs)
when used in combination with inhaled corticosteroids for the treatment of asthma,
the U.S. Food and Drug Administration (FDA) is requiring the manufacturers of
LABAs to conduct five randomized, double-blind, controlled clinical trials comparing
the addition of LABAs to inhaled corticosteroids versus inhaled corticosteroids alone.
 Four clinical trials will be conducted in adult and adolescent patients 12 years of age
and older. The adult and adolescent trials will include 11,700 patients in each trial
for a total of 46,800 patients. Each trial will evaluate one of the following LABA-
containing drugs: 1) Symbicort (budesonide and formoterol); 2) Advair Diskus
(fluticasone and salmeterol); 3) Dulera (mometasone and formoterol); and 4)
Foradil (formoterol). The Foradil trial will also include treatment with fluticasone,
which will be provided in a separate inhaler.
 One clinical trial will be conducted in pediatric patients aged 4 to 11 years with
Advair Diskus. The pediatric trial will include 6,200 patients. Patients in all trials will
be treated for six months, and the primary endpoint will be a composite of serious
asthma outcomes: asthma-related death, intubation, or hospitalization. The
pediatric trial will also assess other relevant quality of life endpoints such as days of
school missed and emergency room visits because of asthma related illness.
 The clinical trials will begin in 2011 and FDA expects to receive results in 2017.

71
 Asma
Anti IgE
 Omalizumab

 Es un anticuerpo monoclonar que actua sobre el IgE libre y disminuye la

reacción de las células activadas por la reacción alergenos IgE
 Las consecuencias de reducir o eliminar el IgE excedente son inciertas
 Existen dudas si Omalizumab puede estar ligado al desarrollo de cáncer
 Los resultados en los diferentes estudios clínicos son variables
 Se ha encontrado una mejoría clínica significativa, disminución en la
hiperreactividad bronquial, en la función pulmonar.
 Grupo de pacientes con asma que a pesar de recibir corticoides
inhalados β2 acción prolongada, antileukotrienos, teofilina no mejoran
se puede usar Omalizumab

Pulmonary and Critical Care UpdateJohn V. Fahy, MD 72

73
74
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Lazarus SC. N Engl J Med 2010;363:755-764.
Lazarus SC. N Engl J Med 2010;363:755-764.
Lazarus SC. N Engl J Med 2010;363:755-764.
81
 ASMA TRATAMIENTO OBJETIVOS

CONTROL DE LA ENFERMEDAD

 No síntomas diurnos
 No síntomas nocturnos
 No necesidad de medicación de rescate
 No exacerbaciones
 No limitación de actividades
 Función Pulmonar Normal
82
 ASMA TRATAMIENTO CONCLUSIONES

 CORTICOIDES INHALADOS
 Pacientes con exacerbación de asma
 Paciente usa continuamente B2 agonista
 Paciente con síntomas
 Paciente que se despierta en la noche
 Se puede usar una o dos veces al día
 Se debe usar la menor dosis que controle los
síntomas
 No altera el crecimiento en niños

83
 ASMA TRATAMIENTO CONCLUSIONES

 LEUCOTRIENOS
 Se usa como tratamiento inicial en niños con
episodios de broncoespamo
 Se añade en pacientes que no responden
adecuadamente a B2 de acción prolongada y
corticoide inhalado

84
 ASMA TRATAMIENTO CONCLUSIONES

 B2 DE ACCION CORTA
 Se usan según la necesidad del paciente
 Si se usa de manera continua debe evaluarse el uso
de corticoide inhalado

85
 ASMA TRATAMIENTO CONCLUSIONES

 B2 DE ACCION PROLONGADA
 Se debe considerar su uso cuando el paciente usa de
manera continua B2 de acción corta con un corticoide
asociado.

86
87