SOCIEDAD PERUANA DE PSIQUIATRIA BIOLOGICA

USO DE ANTIDEPRESIVOS EN
LA GESTACION

Marta B. Rondón
PAST PRESIDENT
INTENATIONAL ASSOCIATION FOR WOMEN’S MENTAL HEALTH
 AGENDA
• Los trastornos del afecto y la reproducción
• Cambios en la calificación del riesgo de los fármacos
• Reconocimiento y manejo de la depresión perinatal

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 La magnitud del problema
• Enfermedad incapacitante, crónica, recidivante con
riesgo de suicidio
• Prevalencia global de vida 7%
• Prevalencia en gestantes (global- TDM) 12.7%
– Datos peruanos : 40% positivas para depresión con EPDS
– En otros países de la región: 18 – 44%
• Incluye TDM, persistente, menor, otras formas,
• Aun si es sub sindrómica: causa sufrimiento y tiene
repercusiones
• Bennett HA, Einarson A, Taddio A, Koren G, Einarson TR. Prevalence of depression during pregnancy: systematic review. Obstet Gynecol 2004;130:698-709. [Erratum,
Obstet Gynecol 2004;103:1344.]

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 Depresiones perinatales
Depresión en gestación mas
frecuente que postparto

A nivel internacional:
6 – 38% (Previti 2014) Incluye depresión mayor,
persistente, depresión
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menor, otras
 Factores de riesgo
• Antecedente de trastorno afectivo previo
• Historia familiar de depresión o trastorno bipolar
• Violencia o maltrato en la infancia
• No tener pareja estable
• Tabaquismo
• Paridad >3
• Pobreza
• Edad < 20 a
• Falta de apoyo
• Embarazo no deseado

• Dietz PM, Williams SB, Callaghan WM, Bachman DJ, Whitlock EP, Hornbrook MC. Clinically identified maternal depression
before during, and after pregnancies ending in live births. Am J Psychiatry 2007;164:1515-20.

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 Violencia
Pobreza
Falta de apoyo
Contexto social
Sedentarismo
Estilo de vida Dieta poco saludable
Aislamiento

Comorbilidad
Consumo de alcohol y
otros
Fobias, TOC
Alteraciones del T alimentación
crecimiento intrauterino
Bajo peso
microcefalia

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Efecto de la enfermedad materna
sobre el desarrollo fetal
I DAD USO
OB ES ALC DE
OHO
L

TA
BA
Enfermedad mental QU
IS
severa M
O
Esquizofrenia
T. Bipolar
Depresión no psicótica PS
ICO
FA
RM
AC
Complicaciones obstétricas OS
Prematuridad
PEG
Microcefalia
Apgar bajo
Malformaciones
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 Depresión no tratada
• Aborto espontáneo
• Complicaciones obstétricas
• Suicidio
• Alteraciones del crecimiento intrauterino
• Alteraciones del desarrollo fetal y neonatal
– Menos expresión facial
– Mayor irritablidad
– Niveles mas altos de cortisol
• Prematuridad
• Field T, Diego M, Hernandez-Reif M. Prenatal depression effects on the fetusand newborn: a review. Infant Behav Dev
2006;29:445-55.
• Deave T, Heron J, Evans J, Emond A. The impact of maternal depression in pregnancy on early child development. BJOG
2008;115:1043-51.

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 Bases del Manejo de la
depresión en la mujer gestante
• Reconocimiento precoz: tamizaje y evaluación integral
• Equipo multidisciplinario

• Tratamiento multimodal
– La modalidad del tratamiento corresponde
• A la intensidad de la depresión,
• El deseo de la mujer
• La evolución del cuadro
• Con base en la evidencia: guías actualizadas

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 Estilo de vida
PRECONCEPCION Comorbilidades
Medicación
Planificación

Gestación inicial 1T Evite Rp

No suspensión
brusca
Suplemente folato

2 Y 3ER TRIMESTRE
Atencion a
neurotoxicidad
Retardo de
crecimiento

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 Evaluación integral
• Duración e intensidad de los síntomas actuales
• Su efecto sobre el funcionamiento de la mujer y su calidad de vida
• Relación con la pareja
• Actitud hacia embarazo actual
• Situación económica, laboral
• Riesgo de violencia
• Afronte de estresores previos
• Previos contactos con proveedores de salud mental
• Uso de alcohol, medicación, otras sustancias
• Otras enfermedades relevantes o concomitantes

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• Riesgo suicida
• Nivel de ansiedad
• Síntomas psicóticos
• Síntomas maniacos o hipomaniacos
• Exploración física y analítica según se amerite
– Hemograma completo
– TSH

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 Consentimiento informado
• Información acerca de

– los riesgos de la depresión no tratada

– Las alternativas terapéuticas
– Los riesgos de la medicación
– La duración probable del tratamiento y de las coordinaciones
para tratamiento multimodal

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Decisiones acerca de usar psicofármacos
en el embarazo

– Decisión individualizada
Características de la paciente
Curso previo de la enfermedad
Riesgo para el feto
Riesgo de no tratar

– Consideración de los deseos y temores de la mujer

– Uso de las guías prácticas existentes

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 PHQ-9
PHQ-9 DX PROV RECOMENDACION
5 -9 Síntomas Apoyo , educación,
mínimos reevaluar en un mes
10-14 Depresión Apoyo, observación
menor Antidepresivo
Distimia /psicoterapia
D mayor, leve Antidepresivo/
psicoterapia
15- 19 D Mayor, mod Antidepresivo
severa /psicoterapia

> 20 D Mayor, Antidepresivo +

severa psicoterapia

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 Riesgo de los fármacos
• No hay datos de investigación prospectiva doble ciego
randomizada
• Registros de pacientes, casos y controles, cohortes,
meta análisis.
• Lattimore KA, Donn SM, Kaciroti N, Kemper AR, Neal CR Jr, Vazquez DM. Selective serotonin
reuptake inhibitor (SSRI) use during pregnancy and effects on thefetus and newborn: a meta-
analysis. J Perinatol 2005;25:595-604.
• Rahimi R, Nikfar S, Abdollahi M. Pregnancy outcomes following exposure to serotonin reuptake
inhibitors: a metaanalysisof clinical trials. Reprod Toxicol 2006;22:571-5.
• Bar-Oz B, Einarson T, Einarson A, et al. Paroxetine and congenital malformations: meta-analysis and
consideration of potential confounding factors. Clin Ther 2007;29:918-26.
• Reefhuis Jennita, Devine Owen, Friedman Jan M,Louik Carol, Honein Margaret A. Specific SSRIs and
birth defects: bayesian analysis to interpret new data in the context of previous
reports 2015; 351:h3190

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Criterios de elección (Wisner, 2009)
Potencial riesgo de muerte fetal
intrauterina

Malformaciones físicas

Teratogenicidad conductual

Retardo del crecimiento

Toxicidad en el neonato

Complicaciones obstétricas
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¿Cuáles antidepresivos se puede
usar?
• Tricíclicos

• Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina

• Inhibidores de recaptación de serotonina y nor epinefrina

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• Considere el riesgo de ciclación rápida y viraje
• El umbral de indicación de AD en el embarazo se ha
elevado
• Riesgos:
– Malformaciones congénitas: ATC>ISRS;
– Interferencia con crecimiento intrauterino, fluoxetina
– Interferencia con neuro-desarrollo: ISRS
– Toxicidad conductual: ISRS/ paroxetina+clonacepam
• Hipertensión pulmonar persistente del neonato

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• Datos provienen de reportes de casos, investigación retrospectiva,
registros de pacientes expuestas- confunden medicación y otros
factores como comorbilidad y estilo de vida
• Datos del Registro médico Sueco (15000 fetos) mostró incremento
modesto de defectos septales con clomipramina
• Reportes de anormalidades cardiacas importantes con paroxetina;
defectos septales con la exposición a mas de un ISRS.
• Podría ser un efecto de clase, es decir con todos los ISRS, pero
aun no se ha determinado
• Otros reportes de craniosinostosis, anencefalia, onfalocele e
hipospadias con ISRS (casos aislados)
• Citalopram: asociado a defectos del tubo neural.
Stewart DE: Depression during pregnancy. N Engl J Med 2011;365:1605-11

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 Hipertensión pulmonar
persistente del RN
• Entidad muy rara, pero potencialmente grave
• Solamente reportada en relación a ISRS
• Poco frecuente: 0.56 por mil NV expuestos
• Fisiopatologia: es una cianosis central que parece
deberse a persistencia de circulación fetal de derecha
izquierda (por agujero oval y ductus arterioso)
• Se tata con sedación, ventilación asistida y
vasodilatadores. INHALACIÓN DE ÓXIDO NITROSO
– Alternativamente se usa sildenafilo

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• Estudio bayesiano reciente
– 17952 madres con malformaciones y 9857 sin defectos (1997-
2009)
– Expuestos: madre usó ISRS en el mes previo y hasta el tercer
mes de gestación
– Resultado: cualquiera de 14 defectos asociados con ISRS por
reportes previos
– Excluyeron mujeres con diabetes, exposición a drogas
conocidas teratógenas, depresión, ansiedad, TB sin
tratamiento, defectos no previamente asociados con ISRS

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 Resultados
• Sertralina más usada, sobre todo en mujeres mayores
• Citalopram y escitalopram se usan desde 2000
• Fluoxetina se usa cada vez menos, uso de paroxetina
ha disminuido significativamente

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 Resultados (2)
• Sertralina, escitalopram, citalopram: no asociaciones
• Fluoxetina:
– defectos del septo ventricular,
– obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho,
– craniosinostosis
• Paroxetina
– anencefalia,
– defectos del septo auricular,
– obstrucción del tracto de salida de VD,
– gastrosquisis y
– onfalocele

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 Recomendaciones finales

• La depresión perinatal es común, y debe ser tratada

• El tratamiento debe guardar relación con la intensidad
de la depresión
• Los ISRS tienen el perfil mas favorable de seguridad,
EXCEPTO PAROXETINA Y FLUOXETINA
• IDEAL: manejo pre-concepcional, tratamiento
multimodal en equipo multidisciplinario con una mujer
informada y cuyas expectativas se conocen y se
respetan

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