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CASO CLINICO: Un hombre de 28 años se queja de presentar en los últimos 5 días nausea, vomito, dolor abdominal

difuso, fiebre 38.7 C y dolor muscular. Agrega pérdida del apetito. Niega enfermedades anteriores. Admite haber
tenido 12 parejas sexuales, negando el uso de drogas ilícitas, pero ingiere alcohol ocasionalmente. Ha estado
tomando paracetamol (excede lo normal es de 8 a 10) , aproximadamente 30 tabletas por día por dos días por la
fiebre y dolor muscular que venía presentando.
Al examen:
T 38.7 C, Fc: 98xmin, PA:120/74 mmHg. Luce ictérico. El tórax está limpio a la auscultación. Ritmo cardíaco regular
sin soplos. Su hígado se palpa 4cm por debajo del reborde costal derecho, es suave y ligeramente tenso a la
palpación. No tiene distensión abdominal o edema.
Exámenes auxiliares: Hemograma normal TGP: 3440 U/L, TGO: 2750 U/L  Elevados BT: 24-5 mg/dL, BD: 18.2
mg/dL, F. Alc: 349 U/L, Alb: 3.0 mg/dL y TP: 14 seg

FISIOPATOLOGÍA DE LA HEPATITIS
 HEPATITIS: Inflamación del hígado
 HEPATITIS VIRAL: Infección del hígado causado por virus hepatótropos, otras causas como la autoinmunidad,
ac que se generan contra parte del componente hepático activan una reacción inflamatoria que lo daña.Aveces
la hepatitis se debe a un efecto farmacológico en donde el hepatocito no puede transformar ese componente
y se inflama.
 HEPATITIS CRÓNICA: Síndrome caracterizado por la enfermedad hepática, presente por al menos 6 meses . (la
señal de la inflamación en lugar de ser controlada, se prolonga, si dura mas de 6 meses es crónica)
No olvide que
Los hepatocitos puede sufrir varios cambios degenerativos, sus daños pueden ser:
 Reversibles: Esteatosis o colestasis. Ejm: Pctes con obesidad (hace infiltración de gasa en el hígado  Esteatosis
por grasa), diabetes, hiperlipidémico. Si se controla la causa el parénquima hepático recupera sufunciónnormal.
 Irreversibles: Necrosis o apoptosis. La lesión es muy intensa y persiste en el tiempo. No hay recuperación

Hepatitis viral
 Proceso inflamatorio que se compaña de necrosis o destrucción del hepatocito (necrótico – inflamatorio)
 5 agentes principales: Virus de la hepatitis A,B,C,D,E (Producen la inflamación)
 VHA y VHE producen cuadros agudos y generalmente en la inflamación con gran síntomas, revierte con o sin
tratamiento y el parénquima hepático se recupera (recuperación ad integrum, significa cc luego de una
patología los tej se restituyen en forma completa)

Los sinusoides por sus fenestraciones permiten una


comunicación directa del contenido venoso –porta hacia el
hepatocito
El hepatocito tiene una rica vascularización, tmb una carga de organelas.
Tiene un componente de defensa que es el macrófago representadopor
la CEL DE KUPFFER
Tiene un componente de estabilización de tej conectivo  CEL
ESTRELLADA, sostiene el tej conectivo, permite al hepatocito conectarse
con las señales pero a veces ese componente celular se puede activarde
forma desordenada y la cél estrellada podría convertirse en un
fibroblasto  Remodelado

Componentes desde la vena centrolobulillar a la triada porta


La sangre viene por la centrolobulillar y una vez que el hepatocito a
empieza procesado comienza a drenar hacia la vena a nivel del
espacio porta o hacia el canalículo biliar.
La arteria hepática oferta al hígado el 20% de su flujo de sangre mas
viene por el territorio venoso - porta

¿Cómo se nutre el hepatocito?


La art le lleva el O y la vena lleva los nutrientes.
 Zona 1: Cerca del lecho arterial, recibe más sangre
oxigenada
 Zona 2: Recibe en menor cantidad pero si la perfusión
es buena no hay problemas
 Zona 3: Si la perfusión es buena no hay problemas.
Zona de riesgo
Si la perfusión desciende la zona 3 es la más afectada (por ejm
en shock) puede entrar en un grado de disfunción o activación
de necrosis del hepatocito, hepatitis tóxica por hipoxemia.

Gran parte del contingente metabólico sea ac. Graso, carbohidratos, lípidos, hormonas o algunos xenobióticos que
ingerimos tienen comunicación con el hepatocito, éste se encarga de biotransformarlas. El glucógeno tiene como
reserva al hígado, riñan y msc, si tengo un hígado enfermo no tengo la capacidad de tener glucógeno de reserva ni el
poder de biotransformar sustancias que mantenemos en concentraciones muy altas que ocasionarían un una condición
fisiopatológica. Hay hormonas que producimos que el hígado se encarga de biotransformar, su incrementopuede causar
daño y una disfunción del hepatocito.

Cc se inflama el hígado se genera tractos de fibrosis. A > fibrosis = > daño (mayor pérdida de hepatocitos funcionales)
Por tanto el pcte tiene una reperfusión en lo que es el trabajo habitual del hepatocito.
Fibrosis hepática
La cel estrellada en algún momento se puede activar, ésta
activará una señal inflamatoria que a su vez conduce a que se
convierta en un fibroblasto y reemplace al hepatocito normal
por estas células que funcionalmente para nosotros no son
valiosas y eso ocurre generalmente cuando se genera un tipo
de agresión

CÉLULA ESTRELLADA Y FIBROSIS HEPÁTICA


La célula estrellada está en la capacidad de inducir respuesta
inflamatoria que lleve a proliferación celular. Ésta señal
inflamatoria podría generar:
 Replicación celular acelerada en los fibroblastos
 Reclutar células inflamatorias
 Favorecer la contracción
 Generar la fibrosis o alterar la matriz extracelular
 Ser un quimiotáctico
 Activar señales de autoinmunidad
 La liberación de otros mediadores más que conduzcan
finalmente a daño, injuria sobre el mismo hepatocito.

¿CÓMO EVALUAMOS LA FUNCIÓN HEPÁTICA?


Valorar la función del hígado, la evaluación de la función hepática
involucra:
 Historia clínica (lo que consume, las enfermedades que tuvo
antes)
 Examen de hígado
 Pruebas de función hepática
 Imagenología
 Biopsia
 Marcadores no invasivos.

SOSPECHA DE HEPATITIS
Cuando llega un pcte, primero se examina :v se siente un
aliento a morcilla, ojos amarillentos y con presencia de
anillo de Kayser-Fleischer, hay una palidez hepática,
abdomen distendido con presencia de liquido en su
interior, dilataciones venosas, algunos pctes con hígado
agrandado, algunos en donde no puedo palparlo otros en
donde palpo un vaso agrandado, genitales pequeños en el
varón y a veces en estos crecimientos de las mamas,
pérdida de vello, atrofia msc.
En general el hígado recibe continuamente un contingente de metabolitos que nosotros producimos o de otrasustancia
que se ingiere, entonces el hepatocito se debe encargar de recibirlos y procesarlos, cuando el hígado es lesionado
(ocurre más a nivel celular) parte de su contenido por destrucción se va a liberar.
Entonces cuando yo valoro si el hígado está manteniendo su integridad a nivel del hepatocito se debe valorar los
componentes intracelulares, se valora:
 Transaminasas, NO debe ser >40 Un incremento de transaminasas = destrucción celular.
 La proporción de bilirrubina conjugada vs no conjugada nos dice si el hígado está funcionando bien o no, si hay
un aumento de BILIRRUBINA NO CONGUDA = Hígado no conjuga como debe
 Si no hay suficiente poder oncótico (baja producción de proteínas), al ser bajo el poder será mayor la presión
hidrostática= pcte con edemas

Los patrones de pruebas de función hepática anormal son:


1. Hepatocelular: Si se destruye el hígado se eleva las transaminasas, no se puede conjugar la bilirrubina y se
incrementa.
2. Colestásico: El hígado trabaja bien pero lo que biotransforma no lo puede eliminar, puede incrementar la
bilirrubina en la sangre porque no se drena o algunas enzimas de los canalículos biliares tipo fosfatasa alcalina,
que no se pueden drenar comienzan a elevarse en el torrente sanguíneo.
3. Mixto

Los marcadores de la función hepática son:


 Síntesis y metabolismo de bilirrubina
 Albúmina
 Tiempo de protrombina e INR (protrombina para valorar factores de coagulación)
 Concentración de Amonio

¿Cuáles son las características más importantes del virus de la hepatitis?


 La mayoría de infecciones virales se deben a los virus de hepatitis A,B,C,D o E, todos producen síndromes
indistinguibles cuando se presentan,
 Es inusual observar hepatitis aguda por VHC, la infección aguda por hepatitis C es asintomática
 Pródromos: Fiebre, nausea, fatiga, artralgia, faringitis y coriza
 Estado: Cuando ya se instala el daño hepático, hay Ictericia, tensión y agrandamiento hepático con dolor
abdominal
 La evolución dependerá del tipo de virus.

Hepatitis Viral A y E (cc nos ataca la mayoría de veces el hígado se recupera)


 Hepatitis A y E son muy contagiosas, (transmisión fecal – oral) ejm alimentos contaminados
 Hepatitis A es muy común (La mayoría tuvimos Hepatitis A, algunos asintomáticos, otros no)
 Hepatitis E menos común en Asia, África, Centroamérica
 Hepatitis A y E, pueden auto-limitarse (se resuelven en semanas)
 Algunos casos de Hepatitis A, puede evolucionar a falla hepática fulminante . El
hígado se daña mucho y el pcte muere
 Hepatitis E, el algunas embarazadas puede desarrollar falla hepática (hepatitis E
riesgoso en el embarazo)

HEPATITISAA
HEPATITIS
La hepatitis es muy sintomática, luego de 2 a 6 semanas (incubación) rápidamente el virus
comienza a replicarse (línea roja) se presentan síntomas pero comienza a bajar por la
activación del sist inmune (se generan ac antihepatitis A)
 El primer ac en aparecer es el  IgG+ (dice que el pcte ya tuvo contacto con este
virus antes)
 Si saldría IgM+ en el examen  Dice que el evento es agudo
HEPATITIS B
HEPATITIS B
Es la segunda causa más común, habitualmente se transmite por vía sexual
El resultado depende a que edad la adquiere, en existen zonas en el mundo
África por ejemplo en donde más del 90 % de su población tiene hepatitis B
 90% de neonatos desarrollarán infección crónica (Las madres por la vía
placentaria transmiten hepatitis B a sus bebés).
 En infectados a edades avanzadas: 95% se recuperarán sin secuelas,
5% desarrollarán hepatitis crónica.
Características del virus  Es un virus ADN
Es de forma esférica, de 42 nm de diámetro con dos zonas:
1. Una interna de 27 nm denominada core donde se encuentra el genoma
2. Una más externa de composición lipoproteica
Estructura genómica del VHB
 Un núcleo con 2 cadenas de ADN de 3200 nucleótidos, una
negativa completa y otra incompleta positiva.
 ¿Qué alberga su código genético? Éstas señales:
1. S/pre-S: 3 proteínas del antígeno de superficie (un marcador de que el pcte tiene Hepatitis B)
2. Core/Pre –C
En su núcleo un antígeno E (HbeAg) que es señal de replicación de virus
3. El ORF P sintetiza la ADN polimerasa (para la recomposición de la cadena incompleta utilizando el
mecanismo enzimático para poder adherirse a nuestro código genético)
4. El ORF X sintetiza la proteína HBx

INGRESO DEL VHB

1. Ingresa, se adhiere a la mb, libera su


contenido
2. Se desempaqueta
3. Ingresa al núcleo
4. Recompone el código genético (la
cadena incompleta)
5. Sale y empieza a enviar señales hacia los
ribosomas que empiezan a producir las
partículas virales
6. Una vez ensambladas junto con la
destrucción del hepatocito tienen que
ser liberadas para que puedan invadir a
otras células más

¿CUÁLES SON LOS MARCADORES SEROLÓGICOS?


 AgsVHB (HBsAg) Antígeno de superficie (componente que el virus trae)
 Se detecta en suero a partir de la 4° semana de infección
 Indica infección por el VHB
 ADN del VHB (Código genético del virus)
 Su positividad en suero indica replicación viral
 En la práctica clínica se considera como replicación viral positiva > 10⁴ copias/mL.
 Antígeno del core (HbcAg)
 Dice que el pcte tiene infección aguda en donde el virus se sigue replicando ( Signo evidente de
replicación viral)
 Antígeno E (HBeAg) Tmb dice que el virus se está replicando
 Se produce por escisión de la proteína precoz core (No lo leo )
 Su positividad va unida, casi invariablemente a replicación viral (No lo leo) Su positividad significaque el
virus sigue destrozando, no se ha controlado la enfermedad.
 Sin embargo, la negatividad no descarta que no lo tenga

¿CUÁLES SON LOS ANTICUERPOS CONTRA EL VHB?
Como son componentes antigénicos del virus el sist inmune procuce ac
Anti HBc
 Aparece casi en simultáneo con el HBsAg
 Permanece después de la resolución de la enfermedad
Anti-Hbc IgM
 Sensibilidad de infección aguda
Anti-HBs
 Supone un estado inmunitarios frente (al vacunarse se producen ac contra la hepatitis para estar protegidos)
Anti-Hbe
 Indica baja o nula replicación viral

HISTORIA NATURAL DE LA HEPATITIS B CRONICA


En la etapa crónica el código genético del virus sigue activo, las transaminasas altibajos (se recupera y suben de nuevo)
significa que el virus por momentos invade más o menos al hepatocito, lo destruye y no permite su recuperación, estos
pctes son portadores crónicos, transmiten la enfermedad más por vía sexual. El virus VHB no es citopático,larptainmune
es la que conlleva el daño.

RESPUESTA CELULAR INMUNE AL VHB


Cc ingresa la partícula viral que invade un
hepatocito, este tiene sus factores de
reconocimiento, su sistema inmune tiene la
capacidad de reconocer su componente
antigénico mantiene una inmunidad específica
linfocito TCD4, activa el TCD8 produce grandes
cantidades de Interferón ƴ para controlar la
replicación viral. Casi siempre que nuestro
inmune detecta que es un virus quien está
invadiendo lo primero que aumenta es
interferón. Se da interferón como tt para la
hepatitis viral.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Cuadro con convulsión, coloración amarillenta, hígado agrandado, fiebre,
malestar, caída de las defensas (leucopenia), insuficiencia hepática, hipertensión
portal (la vena mesentérica, esplénica y gástrica no entran bien a parénquima
hepático, su presión aumenta)
La mayoría se recupera, pero un grupo sigue con evidencia de daño e inflamación
del parénquima hepático. Si persiste hay tractos de fibrosis, cc llegan a los 6meses
(hepatitis crónica) el pcte debe someterse a una biopsia, se debe establecer un tt
de control de la enfermedad con antivirales e interferón.
Hipertensión portal
La vena porta es impedida ingresar por los tractos de fibrosis, la presión aumenta, la
sangre no ingresa al hígado (busca otras rutas) se observan varices en el abdomen,
internamente a nivel del esófago se ven paquetes varicosos, a veces está tan tensa
esa vena que se rompe y genera una hemorragia digestiva alta, algunas veces éstas
venas están el fondo gástrico generando varices y hemorragia. La sangre no puede
ingresar bien al hígado, el bazo se congestiona y aumenta el tamaño su tamaño, el
bazo atrapa elementos formes de la sangre, como consecuencia de este aumento los
valores de estos elementos bajan (leucocitos, plaquetas y eritrocitos)

HEPATITIS VIRAL C
Se transmite por vía parenteral
 Transfusiones de sangre
 Uso de drogas intravenosas
 Raro por relaciones sexuales
 Desconocido: 40 % de casos
A diferencia de la B, La hepatitis C no es sintomática en la etapa aguda (pasa casi desapercibida) tons es poco común
que produzca hepatitis aguda. Se diagnostica tardíamente como hepatitis aguda (no se lee, no estoy segura :o)
El pcte viene con: Hinchazón de la barriga y piernas, con ojos amarillos, el hígado de hepatitis C es pequeño por el
incremento de fibrosis (Recordar: en la etapa aguda el hígado está agrandado).

Características del VHC: Es reconocido por el sistema innume y activa tmb la rpta inflamatoria
 Existen al menos 6 genotipos mayores del VHC
 El más frecuente es el genotipo 1
 Factor de riesgo: Uso de drogas intravenosas
 ES UN FLAVIVIRUS, ARN  virus ARN
 Son reconocidos por RRP e internalizados por endocitosis
 Inducen producción de INF-β
 El control de la infección aguda está cargo de CD4+ y LTCD8+

CICLO VITAL DEL VHC

INFECCIÓN POR VIRUS DE LA HEPATITIS C


El sist inmune genera un rpta de activación de la
inflamación.
El virus no ocasiona el daño, el sist inmune encuentraque
el hepatocito expresa un componente antigénico que no
es propio, y el sist inmune es quien lo destruye el que
genera la inflamación y daño. La cel estrellada se empieza
a activar. La rpta inflamatoria no es suficiente y no lologra
controlar. (No hay un dibujo parecido  )
Respuesta de los Linfocitos T en la infección aguda por el VHC
 Un pequeño grupo de pctes que tiene la infección viral logra controlar el proceso, no produce tantadescarga
inflamatoria esto es modulada o controlada (a > inflamación > daño) Cc el virus trata de replicarse ese daño
es menor que el de la etapa inicial
 En cambio en pcte con hepatitis C, la respuesta es descontrolada, aparatosa, mucha inflamación y
destrucción del parénquima hepático, se produce la proliferación de las células estrelladas que finalmente
lleva a que otras igual que ellas invadan el parénquima hepático.

Curso típico de la VHC


En la mayoría de pctes el virus no desaparece, sigue presente en la sangre , siguen manteniendo replicación viral pero
aun intensidad menor (sin darse cuenta) y pasado varios años (10, 15, 20 años) el pcte aparece con síntomas. En la C no
hay mecanismos de inmunización en la B si.

Pasan varios años y el pcte debuta


Casi el 90% genera Infección
Infección aguda HVC con cirrosis, viene sintomático.
cronica
Viene por hematemesis

HEPATITIS VIRAL D

 Virus ARN
 Requiere la presencia del VHB (DEPENDIENTE, para que afecte a la persona tiene que estar primero el VHB)
 Si tiene infección por VHB, la co-infección acelerará el deterioro
 10 – 20% de casos desarrollará falla hepática severa
Falla hepática fulminante o severa: cc el pcte desarrolla una necrosis masiva hepática
Generalmente ocasionada por:
 VHB Y VDH
 Inducida por drogas
Características
 Encefalopatía – confusión- coma
 Empeoramiento de coagulopatía
 Bilirrubinas elevadas
 Ascitis y edema periférico
 Hipoglicemia (no hay reserva hepática por la ausencia de hepatpcitos), hiperamonemia y acidosis láctica
Diagnóstico: Pobre pronóstico: 80 %
 La clínica no establece el Dx
 Requiere serología
 IgM anti HVA: infección aguda
 Anticuerpo anti HVC: infección aguda
 La prueba puede ser negativa varias semanas (los ac demoran)
 Precoz: ARN viral
 Hepatitis B
 AgsVHB junto a aun aumento de bilirrubinas e ictericia
 AgsHB desaparece al producirse ac AgsHB

Hepatitis b: Diagnóstico
 En infección por VHB puede haber un periodo semanas entre la aparición de Anti -AgsHB y la desaparición del
AgsHb: PERIODO DE VENTANA
 Hallar anti core HB tipo IgM, confirma infección aguda
 El AgeHB indica alto nivel de replicaci{on
 Siempre presente en infección aguda.
 Si persiste por más de 6 semanas
 Infección crónica
 Alta infectividad.

CAUSAS DE ASCITIS

Se tiene un hígado cirrótico, fibroso, la vena porta tiene problemas para


ingresar por ahí y busca otras rutas de evacuación
 ↑ la presión hepática
 ↓ Producción de proteína = > presión hidrostática = fuga del
líquido al abdomen
 ↓ la inactivación de ADH = > Retención de Na  más
hipervolemia  más presión hidrostática  MAS ASCITIS
 Cambios linfáticos
 ↑ Permeabilidad capilar, las células se separan por tanto hay
fuga de líquido lo que explica la ascitis
Se produce un aumento de mamas en el hombre porque el poco estrógeno que producen los varones es
biotransformado en el hígado pero cc el hígado está enfermo ese poquito se hace bastante y por tanto estimula a la
glándula mamaria a crecer.

HEPATITIS CRÓNICA

Definiciones
 Ascitis: Acumulación anormal de fluido (>25 ml) en la cavidad peritoneal
 Hepatitis crónica: Evidencia de inflamación hepática y necrosis por 6 meses
 Cirrosis: Dx histológico que refleja injuria hepática fibrosis – NÓDULOS DE REGENERACIÓN, se destruyen
hepatocitos, se deposita colágeno, el hígado se encoge, se torna nodular.
 Hipertensión portal: Incremento en el gradiente de presión (>10 mmHg) de la vena porta
Aproximación clínica
Las causas más comunes son
 Infecciones virales (VHB y VHC)
 Alcohol
 Exposición a drogas o toxinas
 Hepatitis autoinmune

ENEN
LA CIRROSIS HEPÁTICA
LA CIRROSIS HEPÁTICA se pierden las fenestraciones, ya no hay manera de llevar el contenido de la luz al
hepatocito, se pierde la capacidad de mantener una comunicación con la célula estrellada, la membrana basal se
engrosa. La cel estrellada se ha convertido en un fibroblasto, degrada la matriz extracelular, la reemplaza por tejido
fibrótico y afecta al hepatocito (ya no hay poder de regenerarse). Hay congestión de sangre en el lecho venoso porta
del bazo y de las venas cercanas.

La célula de Kupffer tmb se activa y produce mediadores locales que estimulan la proliferación de las células
estrelladas en un fibroblasto, favorece la destrucción de la matriz extracelular, es un factor quimiotáctico.
DX: Nódulos en la superficie del hígado, varices esofágicas y en el fondo gástrico.