CASO CLÍNICO DE

ENFERMERÍA

PAULA ANDREA GUTIERREZ RAMOS

ESTUDIANTE DE ENFERMERIA DE LA UNIVERISIDAD NAVARRA

 DATOS DE IDENTIFICACIÓN

MADRE
• NOMBRE: Y.C.I HIJO
• EDAD: 23 AÑOS
• DIRECCIÓN: CARRERA 31 # 20 • NOMBRE: E.
• SEXO: Masculino
B SUR 93.
• TELEFONO: 31470214XX
• ENTIDAD: CONFAMILIAR
• PROFESION: Ama de casa
ANTECEDENTES PERSONALES
Y FAMILIARES
 Patológicos: No refiere
 Quirúrgicos: No refiere
 Traumáticos: No refiere
 Transfusionales: No refiere
 Inmunológicos: Vacunas al día
 Alérgicos: No refiere
 Farmacológicos: Amicacina
 Familiares: No refiere
 Otros: No refiere
 ANTECEDENTES ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
GINECOLÓGICOS

Menarquia: 14 Años
Ciclos: 28
Duración de la menstruación: 4 días Edad gestacional: 40 semanas
Inicio de vida sexual: 16 años
Gestaciones: 1
Control prenatal: 7
Cesáreas: 0 Inicio de control prenatal: 9
Abortos: 0 HIV: Negativo
Hijos vivos: 1
Ant.Sup.Hepatitis B: Negativo
Embarazos etópicos: 0
Partos: 1 IgM Toxoplasma: Negativo
Mortinatos: No refiere IgG Toxoplasma: Negativo
FUM: 10/05/2022 Riesgos obstétricos: Bajo
Fecha de la última citología: No recuerda
Fecha de último parto: 30 – abril - 2022
Descripción planificación: No planifica
RECUENTO CRONOLOGICO
 LABORATORIOS
FECHA LABORATORIO INTERPRETACIÓN

10-mayo/22 Calcio iónico Normal

Cloro Normal

Gases arteriales Normal

Potasio en suero Limite inferior

Creatin quinasa Normal

Creatinina en suero normal

Hemograma Leucocitos Altos

Pcr Negativa
 LABORATORIOS
FECHA LABORATORIO INTERPRETACIÓN

12-mayo-22 Toxoplasma IgM Negativo

Gases arteriales Adecuado equilibrio acido

base
Hemograma E-Coli Multisensible

Cloro Bajo

Fosforo en suero Normal

Potasio en suero Normal

Sodio en suero Bajo

Tiempo trombina Prolongado

 LABORATORIOS
FECHA LABORATORIO INTERPRETACIÓN

14-mayo-22 Calcio iónico Normal

Cloro Normal

Gases arteriales Buen estado acido base

Tiempo Trombina Prolongado

Tiempo Protrombina Prolongado

 DIAGNÓSTICO

 PRINCIPAL: Infección Neonatal de las vías Urinarias

 Ictericia Neonatal
 PROBLEMA ACTUAL

Paciente masculino nacido a

termino con 15 días de nacido
internado en UCI neonatal con
diagnostico de infección neonatal
de las vías urinarias, se
mantienen condiciones clínicas y
hemodinámica estable y aislado
por hemocultivo
 Miguel Ángel Garcia • Yamileth
25 NO REFIERE 23 Cuetomachambo
• AMA DE CASA

16 Hijo de Yamileth
cuetochambo iquira
días

FAMILIOGRAMA FAMILIA García

Cuetomachambo
 ECOMAPA
Servicios de salud Trabajo

25 años Miguel 23 años Yamileth

Angel cuetochambo
Garcia
Educación Amigos
Hijo de Yamileth
16 cuetochambo
días Iquira

Religión
Recreación Familia pequeña
VALORACIÓN FÍSICA
 SIGNOS VITALES
 Frecuencia Cardiaca: 144 Pulsaciones por
minuto
 Frecuencia Respiratoria: 97 Respiraciones por
minuto
 Temperatura: 33.0 grados centígrados
 Tensión Arterial: 84/48 milímetros de mercurio.
 Glucometría: 44 mg/dl Condiciones
 Saturación de oxigeno: 99% generales:
• Paciente que se
encuentra en
Medidas antropométricas tratamiento con
cefotaxime
Peso: 3.240 gr • Condición clínica y
hemodinámica
Longitud: 48,0 cm
estable.
P/C: 33 cm • Continuca con
P/T: 34 cm monitoreo de
P/A: 32 cm intermedios
IMC : 43,40
ESCALAS DE CRECIMIENTO
PESO

 AL NACER: 30 – Abril – 2022

3240 GR
 PESO ACTUAL: 15 – mayo – 2022
3240 GR.
 TALLA: 47 cm
 PESO PARA LA TALLA

>+2 a <+3 sobrepeso

30- 04- 22
 TALLA PARA LA EDAD

>-2 a < -1 riesgo talla baja

30- 04- 22
 PERÍMETRO CEFÁLICO

>-2 a < -2 normal

30- 04- 22
ÍNDICE DE MASA CORPORAL

>-1 a <+1 Normal

30- 04- 22
 PESO PARA LA EDAD

>-1 a <+1 Normal

30- 04- 22
ESCALAS
 ESCALA DE MACDEMS
ESCALA DE NSRAS
(0 a 12 años)
Indicadores Opción de respuesta Puntuación
Bueno 4
Indicadores Opción de respuesta Puntuación 3
Regular
Recien nacido 4 Malo 1
Lactante mayor 1 Estado físico general Muy malo 2
Lactante menor 0 Alerta 4
Pre- escolar 0 Apático 3
Edad Escolar 0 Confunso 0
Estado mental Estupuroso 1
No 0
Total 0
Antecedente de caída Si 0
Disminuida 2
Hiperactividad 1 Muy limitada 4
Movilidad Inmovil 1
Problemas Neuro-musculares 2 Ambulante 0
Sindrome convulsivo 0 Camina con ayuda 0
Daño Organico Cerebral 0 Sentado 0
Otros: Infección renal 4 Actividad Encamado 3
Ninguna 0
Antecedente Sin Antecedentes 0
Ocasional 1
Compromiso de No 1
Urinaria o fecal 4
conciencia Si 0 Incontinencia Urinaria y fecal 2
Puntuación Total : Alto requiere medidas especiales 8 Total : Riesgo medio 15
 EXAMEN FÍSICO

Electrodos

Cateter

Pañal

Brazalete
tensiómetro

Bolsas de Pulsioxímetro
enfriamiento
 CABEZA
Normocefálica, simétrica, tamaño
adecuado con respecto al resto del
cuerpo, sin presencia de alopecia, no
presenta masas, no ulceras, no seborrea,
CUELLO buena implantación capilar , fontanela
anterior hundida . OJOS
Simétrico, sin presencia de
PAR VII: Simetría facial, fue posible Cejas con buena
adenopatías.
realizar la prueba de sensibilidad, ya implantación, pestañas con
PAR XI: Presencia de buena implantación, con
que el paciente se encontraba consiente
movimiento del cuello buena apertura ocular PAR
II Y III

BOCA
Simétrica ,labios hidratados,
mucosa dental rosada, húmeda, OIDOS
paladar íntegro, encías rosadas , sin Presenta simetría bilateral,
presencia de dientes , lengua color pabellón auricular con buena
rosa. Ventilación mecánica implantación.
invasiva a un FIO2 de 25%.
NARIZ Y FOSAS PAR VIII
PAR IX y XII: Presencia del
reflejo nauseoso. PARANASALES
Simétrica, sin desviación de
tabique, buena permeabilidad de
las coanas, no presenta lesiones, ni
cicatrices.
PAR I:.
 1) Tórax anterior:
Simétrico, normoventilado sin 2) Tórax posterior: Simetría
presencia de adenopatías, sin escapular, sin presencia de
presencia de lesiones o cicatrices, adenopatías y zonas de
con ruidos cardiacos rítmicos sin presión.
sobreagregados y ruidos
respiratorios sin obstrucciones o
sobreagregados.

3) Abdomen: Globoso pero blando

4) Genitourinario:
sin presencia de cicatrices, masas, no
Masculino, con testículo no
presenta dolor a la palpación. No
descendido y unilateral de su
presencia de acceso venoso de catéter
para genital.
umbilical
 EXTREMIDADES EXTREMIDADES
SUPERIORES INFERIORES
Simétricas bilaterales , sin
Simétricas bilaterales, sin presencia presencia de adenopatías, con
de masas o adenopatías, tono protección de piel en áreas de
hipotónico , piel húmeda, frágil y monitoria de signos vitales, con
rosada con poco vello, uñas rosadas. presencia en miembro inferior
izquierdo de brazalete
tensiómetro, pulsioxímetro y
manilla de identificación
correcta.
ESTADO NEUROLÓGICO REFLEJOS PRIMITIVOS

SUCCIÓN: Normorreflectivo
Hipoactiva, BÚSQUEDA: Normorreflectivo
Hiporreactiva. BABINSKI: Normorreflectivo
PRENSIÓN PALMAR:
Normorreflectivo
Esquema de
Vacunación Completo para la edad (Recién
nacido)

BCG Y
HEPATITIS B
EXAMEN FÍSICO POR PATRONES
FUNCIONALES SEGÚN MARGORY
GORDON

Patrón 1
percepción manejo • Acepta la condición de su hijo.
de la salud

Patrón 2
Nutricional-
• Alterado: Alteraciones de la piel
Metabólico

Patrón 3 • Urinaria.
Eliminación
HISTORIA DEL
DIAGNOSTICO
 MEDICAMENTOS

Cloruro de sodio en
Gluconato de calcio
Cefatoxima polvo para solución iny. 2
solución iny. 10%/10ml
reconstruir a sol. INY 1G MEQ/ml/10ml
- Administración: 100
- Administración: 1g - Administración: gota a
mg/kg (expresados
cada 6-8 h. 10 días gota de 120- 180
- Vía: Intravenosa como CaGlu) bajo
ml/hora
- Vía: Intravenosa monitorización
- Vía: Intravenosa
PROCESO DE ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA
 JUSTIFICACIÓN

Maryory Gordon y sus 11 patrones funcionales,  es un

medio accesible para que el enfermero (a) realice un plan de
atención; para que en todo momento y lugar orienten y
guíen la conducta, las acciones y la dinámica en enfermería,
valorando las necesidades básicas del paciente, que en
momentos dados están alterados y así solucionar sus
dificultades que se presenten, siempre tomando en cuenta al
ser humano como un ser holístico, y con alto sentido ético
profesional y humanizado del profesional de enfermería
 PAE

Diagnosticos de enfermeria Resultados Esperados del NOC NIC

[0502] Continecia Urinaria: de 6 a 8 puntos en 7 horas Intervenciones Actividades de enfermeria

Indicadores
Infección del tracto urinario
Residuo posmiccional >100-
[00205] Riesgo De Shock 200 ml
- Seguir las cinco reglas de la
PB PD administración correcta de
medicación. -
Prescribir o recomendar los
medicamentos, de acuerdo con
4 4 la autoridad prescriptora,
según el caso -Tomar nota de
las alergias del paciente antes
de la administración de cada
2 4 fármaco y suspender los
[2300]Administración de medicamentos, si es adecuado.
medicación

  TOTAL 6 8
GRACIAS