ESCLEROSIS

SITÉMICA
 ÍNDICE
1. Concepto.
2. Clasificación.
3. Epidemiología.
4. Etiología.
5. Patogenia.
6. Manifestaciones clínicas.
7. Diagnóstico.
8. Diagnóstico diferencial.
9. Tratamiento.
10. Pronóstico.
11. Conclusiones.
 eskleros = endurecimiento
dermis = piel

Es una enfermedad multisistémica, de

autoinmune,
etiología desconocida caracterizada por un daño
microvascular extenso y depósito de colágeno en la piel
y órganos internos.

GPC CENETEC Diagnóstico, Tratamiento y Pronóstico de la Esclerosis Sistémica

Francisco Ramos Miembro. Diagnóstico y Tratamiento en Reumatología 2008,
p.219
 Esclerosis sistémica
difusa

Esclerosis sistémica
Esclerodermia Sistémica limitada o síndrome
de CREST

Esclerodermia sine
esclerodermia

Morfea lineal

En placas
Localizada

En gotas

Generalizada
Francisco Ramos Miembro. Diagnóstico y Tratamiento en Reumatología 2008, p.220
Manual Cto reumatología 9 edición
 CLASIFICACIÓN (I)

Manual SER de las Enfermedades Reumáticas. 5ª Edición.

CLASIFICACIÓN (II)

Harrison. Reumatología. 2007.

Clasificación y subconjuntos clínicos
  0.6 -19% por millón/año.

 Prevalencia y gravedad varia entre las razas.

 Japón 7/millón Choctaw 472/millón

 Femenino 3:1 45-65 años. Raza negra.

 7:1 en menores de 30 años.

 El promedio de supervivencia es de 11 años aproximadamente.

Medicina Interna de México Volumen 22, Núm. 3, mayo-junio, 2006

Desconocida Desarrollo
Multifactorial Susceptibilidad

Rev. chil. reumatol. 2011; 27(1):5-13

 Haplotipos: Genes:
5.9% Gemelos
IRF5 --> IFN 1
monocigotos

HLA DRB1,
STAT4--> Th1
DQA1, DQB1

Otra enf. Tej

CD247
Conj  1°

Causes and risk factors for death in systemic sclerosis: a study from the EULAR Scleroderma Trials and Research (EU
STAR) Ann Rheum Dis. 2010 Oct;69(10):1809-‐15.
 Factores
Ambientales

Cloruro de polivinilo, CMV anti-CMV

resinas de epóxido, Tropismo por
solventes orgánicos cel. Endoteliales
(tricloroetileno), y monocitos.
sílice, implantes de Producción de
silicón, bleomicina, TGF- B.
aceite adulterado. Parvovirus-
B19.

Rev. chil. reumatol. 2011; 27(1):5-13

Rev. chil. reumatol. 2011; 27(1):5-13
 La activación extrínseca determina la sobreproducción de colágeno
tipo I, III, V, VI y VII, proteoglicanos, fibronectina, laminina y
fibrilina-1. PATRON CELULAR LYN T.

(TGF- β )
factores (IL-4) stem cells circulantes
profibróticos (PDGF) pericitos de la
up-regulados (MCP-1) microvasculatura
(CTGF) Fibroblastos - .

Rev. Chil. Rematol. 2009; 25 (1): 17-24

 IL-4, IL-17
TNF-alfa
LYN B MN + fibroblastos
+ sint col 1, 3

Th2 IL-13
TGF-beta
- Metaloproteinasas
IL-17
IL- 1 Interferón-gamma
Expresión de
ICAM-1 Inhibidor de la producción de
VCAM-1 colágeno MN

LYN B
IL-6
Th2 Que + citocinas ...
RETROALIMENTACI
O N.

Denton CP et al. (2006) Mechanisms and consequences of fibrosis in systemic sclerosis Nat Clin
ract Rheumatol 2: 134 – 144 doi:10.1038/ ncprheum0115
 Granzima A

Zonas vasculares-Avasculares

Denton CP et al. (2006) Mechanisms and consequences of fibrosis in systemic sclerosis Nat Clin ract Rheumatol 2: 134 – 144
doi:10.1038/ ncprheum0115
 OTRAS:
telangiectasias cutáneas, Etapas avanzadas  disminución de
alteraciones capilares del vascularización en tejidos y órganos
lecho ungueal, HAP, ectasia afectados, lo cual ocurre por apoptosis de
vascular gástrica antral y las CE con perdida de los capilares sin
crisis renal esclerodermica inflamación.
con HAM

Zonas vasculares-Avasculares
Denton CP et al. (Mechanisms and consequences of fibrosis in systemic sclerosis Nat Clin ract Rheumatol 2: 134 – 144 doi:10.1038/ncprheum0115
ANA a TITULOS ALTOS --
> patrones nucleares
moteados finos.
SUBTIPO
"CENTROMERICO" .
células en proceso de
división celular (interfase)
"proteínas del centrómero"
ANAs a TITULOS ALTOS -
-> patrón nucleolar con
especificidad antigénica
anti Slc 70
(ANTITOPOISOMERASA)

ESCLERODERMIA O EN
PATRON EN CROMOSOMA S
SINDROMES DE
CONDENSADOS CONTRA L
CINETOCORO
E
SOLOAPAMIENTO CON
LA MISMA
Fibrilarina
a-b- c auto
RNAP I-III
CEPN
Th/To
mayores de antígenos
centrómero.
NOR 90
PM-Scl
Autoanticuerpos.
 ESCLERODERMIA
LOCALIZADA

• Manual Cto reumatología 9 edici ón

• Arenas, atlas de dermatología, 5 edición
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 Fenómeno de Raynaud.
 Cutáneas.
 Músculo-esqueléticas.
 Gastro-intestinales.
 Cardiacas.
 Pulmonares.
 Endo-exocrinas.
 Enfermedad maligna.
 Neurológicas.
 Esclerosis sistémica limitada 80%

Cara y extremidades parte distal

Fenomeno de Raynaud - años
síndrome de CREST
No afectación visceral o tardía
hipertensión pulmonar y la
cirrosis biliar primaria

• Manual Cto reumatología 9 edición

Martínez, V. (2005). Esclerosis sistémica progresiva.
Revista del Centro Dermatológico Pascua,14(1),
Manual AMIR Reumatologia 3 edición
 Esófago porción distal más afectado y
esfínter esofágico inferior
50% clínica
80% manometría

pirosis y reflujo, disfagia, dolor retroesternal

Esofagitis por reflujo, esófago de Barret,
estenosis esofágica inferior

Alteración hepática.
CREST + cirrosis biliar primaria: Sx de Reynolds.

• Manual Cto reumatología 9 edición

• Martínez, V. (2005). Esclerosis sistémica progresiva. Revista del Centro Dermatológico Pascua,14(1),
• Vera O. (2006). Esclerosis sistémica. Revista de medicina interna . México
• Manual AMIR Reumatologia 3 edición
 forma LIMITADA de ES.
20% SIN deberse a la fibrosis

Vera O. (2006). Esclerosis sistémica. Revista de medicina interna . México

 Esclerodermia sin esclerodermia (poco frecuente)
Fenómeno de Raynaud
• No afección de piel
• Presentación con fibrosis pulmonar,crisis renal, enfermedad
cardiaca o gastrointestinal
• Puede haber anticuerpos presentes (ScI-70, ACA,
nucleolares)

Martínez, V. (2005). Esclerosis sistémica progresiva. Revista del

Centro Dermatológico Pascua,14(1),
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 Fenómeno de Raynaud.
 Cutáneas.
 Músculo-esqueléticas.
 Gastro-intestinales.
 Cardiacas.
 Pulmonares.
 Endo-exocrinas.
 Enfermedad maligna.
 Neurológicas.
 Esclerosis sistémica difusa 20 %

Cara , cuello, extremidades y

tronco Fenómeno de Raynaud-
1año
Afectación visceral grave
(pulmonar, renal,
cardíaca)

• Manual Cto reumatología 9 edición

Martínez, V. (2005). Esclerosis sistémica progresiva. Revista del Centro Dermatológico Pascua,14(1),
Manual AMIR Reumatologia 3 edición
Francisco Ramos Miembro. Diagnóstico y Tratamiento en Reumatología 2008, p.221
Maual CTO Reumatologia 9 edición
 Cara : falta de expresividad,
microstomía, nariz picuda,
aumento de pliegues peribucales

contracturas en flexión
úlceras digitales y en
prominencias óseas,

alopecia y desaparición de las

glándulas sudoríparas

Hipo o hiperpigmentación

• Manual Cto reumatología 9 edición

• Martínez, V. (2005). Esclerosis sistémica progresiva. Revista del Centro Dermatológico Pascua,14(1),
• Francisco Ramos Miembro. Diagnóstico y Tratamiento en Reumatología 2008, p.221
Vera O. (2006). Esclerosis sistémica. Revista de medicina interna . México
 40-70%
manos y rodillas
Artralgias, mialgias, tumefacción y rigidez
poliartritis simétrica parecida a la AR
Resorción de los extremos de las
falanges distales

Fase tempranas Fases avanzadas

crepitación y dolor con el contracturas por
movimiento flexión.
sx del túnel del carpo Miopatía inflamatoria
(menos habitual)

• Manual Cto reumatología 9 edición

• Martínez, V. (2005). Esclerosis sistémica progresiva. Revista del Centro Dermatológico Pascua,14(1),
• Francisco Ramos Miembro. Diagnóstico y Tratamiento en Reumatología 2008, p.221
• Vera O. (2006). Esclerosis sistémica. Revista de medicina interna . México
 El estómago se dilata y el vaciamiento
gástrico se retarda provocando plenitud y distensión
abdominal náuseas y vómito

Sangrado: esofagitis, gastritis, o telangectasias.

Ectasias a cualquier nivel de

T.D (estomago de sandia)

• Manual Cto reumatología 9 edición

• Martínez, V. (2005). Esclerosis sistémica progresiva. Revista del Centro Dermatológico Pascua,14(1),
• Vera O. (2006). Esclerosis sistémica. Revista de medicina interna . México
• Manual AMIR Reumatologia 3 edición
 Intestino delgado

Obstrucción intestinal o un íleo paralítico y malabsorción

Ectasias- sangrados de difícil dx

neumatosis cistoide- neumoperitoneo

Intestino grueso

Estreñimiento
incontinencia o prolapso anal
Enfermedad diverticular.

• Manual Cto reumatología 9 edición

• Martínez, V. (2005). Esclerosis sistémica progresiva. Revista del Centro Dermatológico Pascua,14(1),
• Vera O. (2006). Esclerosis sistémica. Revista de medicina interna . México
• Manual AMIR Reumatologia 3 edición
 Pulmonar -‐> 70%. HTP: ecocardiograma, BNP.

GS: estudio hemodinámico de

cavidades derechas.
Cambios espirometría antes
que en Rx.
**Carcinoma bronquioalveolar.
**
cambios restrictivos con
reducción del volumen
Neumonías aspirativas por
respiratorio, - capacidad de
afectación esofágica.
difusión, -FVC -PaO2, forma
DIFUSA de ES.

Fibrosis pulmonar de LOBULOS

INFERIORES.

NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 65, S3, 200

NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 65, S3, 200
 Imagen en panal de abeja, fibrosis intensa,
perdida de arquitectura.
Engrosamiento de septos alveolares.

NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA DE TÓRAX, Vol. 65, S3, 200

Asociada a peor pronostico.
10-40% de los casos, hallazgo en autopsia 80%.
Microalbuminuria a IRC.
(falla Renal Oligúrica
+ HTA maligna + hemolisis microangiopática.)

Criterios clínicos:
proteinuria persistente (> 500 mg/24 h),
hipertensión
(>150/90 mmHg) y
HTA maligna (encefalopatía,
azoemia (BUN > 25 mg/100 mL).
cefalea, convulsiones, retinopatía
e insuficiencia cardíaca).

ERA primera causa de muerte,

ahora es afectación pulmonar.

La CR se debía a un + del
sistema
Renina-angio-aldo -- IECA Med Int Mex 2006; 22:231-45
Factores Predisponentes

Med Int Mex 2006; 22:231-45

 NOTA
S
La

crónico suelen preceder al

desarrollo de una crisis renal

HTA no se asocia a +FR de CR

Med Int Mex 2006; 22:231-45

Cardiaco
Complicaciones de
HTP.
PRIMARIAS:
 Pericarditis
 Fibrosis miocárdica
 Bloqueos del sistema de
conducción
 Necrosis en banda de los
vasos coronarios

Med Int Mex 2006; 22:231-45

 Otros:

5 al 90% Síndrome seco.

El síndrome seco, síndrome de

Sjögren secundario o por la atrofi a
de las glándulas exocrinas
producida por la fibrosis propia de
la enfermedad.
Queratoconjuntivitis seca.

Se pueden encontrar también

hipotiroidismo o hipertiroidismo,
así como tiroiditis autoinmunitaria,
hipogonadismo, neuropatía
periférica
y neuralgia del trigémino.
Med Int Mex 2006; 22:231-45
 DIAGNÓSTICO (I)
 Historia clínica.
 Exploración física.

 Pruebas de laboratorio:
◦ Hemograma, función renal, PFH.
◦ Sistemático de orina.
◦ Hormonas tiroideas.
◦ Proteinograma (hipergammaglobulinemia
IgG).
◦ RFA: VSG,
◦ Serologías.
PCR.
◦ Enzimas musculares.
Autoanticuerpos
séricos en la
esclerodermia
 Calcificaciones de partes blandas
acroosteólisis .

Manual Cto Reumatologia 9 edición

Rev. Chil. Rematol. 2009; 25 (1): 17-24
 No pruebas dx especificas.
1.- Signos y síntomas Clínicos
2.- Capilaroscopia: microcirculación del lecho ungueal + ANA
´s

Fenómeno de Raynaud Capilaroscopia normal

aislado
Afectación cutánea limitada Asas dilatadas sin perdida
de capilares
Cutánea difusa Perdida de capilares (áreas
avasculares),
desestructuración y vasos
muy dilatados (mega
capilares)

PREESCLERODERMIA: asociación de
Fenómeno de Raynaud, capilaoscopia
patológica y presencia de ANA
Rev. Chil. Rematol. 2009; 25 (1): 17-24
ev.Colomb.Reumatol. vol.15 no.3 Bogotá July/Sep. 2008
 Criterios del Colegio Americano de Reumatología
98% especificidad

1 criterio mayor o 2 menores

The American Rheumatism Associacion. Preliminary criteria for classification of systemic sclerosis (scler
oderma). Arthritis Rheum 1980; 23: 581-583
 Criterios para la clasificación de la esclerosis sistémica American
College of Rheumatology/European
League Against Rheumatism 2013

Se amplio el espectro de pacientes con ES, incluyendo a pacientes con enfermedad precoz o afectación cutánea
muy limitada, lo que ha aumentado su fiabilidad en la practica diaria.
 Esclerodermia de Buschke
Enfermedad mixta de tejido conectivo
Síndrome de Shulman
Síndrome de hombro-mano
Síndromes esclerodermiformes:
Porfiria cutánea tarda, enfermedad
por cloruro de polivinil, síndrome
de aceite tóxico, Escleromixedema
Síndrome de Werner.

• Martínez, V. (2005). Esclerosis sistémica progresiva. Revista del

Centro Dermatológico Pascua,14(1),
 Tratamiento
Metotrexato

D-Penicilamina-
fibrosis
Farmacos
Modificadores de
la enfermedad
C
i
c
l
o
fInterferón gamma:
o
s inhibe la síntesis
uso de ciclofosfamida f de colágeno
esteroides en las etapas a
iniciales (antes que se m
i
establezca la fibrosis) d
a
Vera O. (2006). Esclerosis sistémica. Revista de medicina-interna . México 22(3)
 Manifestación
Fenómeno de Raynaud
afectación cutánea
úlceras digitales
Manual Cto Reumatologia 9 edición
Manual AMIR Reumatologia 3 edición
Vera O. (2006). Esclerosis sistémica.
Tratamiento
Evitar el frío, fármacos B-
bloqueadores
Vasodilatadores( Ca antogonistas:
Nifedipino, diltiazem) losartán.
Iloprost, sildenafilo , bosentán
Hidratación frecuente, ejercicio
suave
metotrexato, colchicina e
hidroxicloroquina.
limpieza, el desbridamiento
quirúrgico, y
antibioterapia. Bosentán-
prevención
 Afectación esofágica IBP, bloqueadores H2
Procinéticos
Medidas antirreflujo
malabsorción ATBs y suplementos
nutricionales
Estreñimiento Laxantes suaves
AFECTACIÓ AINES y corticoides a dosis
N bajas
ARTICULAR
afectación intersticial pulmonar corticoides a dosis bajas+
inmunosupresor (ciclofosfamida,
azatioprina o micofenolato)

hipertensión pulmonar primaria vasodilatadores como

hidralazina o nifedipino
Bosentán Sildenafilo Iloprost,
epoprostenol
crisis renal IECA (captopril y enalapril)

Ins. cardíaca Digital, diuréticos

Manual Cto Reumatologia 9 edición
Manual AMIR Reumatologia 3
 Favorable para las formas con afectación cutánea limitada
(supervivencia a los 10 años del 75%),

afectación cutánea difusa (supervivencia a los 10 años del 55%)

enfermedad cardíaca en ES se ha asociado con el 70%

de mortalidad en 5 años

anticuerpos ACA son predictores de buen pronóstico y los anti-

topoisomerasa- 1 son de mal pronostico

principales causas de mortalidad son la pulmonar y la renal

Manual Cto Reumatologia 9 edición

Medicina Interna de México Volumen 22, Núm. 3, mayo-junio, 2006
 PRONÓSTICO
 Formas limitadas:
◦ Buen pronóstico.
◦ 10% evolucionan a HTP.
◦ Supervivencia:
 A los 5 años 90%.
 A los 10 años 75%.

 Formas difusas:
◦ Peor pronóstico.
◦ Muerte: por afectación cardiaca y pulmonar.
◦ Supervivencia:
 A los 5 años 70%.
 A los 10 años 55%.
 CONCLUSIONES
 La EST es una enfermedad multisistémica crónica de etiología
desconocida, que se caracteriza por una fibrosis excesiva de la
piel y afectación de órganos internos (TGI, pulmón, corazón,
vasos sanguíneos).
 Distinguimos dos tipos: EST difusa (Ac anti-tipoisomerasa 1)
/ EST limitada (Ac anti-centrómero).
 El fenómeno de Raynaud es la manifestación inicial en la
mayoría de estos pacientes.
 La afectación visceral, sobre todo pulmonar y cardiaca,
condicionan el pronóstico.
 Las manifestaciones neurológicas que afectan al SNC están
relacionadas con síndromes overlap (AR, LES, SAF, PM).
 El tratamiento está destinado a aliviar los síntomas y a
mejorar la función de los órganos afectos.
 BILIOGRAFÍA
 Manual SER de las
Enfermedades Reumáticas. 5ª Edición.
 Harrison. Reumatología. 2007.
de Reumatología.
 Kelley.
7ª
Tratado
Guía Edición.
rápida. Dra.
Ana 
María Bielsa Masdeu. Hospital de
Autoanticuerpos.
Cruces. 2ª Edición.
Fondo de Imágenes de la SER.