LESION GLOMERULAR:

Sindrome Nefrotico y
Nefritico
Hospital Civil Fray Antonio Alcalde
Servicio de Nefrologia
Dra. Karina Renoirte Lopez
2007
 EL RINON…

 11-12 x 5-7.5 x 2.5-3 cm

 120-175 gr cada uno
– Corteza: 1 cm (glomerulos y tubulos contorneados)
– Medula: 2 cm (asas de Henle y tubulos colectores,
aspecto estriado)
 1.000.000 glomerulos en cada rinon
– Hasta 3% esclerosados a los 56 anos de edad en
individuos normales
 EL RINON

                                              

               
EL RINON….
 Nefrona: unidad renal excretora
– 1.000.000 de nefronas por rinon
 Corpusculo
– Glomerulo
– Capsula de Bowman

 Tubulos: proximal, asa de Henle, distal y colector

*Nefronas corticales (70%) y yuxtamedulares

 EL GLOMERULO
 FUNCION: FORMACION DEL
ULTRAFILTRADO DEL PLASMA
 Formado por componentes
1. VASCULARES
2. CELULARES
3. DE SOSTEN
4. CAPSULA DE BOWMAN
 EL GLOMERULO…
 UNIDADES ESTRUCTURALES
VASCULARES
– Arteriola aferente ( penetra al glomerulo por el
hilio)
– Capilar glomerular
– Arteriola eferente (emerge del glomerulo por el
hilio)
– Capilar periglomerular
 EL GLOMERULO…
 UNIDAD DE FILTRACION
GLOMERULAR: CAPA
TRICELULAR/TRILAMINAR
– 1. Celulas endoteliales
– Membrana basal (capa trilamilar)
– 2. Celulas epiteliales viscerales (podocitos)
– 3. Celulas epiteliales parietales (capsula
Bowman)
BARRERA TRIPLE
 EL GLOMERULO…
 CELULA ENDOTELIAL
– En la luz capilar
– Impide el paso de elementos formes de la
sangre
– Barrera electromecanica inicial para las celulas
y proteinas plasmaticas
– Carga negativa
 EL GLOMERULO…
 MEMBRANA BASAL
– Estructura trilaminar entre la capa de endotelio y
epitelio
 Lamina rara interna/lamina densa/lamina rara externa
– Componentes:
 Colagena tipo IV
 Laminina, nidogeno, entactina (glicoproteinas)
 Proteoglicanos (heparan sulfato): le dan carga electrica
fuertemente negativa
 EL GLOMERULO…
 CAPSULA DE BOWMAN
– Dos hojas de epitelio, separadas por el espacio
urinario
– Celulas epiteliales viscerales
– Espacio de Bowman
– Celulas epiteliales parietales
 EL GLOMERULO…
 CELULAS EPITELIALES VISCERALES
 Funcion de barrera y de modelamiento de la MB
– Aspecto irregular, tienen prolongaciones pediculadas
(PODOCITOS) que estan en contacto con la lamina
externa de la MB
– Pedicelos separados entre si : “hendiduras o poros de
filtracion”, 2do filtro mecanico que impide el paso de
proteinas plasmaticas de tamano igual o mayor a la
albumina
– Podocalicina: barrera electromecanica negativa
 EL GLOMERULO…
 CELULAS EPITELIALES PARIETALES
– Forman parte de la pared externa de la capsula
de Bowman
– Sufren transicion brusca en las inmediaciones
del tubulo proximal, transformandose en tipo
columnar
– Pueden proliferar de manera patologica y
formar las SEMILUNAS
 EL GLOMERULO…
 UNIDAD DE SOSTEN: MESANGIO
1. Celulas mesangiales
2. Matriz: colagena IV,V; fibronectina, heparan sulfato,
laminina, entactina,…
– Funciones:
 Reglulacion del flujo capilar y la presion intraglomerular
(receptores para ATII)
 Fagocitosis
 Sintesis de elementos de la matriz
 Soporte de los capailares glomerulares y capacidad contractil
GLOMERULO NORMAL
GLOMERULO NORMAL
GLOMERULO NORMAL
 COMO SE LESIONA EL
RINON?
 DETERMINANTES MAYORES DE
LESION GLOMERULAR
– Naturaleza de la lesion primaria y sistema de
mediadores secundarios
– Sitio de la lesion dentro del glomerulo
– Rapidez de inicio, extension e intensidad del
dano
 AGRESION PRIMARIA
 INFLAMATORIA
 METABOLICA
 HEMODINAMICA
 TOXICA
 INFECCIOSA
 MECANISMOS DE LESION
 ENFERMEDADES HEREDITARIAS
– Sx de Alport ligado al X
– Enfermedad de la MB delgada
– Sindrome de una-rotula
– Defectos geneticos en la formacion de
colagena tipo IV o componentes de la MB
 LESION INMUNITARIA
Deposito de ac o autonticuerpos en el ovillo glomerular
Reactividad de los auto-ac circulantes con auto-ag intrinsecos que
son componentes del parenquima glomerular normal (Enf
Goodpasture)

 Formacion in situ de complejos imunitarios dentro del

glomerulo por medio de interaccion de los ac circulantes con ag
extrinsecos atrapados en el glomerulo (GN postnfecciosa)

 Atrapamiento intraglomerular de complejos inmunitarios que se

han formado en la circulacion general (Crioglobulinemia)
 PROTEINURIA
 La proteinuria es per se nefrotoxica
 Altas concentraciones estimulan la
liberacion de mediadores proinflamatorios
(FCDP), componentes de la matriz
extracelular y moleculas de adhesion
 HIPERTENSION ARTERIAL
 Vasoconstriccion y esclerosis arteriolares
 Atrofia y esclerosis secundarias de los
glomerulos y de la zona tubulointersticial
 Liberacion de factores de crecimiento como
angiotensina II, TGF beta, EGF, PDGF, etc
– La hipertension glomerular sostenida (por
perdida de nefronas) es un estimulo para la
produccion incrementada de matriz mesangial y
la glomeruloesclerosis
 LESION METABOLICA:
HIPERGLUCEMIA
 Por interaccion de los productos de glucosilacion
avanzada con las celulas renales
 Efectos directos de la glucosa elevada sobre las celulas
renales y generacion de especies reactivas de O2,
acumulacion de sorbitol, activacion de proteina C cinasa
 Hipertension glomerular desencadenada por glucosa
elevada
– HIPERTROFIA DE CELULAS MESANGIALES,
AUMENTO DE LA PRODUCCION DE MATRIZ Y
DISMUNUCION DEL CATABOLISMO DE LA MATRIZ
CELULAR Y GLOMERULOESCLEROSIS
NEFROPATIA DIABETICA
 ENFERMEDAD GLOMERULAR

1. RECONOCER SINDROME CLINICO

2. DEFINICION DEL PATRON
MORFOLOGICO DEL DANO
GLOMERULAR
3. IDENTIFICACION DE LA
ENFERMEDAD RENAL O GENERAL
CAUSAL DE LA DISFUNCION
GLOMERULAR
 “SX NEFROTICO”

PROTEINURIA…
 SX NEFROTICO
 “Entidad clinica de etiologia variada, que resulta
de la alteracion de la permeabilidad glomerular
con grandes perdidas de macromoleculas por la
orina”
– Proteinuria mayor a 3.5gr/1.73m2 SC/dia en adultos
– Proteinuria mayor a 50mg/kg/dia en ninos o 1gr/m2SC

 TRIADA: PROTEINURIA, EDEMA,

DISLIPIDEMIA
PROTEINURIA
 SX NEFROTICO
 HALLAZGOS
– PROTEINURIA…en rango “nefrotico”
– EDEMA
 Desde facial hasta anasarca
– HIPERLIPIDEMIA
– HIPERCOAGULABILIDAD
 Eventos tromboticos
– INMUNOSUPRESION
 Infecciones
– HIPOVITAMINOSIS D
– RETENCION DE SODIO
 Edema, HAS
 SX NEFROTICO
 El diagnostico se establece ante la sospecha
clinica y hallazgos paraclinicos
 Se confirma con la BIOPISA RENAL con
estudio a ML, IF y ME
 En los ninos solo se realiza biopsia si no
hay respuesta inicial al tx con esteroides
(debido a que la etiologia usual es Enf. de
cambios minimos).
 SX NEFROTICO
 ETIOLOGIA
– PRIMARIA
 Enfermedad de cambios minimos (ninos)
 GN mesangial proliferativa
 GEFS (glomerulo esclerosis focal y segmentaria)
 Glomerulopatia membranosa (adultos)
 Glomerulonefritis mesangiocapilar
 GN por IgM
 GN fibrilar e inmunotactoide
 Nefritis tubulo intersticial
– SECUNDARIA
 SX NEFROTICO
 ETIOLOGIA SECUNDARIA
– ENF. AUTOINMUNES
– ENF. MULTISISTEMICAS
– INFECCIONES
– TOXICAS
– ALERGICAS
– CARDIOVASCULARES
– NEOPLASICAS
– HERADITARIAS
– METABOLICAS
 SX NEFROTICO
 ENF. MULTISISTEMICAS
– Sarcoidosis
– Purpura de Henoch-Schoenlein
 ENF. AUTOINMUNES
– LES
– EMTC
– Poliarteritis nodosa
– Escleroderma
 SX NEFROTICO
 INFECCIONES
– Sifilis, hepatitis B y C, VIH, estreptococo, paludismo,
lepra, esquistosomiasis
 TOXICAS
– Sales de oro, bismuto, penicilamina, heroina,
probenecid, interferon alfa, AINES, captopril
 ALERGICAS
– Polenes, picadura abeja, antitoxinas, vacunas,
mordeduras de viboras
 SX NEFROTICO
 CARDIOVASCULARES
– ICCV, pericarditis, trombosis de la vena renal o de la
vena cava inferior
 NEOPLASICAS
– Linfoma de Hodgkin, leucemias y linfomas, carcinomas
de colon, estomago, mama, ovario y sarcomas
 HERDITARIAS
– Enf. De Alport, tipo filandes (autosomico recesivo), tipo
frances, sindrome una-patela
 SX NEFROTICO
 METABOLICAS
– Diabetes mellitus, mieloma multiple,
hipotiroidismo, enf. de deposito de cadenas
livianas, amiloidosis primaria
 VARIAS
– Nefropatia por reflujo vesico-ureteral,
glomerulopatia del trasplante renal
 MECANISMO DE LA
PROTEINURIA
 TRES FACTORES DETERMINANTES
PARA LA PROTEINURIA

– 1. Caracteristicas de la molecula
– 2. Carga electrica capilar
– 3. Factores hemodinamicos
PROTEINURIA
 MECANISMOS DE LA
PROTEINURIA
1. CARACTERISTICAS DE LA
MOLECULA

– En el SN con lesion estructural, la disrupcion

de la MB facilita el paso de macromoleculas
(mayores a 50 daltons)
 MECANISMOS DE LA
PROTEINURIA
2. CARGA ELECTRICA CAPILAR
– Carga electrica negativa de la MB,
fenestaciones del endotelio y superficie de los
podocitos
– La deplecion de la carga negativa es
responsable de la proteinuria y ademas puede
causar fusion de los podocitos, lo cual facilita el
paso de moleculas grandes por estos poros
menos complejos
 MECANISMOS DE LA
PROTEINURIA
3. FACTORES HEMODINAMICOS
– Los estados de hiperreninemia causan
vasoconstriccion de la arteriola eferente, con
aumento de ATII, lo cual eleva la presion
hidrostatica capilar y la fraccion de filtracion y
facilita el paso de proteinas

*EFECTO BENEFICO DE LOS IECAS*

PROTEINURIA
 MECANISMO DE LA
HIPOALBUMINEMIA
1. Por perdida urinaria de proteinas
2. Por incremento de degradacion de la
albumina por el rinon
– Cuando la proteinuria es severa, el
catabolismo de la albumina por el tubulo
aumenta a medida que se filtra mas albumina
 MECANISMO DE LA
HIPERLIPIDEMIA
 Aumento de colesterol total, LDL, TGC y
apo B
1. Aumento de sintesis hepatica de proteinas
(LDL) para compesar la perdida de la presion
oncotica del plasma
2. Perdida urinaria de enzima lipoproteinlipasa
3. Aumento de apoproteinas C-III y la relacion
C-II/CIII, lo cual inhibe la accion de la LPL
 MECANISMO DEL EDEMA
1. La hipoalbuminemia causa reduccion de la
presion del plasma, favorece el movimiento del
agua del espacio vascular al intersticial
2. La hipovolemia activa los sensores de volumen
y los barroreceptores (SRAA, PNA, Norepi)…
retencion renal de sal y agua para restaurar el
volumen plasmatico, perpetuando el edema
 TRASTORNOS DE LA
COAGULACION
1. Por alteraciones de los factores de caogulacion
 Aumentan: V,VII,VIII, X, fibrinogeno
 Disminuyen: II, IX, XI, XII
2. Por alteraciones en los inhibidores de la coagulacion
 Aumenta la alfa-2 macroglob
 Disminuye: antitrombina III, antitripsina
3. Por trastornos plaquetarios
 Trombocitosis, aumento de adhesividad y agregabilidad
plaq
*Complicaciones tromboembolicas en SN hasta 50%, la mas
comun trombosis de la vena renal (30%)*
 EVENTOS TROMBOTICOS
 Suceptibilidad dada por
– Niveles de ATIII < 75%
– Albumina serica < 2mg/dl
– Hipovolemia (uso inadecuado de diureticos)
– Proteinuria > 8gr/dia

*Complicaciones tromboembolicas
- SN hasta 50%
- La mas comun trombosis de la vena renal (30%)
- GN membranosa
 INFECCIONES
 Suceptibilidad por hipogamaglobulinemia (IgG)
 Linfopenia y linfocitos disfuncionales
 Infecciones mas frecuentes:
– Peritonitis espontanea por neumococo
– Neumonias
– Meningitis
Patogenos mas frecuentes (encapsulados):
– Streptococo, Haemophilus, Klebsiella, virus
 TRATAMIENTO
1. Especifico a glomerulopatia primaria o causa
secundaria
2. General:
 Restriccion de Na y H20
 Dieta hipoproteica (0.6-0.8gr/kg/dia)
 IECAS y ARA II
 Estatina
 Profilaxis p/ tromboebolismos
- Heparina BPM, aspirina, dipiridamol, ticlopidina
 INDICACIONES DE BIOPSIA
RENAL…
1. SN del adulto
2. SN del nino con falla al tratamiento inicial con
corticoesteroides
3. Sospecha de amiloidosis renal con negatividad
para amiloide en biopsia cutanea o rectal
4. En pacientes diabeticos en los que la evolucion
de la nefropatia no sea tipica
 Ausencia de retinopatia, deterioro rapido de la
funcion renal, HAS de inicio reciente, sedimento
urinario inflamatorio o sospecha de enf renal
intercurrente
 SX NEFRITICO

HEMATURIA…
 SX NEFRITICO
 “Inflamacion aguda de los glomerulos, que
causa hematuria, proteinuria y en ocasiones
IRA”
 Se acompana de HAS y edema
 Proceso generalmente autolimitado
 SX NEFRITICO
 La hematutia y la proteinuria se deben a un
dano de la pared glomerular que permite el
paso de los hematies y proteinas al espacio
urinario
 La hematuria es macro o microscopica
 La proteinuria es en rango “ no nefrotico”
 SX NEFRITICO
 PRESENTACION CLINICA
– Hematuria macro o microscopica
 Cilindros hematicos en orina

– Hipertension arterial
 Por retencion hidro-salina
– Edema
– Proteinuria en rango “no nefrotico”
– * Oliguria e insuficiencia renal
SX NEFRITICO
 SX NEFRITICO
 Las glomerulonefritis generalmente se
presentan con uno de 5 sindromes
1. Hematuria asintomatica
2. Glomerulonefritis aguda
3. Glomerulonefritis rapidamente progresiva
4. Sindrome nefrotico
5. Glomerulonefritis cronica
 SX NEFRITICO
 Diagnostico diferencial con causas de
hematuria (> 6 eritrocitos por CAP en
EGO)
– De origen glomerular
– De causa no glomerular
– Por coagulopatias
– Traumaticas
HEMATURIA GLOMERULAR
1. Nefropatia por IgA (Enf. Berger)
2. GN post-infecciosa (streptococo,
endocarditis viral)
3. GNRP
– Sx Goodpasture
4. GN por enfermedades sistemicas
5. GN familiares
HEMATURIA GLOMERULAR
 GN por enfermedades sistemicas
– LES
– Purpura Scholein-Henoch (IgA)
– Crioglobulinemia
– Vasculitis necrosante
 PAN, Sx Wegener, Sx Chrug_Strauss
– Sx hemolitico-uremico
– Sx Goodpasture
– Purpura trobocitopenica trombotica
– Ateroembolismo renal
– Microangiopatia trombotica
HEMATURIA GLOMERULAR
 GN PRIMARIAS
– GN extracapilar tipos I, II, III
– GN membranoproliferativa
– GN proliferativa mesangial no IgA
– Nefropatia mesangial IgA
HEMATURIA GLOMERULAR
 GN post-infecciosas
– Bacteriana
 Streptococo b-hem gpo A (faringe, piel)
 Stafilococo viridians (endocarditis)
 Staf, Pseudomona, Proteus (abcesos viscerales, osteomielitis)
 Neumococo, Klebsiella, Micoplasma (neumonia)
 Meningococo, staf (meningitis)
– Viral:
 Hep B, C, VIH, EB, CMV, varicela, sarampion, parotiditis, coxaquie
– Parasitaria
 Malaria, esquistosomiasis, toxoplasmosis, filariasis, triquinosis,
tripanosomiasis
HEMATURIA GLOMERULAR
 GN FAMILIARES
– Sx de Alport
– Enfermedad de la MB delgada
– Enfermedad de Fabry
– Sx una-patela
GLOMERULONEFRITIS…

…GLOMERULOPATIAS
 DEFINICION
 GLOMERULONEFRITIS (GN)
– Procesos de etiologia autoinmunitaria en los
que hay inflamacion de los glomerulos
 GLOMERULOPATIAS
– Enfermedades de los glomerulos, incluyendo
hereditarias, metabolicas (DM), de deposito
(amiloidosis), o inmunitarias
 DEFINICION
 AGUDO
– Lesion glomerular en dias a semanas
 SUBAGUDO
– Lesion glomerular en semanas a meses
 CRONICO
– Lesion glomerular en meses a anos
 DEFINICION
 LESIONES GLOMERULARES
– Focales o disfusas
 < o > del 50 % de la totalidad de los glomerulos
– Segmentarias o globales
 < o > del 50% de afectacion del ovillo glomerular
– Proliferativas
 Endocapilar (celulas endoteliales o mesangiales)
 Extracapilar (cel espacio Bowman, SEMILUNAS)
– Membranosas
 Expansion de la MB glomerular
– Esclerosis
 Aumento de material extracelular no fibrilar homogeneo de la
misma composicion de la MB y mesangio
– Fibrosis
 Deposito de colageno tipo I y III
 GLOMERULOPATIAS MAS
COMUNES…

SX NEFROTICO Y NEFRITICO
GLOMERULO NORMAL
GLOMERULO NORMAL
GLOMERULOESCLEROSIS
GLOMERULOESCLEROSIS
GLOMERULOESCLEROSIS
 TIPOS DE DEPOSITOS
INMUNOFLUORESCENTES
Subepitelial granular irregular

Subepitelial fino uniforme Intramembranoso

Linear fino continuo

Mesangial
 ENFERMEDAD DE
CAMBIOS MINIMOS
1. Causal de SX NEFROTICO en menores
de 16 a (70%)
2. Idiopatica
3. No se identifican lesiones o depositos,
solo alteracion de la electronegatividad de
la MB
4. Creatinina normal, microhematuria (20-
30%), niveles de complemento normales
ECM
ECM
ECM
 EMC
 TRATAMIENTO Y PRONOSTICO
– Remision espontanea en 30-40%
– Buena respuesta de glucocorticoides (95%)
 PDN 60mg/m2 SC en ninos y 1mg/kg adultos, 4

semanas. Reduccion gradual x 4 sem mas

– Recidivas 50-60%
 PDN, ciclofsfamida, clorambucilo, ciclosporina

* Si resistencia a corticoides, asociacion con

cuadro de GEFS…realiar biopsia renal*
 GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOSA
 Por formacion in situ de complejos Ag-Ac
 Depositos SUBEPITELIALES
 Se asocia a tumores solidos, infecciones (Hep B),
LES, AR, …
 Causa mas frecuente de SX NEFROTICO EN
ADULTOS
 Puede haber microhematuria; los niveles de
complemento son normales
 Complicacion frcuente: TROMBOSIS DE LA VENA
RENAL
MEMBRANOSA
MEMBRANOSA
MEMBRANOSA
 GLOMERULONEFRITIS
MEMBRANOSA
 TRATAMIENTO Y PRONOSTICO
– IR progresiva en 20-30% de los pacientes
– No dar monoterapia!
 Glucocorticoides + clorambucilo o ciclofosfamida
 Iniciar tx en pacientes con elevacion de la
creatinina, HAS, proteinuria importante,
dislipidemia intensa
– Puede recidivar en el rinon trasplantado
 GN POSTINFECCIOSA
 POSTESTREPTOCOCICA
– Streptococo b hem grupo A
– Cepas nefritogenicas: 12 y 99
– Infeccion cutanea o faringea
 Periodo latencia farigea: 6-10 dias

 Periodo latencia cutanea: 2-3 semanas

 GN POSTESTREPTOCOCICA

 MO: Proliferacion de todos los elementos

del glomerulo e infiltrado de PNM y
monocitos (glomerulo “hinchado”)
 IF: depositos granulares de IgG y C3,
subendoteliales y subepiteliales
 ME: depositos de material electrodenso
intraepiteliales
 GN POSTESTREPTOCOCICA

 Infancia, varones 2:1

 Se presenta como SX NEFRITICO
– Proteinuria < 2 gr, hematuria, cilindros hematicos en
orina
 Dx con 2 de 3 criterios
1. Cultivo streptococo b-hem gpo A de cepa nefritogena en
foco faringeo o cutaneo
2. Respuesta inmine frente a exoenzimas estreptocococas
(tasa elevada a ASLO)
3. Descenso transitorio de C3 con normalizacion 8 sem tras
la aparicion del cuadro renal
 EVOLUCION
 Hipocomplementemia hasta la 8va sem
 Microhematuria hasta 6 meses
 No realizar biopsia renal a menos que:
– Hipocomplementemia que dura mas de 8 sem
– Oligoanuria de > 3 semanas
– Microhematuria de > 6 meses
 TRATAMIENTO Y
PRONOSTICO
 Tx precoz de la infeccion (36 hrs) puede
evitar la GN
 Dar tx sintomatico para la GN
 En caso de ser necerario, apoyo dialitico
GN POSTINFECCIOSA
GN POSTINFECCIOSA
GN POSTINFECCIOSA
 GN RAPIDAMENTE
PROGRESIVA
 Proliferacion extracapilar extensa con aparicion de
SEMILUNAS en el glomerulo
 Las semilunas afectan mas del 50% de los
glomerulos
 Agresion inmunitaria
– TIPO I: ac anti-MB, patron linear en MB
– TIPO II: depositos en mesangio y asas capilares, patron
granular; inmunocomplejos circulantes
– TIPO III: no hay depositos de inmunoglobulinas ni de
complememto, solo se detecta fibrinogeno
 GNRP
 Cuadro clinico de FRACASO RENAL
AGUDO
 Periodo de instauracion horas, dias o meses
 Hematuria y proteinuria en rango no nefrotico
 Puede cursar con hemorragia alveolar difusa
 Rara vez HAS
SEMILUNAS
SEMILUNA
 TRATAMIENTO
 Esteroides + ciclofosfamida
 Anticoagulantes
 Plasmaferesis
 50% de los pacientes requieren de dialisis
en un plazo de 6 meses
 Mal pronostico
 Puede recidivar en el rinon trasplantado
 NEFROPATIA POR IgA
 Enfermedad de Berger
 MO: proliferacion difusa del mesangio
 IF: deposito mesangial difuso
 Varones, 20-30 anos, suele debutar con
hematuria macroscopica
 Episodios de proteinuria no nefrotica y
hematuria microscopica (SX NEFRITICO)
 NEFROPATIA POR IgA
 HAS (30%)…factor de mal pronostico
 IgA plasmatica elevada
 Tratamiento
– Glucocorticoides
– De sosten
DEPOSITO MESANGIAL
IgA (Berger)
GRACIAS….