Fisiopatologa del Tiroides

Remigio Cordero Torres 3 de Diciembre de 2012

TIROIDES

Pharyngolaryngeal and Tracheal Complex

Strome, M. et al. N Engl J Med 2001;344:1676-1679

Surks, M. I. et al. N Engl J Med 1995;333:1688-1694

Thyroid Hormone Transport in Serum andHormone Action

Surks, M. I. et al. N Engl J Med 1995;333:1688-1694

HIPOTIROIDISMO

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
Anormalidad de glndula tiroides

HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO
Insuficiente estimulacin por la TSH

HIPOTIROIDISMO TERCIARIO
Dficit de produccin y/o secrecin de TRH

HIPOTIROIDISMO PERIFRICO
Sndrome resistencia a hormonas tiroideas

CAUSAS HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

PRDIDA TEJIDO TIROIDEO FUNCIONANTE

Tiroiditis crnica autoinmune Hipotiroidismo autoinmune reversible (tiroiditis silente, postparto o por citocinas) Ciruga e irradiacin externa por I 131 Infiltrativas e infecciosas, Tiroiditis subaguda

DEFECTOS FUNCIONALES
Defectos congnitos biosntesis de hormona tiroidea Deficiencia y exceso de yodo Medicamentos: antitiroideos, litio, sustancias qumicas

CAUSAS HIPOTIROIDISMO SECUNDARIO- TERCIARIO (CENTRAL)

PRDIDA TEJIDO FUNCIONANTE

Tumores Traumatismo, Ciruga, Irradiacin, Dao craneal Vascular Infecciones (Abscesos, TBC, Sfilis, Toxoplasmosis) Infiltraciones (Sarcoidos, Histioc, Hemocromatosis) Hipofisitis linfocitaria crnica Congnita (Hipoplasia, Displasia, Encefalocele)

DEFECTOS FUNCIONALES

Mutaciones del gen del receptor de TRH, betaTSH Medicamentos (Dopamina, Glucocort, L-Tiroxina)

Patogenia hipotiroidismo

Rasgo funcional caracterstico: ENLENTECIMIENTO de la actividad fsica y mental de los pacientes y de las funciones de sus rganos Rasgo patolgico caracterstico: Prdida inhibicin tiroidea sobre sntesis de hialuronato, fibronectina y colgeno por fibroblastos. Acumulacin de cido hialurnico y otros glucosaminoglicanos en el tejido intersticial

Edema mucinoso o MIXEDEMA en tejidos especialmente en dermis.

Voz ruda y Macroglosia

Clnica hipotiroidismo

Debilidad, Anorexia, aumento de peso Piel seca, spera, plida y fra. Cabello spero, alopecia Aletargamiento, palabra lenta, prdida memoria Edema de prpados, cara y perifrico Sensacin de fro Disminucin de sudor Estreimiento Disnea Lengua gruesa Voz ruda o afona Nerviosismo, palpitaciones

Hipotiroidismo en la infancia Cretinismo

Retraso en el crecimiento
Las hormonas tiroideas estimulan la sntesis de enzimas relacionadas con la mineralizacin del cartlago de crecimiento Las hormonas tiroideas son necesarias para la actuacin de somatomedinas.

Retraso mental
Las Hormonas tiroideas intervienen en el desarrollo del Sistema Nervioso

Familia tibetana afectada de cretinismo

Examenes complementarios Hipotiroidismo

T4L/T3L Hipotiroidismo Normal o Primario Disminucin TSH Aumento Respuesta TSH a TRH

Hipotiroidismo Normal o Disminucin Secundario Disminucin

Hipotiroidismo Normal o Disminucin Terciario Disminucin Resistencia a H tiroideas Aumento Aumento

Negativa
Positiva No indicada

HIPERTIROIDISMO

HIPERTIROIDISMO
Aumento de funcin de la glndula tiroides

TIROTOXICOSIS
Niveles circulantes altos hormonas tiroideas

Causas de Tirotoxicosis

Hipertiroidismo primario
Bocio txico multinodular Adenoma txico Exceso de Iodo

Hipertiroidismo secundario

Destruccin del tiroides

Tiroiditis subaguda Tiroiditis silente Amiodarona Radiacin

Enfermedad de Graves- Basedow Adenoma hipofisiario, Sdr resistencia hormona tiroidea, Tumores secretores hCG, Tirotoxicosis del embarazo.

Fuentes extratiroideas de hormonas tiroideas

Tirotoxicosis facticia, Estruma ovrico Carcinoma folicular funcionante

Mecanismo patognico Tirotoxicosis de origen tiroideo

Graves- Basedow Bocio txico multinodular Adenoma txico Tiroiditis subaguda Tiroiditis postparto Tiroiditis por amiodarona Tiroiditis Post Iodo 131 Tiroiditis aguda IGs estimulantes de tiroides Mut activ receptor TSH/pr G Mut activ receptor TSH/pr G Probable origen vrico Autoinmune Efecto txico del frmaco Radiacin Infeccin bacteriana fngica

Hipertiroidismo congnito

Mut activ receptor TSH/pr G

Pathogenesis of Graves' Disease

Weetman, A. P. N Engl J Med 2000;343:1236-1248

Pathogenesis of Graves' Disease

Weetman, A. P. N Engl J Med 2000;343:1236-1248

Mecanismo patognico Tirotoxicosis de origen extratiroideo

Iatrognico Facticio Ingestin excesiva H Tiroideas Ingestin excesiva H tiroideas

Inducido I (Jod-Basedow) Produccin no regulada H Tir Tumor hipofisiario Produccin no regulada TSH Hiperemesis gravdica Coriocarcinoma, Mola hidatdica, Ca embrionario testculo Secr Gonad corinica humana Secrecin Gonadotropina corinica humana

Estruma ovrico Teratoma con t tir funcionante MTS Ca folicular tiroides Secrec autnoma H tiroideas Resist hipofisiaria HTiroid Mut receptor beta nuclear HT

Clnica hipertiroidismo
Cardiovasculares: Taquicardia, FA, IC, Disnea, palpitaciones Gastrointestinales: Aumento apetito, diarrea, aumento transaminasas Oseas: Osteoporosis, hipercalcemia, hipercalciuria Gonadales: Infertilidad, amenorrea, ginecomastia, dism lbido Neurolgicas y musculares: Temblor, hiperactividad, nerviosismo, reflejos tendinosos exaltados, ansiedad, dism tolerancia ejercicio, insomnio, debilidad muscular Metabolismo : Intolerancia calor, prdida peso, descenso colesterol, deterioro glucemia en diabetes Cutaneas: piel fina, sudorosa, caliente Glndula tiroides: bocio (puede auscultarse soplo) Oculares: retraccin palpebral, mirada fija y brillante

Clinical Manifestations of Graves' Disease

Weetman, A. P. N Engl J Med 2000;343:1236-1248

Clinical Features of Graves' Ophthalmopathy

Bartalena L and Tanda M. N Engl J Med 2009;360:994-1001

Clinical Features of Graves' Ophthalmopathy

Bartalena L and Tanda M. N Engl J Med 2009;360:994-1001

Clinical Features of Graves' Ophthalmopathy

Bartalena L and Tanda M. N Engl J Med 2009;360:994-1001

Clinical Features of Graves' Ophthalmopathy

Bartalena L and Tanda M. N Engl J Med 2009;360:994-1001

Clinical Features of Graves' Ophthalmopathy

Bartalena L and Tanda M. N Engl J Med 2009;360:994-1001

Patients with Graves' Ophthalmopathy.

Bahn RS. N Engl J Med 2010;362:726-738.

Model of the Initiation of Thyrotropin-Receptor Autoimmunity in Graves' Ophthalmopathy and Its Consequences.

Bahn RS. N Engl J Med 2010;362:726-738.

Model of Interactions between Orbital Fibroblasts and the Autoimmune Process Leading to the Tissue Changes Characteristic of Graves' Ophthalmopathy.

Bahn RS. N Engl J Med 2010;362:726-738.

Exmenes complementarios Hipertiroidismo-Tirotoxicosis

T4L/T3L Tirotoxicosis Aumento TSH Disminucin CaptacinI Disminucin

Hipertiroidismo Primario Graves-Basedow

Hipertiroidismo Hipofisiario Aumento Gonadotropinas

Aumento
Aumento Aumento Aumento

Disminucin
Disminucin Aumento Disminucin

Aumento
Aumento Aumento Aumento

Tiroiditis

Graves

Nodulo frio

Normal

Nodulo caliente

Bocio multinodular

Sublingual

Fisiopatologa de glndulas paratiroides y metabolismo fosfoclcico

Remigio Cordero Torres 3 de Diciembre de 2012

CALCIO: 1000 GRS EN EL ADULTO

99% calcio oseo

98% estable 1% intercambiable

1% calcio plasmtico
40% en protenas 10% complejos difusibles 50% calcio inico:
Excitabilidad neuromuscular Coagulacin Permeabilidad membranas Reacciones enzimticas

FSFORO: 1000 GRS EN EL ADULTO

85% OSEO 15% EXTRACELULAR

Inorgnico Fosfolpidos Fosfoprotenas Generacion y transferencia de energa

Control del metabolismo fosfoclcico

VITAMINA D

Piel(UV): vit D3 25(OH) D 1,25(OH)2 D Intestino: vit D2 Aumenta absorcin intestinal y reabsorcin osea y renal de Ca

PARATOHORMONA: 84 Aa

Clulas principales glndulas paratiroides Aumenta absorcin intestinal, reabsorcin osea y tubular de Ca Disminuye reabsorcin renal de Fsforo (Ca) inhibe paratiroides

CALCITONINA: 32 Aa

Clulas parafoliculares del tiroides Disminuye la reabsorcin de Ca en hueso Aumenta la excrecin de Ca, PO4 y Mg.

The Principal Calciotropic Hormones and Tissues Involved in the Regulation of Extracellular Calcium Homeostasis

Brown, E. M. et al. N Engl J Med 1995;333:234-240

The Principal Calciotropic Hormones and Tissues Involved in the Regulation of Extracellular Calcium Homeostasis

Brown, E. M. et al. N Engl J Med 1995;333:234-240

The Principal Calciotropic Hormones and Tissues Involved in the Regulation of Extracellular Calcium Homeostasis

Brown, E. M. et al. N Engl J Med 1995;333:234-240

The Parathyroid Axis

Marx, S. J. N Engl J Med 2000;343:1863-1875

Structural Features of Parathyroid Hormone-Related Protein

Strewler, G. J. N Engl J Med 2000;342:177-185

Protein That Causes Parathyroid-Gland Hyperfunction When Mutated

Marx, S. J. N Engl J Med 2000;343:1863-1875

Differentiation and Activation of Osteoclasts

Krane, S. M. N Engl J Med 2002;347:210-212

Regulation of Bone Resorption (Panel A) and Bone Formation (Panel B)

Roodman, G. D. N Engl J Med 2004;350:1655-1664

Regulation of Bone Resorption (Panel A) and Bone Formation (Panel B)

Roodman, G. D. N Engl J Med 2004;350:1655-1664

HIPOCALCEMIA
Calcio srico total < 8 8.5 mgrs/ dl Calcio inico < 4.75 mgrs/ dl

50% de Calcio srico est unido a protenas. Corregir en Hipoalbuminemia

HIPOCALCEMIA. ETIOLOGA

AUSENCIA DISMINUCIN DE PTH PTH INEFICAZ SUPERACIN EFECTO PTH TRANSITORIA

HIPOCALCEMIA. ETIOLOGA

AUSENCIA-DISMINUCIN DE PTH
HIPOPARATIROIDISMO HEREDITARIO
Aislado (Idioptico) Asociado defecto desarrollo timo (Sndrome velocardiofacial o de DiGeorge) Dficit poliglandular autoinmune (asociado a alteraciones suprarrenales, ovario, tiroides) Hipocalcemia Autosmica Dominante (HAD). Ganancia de funcin receptor de Calcio Asociada a disfuncin mitocondrial y miopata (Kearns-Sayre y MELAS )
mitocondrias, encefalopata, lactic acidosis, stroke-like

Disease and Therapy Mediated by the Calcium-Sensing Receptor

Stewart, A. F. N Engl J Med 2004;351:324-326

Marx, S. J. N Engl J Med 2000;343:1863-1875

The Parathyroid Axis

HIPOCALCEMIA. ETIOLOGA

AUSENCIA - DISMINUCIN DE PTH

HIPOPARATIROIDISMO HEREDITARIO HIPOPARATIROIDISMO ADQUIRIDO
Ciruga
Tratamiento hipertiroidismo Tratamiento hiperparatiroidismo

Radioterapia. Yodo radiactivo Hemocromatosis

HIPOMAGNESEMIA
Primaria. Def absorcin intest o reabs renal Secundaria. Malnutricin, Malabsorcin

Marx, S. J. N Engl J Med 2000;343:1863-1875

The Parathyroid Axis

HIPOCALCEMIA. ETIOLOGA

PTH INEFICAZ

Insuficiencia renal crnica (Hiperfosfatemia y dficit 1,25(OH)2D3) Dficit vitamina D Metabolismo defectuoso vit D Vit D ineficaz
Disminucin aporte dieta o exposicin a la luz Anticonvulsivantes Raquitismo dependiente vit D tipo I Malabsorcin Raquitismo dependiente vit D tipo II

Pseudohipoparatiroidismo (Respuesta a PTH)

Marx, S. J. N Engl J Med 2000;343:1863-1875

The Parathyroid Axis

HIPOCALCEMIA. ETIOLOGA

PTH INEFICAZ

Insuficiencia renal crnica (Hiperfosfatemia y dficit 1,25(OH)2D3) Dficit vitamina D Metabolismo defectuoso vit D Vit D ineficaz
Disminucin aporte dieta o exposicin a la luz Anticonvulsivantes Raquitismo dependiente vit D tipo I Malabsorcin Raquitismo dependiente vit D tipo II

Pseudohipoparatiroidismo (Respuesta a PTH)

Marx, S. J. N Engl J Med 2000;343:1863-1875

The Parathyroid Axis

HIPOCALCEMIA. ETIOLOGA

SUPERACIN EFECTO PTH

Hiperfosfatemia aguda intensa
Extensas lesiones tisulares Hipotermia, insuficiencia heptica, QT

Osteitis fibrosa tras paratiroidectoma

TRANSITORIA
Sepsis, quemaduras, Insuf renal aguda Transfusiones sangre citratada Pancreatitis aguda

Clnica hipocalcemias

Aumento excitabilidad neuromuscular Afectacin cardiaca

Afectacin ocular
Afectacin cutanea Afectacin dentaria

Clnica hipocalcemias

Aumento excitabilidad neuromuscular

SNC: Irritabilidad, convulsiones. TETANIA. Pot umbral prximo a pot de reposo.
Sensitivas : hormigueo parestesias Motoras: contraccin espontanea: espasmo carpopedal Vegetativas: disnea, espasmo bronquial, contracc musc intestinal

TETANIA LATENTE
Hiperventilacin: alcalosis: fija Calcio a prot: dism calcio ionizado Chovstek: percusin facial Trousseau: esfigmomanmetrO TS+20 30 minutos

A 51-year-old woman with mild hypertension for which she was taking a beta-adrenergic antagonist and a thiazide diuretic was sent to the emergency department because of the discovery of hypocalcemia (serum calcium concentration, 5.4 mg per deciliter [1.3 mmol per liter]) in an outpatient clinic earlier in the day

Meininger, M. E. et al. N Engl J Med 2000;343:1855

Clnica hipocalcemias
Aumento excitabilidad neuromuscular Afectacin cardiaca

Afectacin ocular

Susceptibilidad Insuficiencia Cardiaca Congestiva Alargamiento QT Cataratas subcapsulares Piel seca, uas frgiles, imptigo Hipoplasia, retraso erupcin, caries

Afectacin cutanea

Afectacin dentaria

Diagnstico hipocalcemias
PTH BAJA: HIPOPARATIROIDISMO PTH ALTA:

FOSFATO SRICO NORMAL

FOSFATO SRICO ALTO

Enfermedad renal Destruccin tisular Pseudohipoparatiroidismo

Metstasis osteoblsticas Deficit 25(OH)D3 Dficit 1,25 (OH)D3 Resistencia hereditaria accin 1,25(OH)D3

HIPERCALCEMIA. ETIOLOGA

RELACIONADA CON PARATIROIDES NEOPLASIAS MALIGNAS RELACIONADAS CON LA VITAMINA D ASOCIADA A RECAMBIO OSEO ELEVADO ASOCIADA A INSUFICIENCIA RENAL

HIPERCALCEMIA. ETIOLOGA

RELACIONADA CON PARATIROIDES

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO
Adenoma solitario Neoplasia endocrina mltiple MEN 1 Wermer (Ad Hip+Neo Islot+ Feo+ Carcinoide+ lipomas) y 2A Sipple (CMT+Feoc)

Tratamiento con Litio Hipercalcemia hipocalcirica familiar

NEOPLASIAS MALIGNAS RELACIONADAS CON LA VITAMINA D ASOCIADA A RECAMBIO OSEO ELEVADO ASOCIADA A INSUFICIENCIA RENAL

Anterior Planar Image of the Neck and Chest of a Patient with Primary Hyperparathyroidism Obtained with Technetium-99m Sestamibi, Showing a Parathyroid Adenoma in the Mediastinum

Marx, S. J. N Engl J Med 2000;343:1863-1875

Sectioned Surface of a Parathyroid Carcinoma Showing Fleshy, Solid Tissue with a Cyst at One Pole

Brown, E. M. et al. N Engl J Med 1996;335:1213-1220

Disease and Therapy Mediated by the Calcium-Sensing Receptor

Stewart, A. F. N Engl J Med 2004;351:324-326

HIPERCALCEMIA. ETIOLOGA
RELACIONADA CON PARATIROIDES NEOPLASIAS MALIGNAS

Metstasis de tumores slidos Tumores slidos con efectos hipercalcemiantes mediados humoralmente Neoplasias hematolgicas

RELACIONADAS CON LA VITAMINA D ASOCIADA A RECAMBIO OSEO ELEVADO ASOCIADA A INSUFICIENCIA RENAL

The Vicious Circle of Osteolytic Metastasis

Roodman, G. D. N Engl J Med 2004;350:1655-1664

HIPERCALCEMIA. ETIOLOGA
RELACIONADA CON PARATIROIDES NEOPLASIAS MALIGNAS RELACIONADAS CON LA VITAMINA D

Intoxicacin por vitamina D Sarcoidosis y otras granulomatosis Hipercalcemia idioptica de la infancia

ASOCIADA A RECAMBIO OSEO ELEVADO ASOCIADA A INSUFICIENCIA RENAL

HIPERCALCEMIA. ETIOLOGA
RELACIONADA CON PARATIROIDES NEOPLASIAS MALIGNAS RELACIONADAS CON LA VITAMINA D ASOCIADA A RECAMBIO OSEO ELEVADO

Hipertiroidismo Inmovilizacin Tiazidas Intoxicacin por vitamina A

ASOCIADA A INSUFICIENCIA RENAL

HIPERCALCEMIA. ETIOLOGA

RELACIONADA CON PARATIROIDES NEOPLASIAS MALIGNAS RELACIONADAS CON LA VITAMINA D ASOCIADA A RECAMBIO OSEO ELEVADO ASOCIADA A INSUFICIENCIA RENAL
Hiperparatiroidismo secundario grave Intoxicacin por aluminio Sndrome leche-alcalinos

The Principal Calciotropic Hormones and Tissues Involved in the Regulation of Extracellular Calcium Homeostasis

Brown, E. M. et al. N Engl J Med 1995;333:234-240

The Principal Calciotropic Hormones and Tissues Involved in the Regulation of Extracellular Calcium Homeostasis

Brown, E. M. et al. N Engl J Med 1995;333:234-240

The Principal Calciotropic Hormones and Tissues Involved in the Regulation of Extracellular Calcium Homeostasis

Brown, E. M. et al. N Engl J Med 1995;333:234-240

Hiperparatiroidismo terciario

Desarrollo autnomo de adenomas hiperfuncionantes tras eliminar causa (tras trasplante renal por insuficiencia renal crnica)

The Principal Calciotropic Hormones and Tissues Involved in the Regulation of Extracellular Calcium Homeostasis

Brown, E. M. et al. N Engl J Med 1995;333:234-240

The Principal Calciotropic Hormones and Tissues Involved in the Regulation of Extracellular Calcium Homeostasis

Brown, E. M. et al. N Engl J Med 1995;333:234-240

The Principal Calciotropic Hormones and Tissues Involved in the Regulation of Extracellular Calcium Homeostasis

Brown, E. M. et al. N Engl J Med 1995;333:234-240

The Principal Calciotropic Hormones and Tissues Involved in the Regulation of Extracellular Calcium Homeostasis

Brown, E. M. et al. N Engl J Med 1995;333:234-240

The Principal Calciotropic Hormones and Tissues Involved in the Regulation of Extracellular Calcium Homeostasis

Brown, E. M. et al. N Engl J Med 1995;333:234-240

The Principal Calciotropic Hormones and Tissues Involved in the Regulation of Extracellular Calcium Homeostasis

Brown, E. M. et al. N Engl J Med 1995;333:234-240

The Principal Calciotropic Hormones and Tissues Involved in the Regulation of Extracellular Calcium Homeostasis

Brown, E. M. et al. N Engl J Med 1995;333:234-240

CLNICA HIPERCALCEMIAS

DIRECTAMENTE INDIRECTAMENTE ATRIBUIBLE a HIPERPARATIROIDISMO

CLNICA HIPERCALCEMIAS

DIRECTAMENTE
Digestivos:
Anorexia, nauseas, vmitos ( excitabilidad) Ulcera gastroduodenal ( gastrina) Pancreatitis aguda ( Activacin tripsingeno). Debilidad, hipotona, confusin, desorientacin, coma ( exct) Poliuria, Polidipsia, deterioro funcin renal.

Neuromusculares:

Renales: Disminucin capacidad concentracin de la orina Cardiovasculares

HTA, Depresin automatismo y conduccin. Alt ECG: QT corto, Arritmias

INDIRECTAMENTE ATRIBUIBLE a HIPERPARATIROIDISMO

CLNICA HIPERCALCEMIAS
DIRECTAMENTE INDIRECTAMENTE

Hipercalciuria
Nefrolitiasis (Clculos vas urinarias) Nefrocalcinosis (Calcificacin parnquima)

Aumento producto calcio-fosforo

Calcificacin en tejidos blandos (PH alcalino : contraluminal tejidos productores de cido)

ATRIBUIBLE a HIPERPARATIROIDISMO

No Caption Found

Shimizu, T. et al. N Engl J Med 2003;349:464

No Caption Found

Nishioka, Y. et al. N Engl J Med 2003;349:12e

A 46-year-old man with end-stage renal disease due to diabetic nephropathy had been undergoing hemodialysis for almost two years

Lazowski, P. et al. N Engl J Med 1998;338:1427

CLNICA HIPERCALCEMIAS
DIRECTAMENTE INDIRECTAMENTE ATRIBUIBLE a HIPERPARATIROIDISMO

Osteoporosis de recambio elevado Osteitis fibrosa qustica (lesiones moteadas en Rx, sustitucin osea por tejido fibroso) Miopata proximal (acmulo de calcio intracelular) Anemia (Inhib. Eritropoyesis y osteitis fibrosa) Queratopata en banda