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GLOMERULOPATÍAS

Dra. Denissa Pajuelo García


Glomerulonefritis

• Diversas enfermedades inflamatorias y no inflamatorias


pueden afectar la integridad y función glomerular.

• Estas enfermedades usualmente tienen un componente


inmunológico.

• Enfermedades glomerulares no causadas por un


proceso inflamatorio: DM, nefroesclerosis hipertensiva,
amiloidosis y nefropatías hereditarias (Sd. Alport)
PRESENTACIÓN CLÍNICA DE
ENFERMEDADES GLOMERULARES

SINDROME NEFRÍTICO SINDROME NEFRÓTICO

Sedimento urinario
Proteinuria > 3.5 g/24 h /
(cilindros de glóbulos
1.73m2
rojos)
Hipoalbuminemia
HALLAZGOS Hipertensión
Edema
CLINICOS Edema
Hiperlipidemia
Tasa de filtración
glomerular reducida Cuerpos grasos ovales
en orina
Proteinuria < 3.5 g/24 h

Los pacientes pueden presentar manifestaciones de enfermedad sistémica


subyacente (LES, Vasculitis).
También pueden presentar complicaciones de la enfermedad glomerular
HTA, disturbios ácido base y edema.
CAUSAS DE ENFERMEDAD GLOMERULAR
SINDROME NEFRITICO SINDROME NEFROTICO
Glomeruloesclerosis Focal
•Nefropatía IgA segmentaria
ENFERMED •GN Postestreptocócica * + Nefropatía membranosa
AD RENAL
•GN Necrotizante Idiopática Enfermedad de cambios
PRIMARIA
•Enfermedad Anti GMB mínimos
GN Membranoproliferativa * ++
•Lupus eritematoso sistémico * +
•Vasculitis (relacionado-ANCA):
 Granulomatosis de
ENFERMED Wegener Diabetes mellitus
AD  Poliarteritis microscópica
SISTÉMICA Amiloidosis
 Vasculitis hipersensibilidad
 Púrpura de Henoch-
Schonlein
•Sd de Goodpasture
*Complemento bajo ANCA: Anticuerpo antineutrófilo citoplasmático
•Crioglobulinemia GMB: Membrana basal glomerular
+Puede presentarse con Sd nefrótico
++Pede presentarse con Sd nefrítico GN: Glomerulonefritis
ENFERMEDADES GLOMERULARES QUE CAUSAN
ENFERMEDAD RENAL DE ESTADÍO TERMINAL

GLOMERULONEFRITIS

HIPERTENSIÓN
PORCENTAJE

DIABETES MELLITUS

0 10 20 30 40 50
Cada riñón tiene 1’000,000 glomérulos
GLOMÉRULO
Cuatro tipos celulares glomerulares
TFG = 80 a 120 ml / min T.excr. Prot.<150mg/d
(<20mg albúmina)

30% del plasma


es filtrado a
nivel glomerular V
E

P
ENFERMEDADES GLOMERULARES : CAUSAS
 Mediada inmunológicamente :
Depósito de Acs circulantes contra Ag específicos en
los glomérulos (Sd Goodpasture, N.
membranosa idiopática).
Complejo Ag-Ac se deposita en el espacio
subendotelial o mesangio durante el proceso normal de
filtración (GN postestreptocócica, GNMPde hepC).
Inmunidad mediada por células: Céls T sensibilizadas a
Ag endógenos o exógenos en el glomérulo reclutan
macrófagos generando reacción de hipersensibilidad retardada
(ECM).
 Hemodinámica : Hipertensión, reducción de la masa renal.
 Metabólica : Diabetes, Sd Metabólico.
 Hereditaria : Defectos en la MBG - Sd de Alport.
Glomerulonefritis
inmune

Antibody-mediated glomerular injury: (A) Circulating Ag-Ab complexes, (B) Anti-


basement membrane, (C) In situ Ag-Ab complexes.
DEPÓSITO DE
REACCIÓN INMUNE DE CÉLULAS T
ANTICUERPOS

Mediadores de la lesión glomerular de mecanismo inmunitario incluyendo las


células y los mediadores solubles que intervienen. J Am Soc Nephrol 1:13,
1990.
Glomerulonefritis inmunes
ENFERMEDADES GLOMERULARES : DIAGNÓSTICO
Biopsia: Dx definitivo
Historia Clínica :
Historia Familiar : Sd de Alport, Nefropatía IgA familiar, GSFS, SHU.
Uso de Drogas : Enf. de Camb Mínimos (AINES, Interferón)
Nef Membranosa (Sales de oro, penicilamina,
AINES, Mercuriales)
Microangiopatía Trombótica (Ciclosporina,
Tacrolimus, Mitomicina C, contraceptivos orales).
Malignidad : Nef. Membranosa (Ca de pulmón, ca de mama, ca
gast.intest)
Enf de Cambios mínimos (Enf de Hodgkin)
GNMP (Linf No Hodgkin)
Amiloidosis : ca de células renales
Síntomas y Signos : Asintomáticos, Sd Nefrítico y/o Nefrótico.
Biopsia Renal
• Utilidad:
– Diagnóstico : Ac, Complemento
– Tratamiento enfermedad- específica
– Grado de fibrosis glomerular e intersticial
– Índice pronóstico
• Reporte: Descripción renal con
microscopía de luz, inmunofluorescencia,
microscopía electrónica
• Oportuna: Preservar función renal
CONSIDERACIONES PARA BIOPSIA RENAL

1. Sd. Nefrótico (excepto niños y diabéticos)


2. Enfermedad renal en el contexto de desorden sistémico
( LES, Mieloma, Amiloidosis, Vasculitis)
3. Insuficiencia renal aguda en el contexto de enfermedad
glomerular
4. Anormalidades renales en receptores de transplante
renal
5. Algunos pacientes con proteinuria no nefrótica,
hematuria y falla renal crónica (propósitos Dx y Px)
Microscopía de luz (x 500) que muestra 2 glomérulos (G)
con marcada organización fibrosa y presencia de túbulos
(T) con signos de atrofia.
Microscopía de luz ( x 500) que muestra glomérulo (G)
presentando importante adherencia glomerulocapsular de
tipo fibrocelular (flecha)
Microscopía de luz
• Describe la celularidad glomerular (tipo celular propio o
infiltrativo), engrosamiento de la MBG, asas capilares y
presencia o ausencia de glomérulo esclerosis.

• Permite clasificar enf glomerular: Focal (< 50% de los


glomérulos involucrados) de la Enf Glomerular Difusa (≥ 50%
de los glomérulos involucrados).

• Segmentaria: si una pequeña porción o segmento de un


glomérulo individual está involucrado.

• Global: si más de un glomérulo individual está involucrado.

• También permite detectar medias lunas (enf. severa).


Positividad lineal para IgG demostrada por
inmunofluorescencia. Las paredes capilares se ven
bien demarcadas por una línea continua, lisa. Este
tipo de patrón se observa en la enfermedad anti-
MBG y en la DM, siendo en este último caso una
positividad inespecífica por atrapamiento de IgG.
(Inmunofluorescencia para IgG, Acs. anti-IgG
Positividad granular para C3 demostrada por
inmunofluorescencia. Se observan múltiples
gránulos de tamaño diverso en las paredes
capilares (parietales). Este patrón se ve en
muchas enfermedades con depósitos de
complejos inmunes. La foto corresponde al de una
GN membranosa. (Inmunofluorescencia para C3,
Positividad para IgA en áreas mesangiales en un caso de
nefropatía IgA. Observe que no se dibujan las paredes capilares,
sólo se ve una positividad que dibuja áreas irregulares que
corresponden al mesangio. (Inmunofluorescencia para IgA, Acs.
anti-IgA humana marcados con fluoresceina, microscopio de
fluorescencia, X400).
Inmunofluorescencia
• Con coloración inmunológica determina la presencia o ausencia de
algún proceso inmune subyacente.

• El coloreado está dirigido contra anticuerpos específicos (Ig G, Ig A y


anti MBG) y componentes del complemento (C3, C4 y C5b-9).

• Patrón granular: Típico del complejo Ag-Ac. (Nefropatía membranosa)

• Patrón linear: Enf. anti MBG.

• Localización del Ac o complemento: Mesangio - Nefropatía por IgA.

• La tinción inmunológica permite determinar proteínas en la matriz


(tinción de plata), fibrillas amiloides (tinción rojo congo) e inclusiones
virales.
A
E
C

Microscopía Electrónica de Transmisión - E: Pared engrosada


del capilar; A: Depósitos electrodensos subendoteliales; B:
subepiteliales; C: intramembranosos
Microscopía electrónica

• Proporciona información sobre:


– Ubicación de complejos inmunes (depósitos
densos de electrones).
– Grado de injuria sobre céls. glomerulares y
consistencia sobre la membrana basal.
– Información de la ultraestructura:
aplanamiento y borramiento de podocitos
Manejo General
• Principios terapéuticos:

– Tratar complicaciones de falla renal aguda - pericarditis,


hiperkalemia, acidosis, hipertensión con o sin compromiso
miocárdico, cerebral u otra crisis del lecho vascular y la
sobrecarga de volumen causante de edema pulmonar.

– Usar agentes terapéuticos específicos para tratar la enfermedad


glomerular primaria o secundaria subyacente.

– Reducir el riesgo de daño glomerular, estrategias no específicas


para disminuir la presión intracapilar glomerular, PA sistémica y
disminuir los niveles de colesterol.

– Tto anticipado y potencial de complicaciones


(hipercaoagulabilidad, infecciones y anormalidades
musculoesqueléticas)
Tratamiento no específico

• IECA y bloqueadores de receptores de angiotensina II:


reducir presión de filtración glomerular y proteinuria.

• Objetivo terapéutico:
– Reducir proteinuria a < 1 g/24 h.
– Reducir PA a menos de 130/80 mmHg.
– Niveles de LDL < 100mg/dl
Enfermedades glomerulares que se
presentan como Sd Nefrítico

• Complicaciones mayores:
– Hipertensión
– Sobrecarga de volumen
– Hiperkalemia
– Acidosis metabólica.
Glomerulonefritis
• Anticuerpos anti MBG con compromiso pulmonar
(enfermedad de Goodpasture) sin compromiso pulmonar

• Depósito de complejos inmunes Post-infecciosas:


postestreptocócica, hepatitis B, abcesos viscerales,
otras. Enfermedades del colágeno/vasculares: LES, PSH,
crioglobulinemias. Enfermedades renales primarias: Enf
Berger, GN membranoproliferativa, idiopática.

• Sin depósitos inmunes o pauci-inmunes Vasculitis


pulmonares: granulomatosis de Wegener, síndrome de
Chrug-Strauss Arteritis sistémicas: poliarteritis
microscópica. Vasculitis limitada al riñón: GNC necrotizante
idiopática. Vasculitis por hipersensibilidad.
*Clásicamente se presenta como
Sd Nefrótico
+Frecuentemente se presenta
como Sd Nefrótico
ENFERMEDADES GLOMERULARES ASOCIADAS A INFECCIÓN
Streptococus – “Clásica enf
glomerular”
Staf aureus
Infecciones Salmonella
bacterianas Escherichia coli
Legionella
Mycoplasma
Hepatitis B
Hepatitis C En aumento en
Infecciones virales países
HIV desarrollados
Citomegalovirus
Schistosoma
Infecciones
Plasmodium
parasitarias
Trypanosoma
Aspergillus
Infecciones
Histoplasma
micóticas
Cándida
Virus de hepatitis C asociada a
glomerulonefritis
• Manifestación común extrahepática
• Hepatitis C causa de crioglobulinemia mixta esencial (artralgias,
púrpura y debilidad).
• Proteinuria nefrótica o no nefrótica, hipocomplementemia (C3 y C4),
elevación del factor reumatoideo.

• Hallazgo histológico más común: GNMP tipoI


• La GNMP se caracteriza por depósitos de complejos Ag/Ac que se
atrapan en el espacio subendotelial glomerular y células
mesangiales (proliferación celular glomerular).

• Tto:
– Polietilglicol interferon alfa 2b y ribavirin
– Plasmaféresis (remoción de crioglobulinas)
– Inmunosupresores: corticosteroides, ciclofosfamida.
Glomerulonefritis postestreptocócica
• Es típicamente autolimitada desarrollada después de infección
faríngea o infección de piel.

• Es una forma de glomerulonefritis clásica mediada por


inmunocomplejos depositados en el mesangio y subendotelio.

• Ags estreptocócicos: proteína receptor de plasmina y zimógeno


estreptocócico.

• MO: Característica histológica: hipercelularidad (proliferación de


células mesangiales y endoteliales e infiltración de neutrófilos). En
< 5% formaciones crecénticas en espacio de Bowman.

• Inmunofluorescencia: cielo estrellado (30% IgG y C3 mesangio),


girnalda (30% IgG, C3 asas capilares) y proliferación mesangial
(40%).

• ME: forma de domo, depósitos de inmunocomplejos como jorobas


subepiteliales
GLOMERULONEFRITIS POST-ESTREPTOCOCICA
(INCREMENTO DE HIPÈRCELULARIDAD GLOMERULAR)
GLOMERULONEFRITIS POST-ESTREPTOCOCICA
(DEPOSITOS SUBEPITELIALES EN FORMA DE JOROBA
DEBAJO DE PODOCITOS)
Nefropatía por Ig A
• Depósitos glomerulares de IgA

• Prevalente en Asia y Sur de Europa

• Varones : Mujeres 3:1

• Mayoría idiopáticos

• Histología: depósitos mesangiales de IgA

• MO: hipercelularidad mesangial focal o difusa, cicatrización


mesangial.

• Inmunofluorescencia: IgA, IgG e IgM en el mesangio; C3

• ME: Depósitos mesangiales


NEFROPATIA POR Ig A
(DEPOSITOS DE Ig A EN CELULA MESANGIAL)
Enfermedades asociadas con
depósitos de IgA
• Enfermedades • Neoplasias
dermatológicas: – Carcinoma bronquial
– Dermatitis herpetiforme • Gamopatía monoclonal por
– Psoriasis IgA
– Sd Reiter – Micosis fungoides
• Enfermedades GI – Sd Sézary
– Enf. Celiaca • Enfermedad reumática
– Enf. de Crohn – Espondilitis anquilosante
– Colitis ulcerativa – Artritis reumatoidea
• Enfermedad hepática • No clasificadas:
– Enfermedad hepática – Diabetes
alcohólica – Hemosiderosis pulmonar
– Cirrosis hepática – Sarcoidosis
CARACTERÍSTICAS DIFERENCIALES DE LA NEFROPATÍA
IgA Y GLOMERULONEFRITIS POST-INFECCIOSA

Nefropatía IgA Postinfecciosa

Latencia (días) < 5 días 10 – 21 días


Hematuria
Muy frecuente Raro
recurrente
Hipocompleme
Raro Muy frecuente
ntemia
Curación No (microhematuria) La mayoría
Enfermedad de anti - MBG
• Incidencia 0.5 a 0.9 casos por millón blancos
• La exposición a hidrocarbonados aumenta la incidencia
• Causada por acs nefritogénicos contra específicos epítopos en
dominios no colágenos de cadenas α 3 del colágeno tipo IV en la
MBG
• Biopsia: lesión proliferativa necrotizante difusa y media lunas en
más del 50% del glomérulo.
• Biopsia: hallazgos patognomónicos son depósitos lineales de IgG y
sólo C3 en la MBG
• Clínica: Rápida declinación de la función renal con sedimento
urinario activo (glóbulos rojos, glóbulos blancos, proteinuria). Existe
correlación entre el nivel de creatinina sérica (5 mg/dl) y el % de
glomérulos con media luna (75%)
• Diagnóstico: Títulos de Ac contra MBG, niveles de C3 normales y
ANCA + 20 – 30%
• Tto: Plasmaféresis + prednisona + ciclofosfamida. Pulsos de
esteroides
• Px malo: oliguria y creatinina sérica > 6 mg/dl
a) Glomérulo
normal
b) Enf
glomerula
r que
ocasiona
puertas u
orificios
en la MBG
c) Proliferaci
ón de
células
epiteliales
parietales
d) Formación
ALTERACION EN MEMBRANA BASAL
Glomérulonefritis Rápidamente Progresiva
• Clínicamente: nivel de creatinina sérica duplicado en 3 meses
debido a glomerulonefritis subyacente.
• Biopsia: media lunas glomerulares
• Emergencia médica: En días más del 50% de media luna
glomerulares y disminución de la función renal

• Primario y secundario:

Enfermedades pauciinmunes (ANCAs) 50%


Enfermedades de complejos inmunes 30%
(glomerulonefritis postinfecciosa, nefritis lúpica,
nefropatía por IgA, GNMP)
Enfermedades anti MBG 20%
Mecanismo Anticuerpo
patogenico

Analisis Ac Anti/MBG
serologico

Asociaciones Hemorragia No involucra los


clínicas pulmonar pulmones

Mecanismo Sd Goodpasture Enf Anti MBG


patogenico
Complejos
Mecanismo inmunes
patogénico

Análisis Ac Anti Ac Anti Ag Anti


Crioglobul
serológico nucleares patogeno celular
ina

Asociaciones
clínicas

IgA HIV
Mecanismo LES GN
Asocia
Postinfecc PHS
patogénico GN
iosa
da a
GNMP
Pauci-inmune (no
Mecanismo anticuerpo, no
patogénico complejos inmune)

Análisis
serológico ANCA

Asociaciones Vasculitis Granulomat Enferme


Asma +
clínicas Sistémica osis dad
eosinofilia
Necrotiza necrotizant renal
nte e sola
Mecanismo LES respiratoria Ig A
GN HIV
patogénico Postinfecci Asocia
GN PHS
osa da a
GNMP
Enfermedades glomerulares que se presentan
como Sd Nefrótico

• Complicaciones mayores:

– Hipoalbuminemia,
– edema,
– hipercolesterolemia,
– hipercoagulabilidad
Sd Nefrótico: etiología

• Enfermedades primarias:
– Gloméruloesclerosis focal segmentaria (GSFS)
– Nefropatía membranosa (NM)
– Enfermedad de cambios mínimos (ECM)
– Glomérulonefritis membrano proliferativa (GNMP)

• Enfermedades secundarias:
– Diabetes Mellitus
– Amiloidosis
Enfermedades glomerulares como síndrome
nefrótico

• El blanco de la injuria de la GSFS, NM, ECM y diabetes:


PODOCITO

• La ubicación del podocito en la parte externa de la MBG


y no en la proximidad de las asas capilares permite que
el Sd nefrótico no se asocie a glóbulos rojos o blancos
en orina.
a) Glomérulo normal
b) Pérdida de podocitos o injuria,
genera áreas denudadas de
MBG el cual permite la adhesión
de mechones glomerulares
c) Formación del área esclerótica,
primer paso en el desarrollo de
glomeruloesclerosis y hialinosis
con obliteración del asa capilar
Principios terapéuticos en el Sd. Nefrótico

• 1º. Tratar complicaciones: reducir sobrecarga de fluidos con diuréticos,


anticoagulación, antihipertensivos (<130/80 mmHg), disminuir
hiperlipidemia.

• 2º. Disminuir proteinuria < 1g/24 h con IECA y BRAs

• 3º. Tratar la enfermedad específica

• 4º. Tratar la causa secundaria subyacente


Causas de Glomeruloesclerosis focal segmentaria
(GSFS)

• Primaria
– Idiopática
– Enfermedad de cambios minimos
– GSFS colapsante
• Hereditaria
• Secundaria
– Infección (ej. HIV)
– Drogas (ej. Heroína)
– Obesidad
– Numero reducido de nefronas (agénesis renal unilateral,
displasia renal congénita, reducción quirúrgica, enf de cels
falciformes)
– GSFS colapsante
Glomeruloesclerosis focal segmentaria (GSFS)

• Debido a que la GSFS se inicia en la unión corticomedular y progresa


hacia el exterior de la corteza una inadecuada biopsia renal no va a
permitir identificar la lesión.

• Esclerosis en una minoría de glomérulos

• Alteración primaria: fusión de podocitos

• No es una enfermedad mediada inmunologicamente.


Inmunofluorescencia es negativa para IgG y componentes del
complemento. Sin embargo, IgM y C3 pueden ser halladas en áreas
escleróticas como consecuencia de un atrapamiento pasivo.
Nefropatia membranosa

• MO: Engrosamiento característico de la MBG


• El lugar primario de la injuria es el podocito
• La disfunción del podocito incrementa la acumulación proteica de la
matriz extracelular, causa el engrosamiento de la membrana basal.
• 80% idiopática y 20% secundaria (LES, Hepatitis B, drogas de oro,
penicilamina, tumores sólidos, malignidad)
• Hallazgo patognomónico: depósitos inmunes granulares finos en la
base de los podocitos en la superficie externa de la MBG
(subepitelial o sub podocitos)
• El blanco de la enfermedad es uno o mas ags en los podocitos
Enfermedad de cambios minimos

• Causas:

• Drogas: aines, interferón alfa, litio, oro.


• Alergias: polen polvo de casa, picaduras de insectos,
inmunizaciones
• Malignidades: enf Hodgking, linfoma, leucemia.

• Patogénesis: Defecto en la inmunidad mediada por


células, cels T, los podocitos son el blanco de la injuria
Causas de Glomerulonefritis membranoproliferativa tipos I a III
Tipo Causas
I Idiopatica
Enf vascular del colageno (AR, Sd. Sjogren, LES)
Deficiencias de complemento
Adquirida (Factor nefritico C4)
Hereditaria (C1q,C2, C3, C4)
Crioglobulinemia (tipos 2 y 3)
Infecciones
Virales: VHC, B, HIV
Bacteriana: endocarditis infectiva, abscesos viscerales, shunt infectado)
Otras: Plasmodium malarie,Schistosoma, Mycoplasma
Malignidades: LLC, linfoma, carcinoma de cels renales
Otras: deficiencia de α1 antitripsina, enf hepatica cronica, vasculitis
urticaria hipocomplementemia.
II Idiopatica
Asociada a factor nefritico C3
Asociado a defecto del factor H
Lipodistrofia parcial
III Idiopatica
Asociada con factor nefritico
Patogénesis de la
Glomerulonefritis
Membranoproliferativa tipo 1
asociado con Hepatitis C. a)
Complejos inmunes
circulantes b) Proliferación de
células mesangiales e
infiltración de leucocitos c)
Interposición de cels
COMPARACIÓN ENTRE ENF GLOMERULARES
QUE SE PRESENTAN COMO SD NEFRÓTICO
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Pichler RH, Shankland SJ. Enfermedades Glomerulares


NEFROLOGY V ACP Medicine 2005
Durvasula RV, Shankland SJ. Podocyte injury and
targeting therapy: an update. Current Opinion in
Nephrology and Hypertension 2006, 15: 1-7.
Madaio Mp, Harrington JT . The diagnosis of Glomerular
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