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Aspectos Psicolgicos de la atencin

al Embarazo, Parto y Puerperio


Dra Francesca
Caellas
rea de Salut Mental
Trastornos depresivos especficos
de la mujer
En las mujeres mayor % de depresin a
partir de la pubertad.
Posible asociacin a cambios hormonales del
ciclo reproductivo:
Contraceptivos orales
Fase lutenica de ciclo menstrual
Posparto
Menopausia

Atencin a los Aspectos
Psicolgicos

Embarazo
Embarazo de alto riesgo
Trastornos psiquitricos y embarazo
Parto
Puerperio
Baby Blues
Depresin posparto

Atencin a los Aspectos
Psicolgicos del embarazo


Embarazo de alto riesgo
Pruebas diagnsticas: generan ansiedad
Informacin precisa, detallada y emptica
Atencin a las diferencias culturales
Efecto de estrs materno sobre el feto
Parto prematuro y bajo peso
Alteracin neurodesarrollo del nio

IVE y abortos espotneos


Atencin a los Aspectos
Psicolgicos del embarazo
Tr psiquitricos y embarazo
Depresin
Reagudizacin
Tr adaptativo
Tr. Ansiosos
TAG
Tr obsesivo compulsivo
Esquizofrenia y tr psicticos
Tr de la personalidad
Atencin a los Aspectos
Psicolgicos del Parto

Parto
Atencin al parto normal
Recomendaciones de la SEGO (2008)

Trastorno por estrs postraumtico
1,5 6% hasta 30% (incompleto) de puerperas
Intervencionismo obsttrico
Percepcin de cuidados inadecuados

LA DEPRESIN POSPARTO

QUE ES LA DEPRESIN
POSPARTO?

DEFINICIN
Episodio depresivo mayor que comienza
despus del parto (entre las primeras semanas
y hasta los 6 meses)
EPIDEMIOLOGA
Es la complicacin ms frecuente del parto. Lo sufren 1 de
cada 8 mujeres (13%)

N Engl J Med. 347, 3, (2002) 194-199

El 50% de casos no son reconocidos

J of Affective Disorders 80 (2004) 37-44

A pesar de la investigacin exhaustiva la posibilidad de
identificar mujeres con riesgo a sufrir una DPP y
establecer intervenciones efectivas es limitada

J R Soc Health 2005;125:221-6
Cochrane Database Syst Rev 2005;18:CD004346 Review
BMJ 2005;2:331



QUE ES LA DEPRESIN POSPARTO?

CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM-IV

Presencia de 5 (o ms) de los siguientes sntomas, uno de los cuales debe ser
humor depresivo o prdida de intereses o capacidad de placer
1. Estado de nimo deprimido, a menudo acompaado de intensa ansiedad
2. Disminucin acusada de inters o placer en las actividades
3. Alteracin del apetito a menudo acompaado de prdida de peso
4. Alteraciones del sueo -ms a menudo insomnio- y sueo fragmentado
incluso cuando el beb duerme
5. Agitacin (ms frecuente) o enlentecimiento psicomotores
6. Fatiga, prdida de energa
7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados
8. Disminucin de la capacidad de concentrarse y tomar decisiones
9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida
QUE ES LA DEPRESIN
POSPARTO?

CAUSAS
Disminucin rpida de los niveles de hormonas
reproductivas, en mujeres susceptibles (?)

OTRAS CAUSAS (= predictores de depresin
mayor)
Factores estresantes vitales
Antecedentes personales de depresin
Antecedentes familiares de depresin
Abusos en la infancia
Genes Brain Behav 2007. 6:453-64.



QUE ES LA DEPRESIN
POSPARTO?

EVALUACIN
Screening: Escala de Depresin Postnatal de Edimburgo
Una puntuacin >10 indica posible desarrollo de una
depresin y la mujer debe ser evaluada
Historia clnica detallada

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Baby blues, muy frecuente, alrededor del 4 da tras el
parto y se resuelve espontneamente hacia el 10 da.
Hipotiroidismo
Psicosis pos parto




TRATAMIENTO


Antidepresivos ISRS o Venlafaxina
Recomendados: Sertralina, Paroxetina o Fluvoxamina,
con menor perfil de efectos secundarios, no tienen
metabolitos activos y tienen niveles indetectables en la
leche materna
Tratamiento profilctico:
Riesgo de recurrencia 25%, plan intervencin rpida
Psicoterapia
Eficacia demostrada de la psicoterapia interpersonal


Proyecto de investigacin coordinado dentro de la
Red de Genotipacin y Psiquiatra Gentica (G03/184)

VULNERABILIDAD
GENETICO
AMBIENTAL
A LA DEPRESIN
POSPARTO
VALENCIA
J. Sanjun
C Leal
M G-Beneyto
R. de Frutos
C. Najera
MD Molto
M. Jover
JL Iborra
IMIM/HCLINIC
R. Martn-Santos
L. Garcia-Esteve
R. Navines
O. Tamayo
J. Alonso
M. Torrens
REUS
JA Gutierrez
E. Vilella
G. Albacar
I Gomez
L Guii
M Asuncin
MALLORCA
F. Caellas
N. Bauz
M. Ramon
C. Recasens
M. Mestre
M. Roca
MALAGA
I. Gornemann
Y. De Diego
F. Mayoral
R. Elbecai
D Milos
T. Vergero
CRG (Barna)
M. Gratacos
A Puig
C Garcia
SABADELL
R. Guillamat
V. Valles
M. Guitart
T. Pelaez
A. Brunet
SANTIAGO
x. Costas
A.Carracedo
F. Dominguez
A. Vega
GADIC
Valencia
JM Carot

BET Valencia
M. Robles
J Vicente
GRUPOS PARTICIPANTES
MADRID
J. Saiz
E. Baca-Garcia
Coordinador : J. Sanjun
Maastricht (Holanda)
J van Os
1. Instituto de Psiquiatra Londres (UK)
2. Departamento Psicologa Wisconsin (USA)
3. Departamento de Patologa de Otago (New Zeland)
1. INTERACCIN GENES-AMBIENTE : DEPRESIN
Science 18 July , 2003. 301
Sntomas depresivos
Depresin mayor
Tentativa suicidio
Depresin informante
1. 1. INTERACCIN GENES-AMBIENTE : DEPRESIN
1. INTERACCIN GENES-AMBIENTE : DEPRESIN
IMPORTANCIA Y GRAVEDAD

Grave deterioro, riesgo suicidio (Riescher, 2003)

Alto coste sanitario (Petroli 2002, Oates, 2004)

Repercusin desarrollo infantil (Murray, 1997)
DEPRESIN POSPARTO
DEFINICIN

Depresin Mayor que aparece en el posparto (6meses)
(DSM-IV-TR)
1. INTERACCIN GENES-AMBIENTE: DEPRESIN POSTPARTO
A pesar de su gravedad la Depresin Posparto
con frecuencia pasa inadvertida, tarda en ser detectada
y a menudo recibe un tratamiento inadecuado
(Scotish Guideline Network, 2002)
Todava no disponemos de instrumentos diagnsticos
suficientemente sensibles y especficos para predecir
la depresin posparto
(Austin y Lumley, 2003)
Conclusiones Revisin Literatura
1. INTERACCIN GENES-AMBIENTE: DEPRESIN POSTPARTO
MUJER
P
A
R
T
O
DEPRESIN
1. INTRODUCCIN. INTERACCIN GENES-AMBIENTE: DEPRESIN POSTPARTO
ACONTECIMIENTO
VITAL
VENTAJAS DE LA DPP COMO MODELO INTERACCIN GENES AMBIENTE.

-Muestra homognea: mujeres jvenes (edad frtil)

-Acontecimiento vital reconocido como factor causal y fcilmente medible

-Periodo riesgo limitado-controlado facilita estudio prospectivo
6 meses.
MUJER
P
A
R
T
O
DEPRESIN
A F
N A
T M
E I
C L
E I
D A
E R
N E
T S
E
S
1. INTERACCIN GENES-AMBIENTE: DEPRESIN POSTPARTO
PROBLEMAS
MDICOS
REPERCUSIN
EMOCIONAL
ENTORNO
SOCIAL
ANTECEDENTES
PSIQUIATRICOS
PERSONALES
-RASGOS DE PERSONALIDAD
-ESTRATEGIAS AFRONTAMIENTO
APOYO
SOCIAL:
-ESPERADO
-PERCIBIDO
OTROS
ACONTECIMIENTOS
VITALES
CAMBIOS
HORMONALES
BLUES
POSPARTO
2. HIPOTESIS Y OBJETIVOS
HIPOTESIS
PRINCIPALES

1. La interaccin entre algunos polimorfismos genticos implicados en la
vulnerabilidad al estrs con factores ambientales (como la presencia de
acontecimientos vitales y la falta de apoyo social) permitir predecir
la aparicin de la depresin posparto.

ESPECIFICAS

- Las mujeres con alelo s en la regin 5-HTLPR
tienen ms probabilidad de sufrir depresin posparto.
2. HIPOTESIS
OBJETIVOS:

Estudiar la relacin entre polimorfismos genticos
(relacionados con la resistencia al estrs y cambios
hormonales), presencia de acontecimientos vitales y grado de
apoyo social en la aparicin de la depresin posparto.
Proponer un modelo que nos permita predecir el grupo de
mujeres vulnerables que desarrollarn un episodio depresivo
en el posparto.
Estudiar el papel modulador de otros factores como son los
rasgos de personalidad, los niveles hormonales, el grado de
apoyo social y otros acontecimientos vitales que pueden
intervenir en esta interaccin gen-ambiente.
Trastornos del sueo: Analizar la relacin entre trastorno de
sueo, trastorno de personalidad y descompensacin
depresiva


3. MATERIAL Y METODO
-2 primeras mujeres consecutivas que dan a luz
(lunes/viernes) en un periodo de 7 meses en cada
uno de los 7 centros
-Cohorte de 1800 mujeres No deprimidas
En los 3 primeros das despus del parto
CRITERIOS DE INCLUSIN
CRITERIOS DE SELECCIN MUESTRA: MUJERES
3. MATERIAL Y METODO. MUESTRA MUJERES
Calculo tamao de la muestra: segn la prevalencia depresin pos-parto
(13%) y la distribucin del genotipo 5-HTTLPR
Error: alfa 95%
beta 80%
VARIABLES SOCIO DEMOGRFICAS
GENERAL

-EDAD
-LUGAR DE RESIDENCIA
-LUGAR DE NACIMIENTO
-NIVEL EDUCATIVO
-ESTADO CIVIL
-SITUACIN LABORAL
EN EMBARAZO
PREVIA EMBARAZO
-CONVIVENCIA

ANTECEDENTES FAMILIARES PSIQUIATRICOS

-ESPECIFICO PARA FAMILIA NUCLEAR

ANTECEDENTES PERSONALES

-PSIQUIATRICOS (DIAGNOSTICO)
-CON SIN FARMACOS
-EMBARAZOS PREVIOS
-ALTERACIN EMOCIONAL EMBARAZOS PREVIOS
-ALTERACIN EMOCIONAL POSTPARTO PREVIOS
-CONSUMO DROGAS DURANTE EMBARAZO
3. MATERIAL Y METODO. VARIABLES CLINICAS: MADRE
EMBARAZO

-ENFERMEDADES MEDICAS ASOCIADAS
-COMPLICACIONES MEDICAS EMBARAZO
-FARMACOS EMBARAZO
-ALTERACIN EMOCIONAL EMBARAZO


PARTO

-TIPO DE PARTO
-COMPLICACIONES MEDICAS MADRE


NIO

-COMPLICACIONES MEDICAS R. NACIDO
-INGRESO
-SEXO
-APGAR
-PESO
-LACTANCIA
-CUESTIONARIOS
- Datos sociodemogrficos
- Depresin Posparto (Edinburgo)
- Factores psicosociales de riesgo (Garcia Navarro)
- Acontecimientos vitales (Ramsey)
- Apoyo social (Duke)
- Ansiedad rasgo y estado STAI
- Neuroticismo (EPQ)
- Estrategias de afrontamiento (COPE)
- Cuestionario de salud de Nottingam
- Escala de sueo de Pittsburg
EXTRACCIN DE SANGRE: 3 tubos 5 ml
10 ml sangre: genotipacin
5 ml sangre: Suero niveles hormonales
extraccin de ADN en cada centro

GENOTIPACIN MUJERES POSPARTO
34 GENES CANDIDATOS. VNTR y 5-HTLPR 340 SNPs
(Tecnologa SNPlex)
-HORMONAS, SEXUALES.
Receptores estrgenos, andrgenos y asteroideos

-EJE HIPOTALAMO-HIPOFISARIO
Glucocorticoides, Mineralocorticoides, Neuropeptidos

-NEUROTRASMISIN
Serotonina, Dopamina, Noradrenalina, Proteinkinasa

Extraccin de sangre: ADN en cada centro
3. MATERIAL Y METODO. VARIABLES GENES
1800 Mujeres que acuden a dar a luz (6 centros)
Aplicacin criterios exclusin
Variables socio-demogrficas
Variables: ansiedad, animo, apoyo, personalidad
afrontamiento, acontecimientos vitales
Extraccin de ADN y suero
Escala Edimburgo-Depresin EPDS>8
Deteccin de posibles casos (DIGS)
Determinacin animo, ansiedad, apoyo
Acontecimientos vitales
Escala Edimburgo para Depresin EPDS>8
Deteccin de posibles casos (DIGS)
Determinacin animo, ansiedad, apoyo
Acontecimientos vitales

Los 3 primeros
das del
Post-parto
8 SEMANA
32 SEMANA
DISEO DEL ESTUDIO: DEPRESIN MADRES
1. MATERIAL Y METODO: PROCEDIMIENTO
4. RESULTADOS
Hospital Clnico Valencia 320
Hospital Clnico Barcelona 309
Parc-Tauli Sabadell 309
Hospital Carlos Haya Mlaga 304
Hospital Son Dureta Mallorca 276
Institut Pere Mata Reus 244
Hospital Concepcin Madrid 42


TOTAL 1804
MUESTRA INICIAL POR CENTROS
3. RESULTADOS DESCRIPTIVOS: MUESTRA INICIAL
Edad media 31.8 aos sd. 4.8

Estado civil: 1732 mujeres (96%) casadas

Nivel educativo: %
Bsico-primario 31.4
Medio 41.3
Superior 27

Situacin laboral:
Activas 77.8
Amas de casa
/estudiantes 9.2
Paro 12.4


CARACTERISTICAS DE LA MUESTRA (I)
3. RESULTADOS DESCRIPTIVOS: MUESTRA INICIAL
N = 1804
8 SEMANAS
N= 1407
DIGS REALIZADOS
214
TOTAL
DEPRESIN MAYOR
N=170
22%
CASOS PERDIDOS
32 SEMANAS
N= 1337
25.9%
CASOS PERDIDOS
< NIVEL EDUCATIVO
RESTO NO DIF
SIGNIFICATIVAS
DIGS REALIZADOS
435
3. RESULTADOS DESCRIPTIVOS: SEGUIMIENTO
DEPRESIN MAYOR
(DIGS)
ACONTECIMIENTOS VITALES
P < 0.00001
NEUROTICISMO
(EPQ)
P = 0.00001
3. RESULTADOS. DEPRESIN POSPARTO
NO ACONTECIMIENTOS
(N= 613)

MENOS DE 3
ACONTECIMIENTOS
(N= 636)
MAS DE 3
ACONTECIMIENTOS
(N= 143)
NEUROTICISMO
(EPQ)
P = 0.002
ANTECEDENTES
PERSONALES
PSIQUIATRICOS
P= 0.00001
Efecto combinado de los polimorfismos HTTLPR y VNTR en la expresin
REDECODIFICACIN DE VARIABLES GENETICAS
3. RESULTADOS. DEPRESIN POSPARTO
Interaction Plot
HAP2
D
M
A
Y
O
R
N_A32
N0-A0
N0-A1
N1-A0
N1-A1
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
0 1 2
ANALISIS DE REGRESIN LOGISTICA DEPRESIN POSTPARTO
ACONTECIMIENTOS VITALES + NEUROTICISMO
HTTLPR + VNTR
CONCLUSIONES PRELIMINARES INICIALES
DEPRESIN POSPARTO
1. APARECE UNA INTERACCIN GENETICO AMBIENTAL
EN LA DEPRESIN (DIGS) Y EN EL ESTADO ANIMO
A LAS 8 SEMANAS
2. EL RIESGO DE PADECER DEPRESIN POSTPARTO
SE ASOCIA A:

ACONTECIMIENTOS VITALES DESPUES DEL PARTO

PUNTUACIONES ALTAS DE NEUROTICISMO

LA COMBINACIN DE POLIMORFISMOS DEL HTTLPR Y VNTR
CON MAYOR EXPRESIN SEROTONINERGICA

Serotonin transporter polymorphisms and
life events in postpartum depression
J Sanjuan et al, Poster Congreso Mundial de Psiquiatra Gentica, NY,
Octubre 07

Aparece una interaccin entre genes, acontecimientos
vitales y sintomatologa depresiva a las 8 semanas del
parto. Esta interaccin desaparece a las 32 semanas.
Contrariamente a lo esperado los genotipos de menor
expresin 5-HTT no confieren mayor riesgo a sufrir
depresin
Los acontecimientos vitales y el neuroticismo son
factores predictivos de DPP

Mood Changes after delivery: role of
the Serotonin transporter gene


J Sanjuan, R Martin-Santos, L Garcia-Esteve, JM Carot, R
Guillamat, A Gutierrez-Zotes, I Gornemann, F Canellas, E Baca-
Garcia, M Jover, R Navines, V Valles, E Vilella, Y de Diego, JA
Castro, JL Ivorra , E Gelabert, M Guitart, A Labad,

F. Mayoral,
M Roca, M Gratacos, J Costas, J van Os, R de Frutos

BJ Psych (2008) 193, 1 - 6

Hallazgos
La media de la puntuaciones al EPDS fue de 6.1 al
inicio, 5.3 a las 8 semanas y 4.4 a las 32 semanas
despus del parto

Al inicio no hay diferencias entre los genotipos, a
las 8 semanas los genotipos con elevada expresin
de 5-HTT tienen puntuaciones de depresin ms
elevados con restauracin de no diferencias a las
32 semanas.

EPDS score over time (delivery, 8 weeks and 32 weeks) in relation to 5-
HTT genotype combination (5-HTT-GC) frequencies. 0-HE, no high
expressing genotype at either of the two loci;1-HE high expressing
genotype at one the loci; 2-HE, high expressing genotype at both
loci.




4
4.5
5
5.5
6
6.5
7
Initial 8 weeks 32 weeks
H2
H1
H0
EPDS
Score
Disponibilidad cerebral de
triptfano (BTAI)

La BTAI disminuye un 15% tras el parto debido al aumento de los
niveles plasmticos de varios aminoacidos particularmente leucine,
isoleucine, valine y tyrosine, during the early post-partum. Esta
disminucin es concomitante al post-partum blues, cuya intensidad se
correlaciona con la amplitud de la variacin del BTAI.

CONCLUSION: This study suggests that generalized, large amplitude metabolic
and/or nutritional changes occurring in the early post-partum result in a
transient decrease in brain tryptophan availability, partly accounting for the
mood alteration referred to as the post-partum blues, a model for the triggering
of puerperal mood disorder in vulnerable women

Decreased brain tryptophan availability as a partial determinant of post-
partum blues. Bailara KM, Psychoneuroendocrinology. 2006;31(3):407-13
Discusin
Concepto de vulnerabilidad serotoninrgica ligado a
la depresin: diferentes factores pueden alterar el
sistema 5-HT y cuando se alcanza un umbral
aparece la patologa

Conclusin terica: No hay genotipos 5-HTT buenos
y malos en relacin a la depresin. As los buenos
genes pueden ser un factor de riesgo en ciertas
circunstancias.

Conclusin prctica: Nuestros resultados pueden
contribuir a definir mejor el riesgo para la DPP y
encontrar instrumentos pera su prevencin

Relacin sueo y estado
afectivo
PUNTUACIONES
6,46
5,32
3,48
6,68
6,46
6,53
0
1
2
3
4
5
6
7
8
inicio 8 semanas 32 semanas
MEDIA PITTSBURG
MEDIA EDIMBURG
Relacin sueo y estado
afectivo
0 1
Edimburgo 8 sem =<8/>8
4
5
6
7
?
7
?
5
0 1
Edimburgo 32 sem =<8/>8
2
4
6
?
3
?
5
Relacin sueo y estado
afectivo
Conclusiones:
Este estudio corrobora la existencia de trastornos de sueo
durante el posparto. Encontramos diferencias entre el sueo de las
mujeres que tienen puntuaciones elevadas en la escala de
depresin y las que las tienen menores en la semana 8

T
h
e
n
d
e
T
a
n
k
y
o
u
!
h