CELULITIS

Investigación Bibliográfica y Relato de Caso

Rotación de Pediatria – 2019

INTRODUCCIÓN
o La piel presenta una barrera mecánica que elimina los gérmenes por
descamación. La protección de infecciones en la epidermis depende de
esta barrera proporcionada por el estrato córneo. La ruptura de esta
camada, sea por quemadura, escoriaciones cuerpos estraños o
alteraciones dermatológicas, permite la penetración de las bactérias a
estruturas más profundas.

o La flora normal de la piel actúa por interferencia bacteriana, incluyendo la

presencia de una barrera química producida por las bacterias de la flora
normal: bacteriocinas, enzimas bacteriolíticas, peróxido de hidrogeno,
ácidos grasos, ácido láctico y amonia.

o Los cocos Gram positivos son los que con mas frecuencia colonizan la
piel. Estreptococos y Estafilococos.
 FISIOPATOLOGÍA DE LA INFECCIÓN DE
LOS TEJIDOS BLANDOS
o Cuando las bacterias infectan la piel,
pueden ser transferidas lateralmente para
estructuras más profundas a través de los
vasos linfáticos, evento que resulta en una
rápida diseminación, inicialmente
superficial, llevando a obstrucción de los
vasos linfáticos y ocasionando edema
flácido en la epidermis (como ocurre en la
erisipela).

o El plexo de capilares abajo de las papilas

dérmicas fornecen nutrición al estrato
germinativo y las respuestas fisiológicas de
este plexo producen signos y síntomas
clínicos importantes, además de fornecer
acceso de las bacterias a la circulación,
facilitando la diseminación.
DEFINICIÓN Y PATOGENESIS

o La celulitis es un distúrbio inflamatório supurativo agudo

de la piel y TCS que se extende hasta la dermis. Pueden
ser ocasionadas por radiaciones, transtornos
circulatorios de origen venoso o infecciones.

o Las soluciones de continuidad de la piel (como un

traumatismo previo por laceración o herida punzante)
favorecen su aparición.

o La vía hematógena es menos frecuente.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
o Se caracterizan por dolor, eritema, edema y calor localizados.
Posee bordes NO elevados y NO hay flutuación. Los límites
periféricos de la zona se pierden insensiblemente en los tejidos
vecinos y son poco definidos, creando la diferencia clara entre la
celulitis y la erisipela. Puede presentarse además con adenopatías
y linfangitis regional, mal estado general y fiebre.

o Pueden evolucionar formando abcesos, necrosis, causando

tromboflebitis o diseminarse por via linfática y hematógena,
ocasionando bacteriemia (más común en los lactantes).

o Los sitios más afectados en niños son las extremidades y la

cara.

o Es SIEMPRE importante buscar la
puerta de entrada de la infección.
Estas pueden constituir desde una
herida traumática o quirúrgica, hasta
una picadura de insecto. Con
frecuencia, el local de entrada puede
no ser aparente.
La erisipela por su vez se caracteriza por
inicio abrupto de edema rojizo en la facie y los
miembros. Posee márgenes de induración
bien definida, dolor intenso y progresión
rápida, volviéndose tensa, caliente, brillante,
sobreelevada y se pueden asentar, en
ocasiones, ampollas y vesículas.
También suele acompañarse de fiebre,
pero no es frecuente que aparezcan
adenopatías regionales.
El linfedema crónico secundario a la
erisipela puede llegar a producir elefantiasis
nostra verrucosa.
AGENTES CAUSALES
Según Edad, Localización y Puerta de entrada

1. En <5 años y de localización en cara 75% corresponden al Haemophilus

Influenzae tipo b. Estes generalmente causan las celulites periorbitárias
asociadas a sinusitis, otitis média o epiglotitis en los niños.
2. Los S. aureus y S. pyogenes son más frecuentes en las celulitis post
traumáticas. Las causadas por S. aureus suelen ser más localizadas y
supurativas. Y las del S. pyogenes tienden a extenderse y causar más
linfangitis.
3. En las de localización perianal recordar S. pyogenes y enterobacterias.
4. Heridas punzantes en pie: Pseudomona aeruginosa.
5. Heridas por mordeduras de animales: Pasteurella multocida más
comumente y después Staphylococcus intermedius y Capnocytophaga
cani-morsus.
6. La Aeromonas hydrofila causa celulitis agresiva en laceraciones que
ocurren en lagos y ríos.
DIAGNÓSTICO
o El dx de la condición es básicamente clínico, con anmnesis y examen
de la área afecta. Entretanto, el dx etiológico se puede obtener a
través del aspirado de la lesión.

 El aspirado se puede realizar en la zona más inflamada de la lesión. Se debe punzar la

zona con la jeringa, introduciendo 0,5ml de SF y aspirar, enviando la muestra para
frotis y cultivo.

 Cuando existe drenaje, una herida abierta o una puerta de entrada obvia, la coloración
de Gram y el cultivo fornecen un dx definitivo. En la ausencia de estos hallazgos, es
difícil establecer la etiología bacteriana de la celulitis. Mismo con la aspiración o una
biopsia del proprio tejido, los cultivos salen positivos en solo 30% de los casos.

 Tal observación sugiere que cantidades relativamente bajas de bacterias ya son capaces de
causar la celulitis y que el área de expansión directa de la piel puede ser un efecto directo
de las toxinas extracelulares y de los mediadores inflamatórios del huésped.
DIAGNÓSTICO
o En caso de sospecha de sepsis deben tomarse
hemocultivos.

o Si las lesiones son necrosantes, necesitaran

desbridamiento quirúrgico de los tejidos desvitalizados,
además del tratamiento antibiótico.

o Es importante recordar que las infecciones estafilocócicas

recurrentes son más comunes en individuos con
eosinofilia y niveles séricos elevados de IgE y portadores
sanos de estafilococos en cavidad nasal y axilas.
TRATAMIENTO
o Buscar siempre aislar el germen antes de iniciar
tratamiento empírico.
o La administración del ATB debe realizarse por via
parenteral si la lesión se ha extendido con rapidez, o si
la respuesta sistémica es importante.

MICROORGANISMO ANTIBIOTICOTERÁPIA
Staphylococcus y Streptococcus Cefalosporina de 1ª y 2ª generación
Haemophilus Influenzae Amoxicilina + IBL
Enterobacterias Cefalosporina de 3ª generación
Anaeróbios Metronidazol
TRATAMIENTO
1. Celulitis por encima de la clavícula y menor de 5 años,
cubrir Haemophilus Influenzae tipo b con Amoxicilina +
IBL.
2. Celulitis post traumática, cubrir S. aureus y S. pyogenes
con Cefalosporina 1ra. o 2da. Generación.
3. Zona perineal, S. Pyogenes, anaerobios y Gram(-), cubrir
con Cefalosporina de 3ra. Generación y Metronidazol.
4. Mordeduras de animales, usar Amoxicilina + IBL.
5. En celulitis de planta o talon, por Pseudomonas, usar
Ceftacidima, Aminoglucosidos, o Quinolonas.
6. Aeromonas hydrophila, en aguas dulces, son resistentes a
Ampicilana. Usar Ciprofloxacina.
CELULITIS ORBITÁRIA Y
PERIORBITÁRIA
 También llamadas PREseptal y POSTseptal

o El “ojo hinchado” es una consulta frecuente en los niños

pudiendo ser procesos leves, autolimitados pero otras
veces enfermedades severas o graves.

Septo orbitario:
Fascia que se extiende
desde el periostio de los
huesos que forman la
orbita hasta los bordes
superior e inferior de los
parpados.
 CELULITIS PERIORBITÁRIA O
PRESEPTAL
o Proceso infeccioso secundario a infección localizada de la
conjuntiva, párpados o estructuras adyacentes. La inflamación
e infección quedan confinadas a párpados y estructuras
periorbitarias anteriores al septum.
o Puede ser secundaria a diseminación hematógena de
patógenos nasofaringeos hacia los tejidos periorbitarios.
o En niños se asocia a: bacteriemia, septicemia o meningitis x H.
influenzae
o Si hay puerta de entrada o es post traumática, pensar en
Streptococcus y Staphylococcus.
o Sin puerta de entrada y en niños <5 años, pensar en
Haemophilus tipo b y S. pneumoniae.
NO INVOLUCRA A LAS ESTRUCTURAS PROPIAS DEL
GLOBO OCULAR, NI MÚSCULOS.
 CELULITIS ORBITÁRIA O
POSTSEPTAL
o Infección activa del tejido orbitario posterior al septum.
Puede surgir como complicación de un foco continuo
sinusal, dentario o conjuntival.
o El drenaje venoso se hace a través del seno cavernoso,
pudiendo ocasionar como complicaciones:
 Trombosis del seno cavernoso
 Ceguera
 Parálisis nervios craneales
 Abscesos cerebrales, meningitis

PUEDEN ESTAR AFECTADOS UNA O MAS

ESTRUCTURAS, MÚSCULOS, NERVIOS QUE PASAN POR
EL VÉRTICE DE LA ORBITA.
 ASPECTOS DIFERENCIALES ENTRE
CELULITIS PRE Y POST SETAL
Manifestaciones Celulitis PreSeptal Celulitis PostSeptal

1. Leucocitosis 1. Presente 1. Presente

2. Fiebre 2. Presente 2. Presente
3. Edema de parpado 3. Moderado a severo 3. Severo
4. Proptosis 4. Ausente o leve 4. Presente
5. Quemosis 5. Ausente o leve 5. Moderada a severa
6. Dolor con MO 6. Ausente 6. Presente
7. Movilidad Ocular (MO) 7. Normal 7. Disminuida
8. Visión 8. Normal 8. A veces disminuida
9. Signos agregados 9. Lesion de piel adyacente 9. Sinusitis
Siempre que exista la sospecha de una celulitis orbitaria la
TAC es el método más sensible para evaluar el espacio
retroocular.
• Iniciar TRATAMIENTO de amplio espectro con
Cefalosporina de 3ra. Generación +
Oxacilina.

• Ante la sospecha de un SAMR, utilizar

Vancomicina + Cefalosporinas de 3ª
generación.

• Puede pasarse a VO, cuando haya cedido la

fiebre y comiencen a resolverse las lesiones
cutáneas.

• Duración del Tratamiento: 14 a 21 días

CASO CLINICO
FILIACIÓN

o Nombre del Paciente: Osmar Derlis Paredes Britos

o Edad: 4 años
o Fecha de Nascimiento: 27/06/2014
o Domicilio Actual: Km 7
o Escolaridad: Ninguna

o Nombre del Responsable: Liz Raquel Paredes Britos

o Vinculo con el paciente: Madre

o Fecha y Hora del Ingreso: 28/02/2019 a las 16:30 horas

o Datos Referidos por la Madre y merecen fé.

MOTIVO DE CONSULTA: Ojo Inchado
MOTIVO DE INGRESO: Remisión facultativa de HRCDE

AEA: Paciente con cuadro que inicia 2 dias antes del ingreso, con
lesion puntiforme y sobrelevada en región de ala izquierda de la
nariz y región infraorbitária derecha, de coloración rojiza, indolora,
pruriginosa y que con el transcurir del tiempo evoluye a una herida
costrosa. Al amanecer en el dia del ingreso, se agrega al cuadro
tumefacción bipalpebral del ojo derecho, dolorosa y caliente a la
palpacion, que aumenta con el pasar del dia y, cerca de 1 hora
antes del ingreso, empieza a dificultar la capacidad de apertura
ocular y presenta exacerbación del dolor, por lo cual buscan al
servicio de Hospital Regional en CDE donde son remitidos a nuestro
servicio para mejor estúdio y tratamiento. Niega fiebre, mal estar
general, antecedentes de traumatismo y picaduras en la región
afecta u otros sintomas de importância clinica.

AREA: Refiere que hace 22 dias aparecieron lesiones puntiformes

similares, en numero de 4, en la región anterior del cuello, pero
que evolucionaron bien hacia curación con 2 dias de su inicio.
Niega cuadro similar al inchazo actual del ojo.
 1 dia antes del
ingresso, a la noche. En el dia del ingresso,
a la mañana.
1 hora antes del Al ingresar.
ingresso.
ANTECEDENDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
o Enf. Congénitas o próprias de la infancia: No refiere
o Quirúrgicos: No refiere
o Traumáticos: No refiere
o Alérgicos: A conservantes alimentares
o Hospitalizaciones Prévias: No refiere
o Enfermedades Heredo-Familiares: No refiere
o Tipificación o Transfusiones: No refiere transfusiones y no
sabe informar tipo sanguíneo.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES:

o Madre: Aparentemente saca, desconoce poseer patologias.
o Padre: Hipertenso. La madre no sabe refierer a cuanto tiempo
ni si recibe tratamento.
o Hermanos: Posee 1 Hermano, aparentemente sano.
o Enf. Infectocontagiosas recientes: No refiere
ANTECEDENTES DE NASCIMIENTO, INFANCIA Y PUBERTAD
o Prenatal: Completo
o Edad Gestacional de Parto y Número de Parto: 36
semanas. Numero de parto: 1
o Tipo de Parto: Cesárea. Motivo: complicacion placentaria.
o Servicio de realización de Parto: Sanatório San José
o Complicaciones durante el Embarazo: Desprendimiento y
perdida roja en el 2º trimestre. Embarazo de Riesgo.
o Complicaciones durante el Parto: Parto de pretérmino.
o Peso al Nascer: 3600 g

INMUNIZACIONES: Incompleta. No posee carnet de

vacunación.
HÁBITOS Y CONSTUMBRES:
o Alimentários del paciente: olla familiar.
o Vivienda: Paciente reside en vivienda de material, techo zinc
y piso de ladrillo, en la que habitan 3 personas
distribuidas en 1 habitaciones. No cuenta con sala, cuenta con
1 baño, 1 cocina y posee agua mineral y luz electrica, con
servicio de recolección de basura.
o Animales Domesticos: No posee
o Antecendentes Toxicológicos del paciente o familiares:
No refiere
o Ocupación de la Madre: Vendedora
o Ocupación del Padre: Chofer
o Dispepsia: Conservada
o Catarsis: Conservada
o Diuresis: Conservada
o Somnia: Conservada. Duerme cerca de 8 a 9 horas por noche.
o Conducta emocional desde el inicio del cuadro: Tranquilo,
sin câmbios aparentes.
Al ingresar:
o Paciente lucido, colaborador, OTPE, normosomico,
normolíneo, hidratado, con piel normocoloreada en
evaluación general. Alerta, activo y reactivo, de tonus
conservado. No se observan alteraciones de la mecanica
ventilatória. Llama la atención ojos asimetricos a
expensas de tumefacción de ojo derecho, con presencia
de signos inflamatorios como calor, dolor y rubor.
Incapacidad de abertura ocular. Impresiona patología
aguda.

o Signos Vitales:
o FC: 115 lpm
o FR: 33 ipm
o TAX: 36,8
o Peso: 17kg
o Talla: 100 cm
Diagnóstico Probable
Celulitis Periorbitária
Indicaciones al ingreso: día 28/02

o Unidad: cama simple

o Dieta Liviada
o Via cerrada para medicación
o Dipirona 1ml ET si TAX > 38ºC
o Keterolac 0,3ml Si necesidad
o Ibuprofeno 4,2ml VO cada 8 horas
o Antibioticoterapia:
• Cefotaxima 4,2 ml por volutrol cada 6 horas.
• Clindamicina 1,5ml por volutrol cada 8 horas.
o Control de signos vitales cada 6 horas
o Cuidados de enfermeria
o Solicito:
• Hemograma + plaquetas
• PCR
 EVOLUCIÓN DEL DIA 01/03

o Paciente pré-escolar, sexo masculino, en su 1º dia de

internación, activo y reactivo, colaborador, amanece afebril, en
buen estado general. Hemodinamicamente estable, de buena
tolerância oral y hábitos fisiológicos conservados. Adopta
posición sentado en el lecho, sin necesidad de O2
suplementário. Se observa tumefacción de región periorbitária
derecha, con rubor, calor y dolor a la palpación, com leve
mejora de la capacidade de abertura ocular. Agudeza visual no
fué posible evaluar.

o Signos Vitales:
o FC: 122 lpm
o FR: 30 ipm
o PA: 95/60 mmHg
o TAX: 36,9
o Peso: 17kg
o Talla: 100 cm
o PC: 53 cm
o Evolución por aspectos:
• Area afecta: Ojos asimétricos a expensas de tumefacción
en ojo derecho, con aumento del volumen y del diâmetro
bipalpebral, enjorecimiento y disminución de la capacidad
de aberta ocular, dificultando la evaluación de la AV.
Caliente, blando y doloroso a la palpación. Se observa
concomitantemente, heridas costrosas de
aproximadamente 2 cm, en numero de 2, en región
infraorbitária derecha y ala izquierda de la nariz.
• Piel y Mucosas: Piel normocoloreada, de turgência y
elasticidade conservadas, sin presencias de signos de
nascencia. Se observan cicatrices em región anterior del cuello,
de aproximadamente 2 cm, resultantes de herida costrante
anterior de 22 dias de evolución. No se observan máculas o
pápelas, circulación colateral u otras alteraciones de
importância. Sin presencia de edema en MMII. Mucosas
humedas y normocoloreadas.

• Aparato Cardiovascular:
 Central: Ictus cordis palpable a nível del 5º EIC. No se
palpan Fremitos o puntos dolorosos. Ruidos cardíacos r1 y
r2 regulares y normofonéticos, sin presencia de soplos y
galopes. FC 122 lpm.
 Periférico: Pulsos radiales, carotídeos y pedios palpables,
de frequência 122 x’, de ritmo regular, intensidade, tensión
y amplitude conservadas. Sincronicos con el área central y
isocronicos con el área periférica contra lateral. Llenador
capilar <2s, NSO varices. PA 95/60.
o Aparato Respiratório: Tórax simétrico, de conformación
normal, normocoloreado, sin presencia de masas o
tumoraciones, máculas, cicatrices y circulación colateral.
Mamas simétricas, de acorde a edad y sexo. Incursionando con
la respiración, de padrón respiratorio abdominotorácico. FR
30x’. NOS abovedamientos, retracciones, tirajes o estrias. De
sensibilidade, temperatura, tono y trofismo conservados.
Expansibilidad, elasticidade y Vibraciones vocales conservadas.
A la percusión, sonoridade conservada de ápice a base de
ambos hemitórax. A la auscultación, MV conservados sin ruídos
agregados en ACP.

o Aparato Gastrointestinal: Abdomen plano, simétrico, donde

NSO lesiones de piel, máculas, cicratrices, tumoraciones o
circulación colateral. Normotérmico, sensible y no doloroso a la
palpación supercial. Blando, depresible y no doloroso a la
palpación profunda. Sin signos de irritación peritoneal. RHA
conservados y continuidade de organos conservada. No se
auscultan soplos o frotes peritoneales. Sonoridad conservada a
la percusión en todos los cuadrantes.
• Aparato Neurológico: Paciente lucido, colaborador, OTPE,
Glasgow 15. Pupila de ojo izquierdo isocórica y normorectiva.
Ojo derecho no se pudo evaluar. Lenguaje conservada y
marcha no examinada. Sensibilidad y reflejos superficiales y
profundos conversados. Fuerza, tono y motilidade conservados.
Taxia y Praxia conservados. NOS signos de irritación meníngea,
signos piramidales, extrapiramidales o cerebelosos.

• Aspecto infeccioso: Afebril, en tto com clindamicina y

cefotaxima D1.

• NHE: Dieta leviana y via cerrada para medicación.

• Plan Evolutivo: Aguardar resultados de laboratório y agregar

alfa amilasa.
Laboratório del dia 01/03

o Globulos Blancos: 7500

o Neutrófilos: 4725 (63%)
o Linfocitos: 2400 (32%)

o Globulos Rojos: 4230000

o Hb: 10.3
o Hto: 33%

o Plaquetas: 138000

o PCR: Positivo (+)

 En su según y tercer dia de internación, paciente amanece afebril,
activo y reactivo, sin alteración de la mecânica ventilarória, en buen
estado general, hemodinamicamente estable, de buena tolerância oral y
hábitos fisiológicos conservados. Sin alteración de demás aparatos y
sistemas.

o En su examen de area afecta: Se

observa disminuición de la asimetria
de los ojos, con involución de la
tumefacción en ojo derecho y
disminución del volumen y del
diâmetro bipalpebral. Se visualiza
además disminución del
enjorecimiento, con presencia de
rubor en pálpebra inferior, y
capacidad de abertura ocular
conservada, sin constatación de
alteración de la AV. Levemente
doloroso a la palpación. Se observa
concomitantemente, cicatrices de
anteriores heridas costrosas de
aproximadamente 2 cm, en numero
3º dia de internación
de 2, en región infraorbitária
derecha y ala izquierda de la nariz.
 En el dia 04/03, 4º dia de internación, paciente amanece afebril, con TAX de
36ºC, activo y reactivo, sin alteración de la mecânica ventilarória, con FR 21ipm,
SaO2 97% en aire ambiente. En buen estado general, hemodinamicamente estable,
con FC 95 lpm y PA 90/60. De buena tolerância oral y hábitos fisiológicos
conservados.
o En su examen de area afecta: Se observan ojos asimétricos por leve
tumefacción en pálpebra superior del ojo derecho. Presencia de rubor leve
em región bipalpebral derecha, con cicatrices puntiformes costrosas
acompañadas de leve hematoma en región infraorbitária derecha y ala de la
nariz izquierda. Capacidad de abertura ocular conservada, sin constatación
de alteración de la AV. NSO presencia de signos inflamatórios como dolor y
calor a la palpación.

Se encuentra en sua 4º dia de Clindamicina y Cefotaxima, aguardando completar

esquema antibiótico.
REFERENCIAS

1. Harrison – Medicina Interna, 2014.

2. Dermatologia – Victoria Rivelli y Arnal Aldama, 3ª ed.
3. Cirugía de Michans – Ferreira, Pedro. 5ª ed., 2003.
4. Microbiología Médica e Imunologia – Warren Levinson, 10ª ed.,
2010.
5. Revista Medica Eletronica – Portales Médicos.
6. Revista Cubana de Pediatria – Celulitis orbitaria como forma de
presentación de la sinusitis complicada en el niño. 2012.
7. Nelson, Tratado de Pediatria. 18ª Ed. Barcelona, 2008.