VÍA AÉREA DIFÍCIL

Rodrigo Jesús Flores Palacios

LOGO Medico Residente de Medicina Intensiva
www.themegallery.com Hospital nacional edgardo rebagliati martins – uci2c
DEFINICIONES
 Definiciones
Vía aérea difícil
Anestesiólogo entrenado
Dificultad ventilación con máscara
Dificultad con intubación
o AMBOS

Complicaciones:
✦ Muerte
✦ Lesión cerebral

EVITAR
✦ Paro cardiorrespiratorio
✦ VA quirúrgica
✦ Trauma VA
✦ Lesión dental
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 Definiciones
Ventilación con máscara o supraglótico difícil
★ Sello inadecuado NUEVO:
★ Fuga excesiva Se incluyó definición
★ Resistencia excesiva ingreso-egreso aire supraglótico
Signos clínicos:
✤ No ETCO2
✤ Ausencia flujo aire exhalado
✤ No mvto tórax
✤ Obstrucción VA
✤ Mvto aire cámara gástrica
✤ Signos hemodinámicos
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 Definiciones
Inserción de supraglótico difícil

★ Múltiples intentos NUEVA

★ Presencia o ausencia de patología traqueal DEFINICIÓN

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 Definiciones
Laringoscopia difícil

★ No se visualiza cualquier porción de

cuerdas vocales
★ Múltiples intentos laringoscopia
convencional

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 Definiciones
Intubación difícil
★ Múltiples intentos
★ Independiente de patología traqueal

Intubación Fallida

★ Múltiples intentos sin lograr intubación

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EVALUACION
 Evaluación de la vía aérea
Historia clínica Evidencia estudios
patologías asociadas
Laringoscopia o intubación difícil→Edad, obesidad, SAOS, ronquido
Enf congénitas: Sd Treacher Collins, Pierre Robin, Down
Enf adquiridas: Osteoartritis degenerativa, estenosis subglótica,
hipertrofia amígdalas
Masas mediastinales asociadas con intubación o extubación difícil
Antecedente de VA difícil

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 Evaluación de la vía aérea
Examen físico
Valor predictivo múltiples vs únicos??

1. Longitud incisivos superiores→ Largos, incisivos sup sobrepasan

2. Protrusión mandibular→Incisivos inferiores por detrás de los superiores
3. Distancia interincisivos→Menor de 3 cm
4. Visibilidad úvula→No visible con lengua protruida, Mallampati >2
5. Forma del paladar→Muy arqueado o muy estrecho
6. Espacio mandibular→Indurado, ocupado por masa, no distensible
7. Distancia tiromentoniana→<6cm
8. Longitud del cuello→Corto
9. Circunferencia cervical→Cuello grueso
10. Movimiento cabeza y cuello→no puede tocar pecho con el mentón o no
puede extender la cabeza

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 Evaluación de la vía aérea
Estudios adicionales No de rutina

Rayos X
TAC
Fluoroscopia
En pacientes con factores de riesgo
adicional

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PREDICCION

1
2
0 35 ESTUDIOS
0 50760 PACIENTES
1
3
Predicting Difficult Intubation in Apparently Normal Patients. Anesthesiology 2005; 103:429 –37
0 341 PACIENTES
1 in men
.Anatomic features of the neck as predictive markers of difficult direct laryngoscopy
and women: A prospective study. Indian J Anaesth 2014;58:176‑82. 4
The predictive value of the ratio of neck circumference to thyromental distance in comparison with four
predictive tests for difficult laryngoscopy in obstetric patients scheduled for caesarean delivery. 1
Adv Biomed Res 2014;3:200. 5
1
6
LEMON-G

1
7
 PREDICCION
0 Según la evidencia los mayores predictores siguen siendo la escala de
mallampati, la distancia tiromentoniana, esternomentoniana,
circunferencia del cuello en ese orden.
0 Es mejor usar combinación de estos parámetros para una mejor
predicción.
0 No existe aun un predictor ideal, pero tener en cuenta estos
parámetros mejora las complicaciones al momento de enfrentar una
INTUBACION DIFICIL.

1
8
PREPARACION

1
9
 Preparación para manejo VA difícil
Valvas de laringoscopio rígidas o diseño alternativo, puede
incluir laringoscopio fibroóptico rígido
Videolaringoscopio
TOT diferentes tamaños
1. Equipo disponible Guías para TOT: estiletes semirígidos, estilete luminoso,

2. Informar al paciente intercambiadores

Supraglóticos: ML, ML de intubación, diferentes tamaños

3. Ayudante para ventilación/intubación no invasiva

3 min vs 1min Fibrobroncoscopio flexible

4. Preoxigenar Equipo para acceso quirúrgico urgente

5. Administración O2 suplementario Detector de CO2 exhalado

durante todo el proceso

Intubación-Extubación-transporte-Recuperación

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ESTRATEGIAS

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 Estrategias intubación VA difícil
Tener Estrategia-Plan de manejo
Técnicas para intubación difícil Técnicas para ventilación difícil

1. Intubación despierto
2. Intubación a ciegas (oral o nasal)
3. Intubación guiada por FBC
4. Estiletes o intercambiadores de Ventilación Jet
tubo Acceso quirúrgico de VA
5. Supraglóticos como conducto para Supraglóticos
intubación Cánula oro o nasofaríngea
6. Valvas de laringoscopio, diferentes Broncoscopio de ventilación rígido
diseños y tamaño Ventilación con máscara 2 personas
7. Estilete luminoso
8. Videolaringoscopio

Anestesia regional no obvia plan de manejo

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 Estrategias intubación VA difícil
Intubación despierto Categoría B

FBC: Estudios observacionales

★Éxito 88-100%

Intubación despierto a ciegas o a través de

supraglóticos
★Menor evidencia, éxito en reportes de casos

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 Estrategias intubación VA difícil
Categoría A1
Videolaringoscopios

Metaanálisis VA difícil predicha o simulada

★ Mejoría vistas laringoscopia

★ Alta tasa de éxito
★ Alta frecuencia intubación primer intento
★ No diferencias: Tiempo intubación, Trauma VA,
trauma dental
★ 1RCT: No diferencias movilidad columna cervical

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2
5
 Estrategias intubación VA difícil
Estiletes de intubación-intercambiadores

★ Estudios observacionales
★ Éxito 78-100%
★ Complicaciones: Sangrado,
odinofagia.
Intercambiadores: Perforación gástrica

Categoría B
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 Estrategias intubación VA difícil
Supraglóticos para ventilación

★ ML vs MF VA no difícil
★ Reportes de caso: Ventilación rescate en VA difícil
★ NO ventilación-NO intubación: Éxito 94.1%
★ En niños VAD puede haber episodios de desaturación

COMPLICACIONES:
★ Broncoespasmo, odinofagia
★ Lesión nerviosa
★ Edema
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 Estrategias intubación VA difícil
ML intubación
RCT sólo VA no difícil
Estudios observacionales
★ Éxito intubación 71.4-100%
Guiado por FBC→VA difícil predicha o
simulada, éxito primer intento 80%

COMPLICACIONES: Categoría B-3

★ Odinofagia
★ Ronquera
★ Edema faríngeo
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 Estrategias intubación VA difícil
Valvas de laringoscopio alternativas

Estudios observacionales
★ Mejoría visualización glotis
★ Facilitan intubación en VA difícil
Categoría B-3

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3
0
 Estrategias intubación VA difícil
Intubación guiada por FBC
Estudios observacionales
★ Éxito 87-100%

FBC rígido: WuScope, Bullard

★ Hallazgos contradictorios comparado con Laringoscopia directa

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Practice Guidelines for Management of the Difficult airway. Anesthesiology 2013; 118:251-70
3
2
 Estrategias intubación VA difícil
Estilete luminoso

Estudios observacionales
★ Éxito 96.8-100%
2 RCT: Hallazgos contradictorios comparado con
laringoscopia directa

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Practice Guidelines for Management of the Difficult airway. Anesthesiology 2013; 118:251-70
COMBITUBO

El “combitubo”.Su papel en el abordaje de la vía respiratoria y la reanimación.

3
EMERGENCIAS Y CATÁSTROFES Vol. 2 Núm. 3 2001 pp 4 141-144
 Estrategias intubación VA difícil
Confirmación de la intubación

Estudios observacionales
★ ETCO2 confirma intubación en
88.5-100%

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Practice Guidelines for Management of the Difficult airway. Anesthesiology 2013; 118:251-70
ALGORITMO

3
6
 Manejo de vía aérea difícil.
Revista Mex. Anest. Vol. 36. Supl. 1 Abril-Junio 2013pp3S312-S315
7
 Manejo de vía aérea difícil.
Revista Mex. Anest. Vol. 36. Supl. 1 Abril-Junio 2013pp3S312-S315
8
3
9
4
0
EXTUBACION

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 Estrategia para extubación
CIRUGÍA, CONDICIÓN DEL
PACIENTE, PREFERENCIA DEL
ANESTESIÓLOGO

★ Despierto vs dormido
★ Factores clínicos con impacto en ventilación
★ Plan de manejo si el paciente no mantiene
ventilación adecuada
★ Uso de intercambiadores

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Practice Guidelines for Management of the Difficult airway. Anesthesiology 2013; 118:251-70
 4
La extubación de la vía aérea difícil Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 557-570 3
 4
La extubación de la vía aérea difícil Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 557-570 4
 Seguimiento
★ Documentar VA difícil
★ Información al paciente
★ Seguimiento posibles complicaciones: Edema, trauma VA,
enfisema SC, sangrado, perforación esofágica o traqueal

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Practice Guidelines for Management of the Difficult airway. Anesthesiology 2013; 118:251-70
PREVENCION

4
6
 ESTRATEGIAS DE MEJORA
0 A pesar de que el antecedente de VAD conocida es factor predictivo
de gran potencia muchas veces se carece de esta valiosa información
en la valoración preoperatoria de los pacientes
0 Como recomendación las guías de actuación proponen que el
episodio de VAD y las estrategias que se han adoptado para
solucionarlo queden registrados.
0 El modelo carnet parece el más efectivo

4
Protocolo de manejo de la vía aérea difícil. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60(Supl 1):34-45 7
 PROMOVER
DIVULGAR

48 4
Protocolo de manejo de la vía aérea difícil. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2013;60(Supl 1):34-45 8
 ETCO2

40

20

“Ese precioso instante en el que te quedas viendo la

pantalla del ventilador y aparece la curva de la
capnografia”
GRACIAS 4
9 By RDG
0 BIBLIOGRAFIA

5
0