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Linfoma no hodgkin

Los linfomas (ML) grupo heterogeneo de neoplasias malignas caracterizadas por proliferaciones derivadas de celulas nativas del sistema linfoide (los linfocitos -B y T, y celulas derivados de estos- e histiocitos y celulas NK), clasificados en distintas entidades clinicas, que resultan de la combinacion de los datos clinicos,hallazgos morfologicos, inmunologicos, anormalidades citogeneticas, conducta biologica y respuestaal tratamiento variable.

Que por su localizacion pueden clasificarse como nodales (o ganglionares: GL y tejido linfatico) o extranodales (o extraganglionares: timo, el bazo, tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT): tubo digestivo (GALT), pulmn (BALT), piel bazo, mdula hematopoytica, dondequiera que se encuentre tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT).

Generalmente formando una masa tumoral, que luego puede extenderse al bazo, hgado, mdula sea y otros rganos en forma de tumores metastsicos. Rara vez, el linfoma trmino se utiliza para referirse a una proliferacin maligna de las clulas histioctica.

Hay dos tipos principales de linfomas: El linfoma de Hodgkin LH (enfermedad de Hodgkin) El linfoma no-Hodgkin LNH

Grupo heterogneo neoplasias malignas clonales linfoproliferativas del tejido linfoide extramedular con diferentes patrones de comportamiento y de respuesta al tratamiento Diseminacion a sitios adyacentes y a distancia por la circulacin linftica y finalmente por va sangunea. La mayora (85%) resulta de una proliferacin de clulas B, slo el 15% se deriva de T / NK. 5 veces ms frecuente que la EH. Pueden ser indolentes o agresivos.

Comprende todos los linfomas cuya histologa no muestra la clula de Reed-Sternberg y es muy heterogneo. No todos se localizan en ganglios linfticos. Un ej. de tejidos extraganglionares generadores de linfoma son los tejidos linfoides asociados a las mucosas.

Linfoma Hodgkin
Afecta una sola cadena ganglionar (supraclavicular, cervical, mediastnica, parartica).

Linfoma No Hodgkin
Frecuente compromiso de mltiples ndulos perifricos.

Diseminacin ordenada, localizada y contigua. Raro en Anillo de Waldeyer y mesentricos.

Diseminacin no contigua.

Compromiso frecuente en Anillo de Waldeyer y mesentricos.

Raro compromiso extranodal.

Compromiso extranodal comn.

Hombres jvenes.

Mayores de 65 aos.

EPIDEMIOLOGIA

5 veces ms frecuente que la enfermedad de Hodgkin. Tipo histolgico ms frecuente, es el difuso de clulas B grandes, seguido del folicular. 50% de sobrevida a 10 aos. Los Linfomas No Hodgkin (LNH) son ms frecuentes en adultos que en nios y tienen un incremento gradual con la edad, sobre todo a partir de los 50 aos. La edad promedio al diagnstico es de 45 a 55 aos. Hay diferencias clinicopatolgicas importantes en los LNH de la infancia con los de la edad adulta. En nios la incidencia es rara, tiene predominio extranodal, el 50-70% presentan inmunofenotipo B, es agresivo y se cura en el 70 al 90% de los casos. En adultos la incidencia es alta, tiene predominio nodal, el 70 al 90% corresponden a inmunofenotipo B, el curso clnico es variable y la tasa de curacin es alrededor del 30% .
http://www.incan.org.mx/revistaincan/elemen tos/documentosPortada/1327326441.pdf

Con base en el registro de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), Globocan 2002 la tasa de incidencia mundial de LNH en hombres fue de 5.6/100,000 y la tasa de mortalidad 3.2/100,000. En mujeres las tasas de incidencia y mortalidad mundiales fueron menores con respecto a las de los varones: 4.1/100,000 y 2.4/100,000 respectivamente.
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Para Mxico, los datos de Globocan 2002 para en hombres fueron: tasa de incidencia 4.5/100,000, tasa de mortalidad 2.1/100,000; y para el gnero femenino incidencia de 3.3/100,000 y mortalidad de 1.6/100,000.

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EN 2008 se estima que a unas 66120 personas ( 35.450 hombres y 30 670 mujeres )se les diagnostico LNH en los estados unidos. Se calcula que para el 2009 se producirian 19 160 muertes ( 9.790 H y 9.370 M ) a causa de la enfermedad En 2003 en mexico , el linfoma no hodkin constiyuyo la tercera causa de cncer en hombres (7.83%) , despues del cancer de piel y prostata. En mujeres fue la sexta causade cancer ( 3.97%) en los utimos 20 aos la inidencia del LNH ha ido aumentando aproximadamente 4% por ao que representa 55,000 nuevos casos anualmente a nivel mundial

Factores de riesgo asociados

Edad. Generalmente el riesgo de LNH aumenta con la edad. Los linfomas linfociticos de linfocitos pequeos ancianos Linfoma linfoblastico adolecentes varones y adultosjovenes Linfomas folicularesadultos mediana edad Infecciones por Virus Epstein Barr (VEB)-L. Burkitt-, L . Difuso de celulas B grandes asociado al sida , VIH, Virus linfocitico-T humano tipo 1 (HTLV-1), Helicobacter pylori-MALToma gastrico- y Virus de la Hepatitis B o C con linfoma de la zonamarginal esplenica Mycobacterium tuberculosis, sarcoma de kaposi asociado a herpes virus 8, clamydia con el linfoma de la zona marginal ocular

Inmunosupresin (VIH, enfermedad inmune, terapia inmunosupresora post transplante, heredadatalengectasia, ataxia, sndrome de Klinefelter, sndrome de Chdiak-Higashi , sndrome de Wiskott-Aldrich; desordenes autoinmunes (reumatoide, enfermedad celiaca, sndrome de Sjgren, LES) Exposicin a productos txicos. Ocupacionales (plaguicidas, herbicidas, tintes para cabello, difenilhidantoina- hiperplasia linfoide-linfoma-) industriales (arsnico, clorofenoles, solventes orgnicos, plomo, cloruro de vinilo y asbestos.) Genticos (Antecedentes familiares de enfermedad de Hodgkin o LNH) Radioterapia o la quimioterapia

Presentacin clnica
linfadenopatias persistentes, perifericas e indoloras
Algunas son fluctuantes de tamao

20% sintomas B perdida de mas del 10 % de peso en los 6 meses previos x causas inexplicables, fiebre, y sudoracion nocturna Cansancio intenso y debilidad generalizada 20% adenopatias mediastinales tos persistente, dolor toracico

Gran masa o esplenomegalia dolor o malestar abdominal, plenitud, obstruccion, perforacion o hemorragia) Dolor oseo, dolor neurogeno, dolor lumbar

Estadificacion
Historia clinica Examen fisico Laboratorio: BH.- linfocitosis o cel linfoides anormales QS.- hiperuricemia x la lisis tumoral PRUEBAS DE FUNCION HPATICA PF RENAL.- Obstruccion ureteral o afectacion renal Serologia (VIH , HEPATITIS B Y C Hipoggammaglobulinemia policlonal LDH En pacientes vih postitivo el recuentod de CD4 En hombres jovenes con masa tumoral en mediastino , hacer diagnostico diferencial de tumor de celulas germinales en mediastino con determinacion de a- fetoproteina y gonadotropina corionica humana b. Cariotipo por bandeo o FISH

Biopsia de medula osea con inmunofenotipo Inmunohistoqumica mnima obligatoria: CD2, CD3, CD4, CD7 y CD8 son tiles para identificar linfocitos T CD10, CD19 Y CD20 nos sirven para linfocitos B Puncion lumbar con citologia: en pacientes con riesgo de afeccion a SNC linfoma difuso de celulas b grandes con elevacion de DHL y mas de un sitio de afeccion extranodal linfoma agresivo en la biopsia de medula osea, burkitt Cabeza y cuello Asociado a VIH Gonadal Mama Epidural Intraocular Leucemia linfoblastica http://www.incan.org.mx/revistaincan/elemen tos/documentosPortada/1327326441.pdf

Estudios de imagen
Radiografia torax Tac cuello , torax, abdomen y pelvis PET TC ( no en linfomas indolentes) RM en lde orbita , SNC, afeccion a raices nerviosas o medula espinal GALLIUM scans Endoscopia ( respiratorio y digestivo ) Rectosigmoidoscopia en varones VIH positivo
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Confirmacion de diagnostico : BIOPSIA


Puede ser incluido para la confirmacion Valoracion de la clonalidad, inmunofenotipo, analisis citogenetico y estudios moleculares. Se pueden diagnosticar reordenamiento o no exprecion de ciertas oncoproteinas: t(8;14) o MYC linfoma de burkitt t(14;18)o blc-2 linfoma folicular t(2;5) o linfoma anaplastico quinasa (ALK) EN linfoma anaplastico de celulasgrandes t(11;14) o blc-1linfoma de celulas del manto Trisomia 3 o 18 linfoma de zona marginal

ESTADIFICACION. Ann Harbor

Estado I: ganglios localizados

Estado II: ms ganglios, supradiafragmticos

Estado III: ms ganglios, en cualquier lugar

Estado IV: afectacin extraganglionar

MESES o AOS

CLASIFICACION SEGN GRADO.


Bajo grado. son linfomas indolentes que crecen lentamente. Generalmente no requieren tratamiento inmediato, a menos que exista compromiso en la funcin de algn rgano. Rara vez se curan y pueden tranformarse con el tiempo a combinacin de tipos de indolente y agresivo. Grado intermedio. Linfomas de crecimiento rpido con un patrn agresivo, que requieren tratamiento inmediato, y con frecuencia son curables. Alto grado. Presentan mayor rapidez de crecimiento que los de grado intermedio, que requieren inmediato e intensivo tratamiento, y son muy a menudo incurables

Evaluacin de la Respuesta
Evaluacin de la Respuesta despus de 3 4 ciclos y al final de ltimo ciclo de tratamiento deben repetirse todos los estudios de imagen basales. El aspirado y la biopsia de mdula sea solo se repetir al final de tratamiento si inicialmente fueron positivos para la enfermedad. El PET-CT est altamente recomendado al final del tratamiento para definir la remisin de acuerdo a los Criterios de Respuesta.

Respuesta

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Factores pronosticos
Tumores indoletes son raramente curables, pero tienen una prolongada historia natural Diffuse large B-cell lymphoma .- es potencialmente curable Un mejor pronostico es asociado a la exprecion paterna del gen CCB (germinal center B cell ) Respuesta al tratamiento completa o parcial es de buen pronostico Estadio incipiente I o II es buen pronostico

En el gruo de LNH agresivos debe establecerse el indice pronostico internacional IPI que valora: edad , etapa ann harbor , desempeo fisico (ECOG), DHL, y sitios de infiltracion extranodal.

http://www.cvsp.cucs.udg.mx/guias/TODAS/IMSS_174_09_LINFOMA_ NO_HODGKIN/IMSS_174_09_GRR.pdf

Grupo de riesgo

Rspuesta completa (%)

Sobrevida libre de enfermedad 5a.

Sobrevida a 5 a.

Todos los pacientes Bajo Intermedio bajo Intermedio alto Alto 60 aos Bajo Intermedio bajo Intermedio alto Alto

87 76 55 44

70 50 49 40

73 51 43 26

92 78 57 46

86 66 53 58

83 69 46 32

> 60 aos Bajo Intermedio bajo Intermedio alto Alto

91 71 56 36

46 45 41 37
NEJM 1993;329:987-94

56 44 37 21

En el grupo de LNH indolentes debe establecerce el indice pronostico internacional para linfoma folicular ( FLIPI) valora: Edad >60 aos ,Ann arbor III o IV , ECOG, Hb <12 g/dl y num de sitios ganglionares . O-1 90% sup a 5 aos >3 53%

Clasificacin
La clasificacin actual de la Organizacin Mundial de la Salud de los tumores de los tejidos hematopoyticos y linfoides en su cuarta edicin (Lyon, Francia 2008), describe las diferentes categoras de las neoplasias linfoides . LNH celulas B 88-90% LNH celulas T -- 10-12% Determina la linea celular y los subtipos mediante un metodo mas cientifico , reconoce varias entidades que antes no eran clasificables en la work formulation

CLASIFICACION REAL
I. Neoplasias de precursores de clulas B IV. Neoplasias de clulas T perifricas y NK Leucemia / linfoma linfoblstico de precursores B Leucemia linfoctica crnica de clulas T II. Neoplasias de precursores de clulas T Leucemia/ diseminada Leucemia / linfoma linfoblstico de precursores T Leucemia prolinfocitica de clulas T II. Neoplasias de clulas B perifricas (maduros) Leucemia prolinfocitica de clulas T grandes y granulosas Leucemia linfoctica crnica / linfoma linfoctico de clulas Leucemia agresiva de clulas NK pequeas. Leucemia/ linfoma de clulas T del adulto Prolinfocitica de linfocitos B Cutaneos Linfoma linfoplasmocitario Micosis fungoide Linfoma de clulas del manto Sindrome de Szary Tricoleucemia Linfoma anaplasico cutneo primario Mieloma de celulas plasmticas Linfoma de clulas grandes Gammapatia monoclonal de significado incierto (GMSI) Papulosis linfomatoide Linfoma folicular Otros linfomas ganglionares De grado citolgico I Linfoma extraganglionar de clulas NK/T de tipo nasal De grado citolgico II Linfoma de clulas T del tipo enteropatico De grado citolgico III Linfoma de clulas T hepatoesplenico Linfoma de la zona marginal Linfoma de clulas T similar a la paniculitis subcutnea Leucemia de clulas peludas Ganglionares Plasmocitoma solitario del Hueso Linfoma angioinmunoblastico de clulas T Plasmocitoma extraoseo Linfoma perifrico de clulas T sin especificar Amiloidosis primaria Linfoma anaplasico de clulas grandes Enfermedad de cadenas pesadas Neoplasias de estirpe y etapa de diferenciacin inciertos Linfoma difuso de clulas B grandes Linfoma de clulas NKblasticas. Linfoma de linfocitos B de la zona marginal extraganglionar del tejido linftico asociado a la mucosa (Linfoma MALT o MALToma) Linfoma de linfocitos B de la zona marginal ganglionar Linfoma mediastinico (Timico) de linfocitos B grandes Linfoma intravascular de linfocitos B grandes. Linfoma primario de los derrames Linfoma/leucemia de Burkitt

Basados En la historia natural de la enfermedad el linfoma no hodkin clinicamente se puede clasificar en : Indolente Agresivo Altamente agresivo