Linfomas no-Hodgkin y enfermedad de Hodgkin

F. Vela Casas
Servicio de Pediatra del Hospital Universitario Virgen de la Macarena. Sevilla

Resumen

Palabras clave

Los linfomas son enfermedades malignas de las clulas del sistema inmune. Los linfomas peditricos incluyen linfomas no-Hodgkin (LNH) y enfermedad de Hodgkin (EH); constituyen el 10% de todos los cnceres peditricos y ocupan el 3er lugar, tras leucemias y tumores del SNC. La mitad de LNH son de clulas pequeas no hendidas (linfomas Burkitt y no-Burkitt), un tercio linfoblsticos y, el resto, de clulas grandes. Sus manifestaciones clnicas son muy variadas (masa mediastnica, abdominal, cervical, supraclavicular, farngea, piel, hueso). Los estadios I y II (35-40% de LNH) son de pronstico favorable (supervivencia de 85-95%); los estadios III y IV son de pronstico desfavorable (supervivencia en estadio III del 75%). El tratamiento primario de todos los tipos de LNH es la quimioterapia. La enfermedad de Hodgkin (EH) se encuadra en el amplio grupo de linfomas malignos, cuya caracterstica histolgica es la clula de ReedSternberg. Clnicamente, se presenta con adenomegalias cervicales o supraclaviculares no dolorosas, ms consistentes que las adenopatas inflamatorias y con rpido crecimiento; dos tercios de casos tienen adenopatas mediastnicas, que pueden causar tos no productiva u otros sntomas de compresin traqueal o bronquial. El tratamiento se basa en quimioterapia con radioterapia posterior. Linfoma peditrico; Tumores linfticos; Linfoma no-Hodgkin; Enfermedad de Hodgkin.

Abstract

Key words

NON-HODGKIN'S LYMPHOMAS AND HODGKIN'S DISEASE Lymphomas are malignant diseases of cells of the immune systems. Pediatric lymphomas include non-Hodgkin lymphomas (NHL) and Hodgkin disease (HD); constitute 10% of pediatric cancers and occupy third place behind leukaemia and CNS tumors. Half of NHL are of small noncleaved cell (Burkitt and non-Burkitt lymphomas), a third are lymphoblastic and the rest of large cells. Clinical manifestations are variable (mediastinal, abdominal, cervical, supraclavicular, pharyngeal, skin or bone mass). Stages I and II (35-40% of NHL) have a favourable prognosis (85-95% survival). Stages III and IV have a worse outcome (75% survival for stage III). Chemotherapy is the primary treatment for all types of NHL. Hodgkin disease (HD) is included within wide group of malignant lymphomas whose histological feature is the Reed-Sternberg cell. Clinically it presents with painless cervical or supraclavicular adenomegaly, firmer than inflammatory adenopathy and with rapid growth; two thirds of cases have mediastinal adenopathy which may cause a non-productive cough or other symptoms of tracheal or bronchial compression. Treatment is based on chemotherapy with posterior radiotherapy. Pediatric lymphoma; Lymphatic tumors; Non-Hodgkins lymphoma; Hodgkins disease.

Pediatr Integral 2004;VIII(6):475-486.

INTRODUCCIN

Los linfomas son enfermedades malignas que afectan a las clulas y rganos del sistema linfoide. Incluye dos grandes grupos: linfoma no-Hodgkin y enfermedad de Hodgkin.
Los linfomas son una diversa coleccin de enfermedades malignas que afectan a las clulas y rganos del sistema inmune. Las clulas linfoides habitualmen-

te circulan entre varios rganos linfoides mayores, as como entre ganglios linfticos, mdula sea, sangre y sitios linfoides del intestino, hgado y en otros tejidos. El sistema linfoide est dividido en compartimentos distintos funcionalmente. Las clulas troncales de mdula sea y los progenitores linfoides dan origen a precursores de todas las clases de linfocitos. Las clulas comprometidas con la dife-

renciacin linfoide se originan en mdula sea de las clulas troncales multipotenciales. Las clulas T se someten a posterior diferenciacin en el timo. El rgano linfoide central asociado con la maduracin de clulas B es la mdula sea. Los sucesos moleculares en la maduracin celular culminan con la expresin en la superficie celular de molculas de inmunoglobulina en las clulas B y de molculas receptoras en las clulas T.

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TABLA I. Histologa e inmunofenotipo de los LNH (linfomas no Hodgkin)

Celularidad
Linfoma Burkitt Clulas uniformes en tamao y forma Alta relacin ncleo/citoplasma Ncleo no mayor que el del macrfago Citoplasma basfilo con vacuolas lipdicas Ncleo redondo u oval con cromatina nuclear abierta Mltiples nuclolos basfilos Numerosas mitosis Linfoma no-Burkitt Clulas pleomrficas Alta relacin ncleo/citoplasma Ncleo de tamao variable Algunas poseen nuclolo nico y grande Linfoma linfoblstico Indistinguibles de los linfoblastos de LLA Clulas de apariencia uniforme Ncleos con mrgenes irregulares debido a circunvoluciones en un porcentaje de clulas Alta relacin ncleo/citoplasma Citoplasma dbilmente basfilo Cromatina nuclear finamente punteada Nuclolos mltiples con escasa distincin Si la afectacin de mdula sea es > 25% de linfoblastos se considera LLA Si es < 25% de linfoblastos se considera linfoma linfoblstico Linfoma linfoblstico como la LLA expresan TdT Linfoma de clulas grandes Son, en su mayora, de origen en clulas B y afectan al mediastino Los de origen en clulas T son, en su mayora, de caractersticas anaplsicas

Inmunofenotipo

Inmunoglobulinas de superficie (IgM), cadenas ligeras kappa o lambda Antgenos de clulas B: CD-19, CD-20 Antgeno CD-10 (calla +): linfomas de Burkitt, mayora de no-Burkitt, y linfomas de grandes clulas B No expresan TdT (deoxinucleotidasa terminal)

tos bajo el epgrafe de linfomas malignos, el comportamiento biolgico y el tratamiento son ms diferentes que semejantes en estas enfermedades. LINFOMA NO-HODGKIN Los LNH peditricos son neoplasias de clulas linfoides, debidas a su transformacin maligna, surgida por cambios genticos en el curso de su crecimiento y diferenciacin celular. El cncer resultante puede expresar las caractersticas biolgicas del estadio de diferenciacin en que ocurri la transformacin, o cualquiera de los subsecuentes niveles de diferenciacin o activacin de la misma lnea linfoctica. En algunos casos, la infeccin viral puede aportar uno o varios pasos necesarios para la oncognesis. Los LNH peditricos son linfomas agresivos, difusos, con una progresin a diseminacin amplia; aproximadamente, la mitad son linfomas de clulas pequeas no hendidas (linfomas Burkitt y no-Burkitt), alrededor de un tercio son linfomas linfoblsticos y el resto son linfomas de clulas grandes. Epidemiologa

Timocito intermedio: CD-7, CD-5, CD-1, CD-3, CD-4, CD-8 y CD-2 Timocito tardo: CD-7, CD-5, CD-2, CD-3, CD-4 CD-8 Linfomas linfoblsticos de origen B: expresan fenotipo pre-B (HLA-DR, CD-19, CD-10, CD-24) y, ocasionalmente, otros marcadores de clulas B, pero sin Ig de superficie

Los linfomas (LNH y EH) constituyen el 10% de cncer en menores de 15 aos y ocupa el 3er lugar tras leucemias y tumores de SNC. Los LNH comprenden el 57% de linfomas.
Los linfomas (Hodgkin y no-Hodgkin) en la edad peditrica constituyen el 10% de todos los cnceres del nio de menos de 15 aos en pases desarrollados. Ocupan el 3er lugar tras leucemias y tumores del SNC. Los linfomas no-Hodgkin (LNH) constituyen el 57% de los linfomas. Estos LNH representan a su vez el 3% de los LNH de todas las edades. Pero el LNH que ocurre en el nio generalmente aparece en las dos primeras dcadas de la vida. La proporcin de LNH en varones/mujeres es 2/1 a 3/1. La incidencia de linfomas en nios es mucho menor que en adultos, siendo el rango de apariencia histolgica ms estrecho y la presentacin clnica predominantemente extranodal. Es altamente probable que estas diferencias entre LNH del nio y del adulto reflejen las diferencias

Marcadores B (1/3 de casos) Marcadores de clulas T y CD-30 positivo (1/3 de casos) No-B, no-T (1/3 de casos)

*LLA: leucemia linfoblstica aguda

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La transformacin maligna puede ocurrir en cualquier subpoblacin de clulas linfoides del sistema inmune y en cualquier rgano linfoide central o perifrico, lo cual justifica la heterogeneidad de las caractersticas morfolgicas, inmunolgicas y clnicas observadas en los linfomas malignos. Los linfomas de la edad peditrica incluyen los linfomas no-Hodgkin (LNH) y la

enfermedad de Hodgkin (EH). El comportamiento de la EH en edad peditrica es muy parecido a la del adulto. En contraste, no est claro que los LNH peditricos tengan poca semejanza con la EH o con los LNH del adulto en trminos de comportamiento clnico y respuesta al tratamiento. Los LNH peditricos tienen ms similitudes con las leucemias peditricas. Aunque los LNH y EH son clasificados jun-

relativas a la edad en la composicin celular del sistema inmune, con la diferencia consiguiente en la poblacin celular linfoide con mayor riesgo de transformacin maligna. La incidencia en Europa es similar a la de EE.UU.: 1 de cada 100.000 nios menores de 15 aos desarrollarn LNH. Etiopatogenia

Histologa
Linfoma de clula B (Burkitt, no-Burkitt y LCG-B) Linfoma linfoblstico

Gentica
t (8-14) (q24; q32) t (2; 8) (p11; q24) t (8; 22) (q24; q11) t (1; 14) t (7; 10) t (8: 14) t (7; 11) t (10; 14) t (7; 19) t (11; 14) t (12; 14) t (2; 5) (p12; q35)

Biologa molecular
IgH/c-myc Ig kappa/c-myc Ig lambda/c-myc TCR/Tal-1 TCR/RHOMB2 TCR/LCK

TABLA II. Caractersticas de las tres categoras mayores de LNH en la infancia

El LNH es debido a proliferacin clonal de precursores linfoides inmaduros que pierden la capacidad de diferenciarse.
Aunque la etiologa es desconocida, hay indicios de la patognesis basados en las investigaciones recientes. Los LNH parecen el resultado de una proliferacin incontrolada de precursores linfoides inmaduros que han perdido la capacidad de diferenciarse y que se acumulan progresivamente en el husped. Se trata de una proliferacin clonal. En algunos casos de los diferentes subtipos de LNH, se encuentran translocaciones cromosmicas y relacin con la infeccin por virus de Epstein-Barr. Histopatologa e inmunofenotipo

Linfoma de clulas grandes anaplsicas (Ki-1+)

NPM/ALK

*LCG-B: linfoma de clulas grandes B

de origen B, que ocurre en nios mayores, es considerada de grado intermedio. Gentica y patologa molecular

ste es expresado como si fuera un gen de Ig.

En los LNH de origen celular B, se encuentran translocaciones frecuentes [t (8; 14)] y menos frecuentes [t (2; 8) y t (8; 22)]. En los de origen T, se encuentran translocaciones de genes receptores de clulas T, situados en cromosomas 14 y 7. En el linfoma anaplsico de grandes clulas T se encuentra la t (2; 5).
En la tabla II observamos las caractersticas genticas y moleculares de los diferentes LNH peditricos.

Hay tres categoras histopatolgicas de LNH en nios: de clulas pequeas no hendidas, linfoblstico y de grandes clulas.
Existen tres categoras histopatolgicas de LNH en nios, segn la clasificacin REAL (Revised European American Lymphoma), basada en caractersticas histolgicas, inmunolgicas y genticas (Tabla I): 1. Linfoma de clulas pequeas no hendidas: comprende el linfoma de Burkitt y el no-Burkitt. 2. Linfoma linfoblstico: de origen en precursor-T (subtipo predominante) y precursor-B. 3. Linfoma de clulas grandes: linfomas de clulas B grandes y linfomas de clulas T grandes. La mayora del grupo 3 en los nios son linfomas de clulas grandes anaplsicas, CD-30 positivas. Los tres grupos son linfomas difusos de alto grado y slo una pequea proporcin de linfomas de clulas grandes

Linfoma linfoblstico La mayora de los linfomas linfoblsticos no parecen tener translocaciones. Las pocas translocaciones que ocurren en leucemia linfoblstica aguda (LLA) de clulas T y, presumiblemente tambin en linfoma linfoblstico, implican a los genes receptores de clulas T (TCR), particularmente T ! y " situados en el cromosoma 14q11, y el T # situado en el cromosoma 7. Como en el caso de los linfomas de Burkitt, estas translocaciones habitualmente ocasionan desregulacin de factores de transcripcin situados en otros cromosomas. Linfoma de clulas grandes Teniendo en cuenta que los linfomas de clulas grandes son heterogneos con respecto a su origen celular, no hay translocaciones cromosmicas caractersticas que distingan a todos ellos. Una fraccin de linfomas de clulas grandes B tienen la translocacin myc/inmunoglobulina, como en el linfoma de Burkitt, pero hay poca informacin sobre otras anormalidades genticas en estos tumores. En linfomas de clulas grandes anaplsicas, la translocacin ms frecuente t (2; 5) (p12; q35) causa la expresin inapropiada del gen tirosn-kinasa, conocido como ALK, por la yuxtaposicin a la nucleofosmina (NPM), un gen expresado ampliamente y que est implicado en el ensamblaje de ribosomas. Se piensa que dicha translocacin es especfica de linfomas de clulas grandes anaplsicas, y se encuentran en el 50% de casos.

Linfoma de Burkitt La translocacin cromosmica caracterstica del linfoma de Burkitt invariablemente afecta al brazo largo del cromosoma 8 en la banda q24 (el lugar del oncogn c-myc, que es un gen implicado en la regulacin de la proliferacin celular). En la translocacin 8; 14 [t (8; 14)], que ocurre en el 80% de los casos, el c-myc es translocado desde el cromosoma 8 al lugar de las cadenas pesadas de inmunoglobulinas (IgH) del cromosoma 14 en la banda 32; mientras que, en translocaciones llamadas variantes, una parte de la regin constante de las cadenas ligeras de inmunoglobulinas (Kappa, en cromosoma 2, Lambda, en cromosoma 22) es translocada al cromosoma 8, distal al gen c-myc. En cada caso, el gen c-myc es yuxtapuesto a una regin constante de Ig, sea de cadena pesada o ligera, y se piensa que los elementos reguladores dentro de la regin de Ig usurpan la regulacin de c-myc, de modo que

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TABLA III. Caractersticas clnicas segn el grupo de LNH (linfoma no-Hodgkin)

Grupo de LNH
Linfoma linfoblstico 1. De clulas T (fenotipo timocito) 2. De precursores de clulas B LNH de clulas pequeas no-hendidas 1. De clulas B (sIg+) LNH de grandes clulas 1. De clulas grandes hendidas y no hendidas (T o B) 2. Inmunoblstico (de clulas B) 3. Anaplsico de grandes clulas T (Ki+ o CD30++)

Caractersticas clnicas

1. Masa en mediastino anterior con adenopata torso superior 2. Masa cutnea y masa en ganglios linfticos aislados 1. Masas abdominales gastrointestinales o en anillo de Waldeyer 1. Mediastino, hueso 2. Abdominal, anillo de Waldeyer 3. Piel, ganglios y hueso

Presentacin clnica

Es variada, segn el inmunofenotipo y segn el lugar de afectacin ganglionar (masa mediastnica, del anillo de Waldeyer, gastrointestinal, piel, hueso).
Los pacientes con LNH habitualmente presentan manifestaciones clnicas correlacionadas con el subtipo y el estadio de la enfermedad. Los LNH peditricos estn entre los tumores de ms rpido crecimiento. El comienzo de los sntomas puede ser explosivo, y casi dos tercios de los nios tienen enfermedad diseminada en el momento del diagnstico (afectacin de mdula sea, SNC o ambos). Puede presentar sntomas iniciales inespecficos (tos, dolor de garganta, dolor abdominal, vmitos y adenopatas). Sin embargo, la rpida evolucin de la enfermedad orienta hacia la naturaleza maligna. La fiebre, el sudor nocturno y la prdida de peso son infrecuentes en LNH y ms sugestivos de enfermedad de Hodgkin. Los LNH pueden originarse en cualquier sitio de tejido linfoide, y sus manifestaciones clnicas sern muy variadas, como son referidas a continuacin y resumidas en la tabla III.

cin de cuello, de cara y de miembros superiores. Linfadenopatas (50-80% de los casos): es, con frecuencia, exclusivamente supradiafragmtica (cuello, supraclavicular y axilas). Afectacin abdominal: es infrecuente, aunque puede observarse hepatoesplenomegalia, ganglios retroperitoneales, masas renales. Afectacin del SNC (parlisis de nervios craneales, pleocitosis de LCR, tumor epidural que puede comprimir la mdula espinal): rara en el momento del diagnstico. Afectacin de mdula sea: no es infrecuente en el momento del diagnstico. Si se observan ms del 25% de blastos se hace el diagnstico de LLA.

sirve de punto gua de la invaginacin y que es fcilmente resecable. Derrame pleural y ascitis: pueden observarse en algunos casos. Otros lugares de afectacin: hueso, testculo, mamas, glndulas salivares, tiroides. SNC y mdula sea: no es raro que est afectada. La afectacin aislada de mdula sea es diagnosticada como leucemia de clulas de Burkitt o L3 (clasificacin FAB de LLA). Los nios con linfoma de Burkitt endmico tienen frecuentemente afectada la mandbula (hasta en el 70% de casos), sobre todo en nios pequeos. Otros sitios implicados en estos pacientes peditricos de linfoma de Burkitt endmico son: rbita, regin paraespinal y SNC (parlisis de nervios craneales, pleocitosis de LCR). La afectacin de mdula sea es infrecuente.

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Linfoma linfoblstico de clulas T Representan el 30% de los LNH peditricos. Habitualmente se presentan con: Masa mediastnica (50-70% de casos), acompaada de derrame pleural. Si existe obstruccin de vena cava superior, puede presentar sntomas como: dolor, disfagia, disnea, tumefac-

Linfoma de clulas pequeas no hendidas (Burkitt y no-Burkitt) Representan el 40-50% de los LNH peditricos. Habitualmente se presentan con: Masa abdominal (80% de casos): es bastante frecuente que se localice en fosa ilaca derecha y que sea errneamente diagnosticada de apendicitis aguda. Puede presentarse con otros sntomas gastrointestinales: dolor abdominal, nauseas, vmitos, cambios en el hbito intestinal, hemorragia digestiva o, raramente, perforacin intestinal. Ocasionalmente, puede presentarse como una invaginacin intestinal, debida a un pequeo tumor (< 1 cm) que

Linfoma de clulas grandes Representan 20-25% de los LNH peditricos. Pueden presentarse con: Masa mediastnica anterior y sntomas similares a los de linfomas linfoblsticos. Afectacin abdominal similar a los linfomas de clulas pequeas no hendidas. SNC y mdula sea: rara vez se afectan. Una variante es el linfoma de grandes clulas anaplsicas: representa el 3040% de los LNH de clulas grandes y 8-10% de todos los LNH peditricos derivan de clulas T (mayora), algunos de clulas no-B, no-T y ms raro de clulas B; expresan el antgeno CD30 (Ki-1+), que es una molcula que pertenece a la familia de receptores de factor de necrosis tumoral y que se haba encontrado asociado a enfermedad de Hodgkin. Las clulas son grandes, pleomrficas con nuclolos nicos o mltiples, presentan la translocacin t (2; 5) (p23; q35), cuya protena resultante puede contribuir a la transformacin maligna. Afecta a tejido ganglionar y extraganglionar (piel, pulmn, hueso, tracto gastrointestinal y tejidos blandos).

Diagnstico

Estadio
I II

Definicin
Afectacin extraganglionar aislada o de una sola cadena ganglionar, con exclusin de mediastino, abdomen o espacio epidural Afectacin extraganglionar nica asociada a afectacin ganglionar regional Afectacin de 2 ms cadenas ganglionares en el mismo lado del diafragma Dos localizaciones extraganglionares con o sin afectacin ganglionar regional, en el mismo lado del diafragma Tumor gastrointestinal primario, generalmente en regin leo-cecal, con o sin afectacin ganglionar mesentrica Localizacin a ambos lados del diafragma Todas las localizaciones intratorcicas (mediastino, pleura, timo) Todas las localizaciones abdominales extensas Todas las localizaciones epidurales o paraespinales Afectacin del SNC o invasin medular inicial, sean cuales sean las otras localizaciones

Es importante el diagnstico rpido, basado en estudios histolgicos, de inmunofenotipo, citogenticos y de biologa molecular de una muestra apropiada de tejido o citologa de lquidos corporales especficos (pleural o peritoneal).
La rapidez de crecimiento de los LNH peditricos subraya la importancia de un diagnstico rpido. El diagnstico de LNH se basa en los estudios histolgicos, inmunofenotpico, citogentico y de biologa molecular de una apropiada muestra de tejido obtenida mediante biopsia, puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) o citologa de lquidos corporales especficos (pleural o peritoneal). El procedimiento menos invasivo debe ser empleado para realizar el diagnstico. Debera evitarse anestesia general en linfomas mediastnicos con gran masa que ocasionan sndrome de mediastino superior. Los estudios de laboratorio esenciales comprenden: hemograma completo, bioqumica (electrolitos, estudios heptico, renal, LDH, cido rico), mdula sea (biopsia y aspirado), LCR (citologa) y estudios de imagen (Rx de trax, ecografa de abdomen y pelvis, TAC torcico y abdominal y gammagrafa con Galio67); y opcionales (gammagrafa sea, si el galio sugiere afectacin sea, y RM para ver afectacin de mdula sea y de SNC). Estadiaje Tan pronto sea diagnosticado un LNH, deberan realizarse estudios encaminados a establecer el estadiaje, aunque evitando el retraso del tratamiento. Debe incluirse examen fsico con especial atencin a todos los sitios de enfermedad palpable, hemograma y recuento plaquetario, aspirado de mdula sea y lquido cefalorraqudeo, LDH, cido rico, creatinina, electrolitos, calcio y fsforo. Los estudios de imagen deberan ser limitados a Rx de trax, TAC o RM de cabeza y cuello, y gammagrafa sea en caso de sospecha de afectacin sea. El objetivo de los estudios de estadiaje es valorar rpidamente la extensin de la enfermedad para determinar el pronstico y establecer la terapia apropiada (Tabla IV).

TABLA IV. Estadiaje clnico de LNH (clasificacin de Murphy)

III

IV

Factores pronsticos Los estadios I y II abarcan el 35-40% de LNH y son de pronstico favorable (supervivencia de 95%); los estadios III y IV son de pronstico desfavorable (la supervivencia en estadio III es de 75% y en estadio IV algo menor, sobre todo si est afectado el SNC). La distincin entre LNH y leucemia linfoblstica aguda (LLA) est basada en el grado de infiltracin de mdula sea (M.O.). Una infiltracin mayor de 25% en M.O. se considera LLA; mientras que, un gran tumor primario con 5-25% de blastos en M.O. se considera LNH estadio IV. Estos criterios son arbitrarios. Los pacientes con afectacin de mdula sea o del SNC tienen peor pronstico, probablemente debido a que tienen una mayor carga tumoral. De igual modo, los pacientes con recadas, especialmente aquellos que recibieron previamente poliquimioterapia, tienen peor pronstico. Tratamiento

Es importante el tratamiento de las urgencias oncolgicas que se presenten (sndromes de mediastino superior, de lisis tumoral y de compresin medular o de pares craneales). El tratamiento primario de LNH es la quimioterapia, basada en protocolos apropiados, segn inmunofenotipo y estadiaje.
Antes de iniciar la terapia especfica, deberan tratarse los problemas agudos que pueden presentar los pacientes afectos de LNH, principalmente en estadios

avanzados en el momento del diagnstico. Sndrome de mediastino superior: la quimioterapia apropiada reduce la masa y mejora la compresin vascular y de la va area en el curso de horas o das. Sndrome de lisis tumoral: ocurre principalmente en LNH tipo Burkitt, con grandes masas abdominales. El fallo renal resulta de la elevacin del cido rico debida a la rotura celular del tumor y puede asociarse a compresin ureteral por enfermedad retroperitoneal o por infiltracin renal directa. Hiperfosfatemia, hipocalcemia e hiperkaliemia complican el cuadro y pueden ocasionar la muerte por arritmia cardiaca incontrolable. Las medidas teraputicas consistirn en mantener buena diruresis, reducir nivel de cido rico alcalinizando la orina y administrando alopurinol o rasburicasa, antes incluso de instituir quimioterapia. Sndrome de compresin medular o de pares craneales : ocurre en pacientes con LNH que afecte a SNC o que tengan asiento en cabeza y cuello. En estos casos, la radioterapia localizada puede mejorar el cuadro e impedir secuelas neurolgicas.

Principios del tratamiento El tratamiento primario de todos los tipos de LNH es la quimioterapia. La radioterapia quedara actualmente indicada en situaciones de emergen-

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cia (sndrome de mediastino superior, compresin de mdula espinal), en afectacin neuromenngea, en cuidados paliativos y en linfomas seos. La ciruga actualmente no se considera como teraputica de entrada, excepto en casos de urgencia quirrgica abdominal debido al excelente pronstico que se obtiene con quimioterapia, incluso en pacientes con enfermedad extensa abdominal, y al riesgo significativo de las complicaciones postoperatorias, incluyendo perforacin. Actualmente, la mayora de onclogos pediatras usan diferentes regmenes quimioterpicos para el tratamiento de linfomas de clulas B y T, y la duracin del tratamiento vara marcadamente en funcin del estadio, la histologa y el inmunofenotipo de la enfermedad. El protocolo actual para el tratamiento de los LNH-B del nio de las Sociedades Espaolas de Hematologa y Oncologa Peditricas (SHOP-LNH98-B) distingue tres grupos: 1. Grupo A: linfomas muy localizados (estadios I completamente resecados y estadios II abdominales). El tratamiento comporta nicamente dos ciclos de COPAD (vincristina, ciclofosfamida, prednisona y adriamicina) 2. Grupo B: los no incluidos en grupos A o C. Es el grupo donde se encuadran la mayora de pacientes. El tratamiento abarca un ciclo COP (vincristina, ciclofosfamida, prednisona e intratecal), dos ciclos COPADM (vincristina, methotrexate, ciclofosfamida, adriamicina, prednisona e intratecal), dos ciclos CYM (citarabina, methotrexate e intratecal) y secuencia 1 (vincristina, methotrexate, ciclofosfamida, adriamicina, prednisona e intratecal). 3. Grupo C: LNH con infiltracin medular masiva (>70% de blastos) y/o con afectacin neuromenngea. El tratamiento abarca un ciclo COP, dos COPADM, dos ciclos CYVE (citarabina y etopsido) y cuatro secuencias sucesivas mensuales (quimioterapia combinada), con radioterapia crneo espinal (24 Gy) en el curso de la primera secuencia. El protocolo actual para el tratamiento de los LNH con marcadores T y pre-B de las Sociedades Espaolas de Hematologa

y Oncologa Peditricas (SHOP-LNH98-no B) comprende las siguientes fases: Fase de induccin: de 5 semanas de duracin, incluyendo medicacin (prednisona, vincristina, ciclofosfamida, daunorrubicina, l-asparraginasa, methotrexate e intratecal) y con 1 evaluacin en el da +7 y 2 evaluacin en el da +35 de esta fase para valorar la continuacin del tratamiento. Fase de consolidacin: de 8 semanas de duracin, incluyendo medicacin (vincristina, ciclofosfamida, arabinsido de citosina, l-asparraginasa, methotrexate e intratecal) y 3 evaluacin en el da +29 de esta fase y al finalizar la misma para valorar la continuacin del tratamiento. Interfase: duracin de 4 semanas, incluyendo medicacin (mercaptopurina, methotrexate e intratecal). Intensificacin : duracin de 6 semanas, incluyendo medicacin (dexametasona, vincristina, adriamicina, l-asparraginasa, ciclofosfamida, arabinsido de citosina e intratecal). Reinducciones mensuales durante 6 meses, incluyendo medicacin alternante A (vincristina, methotrexate, intratecal, l-asparraginasa, mercaptopurina, methotrexate oral) y B (prednisona, arabinsido de citosina, mercaptopurina y methotrexate oral). Fase de mantenimiento: hasta completar 24 meses desde el inicio de tratamiento, incluyendo medicacin (mercaptopurina y methotrexate oral).

La enfermedad de Hodgkin (EH) se encuadra en el amplio grupo de linfomas malignos, que se caracteriza por el agrandamiento de ganglios linfticos y bazo. Descrita por primera vez en 1832 por Thomas Hodgkin, su caracterstica histolgica fue descrita por Sternberg en 1898 y por Reed en 1902: clula gigante binucleada o multinucleada. La naturaleza maligna de la enfermedad fue aceptada cuando, en 1967, Seif y Spriggs confirmaron el origen clonal de la clula maligna mediante anlisis citogenticos. Etiologa La etiologa de EH no est bien establecida. Se ha sugerido causa infecciosa virsica por la asociacin de fiebre, granulomas, presencia de clulas reactivas de apariencia normal (linfocitos, eosinfilos, clulas plasmticas, neutrfilos, histiocitos y fibroblastos) y por la similitud de defectos inmunolgicos encontrados en retrovirus humanos y EH. Pero an no se ha cultivado in vitro a partir de tejidos de EH para poder aceptar la teora viral. Epidemiologa

La incidencia de EH es bimodal (1er pico a los 20 aos y 2 pico a los 50 aos). La EH puede ser un proceso multifactorial que incluye infeccin viral en un husped con afectacin del sistema inmune.
Desde el punto de vista epidemiolgico, podran considerarse tres tipos de enfermedad de Hodgkin (EH): infantil (< de 14 aos), joven adulto (15-34 aos) y adulto (> de 55 aos). Esto sugiere que la EH pueda tener varias causas diferentes. La incidencia de EH tiene una distribucin bimodal en relacin con la edad. En pases industrializados, ocurre un primer pico a los 20 aos y un segundo pico despus de los 50 aos. En pases en vas de desarrollo, ocurre el pico antes de la adolescencia. Es rara la aparicin de EH en menores de 5 aos. Segn un estudio realizado en Reino Unido, la incidencia anual de EH es de 3,6 nuevos casos por milln de nios. La EH es diagnosticada ms frecuentemente en personas cuyo sistema

Otros tratamientos El trasplante autlogo junto con quimioterapia intensiva ha resultado eficaz en recada de linfoma de Burkitt y en linfomas de clulas grandes. El trasplante alognico ha sido aplicado en recada de linfoma linfoblstico y en linfoma de Burkitt con afectacin medular. El anticuerpo monoclonal anti-CD20 (rituximab) ha demostrado su eficacia en adultos y est siendo estudiado en pacientes peditricos.
ENFERMEDAD DE HODGKIN

La EH es un linfoma maligno caracterizado por agrandamiento de ganglios linfticos.

Subtipo
Predominio linfocitario Celularidad mixta Deplecin linfocitaria Esclerosis nodular

%
15% 30%

Epidemiologa
Ms frecuente en varones jvenes Menores de 10 aos Rara en nio, frecuente en SIDA 70% adolescentes

Clnica
Enfermedad localizada Enfermedad avanzada con extensin extraganglionar Enfermedad diseminada a hueso y mdula sea Ganglios cervicales, supraclaviculares y mediastnicos

Morfologa
Linfocitos de apariencia benigna e histiocitos Linfocitos, plasmticas, eosinfilos, histiocitos y reticulares malignas Escasos linfocitos y clulas reticulares malignas Clulas de Reed/Sternberg y variante lacunar

Histologa
Arquitectura ganglionar destruida parcial o total Clulas de Reed/Sternberg y variantes Muchas clulas de Reed/Sternberg, fibrosis difusa y necrosis Cpsula ganglionar engrosada, ndulos rodeados de fibras de colgeno

TABLA V. Subtipos histolgicos de enfermedad de Hodgkin (clasificacin RYE)

10%

40%

inmune es anormal. Por otro lado, el virus de Epstein Barr (VEB) ha sido implicado en estudios serolgicos y epidemiolgicos de la EH (antgenos asociados a VEB han sido demostrados en tejidos de EH). La EH puede ser un proceso patolgico multifactorial, que incluya la infeccin viral y la exposicin de un husped susceptible genticamente a un agente sensibilizante. Histopatologa

Antgeno

Subtipo histolgico de EH

Predominio linfocitario
CD45 CD30 (Ki-1) CD15 CD20 + - (+)* +

Esclerosis nodular
+ + - (+)*

Celularidad mixta
+ + - (+)*

Deplecin linfocitaria
+ + - (+)*

TABLA VI. Inmunofenotipo de los subtipos de enfermedad de Hodgkin

(+)*: algunos casos

La clula de Reed-Sternberg, de origen celular B, es considerada la clula maligna de EH, as como sus variantes (clula lacunar y clula de Hodgkin). Los subtipos histolgicos (predominio linfocitario, celularidad mixta, deplecin linfocitaria y esclerosis nodular) tienen relacin con datos epidemiolgicos y clnicos, siendo ms frecuente la esclerosis nodular. Celularidad e inmunofenotipo La clula de Reed-Sternberg es considerada la clula maligna de la EH. La teora actual sugiere que la clula de Reed-Sternberg representa una clula linfoide activada de tipo B, que elabora linfocinas que activan reacciones tisulares representativas de varios subtipos histolgicos. Las clulas de Reed-Sternberg son grandes ($ 15-45 m de dimetro), con abundante citoplasma y ncleo multilobulado o mltiple. La membrana nuclear est intensamente teida y la delicada red de cromatina da una zona de halo claro alrededor del nuclolo, que es tambin grande y prominente. Estas c-

lulas de Reed-Sternberg pueden verse en hiperplasias linfoides reactivas, tales como mononucleosis infecciosa y linfomas no-Hodgkin y en enfermedades malignas no linfoides, como carcinoma y sarcoma. Una variante de la clula de ReedSternberg es la clula lacunar, que parece una clula en un espacio, debido a la retraccin del abundante citoplasma plido despus de la fijacin con formol. Otra variante es la clula de Hodgkin, que tiene caractersticas similares a la de Reed-Sternberg, aunque es ms pleomrfica. No hay anticuerpo monoclonal especfico de clulas de Reed-Sternberg; sin embargo, el antgeno monoclonal dirigido contra el antgeno comn leucocitario (CD45) y la citoqueratina puede ayudar a diferenciar la EH de los LNH y del carcinoma metasttico que simula EH. El anticuerpo frente al CD15 tambin es til en EH para identificar la clula de Reed-Sternberg. Los subtipos histolgicos de EH tienen relacin con datos epidemiolgicos y clnicos (Tabla V) y la expresin del inmunofenotipo (Tabla VI).

Presentacin clnica

La EH se presenta habitualmente con adenopatas cervicales o supraclaviculares, indoloras, ms consistentes que las inflamatorias y de lento crecimiento. Al menos, dos tercios de casos asocian adenopatas mediastnicas. La Rx de trax es obligada ante la sospecha de EH. Pueden asociarse sntomas sistmicos de tipo inespecfico o especfico. Linfadenopata Habitualmente, los pacientes se presentan con adenomegalias cervicales o supraclaviculares no dolorosas, pero sensibles a la palpacin, ms consistentes que las adenopatas inflamatorias y con lento crecimiento, aunque a veces puede aparecer dolor acompaado de crecimiento ganglionar rpido. Al menos, dos tercios de casos tienen adenopatas mediastnicas, que pueden causar tos no productiva u otros sntomas de compresin traqueal o bronquial. La presentacin primaria en ganglios subdiafragmticos es rara y ocurre slo en el 3% de casos. La Rx de trax es obligatoria cuando se sospeche EH. Aproximadamente, el 80% de nios se presenta con enfermedad en uno o ambos

481

TABLA VII. Evaluacin diagnstica y diagnstico diferencial de enfermedad de Hodgkin

Evaluacin diagnstica
Examen fsico: tamao de los ganglios afectados en las diferentes reas Hemograma, VSG, test de funcin heptica, fosfatasa alcalina, cupremia y ferritinemia Rx de trax AP y L para valoracin del mediastino Biopsia ganglionar para establecer el diagnstico etiolgico Estudios de extensin: TAC torcico, RM abdominal y plvica, %-grafa con Galio-67 Biopsia de mdula sea: en pacientes con estadio clnico III-IV de enfermedad o sntomas B %-grafa sea con tecnecio-99: en casos de dolor seo, elevacin de fosfatasa alcalina o enfermedad extraganglionar

Diagnstico diferencial
Procesos inflamatorios que cursan con linfadenopata de curso lento (toxoplasmosis, infeccin por micobacterias atpicas) LNH (stos tienen crecimiento ganglionar ms rpido y se acompaan de aumento de cido rico y de LDH plasmticos) Mononucleosis infecciosa o hiperplasia reactiva Metstasis de carcinoma nasofarngeo o sarcoma de tejidos blandos Hipertrofia de timo (slo la biopsia puede confirmar el diagnstico)

blstica de mdula sea. La asociacin de prpura trombopnica idioptica (PTI) tambin ha sido referida y la respuesta al tratamiento de la PTI va a depender del estadio en que se encuentre la EH. La elevacin de VSG, cupremia y ferritinemia reflejan la activacin del sistema mononuclear fagoctico, que puede servir como test inespecfico para control de seguimiento de la EH. Las anomalas del sistema inmune en el momento del diagnstico de EH pueden persistir durante y despus del tratamiento. Diagnstico La evaluacin diagnstica de enfermedad de Hodgkin y el diagnstico diferencial estn recogidos en la tabla VII. Estadiaje El actual sistema de estadiaje, Ann Arbor, fue adoptado en 1971 y est basado en la forma de diseminacin de un rea ganglionar a otra adyacente que ocurre en la EH (Tabla VIII y Fig.1). Tratamiento

TABLA VIII. Estadiaje de la enfermedad de Hodgkin

Estadio
I II

Definicin
Afectacin de una sola regin ganglionar (I) o de un solo rgano extralinftico (IE) Afectacin de 2 ms regiones ganglionares al mismo lado del diafragma (II) o un rgano extralinftico y una regin ganglionar del mismo lado del diafragma (IIE) Afectacin de regiones ganglionares a ambos lados del diafragma (III), que pueden acompaarse de afectacin esplnica (IIIS) o extralinftico (IIIE) o ambos (IIISE) Afectacin diseminada a uno o ms rganos extralinfticos con o sin afectacin nodular

III

IV

Subfijo A B: ausencia o presencia, respectivamente, de: Fiebre > 38 C 3 das seguidos Sudoracin profusa nocturna Prdida inexplicada de $ 10% del peso corporal en los 6 meses precedentes

El tratamiento ms utilizado en EH peditrica es el combinado (quimioterapia ms radioterapia), con estrategia variada segn la extensin de la enfermedad.
El protocolo actual de la SEOP (Sociedad Espaola de Oncologa Peditrica) para el tratamiento del linfoma de Hodgkin (LH-SEOP-003), distingue tres grupos para aplicacin del mismo: 1. Grupo 1: incluye pacientes en estadios IA y IIA sin afectacin (mediastnica, infradiafragmtica, hilio pulmonar, extralinftica), no Bulky (gran masa tumoral > 5 cm en menores de 12 aos, > 10 cm en mayores de 12 aos), con menos de tres reas linfticas afectadas o VSG < 50. Las nias recibirn 2 ciclos OPPA (vincristina, procarbacina, prednisona, adriamicina), ms 2 ciclos COPP (ciclofosfamida, vincristina, procarbacina, prednisona), con intervalos de 28 das entre los ciclos. Los nios recibirn 2 ciclos OEPA (sustituye la procarbacina del OPPA por etopsido, para disminuir la esterilidad masculina, no descrita en nias) ms 2 ciclos COPP.

482

lados del cuello superior o inferior. Mientras que los ganglios de la mitad superior del cuello (cadenas anterior, posterior, submandibular) pueden estar asociados con infecciones del tracto respiratorio superior, los ganglios firmes en la mitad inferior del cuello, incluyendo fosa supraclavicular, son ms significativos de ser de EH. Las microadenopatas inguinales son frecuentes, pero menos del 5% revelan afectacin por EH. La afectacin del tejido linfoide del anillo de Waldeyer es infrecuente a menos que se asocie a linfadenopata cervical en la zona superior. El tejido amigdalar asimtrico en un paciente con EH tendra que considerarse sugestivo de dicha enfermedad. El derrame pleural y el pericrdico son raros y se deben ms bien a gran masa

mediastnica con obstruccin linftica secundaria.

Sntomas sistmicos Sntomas sistmicos no especficos pueden ser fatiga, anorexia y ligera prdida de peso. Sntomas especficos (fiebre inexplicada, prdida de peso de 10% en los 6 meses previos y sudor nocturno abundante) tienen significado pronstico. Algunos pacientes tienen prurito. Exmenes de laboratorio En el hemograma, se observa leucocitosis con neutrofilia, linfopenia, eosinofilia y monocitosis. La anemia puede indicar la presencia de enfermedad avanzada. Se ha observado anemia hemoltica asociada a EH, con test de Coombs positivo, reticulocitosis e hiperplasia normo-

2. Grupo 2: incluye pacientes en estadios IB, IIB no extralinftico, IIA no extralinftico y los del grupo 1 que sean mediastnicos, infradiafragmticos, hilio pulmonar, Bulky, ms de tres reas afectadas o VSG > 50. Las nias recibirn 2 ciclos OPPA ms 4 ciclos COPP. Los nios recibirn 2 ciclos OEPA ms 4 ciclos COPP. 3. Grupo 3: incluye pacientes en estadios IIBE, IIIAE, IIIB y IV. Recibirn igual tratamiento que el grupo 2. 4. Radioterapia: ser aplicada en cada grupo segn el momento de la remisin completa o parcial, dos o tres semanas despus del ltimo ciclo de quimioterapia. Otros tratamientos En caso de recada de EH, que puede ocurrir entre 20-30% de casos, el paciente deber ser tratado con quimioterapia a altas dosis, seguido de autotransplante de progenitores hematopoyticos. Complicaciones del tratamiento de EH Estn descritas complicaciones menores (hipotiroidismo y alteracin inmune de larga duracin), serias (problemas psicosociales, disfuncin cardiopulmonar, esterilidad, anomalas en crecimiento seo y tejidos blandos, infecciones oportunistas y virales) y potencialmente fatales, como 2 tumor (leucemia, linfoma, tumor slido) y sepsis bacteriana fulminante. La supervivencia global en terapia combinada de EH es de 90% (a 5 aos), aunque existe variacin segn los grupos 1 a 3 de tratamiento. Consideracin final La mejora en la supervivencia de LNH y EH en el nio ha sido debida a las estrategias teraputicas diseadas en protocolos de estudio y tratamiento. Por ello, es obligado decir que pacientes por debajo de 18 aos deben ser diagnosticados, tratados y controlados en Unidades de Oncologa Peditrica y cuyos datos recogidos, segn protocolo aplicado, servirn para el diseo de mejores tratamientos. BILIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor.

FIGURA 1. reas ganglionares para estadiaje de enfermedad de Hodgkin

1.***

Fernndez-Teijeiro A. Enfermedad de Hodgkin. En: Madero Lpez L y Muoz Villa A editores. Hematologa y Oncologa peditricas. Madrid: Ergon; 1997. p. 467-82. El autor hace un recuerdo histrico de EH, sealando aspectos epidemiolgicos, etiolgicos e histolgicos, resaltando la presentacin clnica y el diagnstico diferencial, as como los estudios de diagnstico. Describe con amplitud aspectos teraputicos de radioterapia, quimioterapia y de efectos secundarios del tratamiento. Ferrs Tortajada J, Garca Castell J, Berbel Tornero O, Clar Gimeno S. Factores de riesgo para los linfomas no hodgkinianos. An Esp Pediatr 2001; 55: 230-8. Exposicin de factores de riesgo para LNH, revisados de la literatura mdica, con el objetivo, segn los autores, de divulgar entre los pediatras dichos factores de riesgo. 3.* Ferrs Tortajada J, Garca Castell J, Lpez Andreu JA, Berbel Tornero O, Clar Gimeno S. Factores de riesgo para los linfomas de Hodgkin. An Esp Pediatr 2001; 55: 239-43. Exposicin de factores de riesgo para EH, revisados de la literatura mdica, con el objetivo, segn los autores, de divulgar entre los pediatras dichos factores de riesgo. 4.*** Hudson MM, Donaldson SS. Hodgkins disease. En: Pizzo A, Poplack D editors. Principles and practice of pediatric oncology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins Publishers; 2001. p. 637-660. Captulo de lectura obligada y actualizada para quien quiera profundizar en todos los aspectos epidemiolgicos, etiolgicos, histolgicos, clnicos, de pronstico, diagnsticos y teraputicos de la enfermedad de Hodgkin. 5.*** Hudson MM, Donaldson SS. Hodgkins disease. Hodgkin's disease. Pediatr ClinNorth Am 1997; 44 (4): 891-906. Review. 2.*

Artculo de consulta recomendada para profundizar en todos los aspectos de la enfermedad de Hodgkin. Lassaletta A, Madero L. Linfomas. An Pediatr Contin 2004; 2 (3): 146-52. Los autores exponen, de manera clara y concisa, todos los aspectos epidemiolgicos, etiolgicos, histolgicos, clnicos, teraputicos y de pronstico del linfoma no-Hodgkin y de la enfermedad de Hodgkin. 6.** 7.*** Link MP, Donaldson SS. The lymphomas and lymphadenopathy. En: Nathan DG, Orkin SH editors. Nathan and Oskis Hematology of infancy and childhood. 5th ed. Philadelphia: Saunders WB; 1998. p.1323-58. Captulo amplio que abarca todos los aspectos, desde epidemiolgicos a teraputicos de LNH y EH. Es muy recomendada su consulta para profundizar en dichos aspectos. 8.* Lpez Prez J. Diagnstico y tratamiento del linfoma de Hodgkin infantil. En: lvarez Silvn AM editora. Actualizacin en oncologa peditrica. Sevilla: Grfica Los Palacios SA; 2003. p.113-9. Exposicin somera de la enfermedad de Hodgkin peditrica, centrada en el diagnstico y tratamiento. 9.*** Magrath AT. Malignant non-Hodgkins lymphomas in children. En: Pizzo A, Poplack D editors. Principles and practice of pediatric oncology. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins Publishers; 2001. p.661-705. Captulo de lectura obligada y actualizada para quien quiera profundizar en todos los aspectos epidemiolgicos, etiolgicos, histolgicos, clnicos, de pronstico, diagnsticos y teraputicos del linfoma no-Hodgkin en el nio. 10.*** Molina FJ. Linfomas no-Hodgkin. En: Madero Lpez L, Muoz Villa A editores.

483

Hematologa y Oncologa peditricas. Madrid: Ergon; 1997. p. 447-66. El autor expone ampliamente aspectos generales de la clasificacin y epidemiologa, de la biologa molecular e histologa de los LNH. Las manifestaciones clnicas estn referidas a cada tipo de LNH. En cuanto al tratamiento, hace una exposicin de diferentes protocolos, comparando resultados y recomendando la participacin de nios afectos de LNH en los protocolos de estudio y tratamiento. 11.* Moral Romero E. Linfomas no-Hodgkin. En: lvarez Silvn AM editora. Actuali-

zacin en oncologa peditrica. Sevilla: grfica Los Palacios S.A.; 2003. p.10912. Exposicin somera de linfomas no-Hodgkin peditricos, centrada en diagnstico y tratamiento. Snchez de Toledo J. Linfomas en la infancia. An Esp Pediatr 2001; 55: 1957. Resumen general de enfermedad de Hodgkin y de linfoma no-Hodgkin, como corresponde a un artculo editorial de un nmero monogrfico de revista peditrica, dedicado a oncologa peditrica. 12.*

13.*** Shad A, Magrath I. Non-Hodgkins lymphoma. Pediatr Clin North Am 1997; 44 (4): 863-90. Review. Artculo de consulta recomendada para profundizar en todos los aspectos de linfomas noHodgkin. 14.*** www.nci.nih.gov/cancerinfo/pdq/pediatrictreatment Es una puesta al da de LNH y EH del Nacional Cancer Institute de EE.UU., con especial nfasis en el tratamiento. Da respuesta a preguntas sobre datos mdicos (PDQ), en versiones profesionales, pacientes, ingls y espaol.

Caso clnico
Varn de 9 aos y medio de edad con tos seca de diez das de evolucin y dolor en hombro y brazo derechos. Dos das antes del ingreso present, progresivamente, edema en cara y cuello, enrojecimiento de cara y de manos y sensacin de opresin torcica. Horas previas al ingreso observan ndulos cutneos en espalda, que motiv la consulta en urgencias. Antecedentes personales y familiares sin inters. Peso: 27,2 kg (P-25-50). Talla: 134 cm (P-75). Estridor y voz bitonal. Ortopnea. Facies edematosa y eritematosa. Ligera hiperemia conjuntival bilateral. Cuello edematoso, con marcada circulacin colateral (sobretodo en regin lateral derecha). Enfisema en hombros y estasis venoso en ambos MMSS (ms intenso en MSD), manos eritematosas. Se palpa masa de consistencia blanda en regin supraesternal y laterocervical (supraclavicular) izquierda. Ndulos subcutneos (0,5 cm de dimetro aprox.), rojizos, de consistencia dura y no dolorosos a la palpacin en espalda. Auscultacin cardio/pulmonar: buen murmullo vesicular bilateral. Tos bitonal. Ruidos transmitidos de vas altas. Tonos cardiacos rtmicos y fuertes. Soplo sistlico, ms audible en plano posterior. Resto de la exploracin por aparatos y sistemas sin hallazgos patolgicos. 484

Hemograma, eritrosedimentacin, frotis de sangre perifrica y estudio de coagulacin, normales. Bioqumica: LDH (908U/l). Citometra de flujo en sangre perifrica: normal. Radiografa de trax (Fig.1): marcado ensanchamiento mediastnico de aspecto tumoral. Ecografa de trax: masa tumoral slida, que afecta al mediastino anterior con un dimetro sagital que supera los 10 cm. No se observa derrame pleural ni pericrdico. Ecografa abdomen: normal. Ecocardiografa: corazn normal. Masa mediastnica anterior al tracto de salida ventricular derecho y tronco pulmonar. TAC cuello, trax, abdomen (Fig. 2): masa mediastnica que envuelve los vasos supraarticos y afecta tanto a mediastino anterior como posterior y que, tras una semana de tratamiento, ha disminuido su dimetro sagital a 6,6 cm. PAAF (puncin aspiracin con aguja fina): hallazgos citolgicos indicativos de proceso linfoproliferativo de clulas T, tipo linfoblstico. El estudio inmunohistoqumico ha resultado positivo para CD3, marcador de clulas T. Biopsia de masa mediastnica: linfoma linfoblstico de clulas T. Diagnstico Linfoma linfoblstico no-Hodgkin de clulas T.

FIGURA 1.

FIGURA 2. Sndrome de mediastino superior (compresin de vena cava superior y de trquea). Tratamiento Protocolo de los linfomas no-Hodgkin linfoblstico con marcadores T y preB (SHOP-LNH98-no B). Evolucin Al tercer da de inicio del tratamiento hubo reduccin significativa de la masa mediastnica y desaparicin de los signos compresivos.

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LINFOMA NO-HODGKIN

Adenomegalia Masa mediastino, abdomen, anillo de Waldeyer, piel, hueso

ALGORITMO 1: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LINFOMA NO-HODGKIN

Sospecha de LNH (linfoma no-Hodgkin)

Estudios de diagnstico

Esenciales

Opcionales

Biopsia ganglionar

Hemograma bioqumica (electrolitos, heptica, renal, LDH, cido rico) mdula sea y LCR Imagen (Rx de trax, ecografa abdominal, TAC trax-abdomen, %-grafa Galio-67)

Gammagrafa sea RM sea y SNC

Estudios de extensin

Histologa, inmunofenotipo, gentica y patologa molecular

Estadiaje (I-IV)

Tratamiento

Urgencias oncolgicas Sndrome de mediastino superior Sndrome de lisis tumoral Sndrome de compresin medular

Quimioterapia Protocolos segn el origen celular B o T

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ALGORITMO 2: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD DE HODGKIN

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD DE HODGKIN

Adenomegalias: Cervicales o supraclaviculares, indoloras, consistentes, de crecimiento lento Mediastnicas Sntomas sistmicos: Inespecficos Especficos (fiebre, sudor nocturno, prdida de peso)

Sospecha de enfermedad de Hodgkin

Estudios de diagnstico

Esenciales

Estudios de extensin

Biopsia ganglionar

Hemograma, VSG Funcin heptica y renal Fosfatasa alcalina Cupremia, LDH Ferritinemia Rx de trax

TAC de trax RM abdomen/pelvis Gammagrafa Galio-67 Gammagrafa sea Mdula sea (aspirado)

Histologa Inmunofenotipo

Estadiaje (I-IV)

Tratamiento

Subtipos: Predominio linfocitario Celularidad mixta Deplecin linfocitaria Esclerosis nodular

QUIMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA

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