PSICOPATOLOGIA DE EMBARAZO Y PUERPERIO

ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO

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Eje

647

ESTROGENOS y SNC

Receptores en sist. lmbico, hipotlamo, hipfisis, amgdala y corteza cerebral (R B)

NEUROMODULACIN

Colocalizan con receptores de FCN Aumentan actividad acetilcolinatransferasa (promnsico) Modulan positivamente a receptores NMDA (CA1) Estimulan factores transcripcionales BDNF (sinaptognesis, neurognesis) Lopez Mato, 00

ESTROGENOS y SNC
ANTIDEPRESION

Incrementan liberacin de catecolaminas (estimulante) Desplazan al triptofano de su unin a la albmina (: a + 5HT ) Altas concentraciones inhiben a la MAO (IMAO) Producen down-regulation del receptor 5-HT2 (actividad SSRI)
Lopez Mato, 00

 5HT NA
BDNF

ESTRS DEPRESIN
Glutamato
NMDA Ca2+ ROS

Cortisol

Antidepresivos
GR Capacidad Energtica

Litio

Akt
BAD Bcl-x

GSK-3

ROS Ca2+

Ras GTP

Raf

Citocromo C
Bcl-2

Bcl-2 CREB

MEK ERK

Litio VPA

Litio

FALLA DE LA SEAL NEUROPLASTICA

RSK-2

FACTORES GENTICOS REPETICION DE EPISODIOS Y DE DESARROLLO DEPRESIVOS

PROGRESIN DE LAS ENFERMEDADES

INSUFICIENCIA CEREBRO VASCULAR

PROGESTERONA y SNC

Sus metabolitos muestran efectos GABArgicos (ansioltico) Produce mareos, somnolencia y sueo profundo (en altas concentraciones) Induce aumento de la actividad MAO (depresgeno)

Interviene en la activacin de la sinapsis glutamatrgica mediada por receptores NMDA

Lopez Mato, 00

ESTROGENOS (SERMS): efecto antidepresivo FLAVONES (SOJA)

CUMESTROLES (COLES) LIGNANOS (CEREALES)

PROGESTERONA: efecto ansioltico

BATATA

TESTOSTERONA efecto estimulante

Fase Proliferativa

Fase lutenica,secretora

CICLO FEMENINO
Las mujeres estamos expuestas durante toda la edad frtil a variaciones hormonales endometriales, humorales, ovricas, adrenales y CEREBRALES Estas nos llevan a variaciones de conducta, humor, peso, apetito, libido y temperatura tanto en la fase folicular como en la lutenica del ciclo Estas nos convierten en HADAS, BRUJAS o GEISHAS segn la fase del ciclo
Lopez Mato, 00

GENERALIDADES

Una de cada 8 mujeres se deprime La DM es 3 veces ms frecuente en mujeres Prescripcin de ATD: 82% mujeres (Hohnann, 89) Dos veces ms de tentativa de suicidio Del 3 al 9% sufren PMDD Del 10 al 15% desarrollan depresin puerperal El 50% cree que la sintomatologa depresiva es normal en la menopausia

TRASTORNOS AFECTIVOS EN ETAPA REPRODUCTIVA

PREVALENCIA

Sntomas depresivos durante el embarazo Tristeza postparto Depresin posparto Psicsis postparto

25-35 %

50-85 % 10-20 % 0.1-0.2 %

TRASTORNOS AFECTIVOS EN ETAPA REPRODUCTIVA

PREVALENCIA

Sntomas depresivos durante el embarazo Tristeza postparto Depresin posparto Psicsis postparto

25-35 %

50-85 % 10-20 % 0.1-0.2 %

DEPRESION EN EMBARAZO:
Impacto Mdico de la Falta de Tratamiento

Mala alimentacin / nutricin Alteracin del ritmo sueo/vigilia Dificultad para cumplir con las recomendaciones mdicas prenatales Empeoramiento de enfermedades comrbidas Incremento exposicin a tabaco, alcohol y drogas Suicidio
ipbi, 02

DEPRESIN EN EMBARAZO: Impacto Biolgico del NO Tratamiento

Retraso o defecto en la maduracin de las membranas por aumento del stress oxidativo. Competencia con LP por aumento de la PRL. Retraso madurativo de SNC por alt. tiroideas. GH , factores de crecimiento sobre tejidos fetales por la alteracin de ritmo sueo/vigilia. Defectos inmunolgicos , virilizacin, vulnerabilidad al stress y aumento de depsitos grasos por la hipercortisolemia.
Lopez Mato, 01

RECIEN NACIDOS DE MADRES DEPRESIVAS

Niveles altos de NA Alteracin en patrones de sueo

Asimetras en EEG (hasta los 3 aos de edad)

Cognitivamente son ms difciles de consolar, ms inquietos, ms irritables.
Lopez Mato, 01

TRASTORNOS AFECTIVOS EN ETAPA REPRODUCTIVA

PREVALENCIA

Sntomas depresivos durante el embarazo Tristeza postparto Depresin posparto Psicosis postparto

25-35 %

50-85 % 10-20 % 0.1-0.2 %

MATERNITY BLUES

50-80 % de las mujeres

Inicia al 3er da Remite espontneamente hacia el da 12. Llanto, ansiedad, insomnio, cefalea. Tratamiento: tiempo y mimos

Un 20 % pueden desarrollar depresin post parto.

TRASTORNOS AFECTIVOS EN ETAPA REPRODUCTIVA

PREVALENCIA
Sntomas depresivos durante el embarazo Tristeza postparto Depresin posparto Psicosis postparto 25-35 %

50-85 % 10-20 % 0.1-0.2 %

DEPRESION POSTPARTO

Afecta al 10-15% de las mujeres postparto Inicia dentro de las 6-12 sem. postparto Es ms comn en casos de: Antecedentes de depresin Adversidad social Embarazo no planeado Se caracteriza por: nimo bajo, ansiedad, irritabilidad e insomnio
Lopez Mato,02

TRASTORNOS AFECTIVOS PUERPERALES Riesgos

Antecedentes personales o familiares de DM Patologa afectiva vinculada a cambios hormonales Sintomatologa depresiva en el embarazo

Enfermedad bipolar aumenta el riesgo de psicosis puerperal

Pobre ajuste social y conflictos de pareja

Intervalo corto entre embarazos

RN con cuidados especiales
Lopez Mato,02

DEPRESION POSTPARTO
HIPOTESIS BIOLOGICAS

estrgenos y progesterona MAO plaquetaria

cortisol en ltimo trimestre

de R alfa-2 presinptico de opioides en LCR 10 % depresion puerperal tienen Ac. Antitiroideos
ipbi, 02

TRASTORNOS AFECTIVOS EN ETAPA REPRODUCTIVA

PREVALENCIA

Sntomas depresivos durante el embarazo Tristeza postparto Depresin posparto Psicosis postparto

25-35 %

50-85 % 10-20 % 0.1-0.2 %

PSICOSIS PUERPERAL

1-2 mujeres/1000
Puede ocurrir durante el primer ao Alta variabilidad Conductas violentas, impulsivas Conducta auto o heterodestructivas Sospechar bipolaridad 4 % infanticidio

PSICOSIS PUERPERAL
BIPOLAR ?
DESCARTAR: - Tirotoxicosis - Hipotiroidismo - Enf. de Sheeham

- Infeccin HIV
- Intoxicacin o abstinencia a drogas

FAS
Fetal Alcohol Syndrome

SSRI + CLONAZEPAN + ESTIMULANTES?

Lopez Mato, 05

TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO EN EMBARAZO Y PUERPERIO

CONCEPTOS GENERALES

DON`T PANIC !!!!!!!!!!!! Gralmente hay que tomar decisiones a la 5 sem. Primeras dos semanas el embrin sobrevive sin riesgos o es eliminado Considerar disminuir dosis o cambiar de frmaco Tener en cuenta otras drogas concomitantes incluyendo fitoterapias, terapias alternativas, alcohol y tabaco. Monitorear drogas SIEMPRE EVALUAR RIESGO-BENEFICIO

NIVELES DE EXPOSICION
ENFERMEDAD AMBAS TRATAMIENTO

Cordn umbilical

Liquido amnitico

Cuidado prenatal

Cuidado obsttrico

Exposicin directa

Recin nacido Ambiente

Exposicin indirecta

Leche materna

Impacto familiar Nio

RIESGO-BENEFICIO

EFECTOS POTENCIALES DE LA ENFERMEDAD

EFECTOS POTENCIALES DEL TRATAMIENTO

MADRE-BEBE-FAMILIA

BENEFICIOS DE LA MEDICACION DURANTE EN EMBARAZO

Sntomas que pueden afectar el embarazo:

estado emocional de la madre estado funcional general obtencin de un correcto cuidado prenatal potencial comportamiento peligroso

Luego del nacimiento:

la enfermedad materna puede tener efecto en el desarrollo del nio y su bienestar EL MAYOR RIESGO ES EL SUICIDIO ALTRUISTA

RIESGOS DE MEDICACION DURANTE EL EMBARAZO

Los psicofrmacos y sus derivados pueden atravesar la placenta (x difusin simple) El nivel srico en fetos puede ser mayor que el materno Afecciones potenciales del feto: - malformaciones orofaciales por teratognesis - organodisgenesias - retraso madurativo - sndromes perinatales

ANSIOLITICOS

No usar BDZ en general Solo lorazepan en crsis agudas Solo clonazapan en tto. ms largos Malformaciones palatinas con diazepan No hay data con buspirona o gabargicos
Toxicidad neonatal: Floppy Infant Syndrome: hipotona muscular, hipotermia, bajo Apgar, alteracin en las respuestas al fro y depresin neurolgica.
Lopez Mato, 05

ANSIOLITICOS

Sgnos de abstinencia en madre y RN: hipertona, hiperreflexia, agitacin, irritabilidad, patrn anormal del sueo, llanto, temor o sacudidas en extremidades, bradicardia, cianosis y distensin abdominal. Pueden aparecer luego de 3 semanas del nacimiento y durar hasta los 3 meses.

CONSEJO: Elegir clonazepan Preferir SSRI para trastornos de ansiedad

Lopez Mato, 05

ANTIDEPRESIVOS
No usar IMAO Tricclicos.

Nortriptilina y desipramina de primera

eleccin por baja anticolinergia (B) Clorimipramina en depresiones severas o TOC . No ltimo mes (C) No amitriptilina (D)
Lopez Mato, 05

ANTIDEPRESIVOS

SSRI
Fluoxetina con ms casos documentados

(controlados hasta 7 aos de vida) Ojo interacciones con vida media larga (B) Paroxetina muy utilizada, ahora en duda. Vida media corta (B?) Sertralina y citalopram sin riesgos (B) No fluvoxamina
Lopez Mato, 05

ANTIDEPRESIVOS

Duales Venlafaxina se puede utilizar por debajo de 150 mgs por riesgo de hipertensin (C) Mirtazapina en depresiones graves. Ojo con hipersomnia y aumento de peso ( C) Milnacipran y Duloxetina sin datos Bupropin es muy seguro (B) TEC en casos de estupor catatnico

CONSEJO: evaluar cada caso

Lopez Mato, 05

ANTIRRECURRENCIALES LITIO

Malformaciones cardacas tipo Epstein (tric.) Macrosomia, malformacin conducto auditivo externo, mielomeningocele lumbar, polihidramnios y agenesia bilateral de los riones menos frecuentes. Bocio tiroideo y alto peso al nacer CONSEJO: Dosis mnima controlada por litemia y dividida en tres tomas (embarazo aumenta clearance de litio) Litemia mensual y semanal ltimo mes Hidratacin adecuada. Agregar sales Control peditrico y ecogrfico RN Lopez Mato, 05

ANTIRRECURRENCIALES VALPROICO

Organodisgenesia: defectos tubo neural (5%-9%) espina bfida (1-2%) Toxicidad neonatal: desaceleracin ritmo cardaco,, hipotona, displasias seas, toxicidad heptica, hiperbilirrubinemia e hipoglucemia, disminucin de niveles de fibringeno, hemorragias. En SNC pueden generar dao permanente. Sntomas de retiro: irritabilidad/ansiedad.

CONSEJO: - De ser necesario controles fctes. y adicionar flico y vit. K a embarazada y neonato
Lopez Mato, 05

ANTIRRECURRENCIALES CARBAMAZEPINA

Organodisgenesia: defectos craneofaciales (11%), hipoplasia uas (26%), retraso desarrollo (20%), defectos tubo neural (0.5%) Reduccin de crecimiento intrauterino y peso al nacer y disminucin de la circunferencia ceflica. Toxicidad neonatal heptica transitoria e hiperbilirrubinemia . Inicio en primeras 8 sem. Puerperio: agranulocitosis, insuficiencia heptica y Stevens-Jhonson. CONSEJO De ser imprescindible folatos y vit. K (oxCBZ sera menos teratognica)

Lopez Mato, 05

ANTIRRECURRENCIALES LAMOTRIGINA

No evidencias de organodisginesias Aumento de organodisginesias en terapias combinadas 630 nacidos sin toxicidad neonatal, 30 seguidos hasta 12 meses
CONSEJO: - De los ms incuos - Ojo con complicaciones dermatolgicas en embarazada - Evaluar posibilidad de rash en RN - Se indican folatos preventivamente
Lopez Mato, 05

ANTIRRECURRENCIALES Otros
TOPIRAMATO: No hay estudios controlados en humanos. Estudios en animales han evidenciado efectos teratognicos como anormalidades craneofaciales y esquelticas.
GABAPENTINA: No estudios controlados en humanos. Fetotoxicidad en ratones con retraso en la osificacin en diversos huesos.
Lopez Mato, 05

ANTIPSICOTCOS Neurolpticos

Mucha experiencia con clorpromazina, sin organodisginesia. Ojo con anticolinergia con hipotonicidad o EPS RN Haloperidol con SD con irritabilidad y EPS Aumento de riesgo cardiolgico con tioridazina

CONSEJO: - Preferir segunda generacin

Lopez Mato, 05

ANTIPSICOTCOS Segunda Generacin AA

CLOZAPINA Mucha evidencia sin organodisginesia ni riesgo en RN Hiperpigmentacin transitoria de pliegues Ojo granulocitopenia y diabetes gestacional OLANZAPINA Bastante evidencia sin organodisginesia ni riesgo RN Ojo aumento de peso en embarazada
Lopez Mato, 05

ANTIPSICOTCOS Segunda Generacin AA

RISPERIDONA Bastante evidencia sin organodisginesia ni riesgo en RN En altas dosis EPs en embarazada

QUETIAPINA y ARIPRIPAZOL Bastante evidencia sin organodisginesia ni riesgo RN En animales disminucin de peso y retardo osificacin
Lopez Mato, 05

ZIPRASIDONA Probable teratogenicidad y aumento abortos

LACTANCIA

Generalmente disminucin de patologa Evaluar riesgo-beneficio Tappering biolgico de frmacos

Lopez Mato, 02

IMPACTO DE LA ENFERMEDAD EN LECHE MATERNA

Cortisol excretado en leche Correlacin entre niveles de hipercortisolemia por depresin puerperal y normalizacin con adecuado tto. antidepresivo ( Cox, et al. 2000) Probable impacto en niveles de IG y otros factores inmunolgicos

PSICOFARMACOS Y LACTANCIA
Nortriptilina, fluoxetina y sertralina son mayormente recomendadas tanto en depresin como trastorno de ansiedad. Paroxetina cuestionada ahora. Antipsicticos a dosis bajas/moderas parecen ser seguros. Evitar BDZ salvo clonazepan

SERUM DRUG CONCENTRATIONS OF ANTIDEPRESANTS AND BENZODIAZEPINES

Combination psychotropic medications Clonazepam Trifluoperazine Valproic Acid Clonazepam Fluoxetine Valproic acid Clonazepam Nortriptyline Clonazepam 3 Trimester and delivery mg/day 0.25 10 500 0.5 / 1.0 - / 20 -2.5 75 2.0 Lactation mg/day 0.25 10 500 0.5 / 1.0 20 / 20 - / 500 2.0 75 1.5 Infant serum Concentration ng/mL <5 1 < 3.5 < 5 / < 10 < 25 / 48 (norfluox) <5 <5 < 25 <5

El adecuado tratamiento de los trastornos depresivos en gestacin y puerperio significa la correcta estabilizacin de DOS sistemas psiconeuroinmunoendcrinos en simbisis
Lopez Mato, 02

MAS CICLACION MENARCA MAS TEMPRANO MENOPAUSIA MAS TARDIA

MENARCA TEMPRANA
Comida E2
E2

hipergrasa

en alimentos

en plsticos como disruptores endcrinos

DISRUPTORES ENDOCRINOS

BISFENOL A: 3 tipos implicados en la disrrupcin endcrina Presentes en las rexinas epoxi y en plstico policarbonato. FTALATOS: Plastificantes de dispositivos medicinales y en equipos de transfusiones. Ley de UE 6/05 (DEHP est aprobado)

MUCHAS GRACIAS
ANDREA MARQUEZ LOPEZ MATO
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