ACINETOBACTER BAUMANII

Evolución de la resistencia antibiótica y

opciones de tratamiento

Rodrigo Jesús Flores Palacios

LOGO Medico Residente de Medicina Intensiva
www.themegallery.com Hospital nacional edgardo rebagliati martins – uci2c
INTRODUCCION / EPIDEMIOLOGIA
 I. INTRODUCCION

 Del griego ακινετοσ “Sin motilidad”

 Comienzos del siglo XX, en 1911, cuando Beijerinck,,
describió un microorganismo al que llamó Micrococcus
calcoaceticus que fue aislado del suelo tras enriquecerlo
con un medio con contenido en calcio-acetato.
I. INTRODUCCION
 Acinetobacter baumannii es la especie de Acinetobacter de mayor
importancia clinica ya que esta involucrada en infecciones nosocomiales;
 Acinetobacter pittii y Acinetobacter nosocomialis son tambien especies
reconocidas de estas infecciones.
 A. baumanniiis es intrinsecamente resistente a gran cantidad de ATB, y
ademas adquiere rapidamente resistencia a otra clases de agentes.

 Es extremadamente resistente a la desecacion y puede vivir en

superficies inanimadas por meses.
 Infecciones por MDR A. baumannii, particularmente los resistentes a
carbapenems han sido asociados a incremento en la mortalidad y costos
hospitalarios.
 II. CARACTERISTICAS MICROBIOLOGICAS
 Cocobacilo Gram negativo
 Aerobio estricto no fermentador
 Catalasa positivo
 Oxidasa positivo
 Inmóvil
III. CLASIFICACION
 En la actualidad hay más de 20 especies de Acinetobacter que se han identificado, con A.
baumannii es el más comúnmente encontrado en un entorno clínico.
 Además, A. nosocomialis y A. pittii están cada vez más implicados en las infecciones adquiridas en
los hospitales y la atención sanitaria.
 Por el contrario, Acinetobacter calcoaceticus es un patógeno ambiental de poca importancia
clínica.
 Estas cuatro especies son bioquímicamente indistinguibles y, a menudo agrupados como "complejo
Acinetobacter baumannii", "-Acinetobacter baumannii / calcoaceticus,"
• A. baumanni
• A. Nosocomialis
• A. Pittii
• A. Calcoaceticus
IV. EPIDEMIOLOGIA
 La mayoría de los casos de infeccion por A. Baumannii, se trata de las vías respiratorias, sin
embargo la bacteriemia, meningitis e infección de la herida operatoria también se pueden
producir, el último de los cuales se observó un lugar destacado en el contexto del trauma.
 Un estudio realizado en hospitales de Estados Unidos (2010 )mostró que la mayoría de los
aislamientos (57,6%) fueron en el tracto respiratorio, seguido de circulación sanguínea (23,9%) y
de la piel o una herida (9,1%).

 Acinetobacter Especies ocupó el quinto lugar como el organismo causante de la neumonía

asociada a ventilación mecánica (6,6%) y XIII como la causa de la infección del torrente sanguíneo
asociada central (2,1%).
 Acinetobacter solía ser
V. EVOLUCION DE LA RESISTENCIA
susceptibles a la mayoría
de los agentes
antimicrobianos que van
desde la ampicilina al La mayoría de los aislados siguen siendo susceptibles a la
ácido nalidíxico hasta la colistina, pero de nuevo los aislamientos resistentes a la
década de 1970.
colistina se informa cada vez más, especialmente después
del tratamiento de la infección por cepas resistentes a
carbapenem con este agente.
En la década de 1980 y
principios de 1990 ,
informes sobre los
aislamientos resistentes a
imipenem aparecieron.

En 2010, el 44,7 y el 49,0%

de las cepas fueron • Aislamientos de A. baumannii que son
resistentes a imipenem y resistentes a los carbapenémicos son siempre
meropenem, resistentes a las penicilinas y cefalosporinas
respectivamente y, a menudo a los aminoglucósidos y
. fluoroquinolonas
VI. FACTORES DE RIESGO
 Para adquirir A. Baumanni MDR y/o resistentes al carbapenem
incluyen:
• La exposición reciente a los antibióticos (en particular los carbapenems),
• La presencia de catéteres venosos centrales o catéteres urinarios,
• Gravedad de la enfermedad,
• La duración de la estancia hospitalaria,
• La ubicación en una unidad de cuidados intensivos (UCI ),
• El tamaño del hospital más grande,
• Una cirugía reciente.
 La mortalidad por infección por A. baumannii invasiva es alta,
especialmente cuando el aislamiento es resistentes a carbapenems.
(16 a 76%)
VI. FACTORES DE RIESGO
 Para Acinetobacter resistente a carbapenems incluyen:
• Neoplasia activa,
• La historia del trasplante,
• La mayor edad (> 75),
• El choque séptico,
• Neumonía concurrente,
• El tratamiento antimicrobiano apropiado,
• Estancia prolongada en la UCI, y
• Insuficiencia renal, entre otros.
 La infección se atribuye a una mayor gravedad de la enfermedad y
un mayor riesgo de recibir tratamiento antimicrobiano no apropiado
temprano.
 MECANISMOS DE
VIRULENCIA/RESISTENCIA
VII. MECANISMOS DE VIRULENCIA
 A pesar de la creciente importancia de MDR, nuestra comprensión de los mecanismos de
patogénesis aun son iniciales.
 La secuencias del genoma de A. baumannii han ampliado nuestra comprensión de estas
bacterias y destacó el alcance de la transferencia horizontal de ADN.
 Factores bacterianos conocidos por ser importante para la enfermedad se presentan en
Table 1; éstos incluyen:
• Biofilms
• Adhesion a la matrix extracelular
• Invasion y supervivencia Intracelular
• Citotoxicidad / induccion de apoptosis
• Resistencia serica

 La transmisión es el paso inicial en la enfermedad. La propensión a la formación de

biopelículas es probable que contribuya a la supervivencia prolongada de las superficies
abióticas A. baumannii, llevando a la transmisión.
BIOFILM
BIOFILM
 La formación del biofilm de A. baumannii en dispositivos permanentes, tales como
catéteres urinarios, catéteres venosos centrales, y los tubos endotraqueales, puede iniciar
la infección.
 En particular, las bacterias en las biopelículas son más resistentes a la desecación, el
aclaramiento sistema inmune, antibióticos y otros agentes antibacterianos.
 Factores establecidos que contribuyen a la formación de biofilm de A.baumannii incluyen:
• Pilis ,
• Proteínas de membrana externa, y
• Polisacáridos extracelulares (Table 1).
 La unión a las células huésped es seguido por el daño celular y la invasión A.baumannii.
 Si bien no se considera un patógeno intracelular clásico, la invasión puede ser una forma de
evitar el reconocimiento inmune.
 CVC
 Sfoley
VIII. MECANISMOS DE RESISTENCIA ATB
IX. PREVENCION DE LA COLONIZACION /
INFECCION
 La resistencia a ATB y a la desecación juegan un papel importante en este fenómeno.
 A. baumannii es altamente resistente a la desecación y puede sobrevivir en superficies
inanimadas durante al menos 1 mes.

La transmisión se produce tanto a través de contacto directo con pacientes y el contacto

con el entorno de este.

 Los guantes y / o batas de los cuidadores estaban contaminados después de todos los
encuentros con pacientes colonizados con MDRA. Baumannii en un 39%, las medidas
de precaución de contacto son esenciales en la prevención de la transmisión del
microorganismo por trabajadores de la salud.
OPCIONES DE TRATAMIENTO
X. OPCIONES DE TRATAMIENTO
 Los carbapenems generalmente han sido considerados los agentes de elección
para el tratamiento de infecciones causadas por A. baumannii, debido a su actividad
intrínseca contra este organismo y su perfil de seguridad favorable.
 Sin embargo, la disminución de la susceptibilidad a los carbapenémicos ha forzado a
explorar enfoques terapéuticos alternativos.

Agregando el reto de que por el momento A. baumannii que adquiere resistencia a

carbapenems, a menudo son resistentes a todos los otros agentes comúnmente usados
también.

 Las cepas que son extremadamente farmacorresistente (XDR, resistente a todas las
clases, excepto hasta dos) por lo general siguen siendo susceptibles a la polimixina
(colistina y polimixina B) y la tigeciclina.
 Por lo tanto, los regímenes incluirán al menos una de estas dos clases de agentes con o
sin segundo agente.
 A. Polimixinas – Mecanismo accion

 Polimixinas son polipéptidos anfipáticos que

interactúan con el lípido A de la membrana
externa bacteriana gram-negativa y provocan
la muerte celular rápida de una manera
dependiente de la concentración.
 De las dos polimixinas, colistina se
administra por vía intravenosa como su
profármaco inactivo colistina metanosulfonato
(CMS), mientras que la polimixina B se
administra como un fármaco activo.
 Resistencia a colistina sigue siendo
relativamente poco frecuente en A.
baumannii, aunque puede desarrollarse
después del tratamiento.
 A. Polimixinas - toxicidad
 La terapia de combinación con un segundo agente
que demuestra sinergia con colistina es adoptado
ampliamente.
 Con la dosificación de CMS intravenosa,
aproximadamente el 50% de los pacientes manifiestan
grados variables de nefrotoxicidad debido a este
agente, reversible en la mayoría de los casos.
 Estudio retrospectivo de 35 pacientes con NAV causada
por A. Baumannii quienes fueron tratados con colistina
o imipenem función de la susceptibilidad real ha
demostrado la curación clínica comparable y las tasas
de mortalidad hospitalaria fueron 57% y 64%,
respectivamente, lo que sugiere que la colistina puede
ser tan eficaz como imipenem, cuando éste no se
puede utilizar debido a la resistencia.
 A. Polimixinas - nebulizada
 Dada la preocupaciones por la nefrotoxicidad, la administración directa de CMS en el
sitio de la infección ha sido estuadiad.
 Nebulizada CMS se utiliza habitualmente en el tratamiento de la infección crónica de las
vías respiratorias en pacientes con fibrosis quística, y, más recientemente, también
para la neumonía asociada a ventilación mecánica en conjunto con la CMS intravenosa.
Nebulizada CMS resulta en niveles mínimos en plasma de colistina.

Los estudios observacionales sugieren generalmente que la adición de nebulizada CMS a

CMS intravenosa puede acelerar la erradicacion de A. baumannii de la vía aérea, pero no
resultar en el aumento de supervivencia.

 Sin embargo, más eventos broncoespasmo eran observados en el grupo CMS

nebulizada (7,8 vs. 2,0%; p¼0.36).
 A. Polimixinas en SNC
 La colistina tiene muy baja penetración en el líquido cefalorraquídeo, por lo tanto no
se espera que la terapia intravenosa CMS no es eficaz en infecciones del SNC
 Los pacientes con infección del SNC severa y/o resistentes A. baumannii han sido
tratados con colistina intratecal o intraventricular.
 En una reciente serie de casos, esterilización del líquido cefalorraquídeo en una
mediana de 2,5 dias.
 B. TIGECICLINA
 La tigeciclina es un derivado semisintético de la minociclina que inhibe la síntesis de proteínas
mediante la unión a la subunidad ribosomal 30S.
 Es estable frente a muchos de los mecanismos de resistencia a tetraciclina, incluyendo bombas
de eflujo, por lo tanto tiene un espectro de actividad más amplio en comparación con las
tetraciclinas anteriores.

Resistencia a la tigeciclina es relativamente rara en A.baumannii, pero puede desarrollarse a través

de más de expresión de bombas de expulsión.

 La tigeciclina tiene una farmacocinética únicas con un gran volumen de distribución que resulta en
una baja concentración sérica máxima de hasta 0.8μg / ml después de la dosis de carga
estándar de 100 mg.
 No se recomienda el uso de tigeciclina sola en el tratamiento de la bacteriemia por estas razones.
 C. Sulbactam-Ampicilina
 Sulbactam es un inhibidor de la β-lactamasa y también tiene afinidad por las proteínas de unión a
penicilina de A.baumannii y es activo frente a esta especie.
 Susceptibilidad ampicilina-sulbactam de 63,6% ha sido reportado por Acinetobacter spp.
aislamientos recogidos de hospitales de Estados Unidos a principios del 2000.
 Sin embargo, una disminución constante de la tasa de susceptibilidad de A. baumannii de 89% en
2003 a 40% en 2008 se informó de los hospitales en Michigan, lo que plantea preocupaciones
sobre el desarrollo de la resistencia a medida que más sulbactam se utiliza para el tratamiento
de las infecciones por A. baumannii.
 Un estudio aleatorizados para recibir ampicilina-sulbactam (9 g de sulbactam / día) o colistina (270
mg / día). Las tasas de respuesta clínica fueron comparables con 76,8% para la ampicilina-
sulbactam frente a 73,3% para la colistina.
 Las tasas de éxito bacteriológicos, y las tasas de mortalidad a 28 días, y las tasas de eventos
adversos también fueron comparables entre los dos grupos.

El estudio sugiere que, en consonancia con los datos farmacocinéticos, una alta dosis de ampicilina-
sulbactam puede ser eficaz en el tratamiento de la infección por A. baumannii invasiva.
 C. Sulbactam-Ampicilina
 Un estudio realizado en Brasil examinó la eficacia de ampicilina-sulbactam y polimixinas (colistina o
polimixina B) contra el infecciones por A. Baumanni carbapenem-resistante, donde 85 pacientes
recibieron ampicilina sulbactam y 82 recibieron Polimixinas.
 Casi el 30% también recibió un carbapenem en ambos grupos, a pesar de todos los aislamientos
demostrando resistencia carbapenem in vitro.
 Se observó respuesta clínica en el 60% del gurpo de ampicilina-sulbactam y el 39% del grupo de
polimixina, y el tratamiento con Polimixinas fue un factor de riesgo independiente para
mortalidad intrahospitalaria (odds ratio, 2,07; p<0.04).
 Sin embargo, la mediana dosis diaria de colistina fue de aproximadamente 150 mg, que es
sustancialmente menor que la dosis actualmente recomendada de hasta 300 mg al día.La dosis
diaria media de ampicillin-sulbactam fue de 9 g.

Estos datos sugieren que el uso de sulbactam que contienen regímenes pueden tener un papel en el
tratamiento de infecciones causada por A. baumannii XDR, con eficacia que es al menos
comparable con polimixinas.
 D. Rifampicina

Un beneficio potencial de añadir rifampicina a la colistina se ha demostrado para múltiples

A. baumanniiin in vitro e in vivo.

 Se han realizado dos ensayos clínicos prospectivos para poner a prueba la eficacia
clínica de esta combinación.
 No hubo diferencias de mortalidad entre los dos grupos (43,4% para el grupo de
combinación, 42,9% para el grupo de colistina).
 Sin embargo, la tasa de erradicación microbiológica fue significativamente mayor
en el grupo de combinación (60,6 vs. 44,8%, p¼0.034). Por otro lado, hubo una
tendencia a una mayor tasa de disfunción hepática en el grupo de combinación (20,8 vs.
11,9%).
 En general, el efecto beneficioso de la adición de rifampicina a la colistina en el
tratamiento de XDR A. baumannii ha sido sugerido por in vitro y en estudios in vivo, pero
no ha demostrado en dos estudios aleatorizados y controlados.
 E. TERAPIA COMBINADA
 Varios estudios retrospectivos han documentado tasas de mortalidad más bajas después XDR A. baumannii
cuando se le dio más de un agente para la terapia.
 En un estudio retrospectivo grande de Turquía.
 36 de ellos recibieron monoterapia colistina, mientras que 214 recibieron diversos agentes además de
colistina (102 con un carbapenem, 69 con ampicilina-sulbactam o sulbactam, y 43 con otros agentes).
 Las características basales fueron comparables entre los grupos y todos los aislamientos fueron sensibles a la
colistina.
 La tasa de mortalidad hospitalaria fue significativamente menor en el grupo de combinación que en el
grupo de monoterapia (52,3 vs. 72,2%, p¼0.03), y la tasa de erradicación microbiológica fue también
significativamente mayor en el grupo de combinación que en el grupo de monoterapia (79,9 vs. 55,6%,
p¼0.001).
 En otro estudio observacional de 69 los pacientes con trasplante de órgano sólido que desarrollaron XDR
invasivo A. baumannii, el tratamiento con una combinación de colistina y un carbapenem fue un predictor
independiente de supervivencia.

Las combinaciones utilizadas incluyen, la colistina más tigeciclina y carbapenem más tigeciclina.
XI. CONCLUSIÓN

 A. baumannii se ha convertido en uno de los patógenos nosocomiales más problemáticas en las

últimas dos décadas, ayudado por su extraordinaria capacidad de acumular resistencia a los
antimicrobianos y sobrevivir en el entorno sanitario moderno.
 Un creciente número de secuencias del genoma de A. baumannii, modelos animales de enfermedad
combinada con mutagénesis bacteriana, se han dado algunas ideas valiosas sobre mecanismos de
patogénesis.
 La detección y la implementación de medidas rigurosas de control de la infección temprana es clave
en la prevención de brotes importantes debido a este organismo.
 Los carbapenems se han considerado los agentes de elección para las infecciones causadas por
patógenos susceptibles, pero el rápido aumento de las tasas de resistencia carbapenem ha complicado
este tema.
 Los agentes que son el eje del tratamiento cuando se tratan casos resistentes al carbapenem incluyen
Polimixinas (colistina) , tigeciclina y sulbactam.
 Entre estos, la colistina es el mejor estudiado hasta la fecha.

 Por lo tanto, el enfoque estándar de la mayoría es actualmente para tratar estas infecciones con dosis
farmacocinéticamente optimizadas de colistina (incluyendo una dosis de carga), con o sin un segundo
agente, particularmente un carbapenem, tigeciclina, o sulbactam.
Gracias