Manejo de Psicofármacos en el

Embarazo

DRA. TERESA PEREIRA SPILMAN

 HIPÓCRATES (modificado de Strejilevich)

Los tratamientos deben elegirse en función de su

efectividad.

No en función de su seguridad.

No hay tratamiento más seguro que no hacer nada.

Encuesta OMS

15000 gestantes

86% consumió fármacos

Promedio de fármacos/embarazada: 2.9
5% tienen patología crónica: EM
Asma
Diabetes
Enf. reumáticas
 Manejo de Psicofármacos en el Embarazo

Falta de certezas

Todos los Psicofármacos atraviesan la BP

Efectos según momento de exposición del feto

Consentimiento Informado
 Manejo de la Depresión en el Embarazo

DSM 5 define el especificador de comienzo en el

periparto a un TDM que comienza en el embarazo
hasta 4 semanas luego del parto, sabiendo que 40% de
las depresiones puerperales comienzan en el
embarazo.
7.5% de las mujeres tienen un ED unipolar durante el
embarazo18,4%
6,5 tendrán uno en los 3 primeros meses del
postparto19,2%
¿Qué le hace el embarazo al trastorno
mental ? Modificado de Dra
Lorenzo

1-No lo mejora ni lo previene

*Vesga-López et al . Arch Gen Psychiatry 2008

2-Puede alterar su curso al modificar su

tratamiento
*Vignera et al. Am J Psychiatry 2007

3-Episodios en el postparto
*Munk-Olsen et al. Arch Gen Psychiatry 2009
 ¿Qué le hace el TM al embarazo?

Bajo peso, retardo en el crecimiento y parto

prematuro se asocian a la Depresión y la Psicosis.
*Grigoriadis et al. J.Clin. Psychiatry 2013

La Depresión durante el embarazo se asocia a mayor

riesgo de parto prematuro
*Gold K and Markus S, Expert Rev Obstet Gynecol 2008
 ¿Qué le hace el TM al embarazo?

La ansiedad en el embarazo se asocia:

- a un mayor riesgo de alteraciones emocionales y
conductuales en niños
-es un factor de riesgo para la depresión postparto
*O’ Connor et al. Br. J. Psychiatry 2002

La Depresión antenatal no tratada se asocia a una

disminución del uso de vitaminas antenatales y
aumento del uso de hipnóticos y tabaco
*Heron J et al. J, Affect. Dis. 2004
Fisiología
del
embarazo
 Modificaciones fisiológicas en el embarazo y
consecuencias farmacológicas
Proceso Cambios fisiológicos Efecto Farmacocinético
Farmacocinético

Absorción • Enlentecimiento del • Ligero retraso en la

vaciado gástrico
• Disminución de la
motilidad intestinal
• Aumento del flujo
sanguíneo
Distribución • Aumento del agua corporal
total
• Disminución de la
Albúmina plasmática
• Disminución unión a Prot
Metabolismo • Aumento de la actividad de
enzimas microsómicas
• Disminución de la acividad
del sistema de las oxidasa
Eliminación • Aumento del Filtrado
glomerular
Absorción
• Aumento de la Absorción
• Aumento de la forma activa
del medicamento
• Aumento del volumen de
distribución
• Modificación de los
requerimientos necesarios
• Aumento del aclaramiento
renal
 Compartimiento Feto-Placentario

Feto->menor síntesis proteínas: Aumento fracción

libre de drogas

Algunas drogas tienen menor afinidad por las

proteínas fetales  toxicidad

Sistema de eliminación de drogas inmaduro

50% sangre fetal elude el hígado

 Compartimiento feto-placentario

Mecanismo de eliminación fetal: difusión hacia la

circulación materna.

Riñón madura: excreción hacia el LA

Feto tiene mayor GC y mayor permeabilidad de BHE

Exposición a niveles plasmáticos mayores que los

maternos
 La decisión de medicar depende de…

Edad de la paciente
Si el trastorno es previo o durante el embarazo
Tipo de trastorno
Embarazos y/o partos previos
Virgen o no de tratamientos con psicofármacos
Enfermedad o tratamiento concomitantes
Consentimiento
Trabajo en equipo con Obstetra
Tratamiento de la Depresión en el Embarazo

Ningún Psicofármaco está aprobado para el uso en el

embarazo

Todos atraviesan la BP

Todos pasan a la leche materna

 Clasificación de la FDA en 5 grupos de riesgo

A-Estudios controlados no mostraron riesgo

B-Sin evidencias de riesgo en humanos
C-Los riesgos no pueden ser descartados (El
potencial beneficio justifica el riesgo)
D-Evidencia positiva de riesgo
X-Contraindicado en el embarazo
Etapas del Embarazo
 Teratogénesis

USA: Hay 2% de malformaciones congénitas en el

RN

Diagnóstico de embarazo: entre las primeras 4 a 8

semanas del mismo (período crítico de
organogénesis)

Organogénesis ocurre en las primeras 12 semanas

del embarazo
 A tener en cuenta

 Hay diferencia de 2 semanas entre la edad

gestacional (FUM) y la embriogénesis (desde la
concepción)
 A tener en cuenta

CV: entre la semana 5-10 después de la FUM

(semana 3-8 del embrión)

Paladar y labios: entre las 8-14 semanas post

última menstruación (semana 6-12 del embrión)

Tubo neural y estructuras cerebrales: entre la

semana 5-6 post última menstruación ( semana 3-4
del embrión)
PREIMPLANTA ETAPA FETAL
CIONAL EMBRIOGENESIS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 16 36 38

Defectos del T.
SNC
Neural

Defectos cardíacos Corazón

Labio Leporino
2° y 3er trimestre: Período de crecimiento y
diferenciación
Alteraciones funcionales, bioquímicas o histológicas
que se presentan luego de la organogénesis

No se acompañan de alteraciones morfológicas

macroscópicas

Pueden ocasionar alteraciones de aprendizaje y

conducta a largo plazo
 Período Perinatal

Efectos directos o indirectos en la mecánica del parto

Reacciones adversas
Bajo peso al nacer
Dificultad respiratoria
Apgar bajo, necesidad de monitoreo neonatológico
Sd de abstinencia farmacológico neonatal
 Seguimiento infantil a largo plazo postmedicación

No hay estudios claros sobre que ocurre con los

niños
Los casos denunciados fueron los de alteraciones
teratogénicas
Estudios recientes comienzan a mostrar trastornos
funcionales (desde el nacimiento hasta la A)
relacionadas con el uso de psicofármacos durante el
embarazo.
 Efectos sobre el Neurodesarrollo del niño

Nivel intelectual: 3 estudios

Funciones Ejecutivas: 1 estudio de Oberlander
analizó autocontrol, memoria de trabajo y
flexibilidad cognitiva en niños de 6 años. No
afectación.
Alteraciones Psicopatológicas Precoces: no relación
con la exposición a IRSS a los 4-5 años. Sí relación
con la depresión o la ansiedad materna.
TEA: Estudio danés de cohortes 2013
Desarrollo Psicomotor
 ¿Qué hacer?

¿Hay que medicar o no?

¿En que momento del embarazo?
¿Cuáles psicofármacos?
¿Y en la lactancia?
¿Cuáles son las
consecuencias en el largo plazo?
 ¿Cuándo medicar?

Evaluación Riesgo/Beneficio
Pacientes más graves /Riesgo de no tratar
Usar Regímenes de dosificación fraccionados
Monoterapia
Evitar fármacos nuevos
Trabajo en Equipo y con la propia paciente y su
familia
 Depresión Mayor

Prevalencia de Depresión: 10-15 % (Nonacs,2002;

Oberlander,2006)
Asociación frecuente (por ser mujer y por la edad
entre 18-45 años)
Mayor riesgo en las mujeres con APP de D
Diagnóstico Difícil a/v por superposición
Comorbilidad con Anemia, patología tiroidea y
diabetes gestacional
 Depresión no tratada

Impacto negativo en desarrollo fetal

Aumento de hormonas adrenales generaría

alteraciones en R glucocorticoides cerebrales del feto
 Depresión no tratada

 Compromiso del aporte nutricional

Pérdida de interés de los cuidados prenatales
Mayor incidencia de prematurez, bajo peso, menor
circunferencia cefálica y menor puntaje Apgar
Aumento del riesgo de Depresión Puerperal
Riesgo de suicidio
Compromiso del vínculo madre-hijo
Consecuencias neurofisiológicas por el impacto del
estrés en el SN fetal
 ¿Qué hacer?

Si historia de TDR y ATD de mantenimiento:

suspensión tiene alto riesgo s/t en corto plazo (50-
70%)
C/riesgo de Resistencia y cronicidad
Priorizar la severidad del episodio
Circulación útero-placentaria demora 10-12
días luego de la concepción

Utilizar ATD si riesgo de la depresión no tratada >

riesgo de exposición al fármaco (Parry, 2009)
 ¿Cuales pacientes tratar con Fármacos?

Historia de Depresión Recurrente

Historia de Recaída por suspensión del ATD

Historia de Depresión severa (anorexia, trastorno

severo del sueño, ideas de suicidio y/o Psicosis)

Melancolía en el curso del embarazo

 ¿Qué antidepresivo usar?

Los ATD más usados: Desipramina

Nortriptilina
Fluoxetina
Actualmente: Sertralina
Escitalopram

Antecedente de buena respuesta previa

TEC: Depresión severa, Ideación suicida o D psicótica.

 Antidepresivos Tricíclicos

No teratogénicos
No darían alteraciones neuroconductuales
Síndromes perinatales:
perinatales irritabilidad, efectos
anticolinérgicos, convulsiones, taquicardia, cianosis,
distress respiratorio, mioclonías y disminución de la
alimentación. Transitorios y reversibles
Dosis mayores en el embarazo y reducción luego del
parto (Academia Americana de Pediatría, 2000)
 Antidepresivos ISRS

Antes del 2005: fármacos seguros

Fluoxetina la más estudiada
969 casos suecos (Hendrick, 2002) sin
complicaciones: citalopram, paroxetina, sertralina,
fluvoxamina. Escitalopram.
Paroxetina y malformaciones cardíacas: pasó al
grupo D
Metaanálisis 2008: 3000 pacientes con PXT no se
evidenció riesgo (Einarson,2008)
 Antidepresivos ISRS

Uso de ISRS después de la semana 20: HT

pulmonar primaria (Chambers, 2006; Belik,
2008)

-Aumento del riesgo de 1 a 2 por 1000 a 6-12 por 1000

-El riesgo absoluto es bajo

-No se replicó en otros estudios (Andrade, 2009)

 Antidepresivos ISRS

Sd neonatal asociado a ISRS: ISRS prevalencia 30%

(Belik, 2008)
Uso de ISRS en el 3er trimestre
Dificultad respiratoria, hiper o hipotonía muscular,
irritabilidad y llanto frecuente, temblores y sacudidas,
agitación, succión débil y disminución de la
alimentación, alteraciones del sueño, hiperreflexia y
convulsiones.
Sería mayor con PXT, VLF o FXT
Duración menor a 2 semanas
 Antidepresivos ISRS

Parto prematuro y bajo peso (Wisner, 2009)

Se postula que sería por aumento de la 5-HT materna con
el menor flujo sanguíneo uterino consiguiente (Alwan,
2009)

Pero también la Depresión no tratada… (Wisner, 2009)

Prolongación del QTc

 Otros Antidepresivos

Imao: No usar

VLX (Way, 2007): ninguna anomalía

Bupropion: cuidado con convulsiones

 Antidepresivos en el RN ( resumen)

 ATC-> Sd Perinatal

 ISRS->HT Pulmonar Primaria

->Sd Neonatal asociado a ISRS si se usan en 3er
trimestre

*Paroxetina: malformaciones cardíacas

 TEC

Seguro y eficaz
La corriente eléctrica no atraviesa la BP pero
aumenta la oxitocina

339 embarazadas (Anderson,2009)

bradiarritmia fetal: 2,7%
parto prematuro: 3,5%
 TEC en el embarazo

Examen clínico completo

Contraindicación relativa en embarazo de alto riesgo
Monitoreo fetal antes y después del TEC
Intubación endotraqueal
Bajo voltaje, TEC en hemisferio no dominante, con
monitoreo EEG
Monitoreo ECG y de PA de la madre
 TEC en el embarazo

Gasometría de la madre antes y después del TEC

Ecocardiografía doppler del feto
Glicopirrolato como anticolinérgico de elección y
succinilcolina como relajante m
Tocodinamometría para controlar la aparición de
contracciones uterinas
 Tratamiento de la Depresión Media a
Moderada en el Embarazo (CANMAT)
Recomendación Tratamiento Nivel de Evidencia

1ª línea CBT (individual o grupal) Nivel 1

IP (individual o grupal) Nivel 1
2ª línea Citalopram, Nivel 3
Escitalopram, Sertralina
3ª línea Terapia lumínica Nivel 2
Otras Psicoterapias
Bupropion, Nivel 3
desvenlafaxina, O
duloxetina, Nivel 4
fluvoxamina,
mirtazapina,
ATC(cuidado con
 Página de consulta
www.motherisk.org
Tratamiento de los Trastornos del Estado de ánimo en la
Lactancia
 Farmacocinética del RN

ph gástrico mayor

Enlentecimiento de la motilidad intestinal
Mayor permeabilidad tisular, con absorción mayor
de drogas.
Menor fracción de drogas unida a proteínas,
aumentando la fracción de droga libre.
Sistema metabólico inmaduro (al nacimiento 20% de
los valores del adulto). Los sistemas oxidativos
maduran a los 3 meses.
 Farmacocinética del RN

Filtrado glomerular más lento (30 a 40% de los

valores del adulto)
Secreción tubular más lenta (20 a 30% de la función
del adulto)

Mayor concentración plasmática y

prolongación de la v/2 de las drogas.

Efectos adversos casi siempre en menores de 2

meses
 Leche materna

Calostro es rico en proteínas y durante esta etapa se

produce un mayor pasaje de drogas por la mayor
permeabilidad de la membrana del epitelio alveolar
mamario
La 2ª leche tiene mayor proporción de lípidos, lo
cual favorece el pasaje de drogas liposolubles.
El ph de la leche (6,8) es más ácido que el plasma lo
que favorece el atrapamiento iónico de las drogas
básicas.
 Leche materna

Excreción de drogas a la leche es cuantitativamente

escasa pero la farmacocinética del RN lo hace
vulnerable
Todos los Psicofármacos se excretan a la leche
materna
Los trabajos científicos son difíciles de interpretar y
comparar
Cociente leche/plasma
 Academia Americana de Pediatría

3 categorías de fármacos
1-drogas contraindicadas en el embarazo (litio)

2-drogas cuyos efectos en el neonato son desconocidos

aunque pueden resultar preocupantes porque podrían
alterar el SNC (ATD, ansiolíticos y antipsicóticos)

3-medicamentos compatibles con la lactancia materna

(CBZ y AV)
 Trastornos Depresivos del Puerperio

Tristeza Puerperal (Postpartum blues): 50-85%

en las 2 semanas siguientes al parto
20% puede evolucionar a TDM

Depresión puerperal: 10 a 20% (Payne, 2007)

Desde pocos días luego del parto hasta los 3 m, hasta 1
año.
Ansiedad
Pensamientos obsesivos
Insomnio
 Factores de Riesgo

AP o AF de Depresión
AP de Depresión Puerperal
Síntomas Depresivos en el embarazo
Medio sociofamiliar conflictivo
Embarazo no deseado
Período breve entre embarazos
Eventos de vida negativos recientes
Disforia premenstrual
Características del recién nacido
¿Cuándo tratar? ¿Con que tratar?
Tratamiento Antidepresivo en la Lactancia

ISRS:
ISRS dosis plenas e igual duración.
Tasa de excreción láctea baja
Fluoxetina más riesgo por v/2 más larga
Paroxetina tasa de concentración más baja
Sertralina también puede usarse (Lanza di Scalea,
Wisner, 2009)
Escitalopram también
Tratamiento Antidepresivo en la Lactancia
ATD Tricíclicos:
Tricíclicos 2ª línea
Por efectos anticolinérgicos
Sedación

VFX:
VFX Hay pocos estudios. Sin complicaciones.
(Gentile,2007)
 Depresión Puerperal

Recomendación Tratamiento Nivel de evidencia

1ª línea TCC (individual o grupal) Nivel 1

TIP (individual o grupal) Nivel 1
2ª línea Citalopram, Nivel 2
Escitalopram, Sertralina
Combinación ISRS+TCCo Nivel 2
IP
3ª línea Otras Psicoterapias Nivel 2

Fluoxetina, Fluvoxamina. Nivel 2

Paroxetina, ATC
Bupropion. Nivel 3
Desvenlafaxina,
Duloxetina, Mirtazapina.
Venlafaxina, Terapia
 Antiepilépticos

Asociados con malformaciones y alteraciones del

neurodesarrollo

No son todos iguales

Peor si la dosis es alta

Enfermedades graves:
Peor en terapia combinada Epilepsia o Trastorno
Bipolar
 Riesgo:Estabilizadores-Antiepilépticos

Período
1er trimestre 2° trimestre 3er trimestre Parto De
Neurodesarrollo

VALPROATO

CARBAMAZEPINA
Alteraciones en el
Neurodesarrollo
LTG
 Estabilizadores-Antiepilépticos
Modificado de Da Laura Lorenzo

• Litio

Anomalía de Ebstein 0,1%

(población general
1/20000)
Período
Gestacional
M. CV 4,1% vs 0,6%

Aborto OR 1,94
Pretérmino 13,7 vs 6%
Aborto
MALFORMACIONES Diav Citrin y col, Am J Psichiatry 2014
Prematurez
 Estabilizadores- Antiepilépticos
1er trimestre 2° trimestre 3er trimestre

Período
Litio Perinatal

Hipotonía, cianosis.
Letargia

Diabetes insípida
nefrogénica

Parto prematuro
Complicaciones
Mayor peso
Perinatales
 LITIO

Produce malformaciones, especialmente

cardiovasculares
El riesgo es menor que el que parecía, pero no se
descarta.
No asociado a alteraciones del Neurodesarrollo.
Produce complicaciones perinatales.
 Tasa de malformaciones por exposición a antiepilépticos de distintos registros

Registro Valproato CBZ LTG LTT TPT

Reino Unido 6,7 % 2,6% 2.3% 0,7% 4,3%

EURAP <700 5.6% <400 3,4% <300 2%

<700<1500 10,4%
<1500 24,2%

Australia 13,8 % 5,5 % 4,6% 2,4% 2,4%

América Latina 9,3% 2% 2% 2% 4,2%

 Antipsicóticos

Desarrollo
2° trimestre 3° trimestre

Periodo
gestacional Periodo perinatal

Malformaciones Problemas de adaptación

Prematurez perinatal

Sadowsky y col BMJ 2013

 Riesgo gestacional: Antipsicóticos

Cohorte prospectiva de Massachusetts.

General Hospital National Pregnancy Registry for
Atypical Antipsychotics
Expuestas: uso de uno o más APSa en el embarazo
(n=214)
No expuestas: historia de enfermedad psiquiátrica
tratadas con otros psicofármacos no AP (n=89)
Propensity score matching OR 1,25 (0,13-12,19)

Cohen y col Am Psychiatry 2015

 Riesgo Gestacional: Antpsicóticos

APS típicos (n=9258) y atípicos (n=733)

Análisis crudo
 Malformaciones en general: aumento de riesgo para
atípicos pero no para Típicos

Análisis ajustado (propensity score)

 Malformaciones en general se pierde la asociación
 Malformaciones CV: resultados similares
 Risperidona: aumento del riesgo de malformaciones en general
 Antipsicóticos y Embarazo

Riesgo Gestacional
-Malformaciones sin asociación significativa
(Cohen y col, AM J. Psychiatry 2015)

Leve aumento para RSP

(Hybrechts y col JAMA Psychiatry, 2016)

Riesgos Perinatales -Extrapiramidalismo

-
-Abstinencia
(Kulkarni y col Plosone 2014)
 BZD e Hipnóticos

Inicialmente asociadas a aumento del Riesgo de defectos

orofaciales, que no ha sido comprobado fuera de un
metaánalisis de casos y controles.
 (Dolovich, BBT, 1998)

No asociados a Malformaciones cardíacas ni congénitas

en general, en una actualización de ese metaánalisis.
 (Enato y col, JOGC; 2011)

Hipnóticos no BZD tampoco asociados a Malformaciones

(Zolpidem, E-zopiclona , Zaleplon)(Wiknes y col, J. Clin, 2011)
 BZD e Hipnóticos

Posible aumento de Riesgo de Parto Prematuro y

bajo peso, sin defectos orofaciales.

Problemas Respiratorios y bajo Apgar por exposición

Tardía
(Wikner y col, Pharmacoepidemiol. Drug Saf, 2007)

Sin datos en Neurodesarrollo

 Efectos del Tratamiento: BZD y riesgo gestacional

Riesgo Gestacional
- Malformaciones: no asociados a
malformaciones cardíacas y congénitas en general

Riesgo Perinatal
-Problemas Respiratorios y bajo Apgar por
exposición tardía
(Wilkner y col Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007)
 Manejo de las BZD

Priorizar BZD de vida media o corta: Lorazepam

Dosis bajas durante las 12 primeras semanas
Realizar eco de seguimiento entre la semana 16-18
En caso de uso prolongado y dosis elevadas
(equivalentes a 30 mg de diazepam), reducir
gradualmente la dosis antes del parto.
Evaluar en el lactante síntomas de SAN o SLH (sd
del lactante hipotónico)
 Toma de decisiones

Práctica basada en la evidencia

Ponderación riesgo/beneficio

Toma de decisiones compartida (sharad decision

making, SDM)
 Riesgo Perinatal:

Planificación del Embarazo con la paciente (25% de

los profesionales lo hace)
38 % de los embarazos no planificados en población
general87% en adictas a heroína60 % en
Psicosis50% en Depresión o T. de Ansiedad
3 guías: NICE
Australiana
Escocesa
DEPRESIÓN EN LA
ADOLESCENCIA
 Depresión en la Adolescencia

 USA 2014: En 11,4% de los adolescentes entre 12 y

17 años se reportó al menos 1 EDM en el año previo

Trabajos mezclan niñez y adolescencia o

Adolescencia temprana o tardía.
 Clínica
Criterios diagnósticos similares a los de los adultos
Pero: Irritabilidad
Hostilidad
Arranques de ira
Facilidad para frustrarse
Extrema sensibilidad al rechazo
Disminución de la autoestima con franca
autocrítica
 Clínica
Temor al futuro
Dificultad para mantener relaciones sociales
Alteraciones somáticas
Hipersomnia o Insomnio
Aumento del apetito o del peso
Suicidabilidad
Depresión Unipolar en el Adolescente: Riesgo de
Suicidio

19% de los A entre 13 y 18 años con DU presentan

IAE
Aumenta el riesgo -AF de suicidio
-Intentos previos
-Impulsividad
-Distorsiones cognitivas
-Trastornos de conducta
-Comorbilidad
-Acceso a armas
 Severidad del Episodio

Decisión Terapéutica: consensos de expertos (AACAP;

Texas; IACAPAP; NICE; 2015)

Leve: 5 síntomas(DSM-5)
Moderado: 6 a 7 síntomas
Severo: más de 7 síntomas
 Depresión en el Adolescente: Comorbilidad

Comorbilidades -1 comorbilidad:40-90 %
(AACAP) -2 comorbilidades: 50%
Incluyen -T de Ansiedad (30-75%)
-T Oposicionista-desafiante (21-83%)
-TDAH (0-57%)
-TOC
-T por Consumo
-T de Personalidad
 Diagnóstico Diferencial

Depresión Bipolar

-AF

-Síntomas Hipo o Maníacos a/v muy breves

-Síntomas psicóticos o catatónicos

 Tratamiento

Si el Episodio Depresivo es moderado (CANMAT)

Abordaje de soporte:
-Psicoeducación
-Escucha activa y empática
-Consejo sobre estilo de vida que incluya los beneficios
de la higiene del sueño, adecuados hábitos de
alimentación y ejercicio físico.
 Tratamiento

Psicoeducación al paciente y la familia,

Psicoterapia y participación de la escuela
PCC en el corto plazo mayor evidencia (16 sem)
TADs (2004, 2006 y 2007) la respuesta se aceleró
con fluoxetina sola o con TCC
Priorizando eficacia: TCC +Flx
(March et al) Flx sola
TCC sola
 Tratamiento de la Depresión Severa

Estrategia: Psicoterapia + ATD

Etapa 1: ISRS como monoterapia
FLX mayor nivel de evidencia a partir de 8 a
Escitalopram a partir de los 12 a
2ª línea Sertralina y Citalopram
No Paroxetina
 Tratamiento de la Depresión Severa

Etapa 2: Rotar a ISRS alternativo manteniendo

monoterapia
Etapa 2 A: ISRS + aumentativo: litio o buspirona
(nivel de evidencia D según CANMAT), antipsicótico
atípico (reporte de casos, nivel de evidencia D),
bupropion o mirtazapina (Wagner, 2016)
En niños y A esta etapa queda por determinar, se
extrapolan datos de adultos. Si se obtiene respuesta
se continúa.
 Tratamiento de la Depresión Severa

Etapa 3: Rotar a ATD alternativo en monoterapia

(bupropion, mirtazapina, duloxetina, nefazodona,
desvenlafaxina, o un ATC)

VLX y MZP resultados (–) en niños y cierta eficacia en

A
 Tratamiento de la Depresión Severa
Etapa 4: ?
Agregar Psicoterapia o Modificarla
No hay estudios de combinación de ATD
Etapa 4 A: Combinación de ATD:
ATC + ISRS
Bupropion + ISRS
Nefazodona + ISRS
Bupropion + Nefazodona
 Tratamiento de la Depresión Severa

Etapa 4 B: Antipsicótico atípico o litio +

monoterapia con fármaco no utilizado en las etapas
previas
Etapa 5: Implementar estrategia no utilizada en
etapa precedente
Etapa 6: Utilizar IMAO O nuevos ATD: Vilazodona,
levomilnacipram, vortioxetina
Etapa 7: TEC
Depresión en

el Adulto
Mayor
 Manejo farmacológico en el adulto mayor

Buena respuesta a los tratamientos

Nunca sabemos menos de una persona que cuando
atendemos a un adulto mayor
Si bien puede parecer «lenta» su patología se puede
mover «rápidamente»
Calcule la factibilidad del tratamiento
Empiece despacio y aumente despacio
Sergio Strejilevich
 Generalidades del Tratamiento del AM

Depresión: EM más frecuente en AM

Impacto funcional y en Calidad de vida
Buena respuesta al tratamiento
Prejuicios
Mayor cautela titulación # dosis subterapéutica
 Bases Farmacocinéticas

Se altera s/t la Fase I

Droga madre se transforma en un metabolito activo
Es una reacción de óxido-reducción (interviene el P450)
que le agrega a la droga madre un grupo hidroxilo

Fase II: Conjugación con Acido Glucurónico


 Bases Farmacocinéticas

Cambios Fisiológicos Implicancias

farmacocinéticas
Distribución Aumento de grasa Aumento de v/2 de la
corporal mayoría de los Fármacos
Metabolismo Disminución de la Aumento de la fracción
Albúmina libre de muchos
Disminución del Volumen Fármacos
Hepático
Eliminación Disminución flujo Aumenta pico plasmático
sanguíneo portal de la mayoría de los
Disminución fase 1 fármacos
metabolismo Aumenta la vida media y
Disminución flujo el estado de equilibrio del
sanguíneo renal litio
Disminución FG
 ISRS en Adulto Mayor

Por aumento de la Serotonina  Apatía (Gershanik,

1993)
S. extrapiramidales
Por disminución de DA Apatía
Apragmatismo
Acatisia
Efectos adversos gastrointestinales (cuidado con
anticolinesterásicos)
Hiponatremia (Kirby, 2001)
Sd de discontinuación: más frecuente con PXT
Inhibición Citocromo P450
 Antidepresivos Tricíclicos

Hay mucha experiencia

Inconveniente: Efecto inespecífico sobre R
Trastornos cognitivos
Trastornos digestivos
Hipotensión ortostática (Joo, 2002)
Control ECG
Nortriptilina: menor efecto anticolinérgico y bloquente
adrenérgico alfa 1

Nortriptilina el más adecuado

 Mirtazapina

Eficaz (Stahl, 1997; Halkas, 1995; Hoyberg, 1996)

Farmacocinética no cambia con la edad
Efectos adversos pueden ser ventajas
Mejor inductor a dosis bajas
No efectos digestivos. Aumento del apetito
No efectos extrapiramidales
No hipotensión ortostática
 VFX

Mucha experiencia en ancianos pero no por

encima de los 85 años

No necesita cambios de dosis

Comparada con Nortriptilina (Gastó, 2003)

-Igual eficacia (70%)
-Más efectos autonómicos la NT
 VFX
Efectos Adversos

Hiponatremia

Hipertensión arterial

Sindrome de discontinuación

Prolongación del intervalo QT

 Duloxetina

Dosis

Efecto analgésico

No aumenta la PA (Schatzberg,2003)

 Bupropion

Perfil NA-DA
Sin efectos colinérgicos ni serotoninérgicos ni
bloqueo alfa
No HTA, GI ni cognitivo
Efectividad comparable a la paroxetina
Se puede usar si parkinsonismo
Eficaz en la Apatía y el Apragmatismo
 Agomelatina

 MT1 y MT2 /Antagonista 5HT2c

Reestructura el ritmo circadiano
Contraindicaciones: Insuficiencia hepática y uso
concomitante de inhibidores de CYP 1 A2como la
ciprofloxacina.
25 a 50 mg
Eficaz en depresión severa comparada con placebo
( Montgomery, 2007), con sertralina ( Kasper,
2010) y con fluoxetina ( Hale, 2010 ) en adultos
jóvenes. No se replicado en adulto mayores
¿Cual es el ATD de primera opción?
¿Cuál es el ATD de primera elección en un adulto
mayor?

STAR-D incluyó personas de hasta 75 años

Cipriani (2009) 12 ATD de nueva generación en
EDM---Sertralina
Considerar perfil de efectos adversos
Antecedentes de respuesta previa
 tolerancia
Tipo de depresión
Tratamiento farmacológico previo
Adhesión
Enfermedad médica concurrente
Predisposición a efectos adversos particulares
 GUÍA CANMAT 2016
Recomendación Tratamiento Nivel de Evidencia

1ª línea Duloxetina. Mirtazapina. Nivel 1

Nortriptilina
Bupropion. Citalopram/ Nivel 2
Escitalopram.
Desvenlafaxina.
Duloxetina.
Sertralina.Venlafaxina.
Vortioxetina
2ª línea Cambiar a Nortriptilina Nivel 1
Moclobemida. Nivel 2
Fenelzina.Quetiapina.
Trazodona.
Bupropion Nivel 3
Combinar con
Aripiprazol, Litio o Nivel 1
Metilfenidato Nivel 2
3ª línea Cambiar a Amitrip o Nivel 2
 2 ESTUDIOS

IMPACT

PROSPECT

Li en muchos trabajos como potenciador en D.

Resistente (Cooper et al, A J Psychiatry, 2013)