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Rev Psiquiatr Urug 2006;70(2):109-117

La realidad de la histeria en la evolucin de la psiquiatra*

Resumen

Summary

El objetivo central de este artculo es considerar cmo la histeria, como un trastorno mental
complejo, nos permite descubrir la realidad
del cuerpo, y especficamente la naturaleza del
sistema nervioso.
Con ese objetivo voy a considerar tres puntos.
Primero presentar a la histeria segn el modo
como los diferentes contextos de pensamiento
fueron entendiendo a esta patologa mental.
Segundo, analizar de qu manera es considerada
actualmente la vieja histeria, para finalizar en
tercer lugar, considerando las exigencias que los
pacientes histricos determinan cuando deben
ser asistidos.

The principal objective of this article is to consider that hysteria, as a complex mental disorder,
allows us to uncover the reality of the body and,
specifically, of the nervous systems nature.
Its objective is threefold. First, to describe hysteria according to evolving psychiatric thought
contexts. Second, to give a glance at the new
hysteria (conversive hysteria) from the perspective of the old hysteria (dissociative hysteria).
And finally, in the third place, to consider the
needs of treatment that pose patients with
somatization disorder.

Palabras clave

Key words

Histeria
Trastornos disociativos
Trastornos somatomorfos
Asistencia psiquitrica

Hysteria
Dissociative disorders
Conversive disorders
Psychiatric services

Introduccin

(I) La histeria en la evolucin de la


psiquiatra

El objetivo central de esta presentacin es


considerar de qu modo la patologa histrica
en su especificidad de enfermedad mental nos
pone en el camino de descubrir la realidad del
cuerpo, y particularmente la naturaleza del
cuerpo que es el sistema nervioso.
Con ese objetivo voy a desarrollar tres puntos.
Primero presentar a la histeria segn el modo
como los diferentes contextos de pensamiento
fueron entendiendo a esta patologa mental.
Segundo, analizar de qu manera es propuesta
actualmente la vieja histeria. Para finalizar,
en tercer lugar, refiriendo las exigencias que
plantean los pacientes histricos, cuando
deben ser asistidos.

Presentar a la histeria segn los diferentes


contextos de pensamiento en las etapas histricas, significa tomar en cuenta la manera
como, en cada etapa, fueron y son articulados
los diversos conceptos nucleares de la psiquiatra. Estos conceptos son:
a) La enfermedad mental: su realidad, su
diagnstico, su etiopatogenia y su tratamiento; b) la salud mental, y si implica o no una
diferencia cualitativa con la enfermedad; c)la
enfermedad neurolgica stricto sensu (es decir,
aquellas afecciones que desde el inicio de su
historia fueron del inters de los mdicos de

Conferencia

Autor
Humberto Casarotti
Mdico Psiquiatra, Neurlogo,
Mdico legista.

Correspondencia:
Presidente Berro 2531.
hcasaro@adinet.com.uy

* Esta presentacin se realiz


en la sesin cientfica de la SPU,
el 30 de junio de 2006.
Acordamos con el Dr. M. Viar
en mantener el formato coloquial
de las presentaciones realizadas
en la actividad de la Sociedad
de Psiquiatra del Uruguay, el
30 de junio de 2006.

H. Casarotti|Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 70 N 2 Diciembre 2006|pgina 109

Conferencia

pensamiento neurolgico); y d) el modo


como es pensada la relacin cuerpo/mente.
Esta reflexin signific, a partir del siglo XIX,
preguntarse por la organizacin del sistema
nervioso, por su realidad, al observarse que
es en este espacio corporal que el hombre
tiene el poder de incorporar el tiempo de la
experiencia vivida, es decir, el de su vida de
relacin.
En diferentes contextos de pensamiento
mdico, la patologa histrica fue recibiendo
nombres distintos: neurosis del encfalo,
trastornos funcionales de la actividad nerviosa, pitiatismo, psiconeurosis histrica,
neurosis histrica conversiva y disociativa,
trastornos somatomorfos: disociativos, de
somatizacin, de conversin, de dolor.
De acuerdo con la articulacin de los diversos conceptos sealados, se puede establecer
en la historia de la histeria tres etapas, en
el predominio de algunos de esos conceptos
provoc que siempre existiese cierto desequilibrio. Esos desequilibrios no fueron negativos,
sino que, por el contrario, constituyeron el
motor de los cambios que la complejidad de
la histeria fue exigiendo.
Una pregunta que cabe hacerse respecto al
estado actual del campo de la histeria, donde
todo parece estar equilibrado, es si finalmente
se ha logrado conceptuar a la histeria en su
realidad, o si, por el contrario, el equilibrio
actual es solo aparente y que lo que en realidad sucede hoy es que nos cuestionamos poco
sobre la naturaleza de esta enfermedad, y en
general de toda la patologa mental.
Partamos del hecho histrico de que la
realidad de la histeria siempre oblig a que
fuese percibida, tanto cuando los inquisidores
del Malleus Malleficiarum objetivaban la
posesin demonaca al establecer zonas de
anestesia histrica, como cuando los docentes
de medicina de grado superior se preguntan
perplejos frente a una paciente, por ejemplo,
con una hemianestesia histrica, cmo es
posible que sea una histrica si es una paisana
del interior. En cualquiera de estos casos, la
realidad de la histeria est presente, mostrando que su interpretacin es inseparable del
contexto cultural y del saber mdico en que
aparece. Son los sntomas estigmas y las crisis
de los pacientes histricos, lo que el clnico
no puede dejar de comprobar, aunque desde

la perspectiva de la patologa mdico-general


no sepa cmo pensarlos1, 2.

1.
Durante el siglo XIX, en una etapa que
puede ser descripta como de neuropsiquiatra
indiferenciada, donde todo era el encfalo
(aunque ese encfalo fuese pensado al modo
frenitrico), y donde se entenda a la enfermedad
como un dficit cualitativamente diferente a
la salud, de acuerdo con los criterios de Pitres3
los trastornos histricos eran:
trastornos funcionales del SN
lbiles (pueden ser provocados, modificados,
suprimidos: intencionalidad y artificialidad)
raramente aislados
generalmente coexisten con un estado neurtico (debilidad, inmadurez, fragilidad)
evolucin irregular
no alteran la integridad fsica (superficiales)
La histeria era una de las grandes neurosis.
En esa poca con el nombre de neurosis se
agrupaban enfermedades caracterizadas por
no presentar anatoma patolgica, estudiadas
por los que en el futuro sern los neurlogos,
ya que estos pacientes no eran alienados
(corea, parkinson, epilepsia). Fue en este
contexto que Charcot construy su histeria4, 5, entendiendo que implicaba un fuerte
componente psquico (de sugestin, emocin,
angustia): a) donde la enfermedad nerviosa
era la que condicionaba la sugestibilidad
histrica; y b) donde el halo orgnico de
la histeria obligaba a investigar lo que poda
acercarla a la patologa cerebral.
Durante este perodo, guiados por el modelo antomo-clnico, tanto las crisis como
los estigmas fueron entendidos como fenmenos neurolgicos, pero diferentes a las
manifestaciones de tipo lesional. Charcot, al
no encontrar una lesin para explicar, por
ejemplo, las parlisis histricas, las relacionaba sin embargo con la misma rea del
sistema nervioso, diciendo que el trastorno
era dinmico y no lesional.
Esta aproximacin antomo-clnica a la

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histeria que iba a impedir una y otra vez


que la afeccin escapase a la aprehensin del
clnico, sin embargo, por el hecho de insistir
en objetivar su realidad, termin llevando
a que se percibiese su naturaleza mental.
Realidad mental y severidad de la histeria
de la que Freud sinti el impacto durante su
pasaje por la Salpetrire.
Durante ese perodo se comenz a pasar
de las neurosis del XIX (afeccin neurolgica
sin anatoma patolgica) a las neurosis del
XX (afecciones mentales), por el atajo de las
psiconeurosis (grupo de las neurosis de
transferencia, que Freud desde sus primeros
estudios sobre la histeria opuso a las neurosis
actuales, que mantuvo vinculadas a trastornos
orgnicos: neurastenia, hipocondra, neurosis
de angustia6).
P. Janet, el mdico psiclogo del servicio de
Charcot, se dedic al estudio de los estados
disociativos, de las dobles personalidades,
las amnesias, letargias, crisis varias, etc.,
entendiendo que las funciones psquicas son
conductas que nos acercan en grado variable
a la realidad. Descubriendo que el accionar
humano se despliega en niveles de pensamiento de complejidad creciente, afirmaba que el
nivel ms exigente es el de la aprehensin
del mundo de los objetos, al que denominaba
poder de presentificar, indicando de esa
manera el poder que el sujeto tiene de ser el
agente de la accin presente. Janet hablaba de
la fuerza mental entendiendo as referirse a
lo que consideraba un reservorio de energas
informes (la energa del organismo que tiende
a descargarse), estando su inters orientado,
no tanto al estudio de esa fuerza indiferenciada y ciega, sino al estudio de la tensin
que la contiene (o nivel de integracin de
la conducta). Como dice Ey7, Janet describi
de ese modo los niveles de la jerarqua de las
funciones psquicas, en especial los niveles
ms altos, pero por tener la mirada puesta en
la organizacin, en la forma de la integracin,
minimiz a la fuerza, por as decir, despolariz
a la dinmica psquica.

2.

Conferencia

Se inicia as la segunda etapa, donde es


posible sealar dos momentos cruciales.
En primer lugar, J. Babinski8, objetivando
que las parlisis histricas eran distintas a las
parlisis por un accidente vascular enceflico,
estableci la dicotoma rgano-psquica, que
va a acompaar el estudio de toda la patologa
del sistema nervioso hasta el momento actual.
Dicotoma que afirma que los sntomas que
son objetivos y orgnicos son neurolgicos
y deben ser estudiados por los neurlogos,
y que los sntomas que son psquicos son
subjetivos, y que su estudio corresponde a
los psiquiatras.
Procediendo de ese modo hizo dos afirmaciones: una, errnea, porque identific orgnico
con organicidad focal y porque al negarles
organicidad hizo de estos fenmenos irrealidades que nada tienen que ver con el sistema
nervioso; otra, vlida, porque al afirmar que
los fenmenos histricos son para ser estudiados por los psiquiatras, vislumbra que es
de su naturaleza propia, el ser mentales.
En segundo lugar, S. Freud, estudiando el
soar, los fenmenos de sugestin post-hipntica y los sntomas histricos, afirm que
esos distintos fenmenos eran expresiones
psquicas, inconscientes, no voluntarias pero
s intencionales. Y si bien fue en Pars donde
Freud tuvo la ocasin de interesarse por la
histeria, en realidad fue en Nancy donde
sinti, trabajando con Berheim, la fuerza
del inconsciente7. La revolucin copernicana
que estableci Freud, fue entender y afirmar
que la fuerza de la sugestin era una fuerza
interna, y no el efecto de una fuerza exterior
al sujeto. De ese modo comprendi, con su
descubrimiento de un inconsciente sustantivo
y estructurado, que los sntomas los fabrica el sujeto por el poder del deseo y que el
paciente psiquitrico, en este caso el paciente
histrico, es sujeto agente inconsciente de
su trastorno. Freud, literalmente absorbido,
polarizado sobre la fuerza libidinal, minimiz
la estructuracin integrante del psiquismo.
En consecuencia, minimiz al psiquismo como
causalidad psquica, quedando fijado en la
causalidad inconsciente de la histeria, para
nada determinada orgnicamente.

H. Casarotti|Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 70 N 2 Diciembre 2006|pgina 111

Conferencia

* El lector interesado en
conocer esta evolucin puede
orientarse con la lectura de
la referencia 7.

Para Babinski, y en cierto sentido tambin


para Freud, el cuerpo jugara el papel de un
teclado de expresin: la histeria no es una
enfermedad sino el efecto de una causalidad
psquica, slo un simulacro, porque sus sntomas no son realmente manifestaciones
que tengan que ver con una alteracin del
sistema nervioso... en el fondo son sntomas
sine materia; en otras palabras, no son
realmente una enfermedad.
Por supuesto que la histeria sigui siendo
estudiada por los psiquiatras como un tipo de
enfermedad mental, y encarada por los psicoanalistas en la relacin transferencial, que es el
espacio relacional donde sus manifestaciones
pueden ser analizadas y liquidadas. Pero en
los hechos la posicin que domin y domina
la perspectiva mdica de la histeria es la del
pitiatismo de Babinski. Desde comienzos
del siglo XX, las diferentes generaciones de
mdicos han considerado siempre que las
manifestaciones histricas son pititicas, es
decir, imaginarias, generadas por sugestin
y curables por persuasin. En el fondo los
mdicos, al igual que los legos en psiquiatra,
participan de hecho de la afirmacin de Babinski, cuando deca que si bien los histricos
no son simuladores porque son enfermos...
son demi-simulateurs8.
La fuerza de la posicin adoptada que se
origina tanto en conceptos paralelistas de
la relacin cuerpo/mente y en la idea de un
sistema nervioso de estructura homognea,
repercuti tambin con relacin a las formas
de epilepsia psquica, las que actualmente
son clasificadas como crisis simples psquicas
(A4), como crisis complejas y como estados
de mal psquicos (status de petit mal, status
parcial complejo). Estas formas de epilepsia
que fueron reconocidas y estudiadas en el
siglo XIX, al ser negada la histeria como una
enfermedad real, se vieron arrastradas a la
desaparicin. Esta evolucin que en paralelo
sufrieron las formas psquicas de epilepsia y la
histeria, ya que aparecieron, desaparecieron
y reaparecieron conjuntamente, y que es muy
significativa para reflexionar sobre la relacin
de las enfermedades mentales con el sistema
nervioso, escapa a las posibilidades de esta
presentacin* 9.
A lo largo de esta segunda etapa que puede
ubicarse entre 1910 y 1960, la percepcin de

la histeria como no enfermedad se extendi


a la enfermedad mental en general. Esta
construccin de gran parte de la psiquiatra
de la poca, modelada por los conceptos
psicoanalticos, determin tres consecuencias: 1) la de ser una psiquiatra que rest
importancia al diagnstico; 2) la de limitarse
al diagnstico de las estructuras psicopatolgicas y no al de los procesos de enfermedad
(que siempre constituye el objeto primero
de la medicina); y 3) la de expandir a la psiquiatra ms all de la enfermedad mental,
lo que en los hechos signific entender que
eso validaba el derecho de los psiquiatras
a trabajar con objetivos progresivamente no
mdicos. Cuando a esta inflacin del campo
de accin de los psiquiatras se agreg en los
60 los conceptos sociognicos y la hiptesis
infundada de que la psiquiatra forma parte
del poder represor de las estructuras sociales10, entonces los objetivos de la psiquiatra
fueron entendidos ya no solamente como de
tipo no-mdico, sino, incluso, como debiendo
ser anti-mdicos. Este contexto de negacin
de la realidad de la histeria, llev a negar por
extensin el carcter de fenmeno natural de
las enfermedades mentales, entendindolas
slo como un mito cultural11.

3.
Por los aos 70 comenz la etapa tercera de
la historia de la histeria, confirmando lo que
haba dicho J. de Ajuriaguerra12 que despus
de Babinski se haba terminado por creer que
la histeria no exista, cuando en cambio la
realidad mostraba que los histricos seguan
existiendo. Dnde estaban presentes estos
pacientes desplazados por los neurlogos
y negados por los psiquiatras? Los anlisis
histricos de mediados del siglo pasado y la
experiencia de los mdicos indican que los
histricos seguan existiendo en una verdadera tierra de nadie13: no siendo pacientes
neurolgicos eran derivados a los psiquiatras,
y estos, temerosos por la posibilidad de no
valorar adecuadamente los sntomas neurolgicos, se los devolvan a los neurlogos...
Ese continuo pase entre los dos especialistas
del sistema nervioso, expresin de la prdida
de realidad que haba sufrido la histeria en la
mente de los mdicos, haca que los histricos

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viviesen en un espacio no mdico, aunque


formase parte del hospital. Un ejemplo de lo
anterior ha sido y es el corredor que est entre las policlnicas neurolgica y psiquitrica
del Hospital de Clnicas.
Los psiquiatras somos quienes debemos
sentirnos los primeros responsables de este
continuo pase. Los psiquiatras, por saber
sobre la naturaleza de la enfermedad mental y
por ser responsables de su asistencia (incluidos
los histricos), somos quienes hemos logrado
entender que los procesos mentales mrbidos
son desorganizaciones de un orden corporal que
es mental. Cuando los psiquiatras continan
operando con modelos parciales (psicoanalticos o neurolgico-smiles), al ser consultados
por histricos oscilan inevitablemente entre
considerarlos, o bien pacientes puramente
imaginarios, o bien pacientes neurolgicos an
no diagnosticados correctamente. Como un
ejemplo de lo anterior basta con que cada uno
de los psiquiatras oyentes recuerde el modo
como ha intercambiado a sus pacientes con
crisis una y otra vez con los neurlogos, como
en un partido de ping-pong, preguntndose
el psiquiatra si no son crisis epilpticas, y el
neurlogo si no son crisis histricas.
El haber re-descubierto la existencia de
los pacientes histricos y la realidad de su
patologa, determin su estudio a partir de
los 60. Ese estudio fue tambin una de las
expresiones del movimiento que los psiquiatras iniciaron para recuperar el diagnstico.
Los psiquiatras, disponiendo desde haca
unos diez aos, adems de la psicoterapia,
de tratamientos biolgicos eficaces, deban
establecer con claridad el diagnstico que
permitiese aplicar racional y diferencialmente
los mtodos fsicos y psquicos.
Ese trabajo diagnstico consisti en el
desarrollo de criterios para los dos tipos de
diagnstico esenciales en la praxis psiquitrica:
a) el diagnstico de la estructura mental que
el proceso orgnico determina (diagnstico
de tipos psicopatolgicos), y b) el diagnstico
del proceso orgnico generador de las formas
de vida mental regresiva (diagnstico de tipo
de enfermedad o constructo clnico). Para
llevar adelante ese trabajo los psiquiatras
norteamericanos partieron de dos hiptesis,
primero, de que la enfermedad mental era
una estructuracin psquica cualitativamente

diferente a las estructuras de salud mental,


y segundo, de que haba que lograr acuerdo
respecto a las realidades que los psiquiatras
referan cuando nombraban de tal modo a un
cuadro patolgico. El acuerdo logrado respecto
a los criterios diagnsticos subyacentes en el
trabajo clnico cotidiano de los psiquiatras, fue
el objetivo y sus resultados se plasmaron en el
DSM-III14. Durante los aos de preparacin
de este sistema de codificacin, cuyo objetivo
no fue sustituir la semiologa psiquitrica, se
busc validar los tipos psicopatolgicos, de
acuerdo con los pasos tradicionales de: a) validez primaria (unificacin por semejanzas que
saltan a la mirada; b) validacin descriptiva
(unificacin por semejanzas y diferencias);
y c) validacin predictiva (unificacin por
elementos de prediccin evolutiva).
El objetivo primario del DSM-III fue el
aumentar el acuerdo diagnstico entre los
tcnicos, para lo cual lo central consisti en
disponer de criterios diagnsticos ms precisos y en rechazar la posibilidad de falsos
positivos (que era lo que predominaba en la
psiquiatra de modelo psicoanaltico). Aunque
la validacin de los tipos de enfermedad era
un trabajo que se reservaba para el futuro,
para cuando se hubiese logrado el acuerdo
diagnstico, como la tarea clnica no puede
llevarse a cabo solamente con el diagnstico
de las estructuras psicopatolgicas, tambin se establecieron criterios de validacin
externa para los tipos o constructos clnicos15: 1) variables biolgicas (bioqumicas,
antomo-patolgicas), 2) variables genticas
y APF, 3) variables evolutivas, 4) estilos de
personalidad, 5) respuesta al tratamiento, 6)
variables epidemiolgicas.
Retomando la psiquiatra, en este nuevo
contexto, el camino de la medicina aplic esos
pasos con relacin a la histeria. Al hacerlo,
rpidamente se hizo evidente la confusin que
exista en el lenguaje cotidiano, mdico y no
mdico, cuando se hablaba de histeria. Pero
tambin se hizo evidente que lo ms grave
de la situacin era que la palabra histeria no
tena un significado preciso, y que no slo era
un trmino equvoco, sino que, como deca
Chodoff16, el diagnstico de histeria se haba
convertido en un globo lleno de aire y no de
sustancia... un fsil tapado por capas sucesivas
de significado....

Conferencia

H. Casarotti|Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 70 N 2 Diciembre 2006|pgina 113

Conferencia

Entre las decisiones que se tomaron para ir


aclarando el problema de la histeria destac:
primero, que lo conversivo deba ser distinguido de otras manifestaciones histricas
ms psquicas, disociativas; segundo, que
era necesario conocer qu datos respecto a la
afeccin eran realmente empricos, especialmente en el rea de lo conversivo, y finalmente
el de dar un nombre nuevo a los sntomas
fsicos que sugieren un trastorno fsico que
no se objetiva.
Este movimiento que llev a la creacin de
la categora diagnstica de los trastornos
somatomorfos fue un paso que tuvo sentido
pragmtico, pero fue un paso arriesgado.
Pragmtico porque, apuntando a simplificar
las cosas, responda a la apariencia somtica
de los sntomas conversivos, aun cuando la
evolucin posterior evidenciase que la separacin conversin y disociacin siempre es
cuestionada del mismo modo que la validez de
separar hipocondra de ansiedad y trastorno
dismorfofbico de psicosis. Y arriesgado porque llevaba a la aceptacin tcita de que los
sntomas tenan algo de somticos, cuando
en realidad eran manifestaciones mentales
patolgicas, estructuralmente diferentes
tanto de la patologa somtica como de la
patologa psicosomtica. Sin embargo, este
paso arriesgado termin siendo positivo, en
el sentido de que la evolucin a travs de
los DSM actuales llev a comprender que lo
que define a un trastorno como psquico no
es que sea de causa psquica, sino que es de
estructura mental.
Esto fue lo que sucedi precisamente en
el rea de un sntoma ambiguo como es el
dolor. Dentro del esquema causal habitual
de organgeno/psicgeno, las formas de dolor
sin espina irritativa orgnica eran formas
de dolor psicgeno. El movimiento que rechaz esa dicotoma causal por apriorstica,
hizo tambin del dolor un sntoma de tipo
somatomorfo. Los estudios y revisiones
posteriores del sntoma dolor (especialmente
la dificultad en afirmar la no existencia de un
componente somtico en el dolor) y su integracin en varios de los subtipos somatomorfos,
fueron determinando que la denominacin
actual de esta categora sea simplemente
trastorno por dolor17.

En suma, tal vez lo ms relevante de la


evolucin respecto a histeria, iniciada en los
70, es que sus sntomas son valorados como
expresin de una enfermedad real. Actualmente, la distincin con que los mdicos
deben abordar las manifestaciones histricas
ya no es ms la distincin babinskiana entre
enfermedad real y no enfermedad. En el
entendido de que los trastornos somatomorfos no son imaginarios sino enfermedades
propiamente dichas, la distincin conceptual
que hoy se hace es entre trastorno mdico
psiquitrico, de tipo somatomorfo y otros
trastornos mdicos no psiquitricos.

(II) Cul es el estado actual del


arte?
La evolucin sealada se expresa en los
sistemas de diagnstico y de clasificacin
psiquitrica actuales, el DSM-IV18 y la CIE1019.
Tratando de despejar el campo y tomando
conciencia de que las capas de significado
que impregnaban a las palabras neurosis
e histeria haban llevado a hacerlas irreconocibles en la prctica, se tom la decisin
de eliminarlas de la nomenclatura. Como
la histeria, precisamente por su psicoplasticidad, se expresaba en una infinidad de
expresiones clnicas, su eliminacin de los
cdigos diagnsticos determin que su realidad
fuese fragmentada en diversos sndromes o
conjuntos sintomticos. Esta fragmentacin
de una afeccin mental polimorfa como lo
es la histeria volvi a la antigua divisin
en psquica o de trastornos disociativos,
y somtica o de trastornos conversivos.
Esta divisin fue establecida, en un contexto
propuesto como aterico, con el objetivo de
incrementar el acuerdo diagnstico desde esa
doble perspectiva semiolgica. Sin embargo,
no fue posible liberarse de los conceptos de
disociacin (mecanismo hiponoide), y de
conversin (mecanismo de desplazamiento) que aparecen mezclados en el nombre de
algunos cdigos del Cap. F de la CIE-10, por
ejemplo, el F44 o de trastornos disociativos
(de conversin), y los cdigos F44.4-F44.7
o de trastornos disociativos de la motilidad
voluntaria y de la sensibilidad.

pgina 114|Volumen 70 N 2 Diciembre 2006|Revista de Psiquiatra del Uruguay|La realidad de la histeria en la evolucin de la psiquiatra

De acuerdo con varias referencias extradas


del Trait des hallucinations de H. Ey20, podemos decir que a la naturaleza de la histeria,
el hecho de ser un trastorno mental, se lleg
por va de los fenmenos disociativos (o vieja histeria). En consecuencia, es mediante
esta histeria psquica, o sea, por el anlisis
psicopatolgico, que hay que entender a la
histeria conversiva (o nueva histeria). La
histeria hoy se ha especificado y especializado en la histeria de conversin, donde
la comedia autosugestiva del histrico se
juega a nivel del cuerpo y de sus funciones.
El cuerpo por su realidad ambigua se presta
para diversas ambigedades diagnsticas, ya
que la falsa realidad que expresa plantea las
mscaras ms difciles de desenmascarar. Ey
afirma que la conversin histrica es la forma
ms pura de la histeria, donde presentndose
como fenmeno aislado pone en juego toda la
estructura imaginaria de la histeria, donde
el sujeto es su propio hipnotizador.

(III) Problemas en el hacerse cargo


asistencial de los pacientes histricos
Aunque con relacin a histeria la psiquiatra
ha logrado consolidar su realidad de fenmeno
mental patolgico, en la prctica asistencial se
mantienen vigentes modos de manejo de estos
pacientes que continan siendo dicotmicos.
En lugar de partir de un anlisis cuidadoso
de la realidad de su estructura mental, se
contina trabajando con estos pacientes
considerando a la histeria como una afeccin
de causa psicolgica.
Esta aproximacin causal, sesgada, a los
fenmenos histricos se vio facilitada por la
aplicacin del llamado modelo bio-psicosocial que fue expuesto sistemticamente
por G. Engel21 en los 70, y cuya hiptesis es
que en todo problema psiquitrico hay que
considerar los factores biolgicos, psicolgicos
y sociales. Como lo seala N. Ghaemi22, con
este modelo que se convirti en el modelo de
psiquiatra, se pens poner fin a los conflictos
de las escuelas biolgicas y psicoanalticas, ya
que apareca como consistente con todas las
aproximaciones. Sin embargo, ha determinado un eclecticismo laxo que no orienta en
su praxis, ni a terapeutas ni a investigadores.

Aunque con la denominacin de modelo biopsico-social se intent sealar la necesidad


pluralista de aplicar al caso concreto el mejor
mtodo, la evolucin en los ltimos aos lo ha
llevado a ser una excusa para no esforzarse
intelectualmente. Como dice Ghaemi: el
modelo bio-psico-social se ha convertido en
un mantra, otra ideologa que ha reemplazado o quizs ocultado las anteriores. Y no
poda ser de otro modo, porque detrs de su
superficial eclecticismo subyace una actitud
dogmtica, por ser este modelo el resultado
de una amalgama sincrtica de teorizaciones
heterogneas.
Como consecuencia de lo sealado previamente, es posible hacer algunos sealamientos
con relacin a la asistencia de los pacientes
con trastornos histricos.

Conferencia

1. Los psiquiatras debemos saber que la


patologa histrica determina una situacin
particular, en cuanto al tipo de asistencia mdica
que estos pacientes buscan. Se podra pensar
que los sntomas de naturaleza conversiva, por
su carcter generalmente superficial y artificial, llevaran a estos pacientes a ser clientes
de los prcticos de las llamadas medicinas
alternativas. Sin embargo, no es as, porque
los pacientes histricos necesitan consultar
a un mdico, con la finalidad no consciente
de hacerlos fracasar. La patologa histrica,
travistindose en manifestaciones somticas,
hace que el mdico aplique un tipo de razonamiento que por definicin est destinado a
no funcionar23. Estos pacientes evidencian la
necesidad absoluta de la semiologa psiquitrica,
porque si esta es obviada, entonces el paciente
es estudiado como el paciente orgnico que
no es, lo que hace fracasar lo esperable en una
relacin mdico-paciente.
2. Acordando entre nosotros en la realidad
de la histeria como dficit y como reorganizacin libidinal.
3. Logrando incidir en la formacin de los
mdicos generales y de todo el equipo de atencin respecto a la naturaleza y complejidad
de esta patologa mental.

H. Casarotti|Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 70 N 2 Diciembre 2006|pgina 115

Conferencia

4. Utilizando el DSM, pero rechazando


su simplificacin y sobre todo su uso fuera
de lugar, lo que de hecho hacen muchos
mdicos, que de ese modo operan como psiquiatras amateurs y por lo mismo sin el
nivel de profesionalidad semiolgico que la
psiquiatra exige.
Si como grupo profesional logramos unificar,
desde una perspectiva psiquitrica, el encare
de los pacientes con un trastorno histrico,
entonces un da podrn ser corregidos los
aspectos organizacionales de los sistemas
asistenciales que conspiran contra su atencin.
Slo as lograremos que el corredor entre
las policlnicas de psiquiatra y de neurologa deje de ser la tierra de nadie donde estos
pacientes existen.
Quiero cerrar esta breve exposicin recordando el ttulo de un artculo de W. C. Lewis
de 197424, donde este autor se preguntaba:
Histeria: dilema del consultante?, demonologa del siglo XX?, epteto peyorativo?, o
diagnstico til?
Mi experiencia personal y de quienes me
ayudaron en mi formacin psiquitrica, es que
el diagnstico de histeria es un diagnstico til
porque responde a una realidad clnica. Y que
la especial realidad de esta patologa mental
apareja varias consecuencias positivas para el
psiquiatra: a) porque incide en su capacidad
diagnstica en general, dado el esfuerzo que
exige su comprensin como fenmeno patolgico y sus dificultades diagnsticas; b) porque
constituye un campo especialmente frtil
para la reflexin psicopatolgica; c) porque
abre la imaginacin creadora a los aspectos
ms misteriosos del sistema nervioso; y d)
porque desde el punto de vista de la asistencia
(de la prise en charge) exige de cada uno,
pero especialmente del grupo psiquitrico
que como tal es docente necesario en este
campo, mayor acuerdo en la comprensin de
este trastorno mdico que necesita presentarse
como siendo lo que no es.

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Conferencia

H. Casarotti|Revista de Psiquiatra del Uruguay|Volumen 70 N 2 Diciembre 2006|pgina 117