CASO CLINICO

JUAN DAVI D RE DONDO CASTE L LANOS

L AUR A VALE NTI NA MARQUE Z BAQUERO

T ÉC NI CO L ABORAL POR COMPE T ENCIAS E N AUXIL IAR DE

E NFERME RÍA
 Nombre del usuario E. T. de N.
DATOS DE
Identificación 41594314
IDENTIFICAIÓN Edad 69 Años
Sexo Femenino
Paciente de 69 Afiliación de seguridad social Capital salud
refiere cuadro
Nombre de institución Hospital de Tunjuelito
clínico de disnea,
dolor en el pecho y Ocupación Empleada domestica
cefalea. Desde hace Religión Catolica
3 días. Estrato 1
Procedencia Bogotá D.C
Antecedentes familiares ANTECEDENTES
Diabetes padre, Cáncer de esófago madre, Cáncer de útero
hermana. PATOLOGICOS
Antecedentes personales
Diabetes
Hipotiroidismo
Gastritis crónica
Obesidad
Hipertensión
Apnea del sueño
Hiperuricemia
Osteoporosis
EPOC
Tóxicos: Niega
Quirúrgicos: Niega
Alérgicos: Niega
VALORACION DE
ENFERMERIA
T/A: 110/80 M: 90
FC: 82 LXM FR: 15 RXM
SPO2: 90 T: 35.6°

Paciente con buena movilidad, buen llenado capilar.

CABEZA: Cabello bien implantado, castaño claro, con seborrea.
CUELLO: Con movimientos horizontales.
SISTEMA RESPIRATORIO: Tórax simétrico normo expansible.
SISTEMA DIGESTIVO: Blando, normal.
SISTEMA URINARIO: No se realiza examen físico.
MIEMBROS SUPERIORES: Eutróficos.
MIEMBROS INFERIORES: Eutróficos.
 VALORACION PATRONES
FUNCIONALES

PATRON :1 percepción – control de la salud.

- las actitudes que tiene no ayudan a superar sus malos hábitos y
del estilo de vida

PATRÓN 2: NUTRICIONAL – METABÓLICO POR INGESTA

INSUFICIENTE.
DEBIDO A QUE LA SEÑORA TIENE OBESIDAD Y DIABETES.
 VALORACION PATRONES
FUNCIONALES
PATRÓN 4: ACTIVIDAD – EJERCICIO - Ya que presenta obesidad,
debido a la edad no realiza actividad física, y tiene problemas
respiratorios.

PATRÓN : 5 SUEÑO - DESCANSO

– LA PACIENTE CUANTA CON LA PATOLOGÍA DE APNEA DEL
SUEÑO POR TAL RAZÓN NO TIENE UN DESCANSO
ADECUADO.
 VALORACION PATRONES
FUNCIONALES
PATRÓN : 8 SEXUALIDAD - REPRODUCCIÓN
– EL ALTO RANGO DE EDAD, HACE NULO EL
DESARROLLO DEL PATRÓN DE FORMA NORMAL
 FAMILIOGRAMA
88 80
Conversiones:
PARENTESCO
HOMBRE
. MUJER
PAC. IDENTIFICADO
J. A. S. DIVORSIO
F. C. E.T.N
71 69
69 71 MUERTO
73 50

D. S. M. S. J.
R. S. R.
40 38 32 32 29
35 30 33
ANALISIS
FAMILIOGRAMA

1) Se observa un núcleo familiar no fortalecido, puesto se

presenta la separación de la paciente con su pareja

2) Un descendiente de la paciente que también se ha

separado. Es probable que otro de sus hijos cuente con
hábitos similares a los de la paciente en análisis.
ECOMAPA
ANALISIS ECOMAPA
1) La familia tiene una relación estresante respecto la seguridad, dado que la
ubicación de residencia esta en la periferia de la ciudad

2) El empleo se encuentra en aspecto estresante a raíz que el mismo emplea

domestica. basándonos en sus patologías, lo supone un esfuerzo.

3) El transporte es débil ya que está alejada de avenidas, que cuenten con

medios de transporte masivos

4) Alimentación es débil si consideramos que la paciente presenta múltiples

problemas, ocasionados por unos malos hábitos alimenticios

5) Religión es fuerte si sabemos que muy cerca de su hogar hay una iglesia, la
influencia de está en su comunidad, lo hace con la paciente de la misma
forma
PSICOMAPA

RELACION MALA

HOMBRE
RELACION BUENA

MUJER

RELACION MUY BUENA

ANALISIS PSICOMAPA
- Notamos que la señora tiene
una mala relación con su esposo
y son separados.
- Con su hijo y nuera tiene una
muy buena relación y son los
que la cuidan.
- Con el nieto una buena relación,
ya que le causa estrés y a causa
de esto puede permanecer
enferma.
 medicamentos del paciente
1. METFORMINA CLORHIDRATO
2. LEVOTIROXINA
3. losartan potásico
4. Alopurinol
5. calcio carbonato + vitamina D
6. omeprazol
7. Salbutamol inhalador

dispositivos: cánula nasal

inhalo cámara adulto
DIABETES
 TRATAMIENTO
El manejo que se le esta dando a la
paciente para la diabetes es con
METFORMINA CLORHIDRATO tableta 850
mg – 850 mg cada 12 horas vía oral.
Acompañado de una buena alimentación.
HIPOTIROIDISMO
 TRATAMIENTO

El manejo que se le esta dando a la

paciente para el hipotiroidismo es con
LEVOTIROXINA tableta 100 mcg – 100
mcg cada 24 horas vía oral.
OBESIDAD
TRATAMIENTO

El manejo que se le esta dando a la

paciente para la obesidad, es la
alimentación suministrada por del centro
hospitalario. Contando está con los criterios
médicos, en pro de su tratamiento a seguir.
Gastritis cronica
 TRATAMIENTO

El manejo para la gastritis crónica de la

paciente, es con omeprazol capsula 20mg,
20mg cada 24 horas vía oral
HIPERTENSIÓN
 TRATAMIENTO

El manejo que se le esta dando

a la paciente para la
hipertensión arterial es de
losartan potásico tableta 50 mg;
50mg cada 12 horas vía oral
APNEA DEL
SUEÑO
 TRATAMIENTO
 El médico puede recomendar solo algunos cambios en el estilo
de vida, como adelgazar o dejar de fumar. Si tienes alergias
nasales, el médico recomendará un tratamiento para las
alergias.

Oxígeno complementario. La administración de oxígeno

durante el sueño puede ayudarte cuando tienes apnea central
del sueño. Puedes encontrar distintas formas de oxígeno con
dispositivos para enviar oxígeno a tus pulmones.
HIPERURICEMIA
 TRATAMIENTO

El manejo que se le esta dando a

la paciente para la HIPERURICEMIA
es con alopurinol tableta 300 mg;
0,5 mg cada 24 horas vía oral
Osteoporosis
 TRATAMIENTO

El manejo que se le esta dando a

la paciente para la osteoporosis
es con calcio carbonato +
vitamina D tableta 600mg +
200U.I; 1 capsula cada 12 horas
vía oral
EPOC
TRATAMIENTO

El manejo que se le esta dando

a la paciente para el EPOC es
con salbutamol inhalador 100mg.
2 puf cada 12 horas vía oral
Cánula nasal: oxigeno 1-2ml/min
 DISPOSITIVOS
- CATETER O YELCO #20

Usado en personas que reciben

grandes volúmenes de líquidos.
EQUIPO MACROGOTEO

Dispositivo para administrar al paciente
soluciones y/o medicamentos
parenterales gota a gota, a chorro o
intermitente por vía venosa periférica o
central por un tiempo determinado
LIQUIDO ENDOVENOSO

SOLUCION SALINA NORMAL (SSN) AL 0.9%

Tiene como principio el cloruro de sodio, o sal.
Su uso está enfocado en combatir los estados
de deshidratación por perdidas salinas,
además de ser el vehículo para administrar y
rebajar los medicamentos y electrolitos.
 CANULA NASAL

La cánula nasal de alto flujo se

usa para administrar oxígeno a un ritmo
elevado. El oxígeno se suministra a través de
pequeñas clavijas que se asientan en las
fosas nasales. La alta velocidad de flujo
facilita la respiración. Los pulmones no
tienen que esforzarse para que el aire entre
y salga.
cuidados de enfermería
1) administrar los medicamentos ordenados por el medico siguiendo los 10 correctos
2) minimizar el riesgo de una caída teniendo las barandas elevadas.
3) realizar toma de signos y contrastar los mismos respecto a sus patologías.
4) toma de glucómetria para ver los niveles de glucosa en sangre. Padece diabetes
5) realizar cambio de equipo de venoclisis según protocolos establecidos.
6) realizar rondas de enfermería para observar la evolución del pronostico de la paciente.
7) Comunicarnos con trabajo social ya que la paciente no tiene los equipos necesarios para manejar sus
patologías.
8). Toma de muestra de TSH (hormona estimulante de la tiroides) frecuente para mantener controlada el
hipotiroidismo.
9) Educar a la paciente de sus patologías, para que mantenga un buen manejo de ellas.
NOTA DE ENFERMERIA
Nombre del paciente: evelia torralba de niño No HC: 522648754 Edad: 69
 
Diagnóstico médico: disnea, dolor en el pecho y cefalea Cama: 302

13:00
Se recibe paciente en cama 302 con diagnóstico de disnea, dolor en el pecho y cefalea. paciente en cama con posición decúbito lateral
derecho, barandas elevadas, manilla de identificación, Alerta, consciente y orientada. Tiene oxígeno por cánula nasal 2l. Se encuentra
canalizada en su extremidad superior izquierda yelco número 20. Conectado a un equipo macro goteo pasando solución salina. Con
signos TA: 128/90 M:102 FC: 105 FR: 21 SPO2: 95 T: 36.4°.
15:00
Se realiza ronda de enfermería para toma de signos TA: 125/93 M:103 FC: 101 FR: 19 SPO2: 93 T: 36.4°, se deja paciente en cama, en
decúbito supino, con cánula nasal pasando 2l de O2, con barandas elevadas.
16:30
Se realiza ronda de enfermería para admiración de medicamentos en compañía de jefe.
17:30
Entrego paciente en cama 302, en posición dorsal, barandas elevadas, con manilla de identificación, alerta, orientada y consiente. Con
cánula nasal pasando 2l, canalizada en miembro superior izquierdo con yelco numero 20, Conectado a un equipo macro goteo pasando
solución salina. Con signos TA: 125/90 M:101 FC: 107 FR: 21 SPO2: 95 T: 36.4°, sin edemas, ni lesiones en la piel.
 Conclusiones de las practicas
En conclusión es una paciente de 69 años con múltiples comorbilidades, las cuales no tienen un
buen manejo por parte de la paciente, se sugiere visita de trabajadora social para ayudar a la
paciente a conseguir los equipos necesarios para manejar dichas comorbilidades. Ingreso al
servicio de urgencias por un dolor intenso en el pecho, y disnea. Fue ingresada al servicio de
hospitalización donde duro 4 días, en los cuales recibió tratamiento y oxigeno por medio de
cánula.
Se educa a la paciente sobre sus enfermedades y los cuidados que debe tener con las
mismas.