Humberto Marios LLajaruna Medico Gastroenterlogo HEBLN

INTRODUCCION
El S. aureus es un microorganismo coagulasa(+), que se asla con

mayor frecuencia en infecciones de piel.

Es un patgeno capaz de producir desde infecciones banales

hasta otras con compromiso vital.

Los infecciones estafiloccicas tienen destacada importancia en

pediatra, por su creciente frecuencia y gravedad

 S. aureus ha sido reconocido como uno de los principales

patgenos humanos, responsable de gran cantidad de

infecciones en la comunidad y de un nmero importante de infecciones nosocomiales.

 El conocimiento del primer mecanismo de resistencia de S.

aureus data de los aos 40 siglo XX, cuando se introdujo la

Pnc para tratar las infecciones por este patgeno.

Emergieron rpidamente cepas resistentes productoras de

penicilinasas, codificadas gen : blaZ; la alteracin genes represores:blaR1/bla I

de

 En

aos 50, -lactmicos estables a la accin de las

penicilinasas: C1G y la meticilina semisinttica; sin embargo, poco tiempo despus aparecieron cepas de S. aureus resistentes a meticilina: MRSA
Fueron observadas 1ra vez Inglaterra en 1961:nosocomios.

Las cepas de MRSA se han diseminado todo el mundo, y se las

encuentra principalmente en las instituciones medicas: HAMRSA

 En los aos 90 aparecieron los primeros informes de MRSA

adquiridos en la comunidad :CA-MRSA.

Fueron reportados con > frecuencia en nios y adultos jvenes, sin

factores de riesgo relacionados con los HA-MRSA.

Los mecanismos que originaron las cepas CA-MRSA siguen siendo

motivo de gran controversia

Staphylococcus aureus resistente a meticilina: bases moleculares de la resistencia, epidemiologa y tipificacin

MECANISMO RESISTENCIA
La resistencia del S. aureus a meticilina se debe a la presencia de

una protena alterada de unin a la codificada por el gen mec A.

penicilina (PBP2a),

Esta protena, de 76 kDa, se caracteriza por su afinidad disminuida

para los antibiticos -lactmicos y por tener solo un dominio transpeptidasa, por lo que necesita apoyarse en la actividad de transglicosilacin de la protena normal (PBP2) para la formacin del peptidoglicano de la pared celular

 El gen mecA se encuentra en un elemento gentico mvil

conocido como el casete cromosmico (Staphylococcal chromosome cassette mec, SCCmec), que se inserta en un sitio especfico del cromosoma bacteriano (attBSCC), cerca del origen de replicacin de S. aureus.

Esta caracterstica es de gran relevancia porque le permite

replicarse en forma temprana y transcribir los genes de

resistencia importados.

EPIDEMIOLOGIA
Existe un incremento progresivo MRSA, que se ha vuelto

endmico en muchos hospitales, sobre todo en los que brindan atencin compleja y manejan un alto nmero de camas.

Es agente causal : 50% de las infecciones nosocomiales

 En un estudio reciente: EE.UU: tasa de infeccin por CA-

MRSA en ese pas oscil entre 16 - 70 casos /100.000 en nios 5 aos edad.
En 2003 los primeros casos en Latinoamrica CA-MRSA :

Uruguay.
En 2005 :prevalencia de infecciones CA-MRSA Argentina :

42%

En el Per, ningn caso de MRSA adquirido en la

comunidad ha sido reportado

 Se ha asociado el HA-MRSA a varios factores de riesgo:

hospitalizacin reciente y

permanencia en UCI

Los trabajadores de la salud y los pacientes colonizados por

MRSA pueden convertirse en nuevos focos de infeccin.

El costo promedio de las hospitalizaciones / pacientes con

infecciones por
pacientes con

MRSA es 30% ms alto que el de los

otras dolencias.

 Las cepas de CA-MRSA difieren de las de HA-MRSA en

su susceptibilidad a otros antibiticos: por lo general las cepas nosocomiales (HA-MRSA) son resistentes a todos los antibiticos -lactmicos y a muchos no -lactmicos.

STAPHYLOCOCCUS RESISTENTE A

AUREUS METICILINA

ADQUIRIDOS COMUNIDAD/NOSOCOMIAL

EN

 CA -MRSA : identificacin de MRSA en un paciente

con signos de infeccin que viene de la comunidad o que est hospitalizado 48 h sin historia previa de colonizacin o infeccin por MRSA
Sin antecedente de hospitalizacin o internamiento

en una casa de reposo en el ltimo ao, sin historia HD, ciruga, portador de catter permanente o instrumentos mdicos que atraviesen la piel.

 Buena parte de sujetos : estado de portador en narinas por

MRSA : tiempos de latencia prolongados.

Se considera persona de riesgo al familiar de un personal

de salud.

FACTORES DE RIESGO
La frecuencia de portador nasal en el personal

hospitalario vara entre 5-10% .

Estancia prolongada hospitalaria, Uso de antibiticos de amplio espectro Estancia en UCI o unidad de quemados Infecciones quirrgicas, lceras de decbito Contacto con paciente con MRSA

Epidemias por MRSA

Estos

brotes estn usualmente relacionados a un

incremento en la colonizacin de personal hospitalario y/o a la admisin reciente de un paciente previamente colonizado .

En la comunidad se ha reportado brotes entre los usuarios

de drogas EV y casas de reposo para nios y ancianos .

 Para evitar brotes a nivel nosocomial, los expertos recomiendan :

tamizaje con cultivos para la deteccin de MRSA en narinas a todo paciente que se hospitalice y que tenga factores de riesgo como:

Antecedente de haber tenido infeccin o colonizacin

previa por MRSA

Procedente de una casa de reposo en la cual se hallan presentado

previamente casos de infeccin por MRSA

Antecedente de hospitalizacin previa Sujetos expuestos a accesos vasculares prolongados o frecuentes

(Drogadictos IV, diabticos insulinodependientes, pacientes en hemodilisis, etc.)

RECOMIENDACIONES
Las principales recomendaciones

para evitar la

propagacin

de infecciones por MRSA :

Lavado de manos

Aislamiento de persona afectada

Uso de guantes y mascaras en la manipulacin del

paciente y el ambiente del paciente infectado.

INFECCIONES POR STAPHYLOCOCCUS AUREUS

Lesiones superficiales de la piel, infecciones

de heridas y abscesos localizados

Infecciones SNC
osteomielitis y endocarditis;

Infeccin

prtesis y articulares (artritis

sptica).

 Infecciones respiratorias como neumona

Infecciones del tracto urinario.

Intoxicacin alimentaria al liberar sus enterotoxinas en

los alimentos y produce el sndrome del choque txico,

al liberar superantgenos en el torrente sanguneo.
Septicemia, imptigo y fiebres

 La vancomicina y la teicoplanina : tratamiento de las

infecciones causadas por cepas SARM, pues stas a menudo se muestran resistentes a los y

aminoglucsidos, macrlidos;

quinolonas,

clindamicina

Existe una preocupacin sobre la posible emergencia

de cepas resistentes a la vancomicina

 En la actualidad se prueban nuevos antibiticos para

combatir a este microorganismo, entre los que se encuentran: quinupristina-dalfopristina, linezolid,

daptomicina, tigeciclina, dalbavancina y telavancina

17 Congreso Europeo de Clnica Microbiolgica y

Enfermedades Infecciosas(2007)
erradicacin de portador nasal asintomtico de

MRSA con pomada intranasal de mupirocina comparada con placebo fue mayor.( medidas de control para evitar infecciones )

MEDIDAS PREVENTIVAS
Cumplimiento de las medidas profilcticas :
uso de guantes, mascarillas, batas lavado cuidadoso de manos).

Las evaluaciones peridicas de portador nasal de S.

aureus.

 Actualmente el 28% de las cepas de S. aureus aisladas

en Espaa son resistentes a meticilina (oxacilina o cloxacilina)

El MRSA son resistentes:97 % a ciprofloxacino, 80% a

eritromicina, 33% a gentamicina, 60% a clindamicina, 4% a rifampicina y 4% a trimetoprim-

sulfametoxazol.

INFECCION PIEL Y PARTES BLANDAS

Las infecciones cutneas y de los tejidos blandos ocupan el

primer lugar: MRSA (40- 50%)

MRSA Es un patgeno muy importante en las unidades de

quemados(25%)
Es

2do

microorganismo

de

importancia

despues

Pseudomonas aeruginosa

Infecciones superficiales.
Foliculitis, fornculos, ntrax, eczema atpico, imptigo e

hidrosadenitis supurativa.
Desde el punto de vista clnico, las infecciones por MRSA

no difieren de las producidas por SASM

Infecciones profundas:

Celulitis, linfangitis con linfadenitis, mastitis, fascitis necrosante y piomiositis.

Tambin casos de gangrena de Fournier y de

piomiositis

Tratamiento
La duracin del tratamiento debe individualizarse; en

general, se aconseja 5-7 d en las infecciones superficiales y 10-14 d en las profundas.

En las infecciones necrosantes o con formacin de

abscesos es necesario el drenaje quirrgico inmediato

BACTEREMIA
Se recomienda repetir los hemocultivos a las 48-72 h.
Debe realizarse ecocardiografa en los pacientes con

bacteriemia por
endocarditis.

MRSA siempre que se sospeche

Vancomicina EV es el tratamiento estndar de la

bacteriemia por MRSA.

 Teicoplanina es una alternativa a la vancomicina en el tratamiento de

la bacteriemia no complicada por MRSA

Linezolid es tan eficaz como vancomicina en el tratamiento de la

bacteriemia por

MRSA

en

pacientes

sin

neutropenia,

endocarditis izquierda, osteomielitis infeccin del SNC .

En la bacteriemia por

MRSA no se recomienda el tratamiento

combinado de vancomicina con aminoglucsidos

La bacteriemia por MRSA sin respuesta al tratamiento con

vancomicina, la combinacin con rifampicina puede ser una opcin eficaz

ENDOCARDITIS
La vancomicina es el tratamiento eleccin de la endocarditis

sobre vlvula nativa por MRSA

La Do de vancomicina : 15 mg/kg/iv/12 h: 28 dias

No se recomienda el tto aminoglucsidos y Vancomicina ni de

rifampicina con vancomicina en la endocarditis sobre vlvula nativa por MRSA

No se recomienda el uso de teicoplanina en el tratamiento de

la endocarditis por S. aureus (EI).

 La combinacin de vancomicina con rifampicina (300

mg/vo/8 h.) durante 6-8 sem.+ gentamicina (1 mg/kg/8 h.) durante las dos primeras sem:tto eleccin de la endocarditis por MRSA de vlvula protsica .

Las quinolonas en los casos sensibles pueden ser una

alternativa a los aminoglucsidos.

La endocarditis protsica por S. aureus tiene indicacin de

ciruga electiva .

NEUMONIA
La neumona nosocomial es 2da tipo de infeccin

nosocomial

Su incidencia :5 - 10 casos/mil pacientes ingresados UCI. Asociada a ventilacin mecnica

 Debe asociarse un frmaco con actividad frente a MRSA en el

tratamiento emprico de la neumona nosocomial en todos aquellos pacientes ingresados en UCI donde hay o ha habido recientemente otros casos con infeccin colonizacin por MRSA si se da alguna de estas circunstancias: a. Ocurre a partir del 5 da de ventilacin mecnica .

b. El paciente ha recibido tratamiento con antibiticos

c. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica o corticoterapia .

d. Presentacin grave (AIII).

e. Ocurre en el contexto de distrs respiratorio

 Vancomicina, linezolid han mostrado ser eficaces en el

tto emprico de la neumona nosocomial por gram (+)

La duracin del tratamiento :14 d

ARTRITIS SEPTICA
En la artritis sptica postprocedimiento en la que ocurre en el contexto de

una bacteriemia nosocomial primaria, est indicado el tto emprico con

vancomicina EV (habitualmente asociada a un antimicrobiano:Pseudomonas aeruginosa)
En la artritis sptica por MRSA, vancomicina se considera el frmaco de

eleccin
Duracin tto: 2-4 semanas (hasta 6 si existe ostetis), en

funcin de la

evolucin clnica .
Se desaconseja la utilizacin de antibiticos intraarticulares por el riesgo de induccin de sinovitis qumica

INFECCION DE PROTESIS ARTICULARES

El tratamiento estndar de la infeccin protsica crnica por

S. aureus es la retirada de todo el material protsico.

Reimplantacin de una nueva prtesis procedimiento

alternativo
Tto : vancomicina y rifampicina : 6 sem