Esclerosis sistémica


(esclerodermia)
Espectro patológico de esclerodermia

Esclerodermia localizada Esclerosis sistémica (ES)

• Morfea • ES difusa
• Esclerodermia lineal • ES limitada
• Golpe de sable – ES Síndrome de CREST
• ES sin esclerodermia
• Superposición

Acumulación colágeno= ESCLEROSIS

Manual de reumatología Ted R. Mikuls
Ed. Manual Moderno
 Clasificación Esclerodermia localizada 

Sociedad Europea de Reumatología Pediátrica (PRES)

• Morfea
circunscrita

• Esclerode
• Morfea
rmia
mixta
linear

• Morfea • Morfea
panescler generaliz
ótica ada

Actas Dermosifiliogr. 2013;104(8):654-666

ESCLEROSIS SISTÉMICA
 Definición
Esclerosis sistémica:
Enfermedad del tejido conectivo caracterizada por:

• Microangiopatía temprana generalizada

• Trastornos del sistema inmunológico y
• Depósitos masivos de colágeno y otras sustancias de la matriz en el
tejido conectivo

Características

Manual de reumatología Ted R. Mikuls Ed. Manual Moderno

Autoimmunity Reviews 10 (2011) 282–290
 Epidemiología

• Epidemiología difícil de establecer

• Esporádica • Diversidad clínica
• Distribución mundial • Ausencia de criterios Dx y clasificación
• Cualquier grupo • Diferencias geográficas
étnico • Método determinación de casos

PREVALENCIA
La mejora en la sobrevida ha contribuido a
incremento de prevalencia

Mayor prevalencia se ha reportado en un grupo de indios Choctaw en Oklahoma,

USA.

Geoepidemiology of systemic sclerosis. Autoimmunity Reviews 9 (2010) A311–A318

Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed.2008 Saunders Company
 Factores de Riesgo
• Raza negra (incidencia y severidad de
• Raza enfermedad)

• Mujeres
• Género • M:H 3:1

• Raro en niñez y adulto mayor

• Edad • 5ª década de vida

• Factores • Sílice
ambientales • Solventes/ resinas / pesticidas

• RR familiares de 1er grado/ hermanos (13y 15)

Riesgo familiar • Riesgo absoluto 1%

• • Concordancia global en gemelos 5.9%
• Concordancia ANAs 100% monocigotos y 65% dicigotos

Best Practice & Research Clinical Rheumatology 24 (2010) 857–869

Geoepidemiology of systemic sclerosis. Autoimmunity Reviews 9 (2010) A311–
A318
 Genética

P. Dieudé et al. Autoimmunity Reviews

10 (2011) 282–290
 Genética

Reumatol Clin. 2006;2 Supl 3:S2-5

Best Practice & Research Clinical Rheumatology 24 (2010) 857–869
 Mortalidad
• Steen y Medsger (cohorte Pittsburg sobrevida
10años):
• 54% en 1970s a 66% 1990s

• Tasa de sobrevida a 10 años:

• 73-82% en estudios recientes

Geoepidemiology of systemic sclerosis.

Autoimmunity Reviews 9 (2010) A311–
A318
 Mortalidad
Factores pronóstico

Masculino
Mayor edad Autoanticuerpos:
Raza negra •Anti
SSc difusa SCl70(topoisomerasa)
Órganos involucrados: riesgo 1.3, asociado a
afección difusa y Causas de muerte:
pulmonar y renal
pulmonar Fibrosis pulmonar 33%
•Anti RNA polimerasa III frecuencia
(afección difusa, IC HAP 25%
derecha, crisis renal) Corazón 10%
GI: 10%
Crisis renal 6%

Geoepidemiology of systemic sclerosis. Autoimmunity Reviews 9 (2010) A311–

A318
 Patogenia
• Sobreproducc
ión
• MEC por
fibroblastos

• Ámbito de
hiperreactivi
• Acumulación
dad vascular
e hipoxia de colágeno
tisular

• Interacción
anormal
• Citocinas
• CE,
• Factores de
Mononucleare
crecimiento sy
fibroblastos
Best Practice & Research Clinical
Rheumatology 24 (2010) 857–869
 Patogenia

Fibrosis
Síntesis
TGF-b iniciación
de colágeno
y
dependedesarrollo
de TGF-b y CTGF
CTGF mantenimiento

colágeno I, III, V, VI y VII, tenacina,

proteoglicanos, fibronectina,
laminina y fibrilina-1
M.C. Tamby et al. Autoimmunity Reviews 2 (2003) 152–
157
Respuesta inmune

J. Baraut et al. Autoimmunity Reviews 10 (2010) 65–73

 Compromiso Vascular
Alteraciones vasculares
• Evento temprano
• Precede a fibrosis
Daño vascular:
• Involucra vasos
• Grandes espacios entre células
pequeño calibre
endoteliales
(arteriolas)
• Pérdida de integridad de capa
• Daño endotelial
endotelial
• Vacuolización de citoplasma en CE

• Infiltrado mononucleares en pared

vascular
• Lesiones obliterativas
microvasculares

Best Practice & Research Clinical

Rheumatology 24 (2010) 857–869
 Lesión vascular 




N Engl J Med 2009;360:1989-2003.

Patogénesis

Nat. Rev. Rheumatol. 2, 134–144 (2006)

Patogénesis

Nat. Rev. Rheumatol. 2, 134–144 (2006)

Patogénesis

Nat. Rev. Rheumatol. 2, 134–144 (2006)

Esclerosis sistémica:
Clasificación

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed. Elsevier

 Clasificacion
Esclerodermia sistémica
LIMITADA DIFUSA
General Fatiga, perdida de peso
Piel Engrosamiento en Engrosamiento en
extremidades distales y extremidades incluyendo
cara pulpejos, cara y tronco
Uñas Capiloroscopia + Capilaroscopia +
Pulmonar HAP>fibrosis Fibrosis> HAP
Renal HTN Renovascular
Otros SX CREST Fenómeno de Raynaud
Anticuerpos Anticentromero (70%) Anti Scl 70 (40%)
Pronostico Supervivencia > 70% en Supervivencia 40 – 60% en
10 años 10 años

The Massachusstes General Hospital Handbool of Internal Medicina ,

Wolters Kluwer|Lippincott Williams & Willkins 20011
Esclerosis sistémica: manifestaciones
clínicas
• Cutánea

• Cardiaca

• Pulmonar

• Gastrointestinal

• Renal
Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed. Elsevier
AFECCIÓN CUTÁNEA
 Esclerosis sistémica: manifestaciones
clínicas

Edematosa Indurada/ Atrófica

Fibrosis

Vera OL, Jiménez SA. Esclerosis sistémica. Elsevier.

2010
Med Int Mex 2006;22:223-45
 Esclerosis sistémica: manifestaciones
clínicas
Afección de la piel

Edematosa Edema de manos no doloroso, elasticidad de piel, prurito.

Deposito de glucosaminoglicanos. Evolución en meses:
endurecimiento de la piel. Dedos en salchicha, perdida de
pliegues y anexos, sequedad de piel, fisuras, perdida de
pulpejos, cara tensa, F. Raynaud +

Vera OL, Jiménez SA. Esclerosis sistémica. Elsevier.

2010
Med Int Mex 2006;22:223-45
 Esclerosis sistémica: manifestaciones
clínicas
Afección de la piel

Indurada Piel textura, dura, firme, tensa, acartonada, no pelliscable,

adherida a planos profundos, movimientos limitados, apertura
bucal , esclerodactilia, facies inexpresiva, pliegues
peribucales. FIBROSIS ESCLEROSIS.

Vera OL, Jiménez SA. Esclerosis sistémica. Elsevier.

2010
Med Int Mex 2006;22:223-45
 Esclerosis sistémica: manifestaciones
clínicas
Afección de la piel

Atrófica Piel delgada y suave, El vello no crece

Vera OL, Jiménez SA. Esclerosis sistémica. Elsevier.

2010
Med Int Mex 2006;22:223-45
Esclerosis sistémica: manifestaciones clínicas


Fenómeno de Raynaud
• Tres Fases
– Vasoespasmo
– Isquemia
– Reperfusión

Brown S(2012) Diagnosis and management of patients with Raynaud’s phenomenon.

Nursing Standard. 26, 46, 41-46. : May 15 2012.
 Esclerosis sistémica: manifestaciones clínicas


• Úlceras dolorosas: punta de los dedos, sitios

en contracturas de flexión, infección.
• Calcinosis: ES limitada pequeñas placas
induradas en dedos y antebrazos que se
ulceran e infectan
Esclerosis sistémica: manifestaciones clínicas


• Fisuras, paroniquia, manchas hipo

crómicas o acrómicas, telangiectasias,
ulceras.
 Capilaroscopía
• Es una herramienta • Pliegues ungueales
comúnmente utilizada proximales de los pies
y manos
• Diferenciar Fenómeno
Raynaud Primario vs
secundario.

• Para visualizar lecho

ungueal.

Capilaroscopía en el diagnóstico de las enfermedades autoinmunes

sistémicas | Garra V et al Rev Méd Urug 2012; 28(2): 89-98
 º

Capilaroscopía en el diagnóstico de las enfermedades autoinmunes

sistémicas | Garra V et al Rev Méd Urug 2012; 28(2): 89-98
AFECCIÓN PULMONAR
Enfermedad Pulmonar Intersticial
• Manifestación
pulmonar mas
común
– 80% SSc difusa
– 20% SSc limitada

• Scl-70
Enfermedad Pulmonar Intersticial

• Disnea y fatiga.
• Estertores finos
bilaterales
inspiratorios
(velcro) en bases

Best Practice & Research Clinical

Rheumatology 24 (2010) 857–869
Enfermedad Pulmonar Intersticial

• TACAR es mas exacta que

radiografía de tórax .

Best Practice & Research Clinical

Rheumatology 24 (2010) 857–869
 Hipertensión Arterial Pulmonar
• Disnea en esfuerzo y
fatiga • Peor pronostico en
asociación con
• En Afección Limitada. Enfermedad pulmonar
intersticial.

• Prevalencia de HAP 30 –
• Impacto en la calidad de
50%
vida y sobrevivencia.

• Sobrevida es de 1 -3 años

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed. Elsevier

AFECCIÓN CARDIACA
 Manifestaciones Cardiacas
• Las manifestaciones son
variables. • Afección a Endocardio,
miocardio y pericardio.
• Prevalencia de 10- 50% • Otras
– Derrame Pericárdico,
arritmias auriculares o
• Disnea, dolor torácico. ventriculares
– Trastornos de conducción
– Valvulopatía,
– Isquemia miocárdica
– Hipertrofia
– Falla Cardiaca
Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed. Elsevier
AFECCIÓN GASTROINTESTINAL
Sitio Manifestaciones Manejo
Orofaringe Piel perioral poco móvil Cuidado dental regular
Disminución en Apertura bucal Saliva artificial
Periodontitis,
Xerostomía
Dificultad en la deglución
Esófago Reflujo Acido Ejercicios de deglución y
Disfagia rehabilitación
Esofagoendoscopia, IBP,
procinéticos
Estomago Gastroparesia, dispepsia Pro cinéticos
Ectasia Gástrica Antral Vascular IBP
Endoscopia laser o crioterapia
Cirugía
Intestino delgado y Hipomotilidad, constipación Laxantes
grueso Sobrecremiento bacteriano Agentes promotilidad
Diarrea, Pseudoobstrucción, Antibióticos
Malabsorción, Diverticulitis colónica Ocreotide
Evitar cirugía
Nutrición parenteral o enteral
Recto Anal Incompetencia del esfínter Estimulación nervio sacro
Cirugía
Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed. Elsevier
 Orofaringe

Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9th ed. Elsevier

Gastrointestinal
AFECCIÓN RENAL
 Crisis Renal de Esclerodermia
• Instauración insidiosa: • 10% paciente ES
– Hipertensión Arterial • Esclerosis sistémica
maligna difusa 20-25%
– Insuficiencia renal
oligúrica rápidamente
prograsiva • Anticuerpo anti U3-
– Alt. Neurológicas RNP, ANA positivos
– Anemia hemolítica
microangiopática
 Afección musculoesquelética
• Artralgias
• Contracturas en flexión
• Manos, muñecas y codos
• Hombros, rodillas, caderas (grave)

Vera OL, Jiménez SA. Esclerosis sistémica. Elsevier.

2010
Autoanticuerpos

Goldman's Cecil Medicine (Twenty Fourth

Edition)
Tratamiento
 Diagnostico de Esclerosis Sistémica

Sobreposión en
Esclerosis Sistémica
Limitada Difusa

Manejo de
Terapia vascular Vascular + manifestaciones
Bloqueadores Inmunosupresores síndrome de
Angiotensina II Ciclofosfamida sobre posición
Clopidrogrel Micofenolato Enfermedad del
Fluoxetine Metotrexato tejido conectivo,
IV prostaciclinas Prednisona artritis
Bosentan Hidroxicloroquina Miositis
Sildenafil SLE
Miositis

Supervisión y manejo temprano de complicaciones de órganos

Systemic sclerosis: clinical features and management MEDICINE 38:2 2009 Elsevier Ltd.
Tratamiento

Ramos-Casals, M. et al. Nat. Rev.

Rheumatol. 6, 269–278 (2010);
Tratamiento

Nat. Rev. Rheumatol. 2, 134–144 (2006)